Laym xəstəliyi (Gənə borreliozu)

Əsas məqamlar

• Laym xəstəliyi və ya Laym borreliozu, gənələr tərəfindən yayılan və müxtəlif orqanlarda təzahür edən bir yoluxucu xəstəlikdir.
• Laym xəstəliyinin əsas təzahürü eritema migrans (EM) olaraq bilinən xarakterik bir dəri səpməsidir. EM təyin etdikdən sonra əlavə simptomların qarşısının alınması üçün gecikmədən mikrob əleyhinə dərmanların təyin edilməsi müalicənin əsasını təşkil edir. Bu mərhələdə heç bir laboratoriya testinə ehtiyac yoxdur.
• Əgər gənənin dişlədiyi yerdə diametri 5 sm-dən çox eritema sahəsi varsa və dişləmə anından bir həftədən artıq müddət keçibsə, bu EM olaraq qəbul edilməlidir.
• Müalicə almamış pasiyentlərin təxminən yarısında sonradan xəstəliyin təzahür etməsi mümkündür.
• Sonrakı mərhələrdə diaqnozun qoyulması üç amilə /faktora əsaslanır: Borreliya bakteriyaları olan gənə tərəfindən dişlənilməyə məruz qalma, klinik olaraq əldə edilən məlumatlar və laborator analizlər.
• Klinik mənzərə inkişaf müxtəlifliyini göstərir. Müxtəlif simptomlar eyni zamanda baş verə bilər. Borreliozun səbəb olduğu əsas dəri, sinir sistemi və əzələ - skelet simptomları nəzərə alınmalıdır.
• Xəstəliyin sonrakı mərhələlərinin mikrob əleyhinə müalicəsi üçün xüsusi təlimat var.
• Müvafiq müalicə alan xəstələrdə davamlı və ya xroniki Borreliya infeksiyası çox nadir hallarda olur. Əgər diaqnoz və müalicə əhəmiyyətli dərəcədə gecikdirilibsə, sağalma fazasına məxsus olan simptomlar müalicə qurtardıqdan sonra meydana çıxır. Belə hallarda təkrarən mikrob əleyhinə müalicə aparılmır.

Yayılması

• Məsələn, Finlandiya, hər il minlərlə insan birincili olaraq bu infeksiyaya yoluxur. İllik ilkin xəstələnmə 100 000 adam başına 20-dən 500-ə qədərdir.
• Finlandiyada laboratoriya analizlərinə əsasən, hər il təxminən xəstəliyin sonrakı mərhələsində olan 1500-dən çox hadisə qeydə alınır. Ölkənin müxtəlif bölgələri arasında böyük fərq var.
• Xəstəliyə yoluxmanın səyahət müddətində baş verməsi və yaxud latent dövrün çox uzun olması səbəbindən, Laym xəstəliyi olan pasiyentlərə Finlandiya ərazisinin hər yerində rast gəlinə bilər. İqlim istiləşdiyinə görə, gənələr əvvəl mövcud olmadıqları və daha şimalda olan bölgələrdə tapılırlar.
• Laym xəstəliyin müxtəlif bölgələrdə yayılması gənələrin yayılma sıxlığı, onlarda Borreliozun (0% -40%) tapılması tezliyi və əhalinin həyat tərzi ilə bağlıdır. Gənələrin təxminən hər 50 dişləməsindən biri bu xəstəliyə səbəb olur.
• Laym xəstəliyi Şimali Amerikada, bütün Avropa və Asiyanın bəzi hissələrində qeyd olunur.

İnfeksiyanın xüsusiyyətləri

• Laym xəstəliyi (LX) Borrelia burgdorferi sensu lato spiroxetləri və onlara yaxın olan növlər tərəfindən törədilir. Avropada ən çox yayılmış növlər B. afzelii, B. Garinii və B. burgdorferi sensu stricto, eləcə də bu yaxınlarda B. bavariense və B. Spielmani kimi xarakterizə olunan növlərdir. ABŞ-da demək olar ki, bütün hallarda bu xəstəliyə B. burgdorferi sensu stricto səbəb olur. Gənələrdəki yeni və potensial patogenik Borrelia növlərinə B. burgdorferi s.l. qrupundan olan  B. valaisana və febris recurrentis qrupundan olan B. miyamotoi aiddirlər. 
• Spiroxetlər insanlara infeksiyaya yoluxmuş gənələrin (Ixodes ricinus) dişləməsi zamanı ötürülür. Finlandiyada digər bir gənə növü - tayga gənəsi (Ixodes persulcatus) görünmüşdür. Tayga gənəsi  borreliozun keçiricisi ola bilər, lakin o daha da təhlükəli olan gənə ensefaltinin yayılmasında çox mühüm rol oynayır.
• Borreliya bakteriyaları yetkin gənələr və ya onların çətinliklə aşkar edilə bilən pup formaları tərəfindən yayılırlar. Süfrələr nadir hallarda Borreliozun keçiriciləri kimi fəaliyyət göstərir.
• Əksər hallarda, ilkin mərhələdə infeksiya heç bir simptomla özünü biruzə vermir. İnfeksiya gənənin dişləməsindən 12 - 72 saat keçdikdən sonra  tədricən inkişaf eməyə başlayır.
• Borreliozdan sonra immun müdafiəsi yaranmır, təkrar yoluxma təkrar xəstələnmə ilə nəticələnir

