İmmunosuppressiyalı və xərçəng pasiyentlərində infeksiyalar

Əsas məqamlar

• Qanda neytrofil leykositlərin sayı immun sistemi zəifləmiş febril pasiyentdə ləngidilmədən müəyyən olunur. 
• Neytrofil leykositlərin sayı xəstəxanaya qəbul qərarı baxımından qan zərdabında CRZ miqdarı ilə müqayisədə daha çox vacibdir. 
• Splenektomiya olunmuş pasiyentlərə pnevmokk, meninqokokk, Haemophilus influenzae və qrip vaksinləri tövsiyə olunur. 

İmmunosuppressiyaya səbəb olan xəstəliklər və dərmanlar  

• Bədxassəli hematoloji xəstəliklər 
• İİV (HIV) infeksiyası 
• Anadangəlmə immun çatışmazlıqları (hipoqammaqlobulinemiya, faqositozun pozulması, hüceyrə immunitetinin pozuntuları)
• Orqan və kök hüceyrə transplantasiyaları
• Vaxtından qabaq doğulma (körpələr) 
• Sitotoksik dərmanlar (revmatoid artrit üçün yazılan azatioprin və metotreksat daxil olmaqla)
• Siklosporin, mikofenolat, takrolimus
• Qlükokortikoidlər ( >10 mq prednizona ekvivalent olan gündəlik dozalar)
• Bioloji dərman preparatları (TNF-alfa inhibitorları və digər sitokinlər, rituksimab, abatasept)
• Antilimfosit qlobulini

Onkoloji pasiyentlərdə infeksiyanın səbəbləri 

• Neytropeniya (sitotoksik kimyəvi terapiyadan sonra)
  • Qram-mənfi çöplər (enterobakteriyalar, pseudomonas)
  • Staphylococcus aureus
  • Staphylococcus epidermidis (mərkəzi venoz kateter) 
  • "Viridans" streptokokkları (mukozit)
  • Enterokokklar (perianal infeksiyalar) 
  • Göbələklər (Kandida növləri)
  • Aspergilla göbələkləri (xüsusilə ağır və uzanmış, yəni bir neçə həftə ərzində davam edən neytropeniya zamanı) 
• Humoral immunitetin pozulması (mieloma, xroniki limfositar leykemiya)
  • Kapsullu bakteriyalar (pnevmokokklar, Haemophilus influenzae, meninqokokk)
• Splenektomiya olunmuş pasiyentlər  
  • Pneumokokklar, Haemophilus influenzae, meninqokokk 
• Hüceyrə immunitetinin pozulması (İİV infeksiyası, limfomalar, orqan transplantasiyaları, bioloji dərmanlar)
  • Mikobakteriyalar (vərəm reaktivasiyası, atipik mikobakteriyalar)
  • Listeriya
  • Salmonella
  • Herpes virusları (Herpes simplex, Varicella zoster, sitomeqalovirus)
  • Toksoplazma
  • Pneumocystis jirovecii
  • Kriptokokk
  • Kandida göbələkləri
  • Aspergilla göbələkləri 

