EKQ-də sol mədəcik hipertrofiyasının müəyyən edilməsi

Əsas müdəəlar

• Mədəcik hipertrofiyası mədəciyik divarının qalınlaşmasıdır: sol mədəcik > 12 mm, sağ mədəcik > 5 mm.
• Hipertenziya sol mədəcik hipertrofiyasının (LVH) əsas səbəbidir və  LVH koronar arteriya xəstəliyinin müstəqil risk faktorudur. LVH olan xəstələrdə hədəf atrerial təzyiq səviyyəsi <130/80 mmHg-dır.
• Sağ mədəcik hipertrofiyası (RVH) ciddi ürək və ağciyər xəstəliyini göstərir və asimptomatik xəstələrdə adətən müşahidə edilmir.
• Sol mədəcik hipertrofiyasının dəqiq diaqnozu yaxud inkar edilməsi exokardioqrafiya və bəzi xüsusi hallarda maqnit rezonans tomoqrafiya vasitəsilə mümkündür. 

Ümumi anlayışlar

• Mədəcik hipertrofiyası ola bilər:
  • ekssentrik, bu zaman mədəciyin həm həcmi həm də xarici ölçüləri artır
  • konsentrik, mədəciyin divarı daxilə doğru qalınlaşır, xarici ölçülər artmır
  • assimmetrik, divar qalınlığı konkret yerlərdə artır (septum, apeks).
• Mədəcik hipertrofiyası yarana bilər:
  • ürəyin həcm yaxud təzyiqlə yüklənməsinə cavab olaraq hər hansı ürək xəstəliyində ikincili yarana bilər
  • idiopatik kardiomiopatiya zamanı ilkin (birincili) patologiya kimi
• Yaradan səbəb aradan qaldırıldıqda yaxud yüklənmə əhəmiyyətli dərəcədə azaldıqca mədəcik hipertofiyası geriyə inkişaf edə bilər.

EKQ dəyişiklikləri

• Mədəcik hipertrofiyası üçün EKQ meyyarları: (əmələ gəlmə sırası ilə)
  • Ən önəmli dəyişikliklər: QRS amplitudunun yüksəlməsi (voltaj meyarı)
  • Ürəyin elektrik oxunun frontal müstəvidə sağa və ya sola əyilməsi
  • QRS kompleksinin genişlənməsi
  • Miokardın anormal repolyarizasiya ilə əlaqəli dəyişikliklər (ST depressiyası və/və ya T dalğa inversiyası [= yüklənmə əlaməti])
  • qulaqcıqda təzyiqinin artması simptomları
• EKQ-dəki QRS amplitudu xəstənin miokardial kütləsi, cinsi və etnik xüsusiyyətləri; izolyasiya qatı; və ürəyi əhatə edən strukturlarla yaxşı korrelyasiya edilir.
  • Miokardın zədələnməsi, piylənmə, emfizema, perikardial maye, hipotiroidizm və qadın cinsində EKQ amplitudu azalır.
  • Bunun əksinə isə intesiv fiziki yüklənmə zamanı, kişi cinsi, yaşlı insanlarda, və dərialtı qatın nazik olan insanlarda aplitud arta bilər.
• EKQd-ə yüklənmə əlamətləri (ST seqment depressiyası və assimmetrik T dalğa inversiyası) əzələ kütləsinin artmasının nəticəsində yox, onun relaksasiyasının yavaşlaması nəticəsində baş verir. Bu da öz növbəsində miokardın funksiyasının və proqnozun pisləşməsini göstərir.

Sol mədəcik hipertrofiyası

• LVH = sol mədəcik hipertrofiyası
• LVH-nın səbəbləri
  • Hipertenziya (ən əsas və ən geniş yayılmış səbəb!)
  • Ağır dərəcəli aortal stenoz
  • Ağır dərəcəli mitral requrgitasiya
  • Hipertrofik kardiomiopatiya (qalınlaşma bütün mədəciyi əhatə edir)
  • Hipertrofik septal kardiomiopatiya (qalınlaşma mədəciklərarası çəpəri əhatə edir –obstruktiv formada qalınlaşma sol mədəciyin çıxış traktından qan axımına mane olur)
  • Yüksək intensivlikli yarışma xarakterli idmanla məşğul olanlarda uzun müddətli məşqin nəticəsi kimi (atletik ürək sindromunun bir hissəsi kimi)