Simptomları

• İlkin mərhələdə borrelioz lokal dəri simptomlarıni törədir. Spiroxetlər toxumalara daxil olur və müalicə almayan pasiyentlərin təxminən 25%-ində 6 ay ərzində borreliozun dəridə, sinir sistemində və oynaqlarda baş verən ilkin simptomları təzahür edir. Okulyar və kardial borrelioza Avropada bəzən rast gəlinir, lakin bu nisbətən az olur.
• Əgər müalicə edilməzsə pasiyentlərin təxminən 50% -ində borreliozun sonrakı mərhələ simptomları qeyd edilir. Bu simptomlar EM dəri eritemasının təzahüründən keçən həftələr, aylar və hətta bəzən illər ərzində tədricən inkişaf edir.  Eritemanın olmaması həqiqətdə xəstəliyin disseminasiyasını istisna etmir.

Borreliya infeksiyasının dəridə ilkin təzahürləri

Erythema migrans (EM) dəri səpmələri

• Erytema migrans, "miqrasiya edən qızartı/eritema", (şəkillər 1 2 3 4 5 6 7 8) Borrelia infeksiyasının erkən təzahürüdür və bütün halların təxminən 75% -də olur.  Bu gənə dişləməsindən sonrakı bir neçə gün və ya bir neçə həftə içində baş verir. EM sürətlə genişlənir və bir neçə həftə ərzində yox olur, lakin bəzən bir neçə ay və ya daha uzun müddət ərzində davam edə bilər.
• EM dermatoloji xəstəlik deyil, Borreliya infeksiyasının ilkin mərhələsidir.
• EM dişlənilən yer ətrafında dairəvi olaraq yayılır və üzükvari, homogen və ya "buğa gözü lezyonu" kimi görünə bilər. Təxminən 50% hallarda mülayim qaşınma, limfadenit və ya ağrı kimi yerli simptomla meydana çıxır. Yorğunluq, oynaq və ya əzələ ağrısı və bəzən bədən hərarətinin azacıq artması kimi qeyri - müəyyən ümumi simptomlar olur.
• Əgər gənə dişlədiyi yerdə bir həftədən sonra diamteri 5 sm-dən çox olan eritema əmələ gələrsə bunu EM kimi qiymətləndirmək olar. Bu eritemanı gənə dişləyənədən sonra toxumaların qıcıqlanması nəticəsində əmələ gələn  və bir neçə gündən sonra keçən eritema ilə qarışdırmaq lazım deyil.
• Əgər dişlənilən yerdə hətta diametri 5 sm-dən az olan hər hansı bir eritema yaranıbsa və simptomsuz keçirsə və əgər tədricən genişlənirsə - bu eritema da EM kimi qiymətləndirilə bilər.
• EM  borrelioz səbəbindən baş verən və klinik olaraq təyin edilə bilən yeganə haldır ki, əlavə müayinələrə ehtiyac olmadan müalicə təyin edilir. Antitel tapılması diaqnoz üçün faydalı deyil.
• Əksər hallarda infeksiyanın ilkin mərhələdə  bədəndə yayılması təyin edilir, belə ki, EM mərhələsində 40 - 50% pasiyentlərdə  kultura və ya PCR-də qanda borreliyalar tapılır.
• Bəzən EM olmaya bilər və yaxud olmadığı güman edilir (çünki dərinin qırışığı olan yerlərdə gənənin dişlədiyi yer görünməyə də bilər).
• Diferensial diaqnozda müxtəlif həşarat sancmalarıı və ya dişləmələri, digər dəri infeksiyaları, anular eritema, allergik və toksik reaksiyalar nəzərə alınmalıdır.
• Gənə bədəndən uzaqlaşdırıldıqdan sonra  onun çənəsinin bir hissəsi dəridə qırılıb qaldığından yad cisim qranuloması inkişaf edə bilər. Onu cərrahi yolla xaric edirlər.

Çox miqdarlı dəri zədələnmələri (lezyonları)

• EM, yaşlılara nisbətən uşaqlarda daha çox dəri zədələnmələrinə (lezyonlara) səbəb ola bilər. Belə olduqda bu Laym xəstəliyinin disseminasiyası kimi təsnif edilməlidir.
• Çoxmiqdarlı EM olan uşaqların 25%-nin SSM-sində (serebro-spinal maye) mülayim limfosit pleositozu (miqdarı qeyri - normal çox olan limfositlər) tapılmışdır.
• Xəstələrin 5 - 15% -i çoxlu lezyonlara malikdirlər (şəkil 9), bu isə infeksiyanın dişlənmə yerindən başlayaraq hematogen yayılmasının bir əlamətidir. Bu hallarda xəstələr gecikdirilmədən və laboratoriya analizləri edilmədən (aşağıda bax) müalicə edilməlidir.

