Epidemik nefropatiya (EN)

Əsasları

• Epidemik nefropatiya  (EN) Şimali Amerikada Puumaıa (PU) hantavirusu tərəfindən törədilən infeksion xəstəlikdir.
• Kliniki mənzərəsi asimptomatikdən tutmuş ağır dərəcəyə qədər dəyişir.
• Trombositipeniya, hemaruriya, proteinuriya, yüksək hərarət və SRZ konsentrasiyasının yüksəlməsi olan xəstələrdə EN-dan şübhələnmək lazımdır. 
• Infeksiyadan sonra ömürlük immunitet yaranır.

Epidemiologiyası

• Hantaviruslar bütün dünyada aşkar edilən örtüklü RNT tərkibli viruslardır.
• Avropa və Asiyada hantavirus böyrək sindromlu hemorragik qızdırmaya (HFRS) səbəb olur. Amerika materikində həmçinin  kardiopulmonar sindrommlu (HCPS) hantavirus aşkar edilir.
• Puumala hantavirusu sahil siçovulunun (Clethrionomys glareolus) ekskresiyaları vasitəsilə insana tənəffüs yollarından inhalyasiya ilə yoluxur.
• Hadisələrin əksəriyyətində Avqust və Yanvar aylarında rast gəlinir.
• Siqaretçəkmə xəstəliyin yaranma riskini artırır.
• EN insandan insana keçmir.
• Xəstələrin üçdə ikisi kişidir.
• Uşaqlarda xəstəliyə az rast gəlinir və kliniki gedişi yetkin şəıxslərə nisbətən daha mülayimdir.

Kliniki mənzərəsi

• Inkubasiya dövrü adətən 2–4 həftədir, lakin 1 həftə ilə 8 həftə arasında dəyişə bilər.
• EN-nın əsas simptom və əlamətləri cədvəldə göstərilib .

EN-nin ən geniş yayılmış simptom və əlamətləri

Simptom	Tezliyi (%)
* Başağrısı, ürəkbulanma, başgicəllənmə və yorğunluq kimi MSS ilə əlaqəli simptomalar hospitalizasiya olmuş xəstələrdə  tez-tez rast gəlinir. Bəzi xəstələrdə huşun alaqaranlıqlaşması və yuxululuq kimi ensefaliti göstərən simptomlar yarana bilər.
Qızdırma	98–100
Başağrısı	62–90
Bel ağrısı	54–82
Qarın ağrısı	43–67
Ürəkbulanma/qusma	58–84
Mialgiya	27–69
Oliqouriya (< 400 ml/24 saat)	54–70
Poliuriya (> 2 000 ml/24 saat)	97
Görmə pozğunluqları	12–36
Petexiya	1–12
Diareya	12–20
Ösgürək	6–32
başgicəllənmə*	12–25

Müayinələr 

• EN zamanı ən çox müşahidə edilən laborator göstəricilər cədvəldə göstərilib .

EN-nin ən çox rast gəlinən laborator göstəriciləri

Göstərici	Tezliyi (%)
* Qızdırma başlayandan 3-7 gün sonra
Proteinuriya	94–100
Hematuriya	58–87
Serumda kreatinin yüksəlməsi *	86–96
Trombositopeniya	75
Yüksək SRZ	52–60
Qaraciyər fermentlərinin yüksəlməsi	41–60
Hipoalbuminemiya/ hipoproteinemiya	24–64
Leykositoz > 10.0 × 109/l	23–57

• Sidiyin zolaq testi ilə sürətli analizində albumin səviyyəsinin ++ yaxud daha çox olması ağır dərəcəli böyrək çatışmazlığının proqnozunu verir.
• Bəzi xəstələrdə kəskin fazada hemoqlobin və hematokrit göstəricilərinin yüksəlməsi müşahidə edilir; daha sonra anemiyaya daha çox rast gəlinir.
• Elektrolit balansındakı pozğunluqlar geniş yayılıb, lakin onların kliniki əhəmiyyəti sərhəddədir.

Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası

• Hospitallaşdırılmış yetkin yaşlı xəstələrin üçdə birində anormal döş qəfəsi tapıntıları aşkar edilir: plevral maye, parenximal infiltratlar və nadir hallarda ağciyər ödemi.

EKQ

• Qeyri-spesifikdir, hospitallaşdırılmış xəstələrin yarısında tranzitor dəyişikliklər müşahidə edilir: ST-depressiyası və T-dalğa inversiyası.

Böyrəklərin və digər orqanların ultrasəs müayinəsi

• Ultrasəs müayinəsində plevral, perikardial və perirenal maye ilə birgə böyümüş böyrəklər aşkar edilir.