İmmunosuppressiyalı pasiyentdə qızdırma 

• Qızdırmalı pasiyentdə (yarım saat intervalla iki dəfə ölçüldükdə temperatur > 38°C və ya bir ölçülmədə > 38,5°C) qanda qranulositlərin sayı dərhal müəyyənləşdirilir.  
  • Əgər neytrofillərin sayı 1 × 10⁹/l-dən çoxdursa pasiyent adətən qızdırmalı bir pasiyent kimi müalicə olunur.  
  • Əgər neytropfillərin sayı 1 × 10⁹/l-dən azdırsa septik infeksiya barədə şübhələnilməli və pasiyent xəstəxanaya qəbul olunmalıdır. 
  • Xəstəliyin gedişatı çox zaman şiddətli olur və proqnozlaşdırmaq çətin olduğu üçün qanın sterilliyə yoxlanması (əkilməsi) üçün müvafiq nümunələr götürüldükdən dərhal sonra həmişə ağır immun çatışmazlığı olan pasiyentlərdə empirik geniş spektrli antibiotik terapiyası başlanılmalıdır "?>. Qan əkilməsi və antibiotiklərə həssaslıqla bağlı analiz cavabları alındıqdan sonra antibiotik terapiyası müvafiq olaraq dəyişdirilə bilər.  
  • Neytropeniyalı pasiyent üçün empirik ilkin antibiotik vasitə ya piperasillin-tazobaktam, ya da üçüncü nəsil sefalosporin ilə aminoqlikozidin kombinasiyasıdır.  
    •  Böyrək çatışmazlığı olan və ya böyrək çatışmazlığına meylli edən faktorlara malik olan (məsələn, platin əsaslı sitotoksik kimyəvi terapiya) pasiyentlərdə aminoqlikozidlərin istifadə etmək tövsiyə olunmur.
  • Neytropeniyalı pasiyent üçün antibiotik terapiyasının minimum davam müddəti 7 gündür və pasiyent ən azı 4 gün müddətinə afebril olmayana qədər dərman terapiyası dayandırılmamalıdır. 
• Qanda neytrofillərin mütləq sayı xəstəxanaya qəbul edilmə qərarı üçün zərdabda CRZ miqdarı ilə müqayisədə daha vacibdir. 
• Zərdabda CRZ miqdarı adətən bakterial infeksiyada yüksəkdir. Lakin infeksiyanın ən başlanğıc dövründə normaya yaxın ola bilər. 
  • Əgər qızdırma ən azından 12 saat ərzində davam edibsə zərdabda CRZ miqdarının normal olması ciddi bakterial infeksiyanı demək olar ki, istisna edir. 
•  Ağır neytropeniya zamanı yerli iltihabi reaksiya və görüntüləmə müayinələrinin nəticələri çox zaman kasad olduğu üçün yüksək qızdırma neytropeniyalı pasiyentdə infeksiyanın yeganə müəyyən bir əlamətidir.   

Ağır neytropeniyası olmayan xərçəngli pasiyentlərdə infeksiyalar 

• Neytrofil sayı 1,0 × 10⁹/l-dən çoxdur.
• İnfeksiyalar çox zaman şişlər, invaziv prosedurlar və şiş nekrozları səbəbindən yaranan obstruksiya, anatomik hüdudların pozulması ilə əlaqəlidir.  
• Törədicilər adi virulent bakteriyalardır.   
• Uzun müddətli hospitalizasiya pasiyenti xüsusilə bağırsaq bakteriyaları səbəbindən yaranan kolonizasiyaya və buna görə də ağır infeksiyalara məruz qoyur.  
• Bu infeksiyalar digər immunosuppressiyalı stasionar pasiyentlərdəki infeksiyalar kimi müalicə olunmalıdır.   
• Yerli radiasiya həzm traktının selikli qişasını zədələməklə infeksiya riskini artıra bilər.   

Neytropeniyalı və ya kök hüceyrə transplantasiyası almış pasiyentlərdə bakterial və göbələk infeksiyaların qarşısının alınması   