Xoş xassəli dəri limfositoma

• Limfositoma EM sonra inkişaf edən və dəri borreliozunun nadir hallarda (10%-dən az) rast gəlinən yumşaq, ağrısız, mavi və ya qırmızımtıl şişkinlikdən ibarət (şəkil 10) formasıdır. O, gənənin dişlədiyi və ya ora yaxın yerdə (belə hallarda disseminasiya edilmiş infeksiya kimi təsnif edilir), yumşaq toxumalarda məslən, qulaqda, qasıq nahiyəsində və ya məməcik ətrafinda görünür. Limfositomaya uşaqlarda böyüklərə nisbətən üç dəfə çox rast gəlinir.
• Borreliya anticisimləri zərdabda demək olar ki, həmişə tapılır. Aydın olmayan hallarda histoloji müayinə lazımdır.
• Limfositoma nadir hallarda müalicə olmadan keçir.

 Xronik atrofik akrodermatitlər (ing. ACA - Chronic atrophic acrodermatitis), borreliozun gecikmiş dəri formasıdır

• ACA  infeksiyadan bir neçə ay və ya bir neçə illər sonra, yuxarı və ya aşağı ətrafların xarici səthlərində görünür və bu Laym xəstəliyinin dəridə disseminasiya etmiş gecikmiş formasıdır (şəkillər 1112).
• Qeyri - spesifik əlamətlərinə dəridə tədricən inkişaf edən mavi şişkinlik və atrofiya aiddir. Bir çox hallarda fibrotik qabarmalar  tapıla bilər. İltihablanmış sahələrin həssaslığı artmış və ağrılı ola bilər. Yerli sinirlərin sensor pozğunluqları adi haldır. Oynaq və vətər yataqları simptomları geniş yayılmışdır.
• Antitel testləri həmişə müsbətdir. Bəzən aydın olmayan hallarda, histoloji müayinələr və dəri biopsiyası nümunəsinin PCR-i aparılmalıdır.
• Diferensial diaqnozun geniş spektri mövcuddur: düyünlü podaqra, revmatoid artrit, xroniki vena çatışmazlığı, sklerodermiya və s. bura aiddir.

Erkən və gecikmiş neyroborrelioz

• Erkən neyroborrelioz disseminasiya etmiş infeksiyanın ən çox yayılmış klinik formasıdır və gənə dişləməsindən sonrakı ilkin 6 ay ərzində, çox zaman isə EM mərhələsində meydana çıxır.
• İnfeksiya periferik və kəllə sinirlərini zədələyir, çox vaxt akson mononevriti vasitəsi ilə və bəzən isə çiyin, yaxud da lumbosakral (bel - oma) kələflərin nevriti baş verməsi nəticəsində.
• İnfeksiya MSS-də bir qisim simptomları olan meningit və ya ağrılı meningoradikulit (Bannvart sindromu) (Bannwarth's syndrome) kimi təzahür edir.
• Kəskin borreliozun nadir, lakin vacib forması serebral vaskulitdir, bu kəllə qan dövranının pozulması ilə bağlıdır və tranzitor işemik hücum  (ing. TIA -Transient ischemic attack) və ya insult simptomlarına səbəb ola bilər.
• Neyroborrelioz olan xəstələrin 10%-də MRT etdikdə ensefalitlər və ya simptomatik mielitlər müşahidə edilir.
• Əgər neyroborreliozdan şübhələnilirsə diaqnozun təyin edilməsi  və diferensial diaqnozun apaılması üçün müayinə aparılmalıdır və ancaq gecikmədən müalicə təyin edilməlidir.
• Üz sinirinin iflici borreliyanın törətdiyi periferal neyroborreliozun bir formasıdır; hər üç pasiyentdən ikisində limfositar meningit tapılır. Dərhal mikrob aleyhinə müalicə zəruridir. Bu hallar tamamilə müxtəlif müalicə tələb edən Bell iflicindən1 (ing. Bell's palsy) (dərhal kortikosteroidlərin qəbulu) ayırd edilməlidir.
• Əgər müalicə 6 aydan çox gecikdirilmişdirsə neyroborrelioz geçikmiş hesab edilir. Toxuma zədələnmələri, fokal simptomlar yaranır, daimi funksional pozulma baş verir. Ependima - beynin daxili səthi iltihablaşır və bəzən isə obstruktiv hidrosefaliya inkişaf edə bilər.