LVH-da EKQ dəyişiklikləri

• LVH-nın xarakteriktik EKQ dəyişikliklərinə sol mədəciyi əks etdirən aparmalarda (I, aVL, V5–V6) R dalğası amplitudunun yüksəlməsi aiddir.
  • Ətraf aparmalarındakı (I, aVL) dəyişikliklər daha spesifikdir.
  • Döş aparmalarındakı (V5–V6) dəyişikliklər daha həssasdır.
  • Müxtəlif aparmalardakı dəyişiklikləri müqayisə etməklə həssaslıq və spesifiklik artırıla bilər.
• LVH yüksək ehtimalla ola bilər (Sokolow-Lyon meyyarı), əgər SV1 + RV5 yaxud V6 ≥ 3.5 mV (35 mm-dən çox)
•  LVH üçün digər EKQ meyyarları
  • Cornell voltaj indeksi (cinsə görə spesifikdir)
    • Kişi (RaVL + SV3) × QRS müddəti > 2.44 mm × s
    • Qadın (RaVL + SV3 + 6 mm) × QRS müddəti > 2.44 mm × s
  • RaVL > 1.1 mV
  • SV1 ≥ 2.5 mV
  • RV5–V6 > 2.5 mV
• LVH üçün əlavə meyyarlar
  • Sol qulaqcığın genişlənməsi (genişləşmiş ikifazalı P, V1 aparılmasında P dişin mənfi terminal qüvvəsi, yəni. PTF)
  •  V5–V6, I, aVL aparılmalarında ST-T deformasiyası, yüklənmə əlaməti (= repolyarizasiya pozulması)
  • QRS: ürəyin elektrik oxunun sola yerdəyişməsi < –30 (LAHB olmayan hallarda)
  • QRS-in genişlənməsi > 100 ms
  • LBBB (LVH barədə 90% əminliklə proqnoz verir)
• Qeyd
  • Voltaj meyyarı gənc xəstələr, xüsusən də kişilər üçün çox aşağıdır. Bunun əksinə isə qadınlar üçün çox yüksəkdir.
  • Repolyarizasiya pozulması çox hallarda ağır dərəcəli və geriyədönməz hipertrofiyanın göstəricisidir.
  • Hipertrofik kardiomiopatiyaya bağlı yaranmış EKQ dəyişikliklıri digər səbəblərə bağlı dəyişiklərdən fərqlənir.

LVH-nın klinik əhəmiyyəti

• Səbəb hər zaman aşkar edilməlidir.
  • Hipertenziyanın yaratdığı LVH hədəf orqan zədələnməsini göstərir və arterial təzyiqn hədəf səviyyəsini əladə etmək üçün dərman müalicəsini intensivləşdirməyi tələb edir (130/80 mmHg-dan az, 3–4 antihipertenziv preparata ehtiyac yarana bilər).
  • Ürəyin auskultasiyasında küy eşidilirsə xəstə mütəxəssisə yönləndirilməlidir (qapaq patologiyası, hipertrofik obstruktiv kardiomiopatiya).
•  LVH-nın yaranması hipertenziv xəstələrin proqnozunu pisləşdirir.
  • LVH koronar arteriya xəstəliyi üçün yüksək və müstəqil risk faktorudur.
  • EKQ vasitəsilə diaqnozu qoyulmuş LVH koronar arteriya xəstəliyi və ani ölüm riskini 6-8 dəfə artırır. Aşağı enən ST–T dəyişiklikləri (”strain”) riski  əlavə olaraq ikiqat artırır.
  • Sol mədəciyin qalınlaşması aterosklerotik xəstəliyin olmaması halında belə işemiyaya səbəb olur və ani ölüm riskini artırır.
• Hipertrofik dəyişikliklərin reqressiyası hipertenziyanın menecmentinin yaxşı olduğunu göstərir və hipertenziv xəstənin proqnozunu yaxşılaşdırır. Hipertrofik dəyişikliklər həmçinin aortal və mitral qapaqdakı patologiyaların cərrahi olaraq bərpasında sonra da reqressiyaya uğraya bilər.
• LVH-dan şübhələnilən zaman yaxud arterial təzyiqinin hədəfi əldə oluna bilməyən exokardioqrafiya icra edilməlidir. (hətta EKQ hiperterofiyanın əlamətləri olmasa belə, çünki EKQ hipertrofiyanı müəyyən etmək üçün həssaslığı çox yaxşı olmayan müayinə metodududur.
• LBBB yaranarsa exokardioqrafiya ilə altda yatan xəstəliyi və LVH müəyyən etmək üçün icra edilməlidir.