• Xəstəxanadaxili infeksiyaların qarşısının alınmasında əsas rol əllər vasitəsilə ötürülmənin qarşısının alınması üçün uyğun xəstəxana gigiyenasının üzərinə düşür. Bundan əlavə, neytropeniyanın davam müddətini azaltmaq (leykosit böyümə faktorları) vacibdir.   
• Profilaktik flüoroxinolonların neytopeniyalı pasiyentlərdə bakterial infeksiyaların və febril dövrlərin yaranmasını azaltdığnı göstərməsinə baxmayaraq  əksər mütəxəssislər bu fikirdədir ki, antibakterial vasitələr səbəbindən yaranan zərərlər bu potensial faydaları üstələyir"?> .
• Antifunqal vasitələrin profilaktik istifadəsinin ağız və udlaqda səthi kandida infeksiyalarını azaltdığı göstərilmişdir. 
• Dərin infeksiyaların qarşısının alınmasında antifunqal dərman vasitəsinin profilaktik effekti barədə sübutlar allogen kök hüceyrəsi transplantasiyası almış pasiyentlərdə ən qüvvətlidir. Cari baxışlara əsasən yalnız bu pasiyentlərdə müntəzəm flukonazol profilaktikasına göstəriş vardır"?>.
  • Profilaktik istifadədə flukonazolun dozası 400 mq/gün olmalıdır. 
  • Kəskin mielogen leykemiyalı və ya mielodisplastik sindromlu pasiyentlərdə göbələk infeksiyalarının qarşısının alınmasında pozakonazol preparatının flukonazol və itrakonazol ilə müqayisədə daha effektiv olması göstərilmişdir"?>. Lakin  immuniteti zəifləmiş böyük miqdarda pasiyentlərdə antifunqal profilaktikanın sistematik istifadəsi rezistent göbələk növlərinin daha çox rast gəlməsinə apara bildiyi üçün profilaktikanın istifadəsi fərdi qaydada qiymətləndirilməli və diqqət yüksək riskli pasiyentlər üzərində cəmləşməlidir.

Splenektomiya olunmuş pasiyentlərdə infeksiyaların qarşısının alınması və müalicəsi  

• Splenektomiya pasiyentin qalan ömrü üçün ciddi infeksiyaların riskini artırır. Bu infeksiyalar yüksək ölüm göstəricisi ilə (pnevmokokk septisemiyasında 60%-ə qədər) əlaqəlidir.
• Kapsullu bateriyalar olan pnevmokokklar, Haemophilus influenzae tip b və meninqokokklar ciddi infeksiyalara səbəb olur. 
• Həmçinin, oraq hüceyrə anemiyası, talassemiya, essensial trombositopeniya, kök hüceyrə transplantasiyası və limfoproliferativ xəstəlikləri olanlar daxil olmaqla dalaq funksiyalarının çatışmazlığı olan pasiyentlərdə də infeksiyaların riski yüksəlmişdir.
• Splenektomiya olunmuş və ya dalaq funksiyaları pozulmuş pasiyentlərdə aşağıdakı vaksinasiyalar tövsiyə edilir (həmçinin, milli və yerli klinik təlimatlara da baxın) .
  • Bütün pasiyentlər üçün pnevmokokk vaksini 
    • Konjuqasiya olunmuş pnevmokokk vaksini (PCV13) planlı splenektomiyadan 2 həftə əvvəl verilir. Bu vaksin 13 pnevmokokk serotipini örtür. Konyuqasiya olunmuş vaksindən 8 həftə sonra pasiyentə 23 valentli pnevmokokk polisaxarid vaksini verməklə (PPV23) serotip örtülməsi genişləndirilə bilər. 
    • Birinci vaksinasiyadan ən azı 5 il sonra  PPV23 polisaxarid peyvəndinin revkasinasiyası verilməlidir.
    • Təkrarlanan revaksinasiya dozalarının effektivliyi və təhlükəsizliyi barədə tədqiqat sübutları kifayət miqdarda deyil.
  • Haemophilus influenzae tip b əleyhinə vaksin
    • Uşaq olarkən Hib vaksini ilə peyvənd olunmamış və ya Hib seriyasının əlavə dozalar tələb olunduğu pasiyentlər üçün tövsiyə edilir. 
    • Bu vaksin yalnız bir dəfə verilir.
  • Meninqokokk vaksini
    • Bu vaksin B tip meninqokokklar tərəfindən törənən infeksiyalardan qorumur. A və C tip meninqokokklara qarşı qoruyucu effekt kifayət qədər qısa müddətlidir. Konyuqasiya olunmuş ACWY vaksini istifadə edilməlidir. Böyük Britaniya təlimatlarına əsasən meninqokokk vaksinasiyası splenektomiyadan sonra bütün pasiyentlərə və epidemik regionlara səyahət etməzdən öncə verilməlidir "?>.
    • Cari baxışlara əsasən əgər pasiyentə konyuqasiya olunmuş vaksin verilibsə heç bir revaksinasiya tələb olunmur.
  • Qrip vaksini
    • İkincili bakterial infeksiyaların riskini azaltdığı üçün ildə bir dəfə qrip əleyhinə vaksinasiya aparılmalıdır. 
• Təxirəsalınmaz hallarda tibbi personalı məlumatlandırılması üçün pasiyentlər özlərində slpenektomiya barədə qeyd daşımalıdırlar.  
• Qızdırma və üşütmə və ya ürəkbulanma halında pasiyent dərhal həkimlə əlaqə saxlamalıdır.
• Heyvan dişləmələrindən sonra amoksisillin+klavulon turşusu preparatı ilə kurs müalicəsi göstərişdir "?>.
• Əgər splenektomya olunmuş pasiyentdə ciddi bir infeksiya barəsində şübhə varsa xəstəxanaya daşınmazdan öncə penisillin preparatının parenteral dozası təyin oluna bilər.
• Əgər ləngimədən aparıla bilərsə penisillin preparatının verilməsindən öncə kultura müayinəsi üçün qan nümunəsi götürülməlidir. 
• Malyariyanın endemik olduğu regionlara səfər edən şəxslər ağır gedişli malyariyanın artmış riski barədə məlumatlandırılmalı və uyğun profilaktika ilə təmin olunmalıdırlar.