Borreliozun əzələ skelet simptomları

• Borreliozun EM mərhələsində heç bir obyektiv iltahab təzahürü olmayan miqrasiya edən oynaq və əzələ ağrıları baş verə bilər. Dəri səpmələri müalicə edildikdə bu simptomlar yox olur.
• Birinci mərhələdə müalicə alınmazsa, gənə dişlədikdən bir neçə həftə və ya ay (ortalama 6 ay) sonra uşaqlarda, eləcə də böyüklərdə artrit inkişaf edə bilər. Bu halda ümumi simptomlarla başlayan oynaq ətrafı ağrılar, eləcə də əzələ və vətər ağrıları baş verir. Pasiyentlər adətən böyük oynaqların dəyişən (fluktuasiya edən) mono- və ya çoxlu maye olan oliqoartritləri ilə rastlaşırlar. Eyni vaxtda, həmçinin, az ağrılı lokal iltihab əlamətləri ilə gedən tendinit, bursit və ya entezit simptomları meydana çıxa bilər. Laym artriti  nadir hallarda eyni zaman daxilində bir neçə oynaqda  görünür.
• Simptomlar bir neçə həftə və ya ay davam edir, bir neçə həftə sakitləşir və təkrarlanır. Bu model bir neçə il ərzində davam edə bilər, bundan sonra spontan sağalma baş verə bilər. İlkin əlamətlərdən sonra xəstələrin 3% -dən azında daimi funksional pozğunluğa səbəb olan xronik eroziv artrit baş verir.
• Laym artriti olan xəstələrin ümumi vəziyyəti yaxşı olur. Bədən hərarətinin bir az yüksəlməsi və yerli limfa düyünlərinin reaksiyası nisbətən tez - tez olur. Oynaqlar şişmiş və  toxunduqda ağrılıdır, çox vaxt maye toplaşır və lokal dəri temperaturu yüksəlmiş olur. Oynaq şişməsi hərəkətə mane olur.
• Diferensial diaqnoz müxtəlif növ reaktiv artritlər, psoriaz artropatiyası, bakterial artritin digər formaları, viral artrit, osteoartrit, podaqra, psevdopodaqra, atipik revmatoid artrit, sarkoidoz, travma və s. əhatə edir. Hər hansı bir diferensial diaqnoz müayinəsi tələb olunursa o dərhal edilməlidir.
• Qeyri - spesifik iltihab markerləri məs. EÇR (eritrositlərin çökmə reaksiyası), qan leykositozu, zərdab SRZ (S- reaktiv zülalı) adətən bir qədər yüksəlmişdir.
• Əgər Laym artriti olma şübhəsi varsa oynaq daxilinə kortikosteroid vurulması təyin edilmir.
• Laym artritləri mikrob əleyhinə müalicəyə yaxşı cabvab verir və 90%-dən yuxarı pasiyentlər sağalırlar. Mikrob əleyhinə müalicəyə davamlı olan artritlər nadir hallarda rast gəlinir.

Diaqnozun qoyulması

Prinsiplər

• Borrelioz diaqnozunun qoyulmasının mütləq şərtinə aiddir:

• Məruz qalma - (pasiyentin gənə olan yerlərdə gəzməsi haqqında məlumat)
• Klinik simptomlar (Laym xəstəliyinə xas olan)
• Seroloji tapıntılar

• EM (erythema migrans) burada istisnadır. Laborator analizlər aparılmadan EM-ın diaqnozu qoyulur və müalicəsi aparılır. Bu qayda çoxmiqdarlı dəri lezyonlarına da aiddir.
• Seroloji tədqiqatlar desseminasiya etmiş və ya gecikmiş Laym xəstəliyini təyin etmək üçün ən mühüm alətdir. Ən vacib laborator analiz bir və daha çox Borreliya antigenlərinin antitellərini təyin etməkdir.

• Müxtəlif laboratoriyalar müxtəlif seroloji metodlardan və müxtəlif cür antitellərdən istifadə edirlər. Ona görə də laboratoriya interpretasiya üçün tövsiyə verməlidir və ya alternativ olaraq mütəxəssisin göndərişinə əsaslanan fərdi açıqlama verilməlidir.
• Rekombinant antigenin istifadəsi tövsiyə edilir.
• Analiz Bb İgG antitelləri analizinə əsaslandırılmalıdır.
• İgM antitelləri diaqnoz üçün faydalı deyil, xəstəliyin aktivliyini əks etdirmir.
• Borreliya antitellərinin serebro-spinal mayedə olması çox vacibdir və heç bir tərəddüd edilmədən bu analiz aparılmalıdır, belə ki, ən kiçik simptomları olan pasiyentlərin SSM-də bu antitellər istehsal edilirlər.
• Əgər tapılmış antitellərin spesifikliyinə şübhə olarsa, nəticə laboratoriyada olan birinci nümunənin immunoblot analizi vasitəsi ilə təsdiqlənə bilər.

• CXCL13 xemokinlərinin  konsentrasiyasının SPM-də artması aktiv iltihablaşmadan xəbər verir. Mərkəzi sinir sisteminin nevroborreliozu üçün aşağıda baxın.
• Hələ müalicə almamış pasiyentlər üçün borreliyaların DNT-lərinin PCR vasitəsi ilə tapılması daha dəqiq metodur. Lakin yadda saxlamaq lazımdır ki, bu analiz bakteriyaları deyil, DNT-ni tapır. Dəri biopsiyası nümunəsində edilmiş analiz EM, limfasitoma və ACA üçün çox qiymətlidir. Bu analiz 70 - 80% həssaslıq və 100%-ə yaxın spesifiklik verir.