Diaqnostikası

• Diaqnoz tipik kliniki mənzərə və seroloji analizlərin nəticələrinə əsaslanıb.
• Ambulator şöbədə birinci sıra müayinələrə qanın ümumi analizi, SRZ, plazmada kreatinin və sidik analizi daxildir.
• Puumala hantavirusuna qarşı anticismlər
  • Diaqnoz qan nümunəsinin immunofluressent və/və ya immunferment analizi vasitəsilə təsdiqlənir. Sürətli ekspres-test də mövcuddur (immunoxromatoqrafiya).
  • Bəzi xəstələrdə IgM anticisimlərin əmələ gəlməsi gecikə bilər. Simptomların başlanmasından 6 gündən daha tez müddətdə götürülmüş qan nümunəsinin neqativ olması, bir neçə gündən sonra yeni analiz götürülməsi üçün göstərişdir. 

Differensial diaqnostika

• Digər viral infeksiyalar
• Kəskin bakterial infeksiyalar (septisemiya, pielonefrit)
• Kəskin nefritin digər növləri

Xəstəliyin gedişi

• Xəstəliyin gedişində tipik fazalar vardır; lakin onlar bütün xəstələrdə aşkar edilmir.
  1. Febril faza (yüksək qızdırma, ağrılar, ümumi simptomlar)
  2. Hipotenziv faza (hemokonsentrasiya, şok)
  3. Oliqourik faza (böyrək çatışmazlığı, maye toplanması)
  4. Poliurik faza (çox miqdarda sidik ifrazı)
  5. Sağalma fazası (günlər, həftələr və hətta aylarla)
• Hospitallaşdırılmış xəstələrin təqribən  5% -də dializə ehtiyac yaranır.
• EN ilə kəskin böyrək çatışmazlığının gedişi siqaret çəkməyənlərlə müqayisədə çəkənlərdə daha ağırdır.

Müalicə

• Yüngül dərəcəli xəstəlik ambulator şəraitdə yaxud tibb mərkəzinin müşahidə palatalarında müalicə oluna bilər.
  • Maye köçürülməsi
  • Analgetiklər
    • Parasetamol uyğun analgetikdir; QSİƏP böyrək funksiyalarını pisləşdirəbildiklərindən xəstəyə onlar təyin olunmamalıdır.
  • Xəstənin vəziyyətinə və laborator parametrlərə vaxtaşırı nəzarət edilməlidir: kliniki vəziyyətdən asılı olaraq vəziyyət hər 2-3gündən bir və hətta ehtiyac olarsa gündəlik qiymətləndirilməlidir.
• Xəstəxanaya yerləşdirmək üçün göstərişlər:
  • ümumi vəziyyətin pisləşməsi
  • şokun simptom və əlamətləri
  • maye balansındakı pozğunluqlar (hipo- yaxud hipervolemiya)
  • ciddi ağrılar
  • kəskin böyrək zədələnməsi (kreatinin konsentrasiyasının artmasl yaxud sidik miqdarının azalması)
  • sidiyin zolaq testi ilə sürətli analizində albumin səviyyəsinin ++ yaxud daha çox olması
  • ağır dərəcəli trombositopeniya (trombosit sayının 50 x 10⁹ aşağı olması)
  • diaqnozdan  əmin  olmamaq.

Təqib

• Kontrol müayinə xəstəliyin ağırlığından asılı olaraq xəstəxanadan çıxandan 1 həftədən 1 ayadək olan müddətdə tövsiyə edilir. Bu xüsusən də EN ilə əlaqəli kəskin böyrək çatışmazlığı inkişaf etmiş hallar üçün keçərlidir. Xəstəliyin yaranmasından 1 ay sonta klinik vəziyyət və laborator parametrlər dəyərləndirilməlidir.
• Yorğunluq xəstəliyin kəskin fazasından sonra bir neçə həftəyə qədər davam edə bilər.

Proqnoz

• EN-dan ölüm faziki aşağıdır (< 0.08%).
• Bu xəstəliyin uzunmüddətli proqnozu yaxşıdır.
• Panhipopituitarizm və xroniki qlomerulonefrit EN-nin uzun müddətli ağırlaşması kimi təsvir edilib.

Pofilaktikası

• EN-dan qorunmaq üçün respirator maskanın faydasını göstərən heç bir tədqiqat yoxdur.
• Hal hazırda  Puumala virusa qarşı hazırlanmış heç bir peyvənd yoxdur.