 Su çiçəyi və herpes zoster (qurşaqlayıcı dəmrov) 

• Su çiçəyi (varicella) virusu əvvəllər su çiçəyi infeksiyası keçirməmiş immun çatışmazlıqlı pasiyentdə çox ağır və yayılmış bir xəstəliyə səbəb olur.
  • Su çiçəyinə məruz qalmış pasiyentə kontaktdan sonrakı 3 gün ərzində "varicella zoster"  hiperimmun qlobulini verilir.
  • Əgər su çiçəyi simptomları varsa birincili su çiçəyi infeksiyası immun çatışmazlıqlı pasiyentlər arasında çox yüksək ölüm göstəricisi ilə əlaqəli olduğu üçün antivirus dərman müalicəsi (venadaxili asiklovir) ləngimədən başlanılır. 
• Həmçinin, ağır immun çatışmazlıqlı pasiyentlərdə (xüsusilə, ağır neytropeniya zamanı) herpes zoster (qurşaqlayıcı dəmrov - su çiçəyi virusunun reaktivasiyası) də qeyri-adəti şiddətli və geniş yayılmış ola bilər. İlk vezikullar meydana çıxan kimi  antivirus terapiya (asiklovir və ya valasiklovir) başlanılır.
  •  İlk vezikulların meydana çıxmasından sonra 3 gündən artıq və yeni dəri səpgilərinin meydana çıxmasından sonra bir neçə gün keçdiyi hallar istisna olmaqla xərçəngli pasiyentlərdə həmişə göstərişdir.

Sitomeqalovirus (SMV)

• SMV kök hüceyrə və ya orqan transplantasiyası almış pasiyentlərdə infeksiyanın əhəmiyyətli bir səbəbidir. Bu virus SMV anticisimləri üçün müsbət olan və özləri SMV anticisimləri üçün mənfi olsalar da, SMV-ə qarşı anticismlər müsbət olan şəxsdən transplant almış pasiyentlərdə uzun müddətli immunosuppressiv terapiya zamanı reaktivasiya baş verə bilər. Bu pasiyentlərə qansiklovir və ya foskarnet ilə preemptiv (profilaktk, qabaqlayıcı) müalicəsi aparılır. Preemptiv (qabaqlayıcı) müalicənin başlanılması SMV-DNT-PZR müayinəsinin təqib edilməsinin əsasındadır "?>.
• SMV infeksiyası qansiklovir, foskarnet və ya sidofovir ilə müalicə oluna bilər.
• SMV pnevmoniyasının ölüm tezliyi xüsusilə yüksəkdir. SMV pnevmoniyası antivirus dərmanları və venadaxili immunoqlobulinin kombinasiyası ilə müalicə olunur. 