• Laym artritinin sonrakı müayinəsi üçün PCR xüsusən daha yaxşıdır. Əgər sinovial maye yoxlanırsa PCR hassalığı 65 - 90%, bu rəqəm sinovial biopsiya nümunələrində daha yüksəkdir və spesifiklik isə 100%-ə yaxındır.

• Borreliya kulturasından inkubasiya müddətinin uzun olması və aşağı həssaslığına görə klinikada istifadə etmirlər.
• Borreliya endemik olan ərazilərdə əhalinin seropozitivliyi yüksək olduğundan onun diaqnostik spesifikliyi xeyli azalır. Hiperendemik regionlarda seropozitivlik yaşlı adamlar arasında 50% və hətta bundan da yüksək ola bilər. Daha az endemiklik olan yerlərdə bu göstərici 5 -10% ola bilər.
• Laym xəstəliyinin mümkünlüyü Bayes prisiplərinə əsaslanaraq əvvəlcədən qiymətləndirilə bilər: epidemioloji vəziyyət, infeksiyaya yoluxma vaxtından simptomların yaranmasına qədər olan müddət  və klinik mənzərə nəzərə alınmalıdır. Xəstəliyə tutulma şansı aşağıdır (20%-dən az) - əgər klinik mənzərə aydın deyil və gənə dişləməsinə məruz qalma olmamışdırB. Xəstəliyə yoluxma riski ortadır (50%) - əgər gənə dişləməsi olubsa və nevroloji, yaxud oynaq simptomları qeyd edilirsə. Bu risk daha yüksək olanda (80%) – gənə dişləməsi olubdur və xəstəliyin simptomları, həmçinin EM müşahidə edilmişdir. Əgər risk 80%-dən yüksədirsə dərhal müalicə başlamalıdır (şəkil 13).
• Gənələrdə borreliya bakeriyalaını təyin etmək üçün apteklərdə ekpress testlər/analizlər satılır. Lakin, onlardan istifadə etmək məsləhət deyildir, ona görə ki, bu testlər lazımi qaydada sənədləşdirilməyiblər. Bundan əlavə, gənə dişləməsinin təxminən 7,5% hallarında  borrelia infeksyası yaranması şansı var. Bu testlərdən istifadə edərək hər bir müsbət cavabın nəticəsində müalicəyə başlamaq lazımsız müalicəni həddindən çox artıra bilər. ESGBOR (European Study Group for Lyme Borreliosis - Laym Borreliozunu Öyrənən Avropa Qrupu) birmənalı olaraq bu cür və buna oxşar testlərdən istifadəni məsləhət görmür.

Klinik incəliklər

Erytema migrans (EM)

• Eritema miqrans diaqnozu qoymaq üçün heç bir laborator analizə ehtiyac yoxdur və gənə dişlədiyi yerin ətrafinda bir həftə ərzində diametri 5 sm-dən çox olan genişlənən dəri qızarması olan bütün pasiyentlər dərhal müalicəyə başlamalıdırlar. Bu qayda, həmçinin, çoxsaylı lezyonlara aid edilir. Gənə dişləyən yerdə sonradan dəri səthində genişlənən səpmələri əmələ gəlmiş pasiyentlər də müalicə edilməlidirlər.
• EM dəqiq diaqnozunu qoymaq zəruri olduqda dəri biopsiyasının PCR vasitəsi ilə borreliayaya gürə DNT müayinəsi edilir. Bu rutin müayinə deyil və müalicənin başlanmasını gecikdirməməlidir.
• Gənə dişlədiyi sahədə limfositoma olması birincili borrelioz üçün diaqnostik əhəmiyyət daşıyır, dərhal müalicənin başlanılmasına göstərişdir. Difernesial diaqnoz üçün histoloji müayinə, PCR və antitel analizi lazımdır.

Periferik neyroborrelioz

• Periferik sinir sisteminin borreliozunun ən tipik olan təzahürlərinə üz sinirinin iflici aid ola bilər. Bu hal infeksiya başlayandan dərhal sonra, EM mövcudluğu və zülal İgM-i hələ tapılmadığı dövrdə ola bilər. İgM antitellərinin tapılması  burada da diaqnoz qoyulmasına kömək edir, lakin çox da əhəmiyyətli deyil.
• Serebro-spinal mayenin müayinəsi və traxeya daxili antitellərin istehsal edilməsinin öyrənilməsi mühümdür.
• Diferensial diaqnoz və məsələn, digər periferik sinirlərin zədələnməsinin öyrənilməsi üçün, elektrofizioloji müayinələr lazımdır.
• Laym nevritlərində İgG antitelləri tapılır, ancaq onların müayinəsi diaqnozun spesifikliyi üçün kifayət deyildir.

