Mədəciküstü taxikardiya (MÜT)

Əsas müddəalar

• Mədəciküstü taxikardiya (MÜT) tipik hallarda dar kompleksli, requlyar aritmiya olub, qəfil başlanğıca və sona malikdir. 
• Vaqal stimulyasiya kəskin MÜT epizodu zamanı birinci-sıra müalicəsidir. Vaqal stimulyasiya effektli olmadıqda, pasientə adenozin (adenosine) təyin edilməlidir.
• Residivləşən MÜT epizodları ilə olan pasientlər aritmiyaların müalicəsi üzrə ixtisaslaşmış kardioloqa yönləndirilməlidir (kardioloq-aritmoloq); kateter ablasiyası radikal müalicə üsuludur və artıq MÜT-ün profilaktik müalicəsində medikamentoz terapiyanı əvəzləmişdir.
• Volf-Parkinson-Uayt (VPU) sindromu diaqnostika olunmalı və belə pasientlərin müalicəsi həmişə mütəxəssis tərəfindən aparılmalıdır.

Patogenetik mexanizm

• Mədəciküstü taxikardiyaların əksəriyyətinin əsasında oyanma dalğasının təkrari girişi (re-entry) fenomeni durur.
  • Pasientlərin təxminən 60%-də, oyanma dalğasının təkrari girişi zənciri atrioventrikulyar düyün daxilində formalaşır (resiprok atrioventrikulyar düyün taxikardiyası = RAVDT; şəkil A). Bu pasientlər anadangəlmə, ikili AV düyün fiziologiyasına ("uzununa dissosiasiya") malikdir ki , bu da oyanma dalğasının təkrari girişini təmin edir.
  • MÜT-lü pasientlərin təxminən 30%-də resiprok atrioventrikulyar taxikardiya (RAVT; şəkil B) aşkarlanır ki, bu əlavə keçirici yolun mövcudluğu nəticəsində meydana çıxır. Hadisələrin əksəriyyətində, əlavə yol yalnız mədəciklərdən qulaqcıqlara retroqrad keçiriciliyi təmin edir. VPU sindromunda, əlavə yol həmçinin qulaqcıqlardan mədəciklərə anteqrad keçiriciliyi də təmin edir, bunun nəticəsində normal ritm zamanı EKQ-də delta dalğalar qeydə alınır.
• Pasientlərin kiçik bir hissəsində (10%-dən az), MÜT oyanma dalğasının qulaqcıqdaxili təkrari girişi zənciri hesabına təmin edilir və ya qulaqcıqda ocaq və ya ocaqların lokal avtomatizminin artması (ektopik qulaqcıq taxikardiyası; şəkil C) nəticəsində ikincili olaraq meydana çıxır. 

Diaqnoz

• MÜT epizodu qəfil başlanğıc və sonun olması ilə xarakterizə edilir, bununla sinus taxikardiyası və əksər mədəcik aritmiyalarından fərqlənir. Onun davametmə müddəti bir neçə saniyədən fasiləsiz taxikardiyaya qədər dəyişə bilir.
• Diaqnoz EKQ çəkilməsi ilə təsdiqlənir. MÜT ritmi requlyardır və tezliyi, pasientin yaşı və psixi aktivliyindən asılı olaraq, 140 ilə 220/dəq arasında dəyişir. QRS kompleksləri adətən dardır. Keçiriciliyin abberasiyası, eynilə His dəstəsi ayaqcığının daimi blokadası və əlavə yol vasitəsilə mədəciklərin vaxtından əvvəl oyanmasında olduğu kimi, QRS kompleksinin genəlməsi ilə nəticələnir.
• Vaqal stimulyasiya həm MÜT epizodunu dayandıra, həm də qısamüddətli atrioventrikulyar blokada törətməklə qulaqcıqların aktivliyini təyin edə bilər, yaxud ürək vurğularının tezliyinə heç bir təsir göstərməməsi mümkündür (bu onun sinus taxikardiyasından differensiasiya edilməsinə kömək edəcək).

Resiprok atrioventrikulyar düyün taxikardiyası (RAVDT)

• Tipik RAVDT ("ləng-sürətli" RAVDT; şəkil A) ehtimalı aşağıdakı hallarda böyükdür:
  • QRS kompleksləri dardır və requlyar intervallarla meydana çıxır
  • P dişləri nəzərə çarpmır, yaxud retroqrad P dalğaları QRS komplekslərindən dərhal sonra meydana çıxır (V1 aparmasında daha yaxşı nəzərə çarpır) .
  • sakitlik zamanı çəkilən EKQ-də delta dalğalar qeyd olunmur.
• RAVDT-nin az rast gəlinən növlərində ("sürətli-ləng" RAVDT, "ləng-ləng" RAVDT)  retroqrad(diskret) P dalğaların QRS kompleksindən bilavasitə əvvəl olması səciyyəvidir, nəticədə RAVDT-nin bu növünü ektopik qulaqcıq taxikardiyasından differensiasiyasını çətinləşdirir.