Qrip və digər respirator virus infeksiyaları

• Qrip virusları, eləcə də bir çox digər respirator viruslar ağır immun çatışmazlığı olan pasiyentlərdə ağır, hətta ölümcül xəstəliyə səbəb ola bilər. Qripin profialktikası və müalicəsi üçün neyroaminidaza inhibitorları istifadə edilə bilər. Neyraminidaza inhibitorları həm A, həm də B viruslarına qarşı effektivdir.
• Digər respirator viruslar arasında xüsusilə paraqrip və respirator sinsitial (RS) virus immun çatışmazlıqlı pasiyentlərdə ağır infeksiyalara səbəb ola bilər. İnhalyasiya edilən ribavirin bu infeksiyaların müalicəsində istifadə edilə bilər. 

Vərəm

• İmmun sisteminin suppressiyası olan pasiyentlərdə vərəmin reaktivasiyasının mümkünlüyünü yadda saxlayın. Əvvəllər vərəm infeksiyasına məruz qalma, müsbət tuberkulin (reaksiya > 15 mm) və ya qamma-interferon sınağı və döş qəfəsinin rentgen müayinəsində çapığın təyin edilməsi latent vərəmə işarə edir. Risk qruplarına ötən əsrin 50-ci illərində anadan olanlar, açıq vərəmə məruz qalanlar, vərəmin geniş yayıldığı ərazilərdən immiqrasiya edənlər, narkotik və ya pisxoaktiv maddələrdən sui-istifadə problemi olanlar və ya sosial təcrid olunanlar daxildir.
•  Aşağıdakı hallarda izoniazid ilə profilaktik müalicə nəzərdən keçirilir: 
  • immunosuppressiv müalicə aparılan pasiyentdə yuxarıda göstərilən risk faktorlarından hər hansı biri aşkarlanarsa 
  • vərəm daha əvvəllər kimyəvi terapiya ilə müalicə olunmayıbsa 
  • vərəm 1970-ci ildən öncə (effektiv kombinə olunmuş kimyəvi terapiya tətbiq edilən zamandan öncə) müalicə olunubsa.

Pneumocystis jirovecii

• İmmunosuppressiyanın etiologiyasına uyğun olaraq ikincili və ya birincili profilaktika göstərişdir. Profilaktik müalicə allogen kök hüceyrə transplantasiyası "?> və ya orqan transplantasiyası almış  pasiyentlərə və CD4 səviyyəsi 0,2×10⁹/l-dən aşağı olan pasiyentlərə verilir. Pneumocystis jirovecii profilaktikası həmçinin, hüceyrə immunitetini suppressiya edən uzun müddətli sitotoksik kimyəvi terapiya və böyük dozalarda qlikokortikoidlər alan pasiyentlərdə də nəzərədən keçirilə biər.
• Profilaktik terapiya ya sulfametoksozol-trimetoprim preparatının həftədə üç dəfə verilməsindən, ya da inhalyasiya edilən pentamidinin ayda bir dəfə verilməsindən ibarətdir. Profilaktik terapiya allogen kök hüceyrə və ya orqan transplantasiyasından sonra 6 ay ərzində aparılır. Əgər pasiyent məsələn, qlikokortikoidlər və ya siklosporin kimi digər qüvvətli immunosuppressant dərman qəbul edirsə, hətta daha uzun müddətə davam olunur. İİÇV-li pasiyentlərdə profilaktika CD4 səviyyəsi  0,2 × 10⁹/l göstəricisinə sabit olaraq yüksələnə qədər davam edilir.  
• Pneumocystis jirovecii infeksiyasına görə müalicə üçün seçim dərmanı böyük dozalarda venadaxili trimetoprim-sulfametoksazol (baktrim, biseptol) preparatıdır. Allergiyalı pasiyentlər üçün alternativlər kimi venadaxili pentamidin, peroral təyin olunan atovakvon və ya primakvin və klindamisinin kombinasiyası istifadə oluna bilər. Ağır infeksiyalarda qlikokortikoidlər müalicə rejiminə əlavə edilir. 