 

Mərkəzi sinir sisteminin neyroborreliozu

• Serebro-spinal maye həmişə müayinə edilməlidir.
• SSM həmişə limfosit pleositozunun olduğunu göstərir.
• Zərdab və SSM-də Borrelia antitellərinin İgG konsentrasiyaları müayinə edilməlidir. Zərdab İgG antitellərinin konsentrasiyaları simptomlar başlayandan 4 həftə sonra həmişə yüksəlmiş olur.
• Traxeya daxili antitel produksiyasının hesablanması lazımdır. MSS neyroborreliozunda, simptomlar başlayandan 10 -14 gün sonra bu indeks yüksəlmiş olur. Neyroborreliozdan sonra bu indeks bir neçə il yüksəlmiş qalır, bu isə onun diaqnostik əhəmiyyətini azaldır.
• SSM-də CXCL13 xemokinlərinin artmış konsentrasiyası iltihab olmasından xəbər verən faydalı əlamətdir və bu MSS-neyroborreliozunda aydın görünür. Bu pleositozdan əvvəl tapıla bilər və yüksəlmiş antitel indeksi ilə birlikdə dəqiq diaqnoz qoyulmasına kömək edir. Onun azacıq yüksəlməsi  DS - dağınıq skleroz, KİS - klinik izolə edilmiş sindrom, optik neyromielit, virus və bakterial meningit olan xəstələrdə müşahidə edilir. Borreliozdan başqa onun yüksəlməsi siflis və meningit limfomasında da olur.
• Kəllənin MRT edilməsi diferensial diaqnoz üçün nəzərdən keçirilə bilər.

Laym artriti

• Zərdab İgG konsentrasiyaları bir qayda olaraq yüksəlir. Sinovial mayedə antitel səviyyəsinin yüksəlməsinin öyrənilməsinin heç bir mənası yoxdur, bu zərdabda olan səviyyədən heç də fərqlənmir.
• Sinovial mayenin PCR-i məsləhət bilinir. 
• Qanın, sinovial mayenin analizləri və diferensial diaqnoz üçün MRT edilməsi diaqnoz qoyulması fəaliyyətinin bir hissəsidir.

Akrodermatitlər 

• Zərdab İgG antitel konsentrasiyaları həmişə yüksəkdir.
• Histoloji tapıntılar çox tipikdirlər və dəri biopsiyası nümunələrinin PCR-i diaqnozun qoyulması üçün bir alternativ olaraq məsləhət görülür.

Müalicə 

Simptomsuz keçən və Laym borreliozu şübhəsi yaratmayan gənə dişləmələri

• Belə hallar mikrob əleyhinə müalicə üçün göstəriş deyil. Simptomlarsız  keçən hallarda serokonversiyanın olması hələ xəstəlik deyil.
• Əgər gənə dişləməsi gümanı varsa, hamiləlik zamanı mikrob əleyhinə müalicə aparılması nəzərdən keçirilə bilər.

İlkin mərhələ (EM yaxud limfositoma)

• Müalicə müddəti adətən 2 həftədir. Əgər 2 həftə müddətində simptomlar yox olmayıbsa, müalicə 3 həftəyə qədər uzadıla bilər.
• Çoxsaylı lezyonların müalicəsi üçün 3 həftəlik müalicə məsləhət görülür.
• İlkin seçim dərmanı amoksisillin və ya doksisiklindir (ing.amoxicillin or doxycycline).

Yaşlılar

• Çəkisi 70 kq-dan az olan pasiyentlər üçün  amoksisillin (Amoxicillin) 500 mq, gündə 3 dəfə və çəkisi 70 kq-dan çox olan pasiyentlərB üçün 1 q olaraq gündə 3 dəfə təyin edilir. Dərman gündə 2 dəfə deyil, 3 dəfə qəbul edildikdə lazımi plazma konsentrasiyası əldə edilir.
• Doksisiklin  (Doxycycline) 100 mq (çəkisi 70 kq-dan az olan pasiyentlər üçün) və ya 150 mq (çəkisi 70 kq-dan artıq olanlar üçün) gündə iki dəfə təyin edilir B.
• Fenoksimetil penisillin  (Phenoxymethyl penicillin) (penicillin V) məsləhət görülümür, belə ki, EM mərhələsində spiroxetlər qan dövranı vasitəsi ilə mərkəzi sinir sisteminə daxil olurlar, lakin bu dərmanın MSS-də lazımi konsentrasiyası yarana bilmir.

Uşaqlar

• Amoksisillin 50 mq (gündəlik dozası) üç yerə bülünərək yuxarıdakı kimi verilir.
• Doksisiklin - yaşı 8-dən yuxarı olan uşaqlara 4mq /kq -gündə bir dəfə.
• Azitromisin (Azithromycin)  ikinci xətt alternativi kimi məsləhət görülür. Sefuroksim aksetil (cefuroxime axetil) üç həftəlik kursu həmçinin istifadə edilir.
• Əlavə təsirlərinin olduğu üçün və xüsusilə gün şüasına qarşı həssaslıq yaratdığı üçün doksisiklindən ehtiyala istifadə etmək lazımdır. Bir qayda olaraq, dərmanların qəbulu üçün aydın və düzgün göstərişlər verilməlidir.