Sağ mədəcik hipertrofiyası

• RVH = sağ mədəcik hipertrofiyası
• RVH-nın səbəbləri
  • Xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi (cor pulmonale)
  • Birincili ağciyər hipertenziyası
  • Sol tərəfli ürək qapaqlarının funksiyasının pozulması nəticəsində yaranmış ikincili ağciyər hipertenziyası
  • Anadangəlmə ürək qüsurları

RVH-da EKQ dəyişiklikləri

• RVH-nın xarakteristik EKQ dəyişikliklərinə sağ mədəciyi göstərən aparmalarda (V1–V2) R dişinin amplitudunun yüksəlməsi bə ürəyin elektrik oxunun sağa meyilliliyi.
• Sağ tərəfli aparmalardakı dəyişikliklər spesifikdir, lakin həssaslığı zəifdir.
• Ətraf aparmalarında da dəyişikliklərin olması həssaslığı artırır, lakin spesifikliyi azaldır.
• Aşağıdakı EKQ meyyarlarından bir və ya bir neçəsinin olması hallarında RVH güman edilir:
  1. QRS oxu  > +100 (RBBB olmayan hallarda); QRS I aparmada neqativdir
  2.  V1 (və V2) aparmasında R/S > 1 (RBBB yoxdur) 
  3.  V5–V6  aparmalarında R/S < 1  (LAHB və anterior MI olmayan hallarda)
• Əlavə RVH meyyarları
  • sağ qulaqcıq genişlənməsi (yüklənməsi) ("P pulmonale")
  •  V1–V2-də ST-T seqmentinin qeyri-spesifik dəyişilməsi
  • Natamam və bəzən də tam RBBB.
• Qeyd
  • RVH olan xəstədə böyük ehtimalla RVH-a səbəb olan xəstəlik ya vardır, ya da həmin xəstəlikdən şübhələnilir.
  • RVH sol mədəciyin daha böyük həcmli və qüvvəli əzələsinin olması səbəbi ilə həmişə EKQ-də aydın görünmür.
  • Hətta emfizema RVH-a səbəb olsa da QRS amplitudunu azaltmaqla onun həssaslığını azaldır.
  • RBBB adətən məsum tapıntıdır, lakin o altda yatan RVH-nı maskalaya bilər.
  • Ağciyər arteriyasının kəskin massiv tromboemboliyası sağ mədəciyin yüklənməsinə səbəb ola bilər, lakin davamlı EKQ dəyişikliklərinə səbəb olmur.
  • Exokardioqrafiya sağ mədəciyin yüklənməsini (dilyatasiyasını) müəyyən etmək üçün ən etibarlı metoddur.

Pulmonar emboliya ilə əlaqəli kəskin RVH

• Natamam RBBB
• Ön divar zədələnməsini göstərən V1-V4-də septal Q dalğaları
• V1–V4-də septal T dalğası inversiyası
• Ürəyin elektrik oxunun sağa meyilliyi (I aparmada S dalğasının böyüməsi)
• Anterior ST seqment depressiyası (V1–V4) və/və ya inferioposterior miokardial zədələnməsini maskalayan inferior ST elevasiyası
• Yaddan saxla: ağciyər arteriyasının tromboemboliyası etibarlı EKQ dəyişikliklərinə səbəb olmur (çox hallarda ümumiyyətlə EKQ dəyişikliyi yoxdur)!

RVH-nın klinik əhəmiyyəti

• RVH ciddi ağciyər və/və ya ürək xəstəliyini göstərir və adətən asimptomatik xəstələrdə rast gəlinmir; müayinələr və müalicə spesifik müdaxilələri tələb edir.
• RVH sağ mədəcik çatışmazlığı simptomlarına səbəb ola bilər. Buraya təngnəfəslik, fiziki yük qabiliyyətinin azalması, assit və periferik ödem aiddir.
  • Ağciyər arteriyasının tromboemboliyasına klinik əlamətlərə görə şübhələnmək lazımdır ; o, EKQ vasitəsilə inkar edilə bilməz.

Ədəbiyyat

1. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990 May 31;322(22):1561-6.
2. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al; LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002 Mar 23;359(9311):995-1003.