Göbələk infeksiyaları 

• Uzanmış və ağır neytropeniya zamanı əgər geniş spektrli antibakterial dərman müalicəsindən 3-5 gün sonra pasiyentlərdə hələ də qızdırma varsa, adətən empirik göbələk əleyhinə dərman vasitəsi verilir.
  • Pis dözülən amfoterisin-B preparatı empirik göbələk əleyhinə müalicədə hal-hazırda yeni lipid amfoterisin B preparatları, exinokandin sinfi dərmanları (kaspofungin) və geniş spektrli azollar (vorikonazol) ilə əvəz olunmuşdur. Bu dərmanlar ən azından amfoterisin-B qədər effektivdir, lakin qiymətləri yüksəkdir. Flukonazol bəzi hallarda empirik göbələk əleyhinə terapiya üçün uyğun ola bilər. Lakin bu dərmanın problemlərinə kif göbələkləri infeksiyalarında effektin zəif olması, maya göbələklərinin isə rezistentliyinin artması daxildir. Xüsusilə əvvəllər uzun müddətli flukonazol profilaktikası almış pasiyentlərdə maya göbələklərinin flukonazola rezistentliyinin mümkünlüyü nəzərdə saxlanılmalıdır. 
• Vorikonazol təsdiqlənmiş aspergilyozun müalicəsində seçim dərmanıdır"?>.
• Exinokandin sinfi (kaspofungin, anidulafungin və ya mikafungin) dərmanları və lipid amfoterisin-B preparatı flukonazola rezistent olan maya göbələkləri infeksiyalarının müalicəsində birincili seçimlərdir "?>.

 

Müvafiq resurslar

• Koxreyn icmalları
• Digər elmi icmallar
• Ədəbiyyat 

Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR et al. Executive Summary: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016;62(4):409-17. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2011;52(4):e56-93. Davies JM, Lewis MP, Wimperis J et al. Review of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen: prepared on behalf of the British Committee for Standards in Haematology by a working party of the Haemato-Oncology task force. Br J Haematol 2011;155(3):308-17. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46(3):327-60. Cornely OA, Maertens J, Winston DJ et al. Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. N Engl J Med 2007;356(4):348-59. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002;34(6):730-51. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002;347(6):408-15. Davies JM, Barnes R, Milligan D et al. Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Clin Med (Lond) 2002;2(5):440-3. Dykewicz CA, Centers for Disease Control and Prevention (U.S.)., Infectious Diseases Society of America. et al. Summary of the Guidelines for Preventing Opportunistic Infections among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Clin Infect Dis 2001;33(2):139-44. Meunier F, Paesmans M, Autier P. Value of antifungal prophylaxis with antifungal drugs against oropharyngeal candidiasis in cancer patients. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994 May;30B(3):196-9. Dykewicz CA, Centers for Disease Control and Prevention (U.S.), Infectious Diseases Society of America, American Society of Blood and Marrow Transplantation. Summary of the guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis 2001 Jul 15;33(2):139-44. Deaney NB, Tate H. A meta-analysis of clinical studies of imipenem-cilastatin for empirically treating febrile neutropenic patients. J Antimicrob Chemother 1996 May;37(5):975-86. Cornely OA, Maertens J, Winston DJ et al. Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. N Engl J Med 2007 Jan 25;356(4):348-59. CDC guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients: recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of America, and American society of Blood and Marrow Transplantation. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000;49:1-125. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T, Feld R, Pizzo PA, Rolston KV, Shenep JL, Young LS. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002 Mar 15;34(6):730-51. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF et al; Invasive Fungal Infections Group of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer and the Global Aspergillus Study Group. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002 Aug 8;347(6):408-15. Davies JM, Barnes R, Milligan D, British Committee for Standards in Haematology. Working Party of the Haematology/Oncology Task Force. Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Clin Med 2002 Sep-Oct;2(5):440-3. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D et al; Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009 Mar 1;48(5):503-35. Davies JM, Lewis MP, Wimperis J et al. Review of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen: prepared on behalf of the British Committee for Standards in Haematology by a working party of the Haemato-Oncology task force. Br J Haematol 2011;155(3):308-17. "?>