Əlaqəli mənbələr

• Digər İnternet mənbələri

Ədəbiyyat

1. Vapalahti O, Mustonen J, Lundkvist A, Henttonen H, Plyusnin A, Vaheri A. Hantavirus infections in Europe. Lancet Infect Dis 2003 Oct;3(10):653-61.
2. Mustonen J, Brummer-Korvenkontio M, Hedman K et al. Nephropathia epidemica in Finland: a retrospective study of 126 cases. Scand J Infect Dis 1994;26(1):7-13. Mustonen J et al. Nephropathia epidemica in Finland: a retrospective study of 126 cases. Scand J Infect Dis 1994;26:7&#x2013;13
3. Lähdevirta J. Nephropathia epidemica in Finland. A clinical histological and epidemiological study. Ann Clin Res 1971;3():1-54. Lähdevirta J. Nephropathia epidemica in Finland. A clinical, histological and epidemiological study. Ann Clin Res 1971;3 (Suppl 8):S1-S154.
4. Settergren B, Juto P, Trollfors B, Wadell G, Norrby SR. Clinical characteristics of nephropathia epidemica in Sweden: prospective study of 74 cases. Rev Infect Dis 1989 Nov-Dec;11(6):921-7.
5. Kanerva M, Paakkala A, Mustonen J, Paakkala T, Lahtela J, Pasternack A. Pulmonary involvement in nephropathia epidemica: radiological findings and their clinical correlations. Clin Nephrol 1996 Dec;46(6):369-78.
6. Paakkala A, Kallio T, Huhtala H, Apuli P, Paakkala T, Pasternack A, Mustonen J. Renal ultrasound findings and their clinical associations in nephropathia epidemica. Analysis of quantitative parameters. Acta Radiol 2002 May;43(3):320-5.
7. Mustonen J, Partanen J, Kanerva M, Pietilä K, Vapalahti O, Pasternack A, Vaheri A. Genetic susceptibility to severe course of nephropathia epidemica caused by Puumala hantavirus. Kidney Int 1996 Jan;49(1):217-21.
8. Miettinen MH, Mäkelä SM, Ala-Houhala IO, Huhtala HS, Kööbi T, Vaheri AI, Pasternack AI, Pörsti IH, Mustonen JT. Ten-year prognosis of Puumala hantavirus-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int 2006 Jun;69(11):2043-8.
9. Mäkelä S, Kokkonen L, Ala-Houhala I, Groundstroem K, Harmoinen A, Huhtala H, Hurme M, Paakkala A, Porsti I, Virtanen V, Vaheri A, Mustonen J. More than half of the patients with acute Puumala hantavirus infection have abnormal cardiac findings. Scand J Infect Dis 2009;41(1):57-62.
10. Vaheri A, Henttonen H, Voutilainen L et al. Hantavirus infections in Europe and their impact on public health. Rev Med Virol 2013;23(1):35-49.
11. Vapalahti K, Virtala AM, Vaheri A et al. Case-control study on Puumala virus infection: smoking is a risk factor. Epidemiol Infect 2010;138(4):576-84.
12. Hautala T, Mähönen SM, Sironen T et al. Central nervous system-related symptoms and findings are common in acute Puumala hantavirus infection. Ann Med 2010;42(5):344-51.
13. Makary P, Kanerva M, Ollgren J et al. Disease burden of Puumala virus infections, 1995-2008. Epidemiol Infect 2010;138(10):1484-92.
14. Vaheri A, Strandin T, Hepojoki J et al. Uncovering the mysteries of hantavirus infections. Nat Rev Microbiol 2013;11(8):539-50.
15. Tervo L, Mäkelä S, Syrjänen J et al. Smoking is associated with aggravated kidney injury in Puumala hantavirus-induced haemorrhagic fever with renal syndrome. Nephrol Dial Transplant 2015;30(10):1693-8.
16. Outinen TK, Mäkelä S, Clement J et al. Community Acquired Severe Acute Kidney Injury Caused by Hantavirus-Induced Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome Has a Favorable Outcome. Nephron 2015;130(3):182-90.
17. Mustonen J, Mäkelä S, Outinen T ym. The pathogenesis of nephropathia epidemica: new knowledge and unanswered questions. Antiviral Res 2013;100(3):589-604.
18. Mustonen J, Outinen T, Laine O ym. Kidney disease in Puumala hantavirus infection. Infect Dis (Lond) 2017;49(5):321-332.
19. Mantula PS, Outinen TK, Clement JPG ym. Glomerular Proteinuria Predicts the Severity of Acute Kidney Injury in Puumala Hantavirus-Induced Tubulointerstitial Nephritis. Nephron 2017;136(3):193-201.