 Hamilə qadınlar

• Laym borreliozunun dölü zədələməsi qeyd edilməyibdir. Buna baxmayaraq, ümumiyyətlə hamilə qadınlarda olan infeksiyanın müalicə edilməsi vurğulanmalıdır.
• Məsləhət görünən dərman vasitəsi Amoksisillindir: 500 mq x 4dəfə; iki və ya üç həfətlik kurs.
• Əgər hamilə qadında Laym xəstəliyi varsa, mütləq infeksion xəstəliklər müəxəssisi ilə məsləhətləşmə aparılmalıdır!

Disseminasiya və Laym xəstəliyinin daha sonrakı mərhələləri

• Müalicənin qəbul edilmiş  müddəti 21 gündür, lakin simptomlar qalırsa 4 həfətlik müalicə barədə düşünülməlidir. Daha uzun müddətli müalicədən mümkün qədər imtina edilməlidir.
• ACA və Laym artriti adətən amoksisillin və ya doksisiklin ilə müalicə edilir.
• Xəstəlik əlamətləri başlanandan sonrakı 4 - 6 həftə ərzində, əgər fokal simptomlar yoxdursa, neyroborrelioz üçün oral müalicə istifadə edilə bilər.
• Uzun müddət davam edən (persisent) simptomlar və ya fokal simptomlar olan xəstələrə 21 gün ərzində, gündə 2 q seftriakson v.d. verilməlidir. Əgər seftriaksonun dayandırılmasına ehtiyac duyulursa müalicə oral mikrob əleyhinə maddələrlə davam etdirilə bilər.

Müalicənin nəticələrinin qiymətləndirilməsi

• Müalicəyə cavabın qiymətləndirilməsi həm həkimin, həm də pasiyentin səbir göstərməsini tələb edir. Burada əsas meyar final klinik vəziyyətdir ki, bu da müalicədən 2 - 3 ay  sonra bilinir.
• İgM antitel analizləri burada faydalı deyil, ona görə də lazım deyil.
• IgG antitellərinin konsentrasiyalarının ilk olan göstəriciyə nisbətən yarıdan çox azalması müalicənin uğurlu aparılmasını göstərir, lakin bu hal 6 aydan sonra ola bilər və yalnız 50% hallarda baş verir.
• Serebro-spinal mayedə CXCL13 iltihab markerinin analizi faydalıdır; onun konsentrasiyası uğurlu müalicə apardıqda iki həftədən gec olmayan müddətdə əhəmiyyətli dərəcədə azalır, baxmayaraq ki, pleositoz hələ də davam edir.
• Borrelia DNT-si mikrob əleyhinə müalicədən bir və ya iki ay keçdikdən sonra PCR üsulu ilə tapıla bilər, lakin bu tapıntı spiroxetin dağıntılarına aiddir və prinsipcə infeksiyanın davam etdiyini göstərmir.

Müalicədən sonra qalan daimi simptomlar

• Əgər Laym xəstəliyininin düzgün müalicəsindən sonra simptomlar qalırsa, bu Borreliya infeksiyası ilə deyil, başqa bir xəstəliklə əlaqədardır. Belə hallar çox zaman düzgün olmayaraq “müalicədən sonrakı Laym xəstəliyi” adlandırılır, ancaq  xəstənin sağalması bir sıra simptomlarla müşayiət olunur və hətta bəzi hallarda xəstələrdə toxuma zədələnmələri daimi olaraq qalır.
• Neyroborreliozun müalicəsindən 3 - 6 ay keçdikdən sonra xəstələr zəiflikdən, koqnitiv disfunksiya və fiziki yorğunluqdan əziyyət çəkirlər. Bu, infeksiyanın davam etdiyini yaxud mikrob əleyhinə müalicə təyin edilməsinə göstəriş deyil .
• Simptomatik müalicə, planlaşdırılmış reabilitasiya və dəstək borrelioza qarşı olan xroniki qorxunun aradan götürülməsi üçün çox vacibdir.
• Laym artritindən sonra, infeksiya olmamasına baxmayaraq artrit davam edə bilər və xəstənin vəziyyəti iki müalicə kursuna baxmayaraq 2 aydan sonra da yaxşılaşmaya bilər. Mikrob əleyhinə dərmanlarla müalicəyə baxmayaraq belə artritin əmələ gəlmə səbəbi sona qədər aydın deyil.  HLA-DR4 genotipi kimi iltihablı reaksiyaların tənzimlənməsi ilə bağlı fərdi xüsusiyyətlər tez - tez həlledici rol oynayır. Heyvan üzərində aparılan təcrübələrdə bakteriyalar olmadığı hallarda belə Borrelia antigen molekulları toxumalara daxil olaraq iltihabi reaksiyalara səbəb olurlar.
• Rəhbərliklərə uyğun müalicə almış xəstələrdə qorxunc xronik aktiv borrelia infeksiyasının olması ehtimalı çox azdır. Belə vəziyyət yüksək dərəcədə mürəkkəb olur və hərtərəfli qiymətləndirmə aparılmasıni tələb edir.
• Bütün simptomlar qiymətləndirilməlidirlər. Onlar, məsələn, toxumaların tamam dağılmasının və ya digər xəstəliyin nəticəsi ola bilərlər. Psixofiziki stress müxtəlif simptomlar əmələ gətirən digər bir səbəbdir və ona görə müayinəni tez başa çatdırmaq düzgün deyildir.

Profilaktikası

• Şübhəsiz ki, ən yaxşı profilaktika gənə ilə təmasda olmamaqdır. Qaya və quru ərazilərdə gənələr olmurlar və bu cür sahələrdə heç bir təhlükə yoxdur. Nəm ərazidə gənələr otların içində inkişaf edə bilərlər. Belə ərazidə gəzintilər zamanı cığırların ortası ilə hərəkət etmək lazımdır. Şalvarlar kifayət qədər uzun və çorabın içərisinə bükülmüş olmalıdırlar. Gənələrin olduğunu asanlıqla müəyyənləşdirilmək üçün açıq rəngli paltar geyinmək lazımdır.
• Hər gün dəri səthi yoxlanmalı və hər hansı bir gənə tapılsa dərhal dəridən çıxarılmalıdır.
• Dəriyə girmiş gənəni ya pinsetlə dartaraq mexaniki olaraq və ya da nəmləndirilmiş barmaq ucunda yuvarlatmaqla dəridən çıxarmaq lazımdır. Dəriyə daxil olmuş gənə tam çıxarılmalıdır, onların bir hissəsi dəri içərisində qalsa irinli infeksiyaya səbəb ola bilər. Bu cür qalan hissələr son nəticədə yaranın möhtəviyyatının boşalması ilə özbaşına çıxa bilər. Hazırda gənənin çıxarılması üsulu borrelioz infeksiyası riskinə təsir edici amil kimi qəbul edilmir.
• İnfeksiyanın riski vaxt ötdükcə artdığından, dəriyə daxil olmuş gənə ilk gün ərzində aşkarlanmalı və çıxarılmalıdır.
• Finlandiya da daxil olmaqla bir çox yerlərdə Borrelia burgdorferi əleyhinə vaksinlər üzrə eksperimentlər aparılmışdır. Bu günə qədər əldə edilən bütün peyvəndlər müvəffəqiyyətsiz olmuşdur.

References

1. Strle F, Stanek G. Clinical manifestations and diagnosis of Lyme borreliosis. In: Lipsker D, Jaulhac B (Eds.): Lyme borreliosis. Curr Probl Dermatol. Basel, Karger, 2009;37:51–110
2. Ljøstad U, Henriksen TH. Management of neuroborreliosis in European adult patients. Acta Neurol Scand Suppl 2008;188():22-8. PubMed
3. Mygland A, Ljøstad U, Fingerle V et al. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol 2010;17(1):8-16, e1-4.PubMed
4. Steere AC, Angelis SM. Therapy for Lyme arthritis: strategies for the treatment of antibiotic-refractory arthritis. Arthritis Rheum 2006;54(10):3079-86. PubMed
5. Wilske B, Fingerle V, Schulte-Spechtel U. Microbiological and serological diagnosis of Lyme borreliosis. FEMS Immunol Med Microbiol 2007;49(1):13-21. PubMed
6. O'Connell S. Lyme borreliosis: current issues in diagnosis and management. Curr Opin Infect Dis 2010;23(3):231-5. PubMed
7. Rupprecht TA, Koedel U, Fingerle V et al. The pathogenesis of lyme neuroborreliosis: from infection to inflammation. Mol Med 2008;14(3-4):205-12. PubMed
8. Ljøstad U, Skogvoll E, Eikeland R et al. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurol 2008;7(8):690-5. PubMed
9. Oksi J, Nikoskelainen J, Hiekkanen H et al. Duration of antibiotic treatment in disseminated Lyme borreliosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled, multicenter clinical study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26(8):571-81. PubMed
10. Bockenstedt LK, Gonzalez DG, Haberman AM et al. Spirochete antigens persist near cartilage after murine Lyme borreliosis therapy. J Clin Invest 2012;122(7):2652-60.PubMed
11. Sormunen JJ, Klemola T, Vesterinen EJ et al. Assessing the abundance, seasonal questing activity, and Borrelia and tick-borne encephalitis virus (TBEV) prevalence of Ixodes ricinus ticks in a Lyme borreliosis endemic area in Southwest Finland. Ticks Tick Borne Dis 2016;7(1):208-15. PubMed
12. Rizzoli A, Hauffe HC, Carpi G, Vourc’h GI, Neteler M, Rosà R. Lyme borreliosis in Europe. Eurosurveillance 2011;16(27). 2 PubMed