Resiprok atrioventrikulyar taxikardiya (RAVT)

• RAVT (şəkil B) anadangəlmə əlavə keçirici yolun mövcudluğu nəticəsində yaranır.
  • Gizli adlandırılan əlavə yol ilə retroqrad keçiricilik yalnız mədəciklərdən qulaqcıqlaradır və sinus ritmi zamanı EKQ-də delta dalğalar qeyd edilmir (şəkil ).
  • Manifestasiya edən əlavə yol həmçinin qulaqcıqlardan mədəciklərə keçiriciliyi təmin edir və sinus ritmi zamanı EKQ-də delta dalğalar qeyd edilir (şəkil ).
• Daha çox rast gəlinən ortodrom taxikardiyada, impulslar qulaqcıqlardan mədəciklərə AV düyündən keçməklə hərəkət edir və əlavə yol vasitəsilə geri qayıdır. QRS kompleksləri dardır (abberrant keçiricilik və ya His dəstəsi ayaqcıqlarının blokadası olmadığı halda). Retroqrad P dişləri tipik RAVDT zamanı olduğundan gec meydana çıxır (şəkil B).
• Antidrom adlandırılan nadir taxikardiyada, oyanma dalğasının geriyə keçirilməsinin istiqaməti əksinədir. Mədəciklər vaxtından əvvəl əlavə yol vasitəsilə aktivləşir, bu da geniş QRS kompleksləri ilə nəticələnir.
• VPU sindromunda pasient ürək ritminin pozulmasını hiss edir və sakitlikdə çəkilən EKQ delta dalğaların ən azı iki aparmada qeyd edilməsini (şəkil ), qısa PQ intervalı (< 0,10 saniyə) və çox hallarda həmçinin qeyri-spesifik ST-T seqmentində dəyişikliklərin olmasını göstərir.
  • VPU sindromu,  qulaqcıq fibrilyasiyası (səyriməsi) kimi qulaqcıq aritmiyaları ilə  müşahidə oluna bilər (şəkil ).
  • VPU sindromunda, qulaqcıq fibrilyasiyası həyati təhlükəli aritmiya ola bilər, çünki əlavə yolun mövcudluğu ilə əlaqədar mədəciklərdə alınan cavab tezliyi xeyli dərəcədə artaraq (> 300/dəq), mədəciklərin fibrilyasiyasına gətirə bilər. Vaxtından əvvəl oyanma əlamətləri ilə qulaqcıq fibrilyasiyası zamanı QRS kompleksləri genişdir.

Qulaqcıq taxikardiyası

• Qulaqcıq taxikardiyası (şəkil C) aşağıdakı hallarda mümkündür
  • P dişinin morfologiyası sinus ritmi zamanı müşahidə edildiyindən fərqlənir (daha öncə çəkilmiş EKQ ilə müqayisə edildikdə)
  • PQ intervalı normal və ya uzanmışdır
  • taxikardiyanın başlanması və sona yetməsi adətən tədricəndir.

Kəskin МÜT tutmasının müalicəsi

• Hemodinamik pozulmalara səbəb olan MÜT, elektrik kardioversiya vasitəsilə müalicə olunmalıdır.
• Hemodinamik sabit pasientlərdə, MÜT-ün birinci sıra müalicəsi vaqal stimulyasiyadır (cədvəl ). Prosedur müddətində, ritm kardiomonitorda fasiləsiz müşahidə edilməlidir (çap olunmuş versiyalar da əldə olunmalıdır).
• Dar-kompleksli MÜT zamanı vaqal stimulyasiya dərhal təsir göstərmədikdə, venaya adenosine yeridilməlidir.

Vaqal stimulyasiya həm aritmiyaların diaqnostikası, həm də müalicəsi üçün istifadə edilə bilər.

Prosedur	Metod
Valsalva sınağı	Nəfəsalmadan sonra, pasient bağlı səs yarığından gücləndirilmiş nəfəsvermə həyata keçirməyə çalışır. Praktikada, pasientin bir tərəfi qapalı olan boruya (məs., analiz üçün plastik konteynerə) 15-30 san. ərzində sabit güclə üfürməsi daha rahat ola bilər. Ehtiyac olduqda, Valsalva effektinin gücləndirilməsi üçün pasientin ayaqlarını qaldırmaq olar.
Karotid sinusun masajı	Pasientin başı masaj edilən tərəfdən əks tərəfə döndərilir və yuxu arteriyası alt çənədən aşağıda döş-körpücük-məməyəbənzər əzələnin ön hissəsində hiss edilir. Eyni vaxtda yalnız bir tərəf, 5-10 san ərzində masaj edilə bilər. Mümkün daralmaların aşkar edilməsi məqsədilə yuxu arteriyaları, xüsusən də yaşlı insanlarda, masajdan öncə auskultasiya edilməlidir.
Digər prosedurlar	Üzün soyuq su ilə isladılması da istifadə edilə bilər, lakin qusma törədilməsindən (barmaqların pasientin boğazına salınması ilə) çəkinmək lazımdır.
Monitorinq	Bütün diaqnostik məlumatların və prosedurun effektivliyinin sənədləşdirilməsi məqsədilə, ürək ritminin fasiləsiz monitorinqi tələb olunur və çap olunmuş versiyanın da əldə edilməsi tərcih edilir.
Nəticələrin interpretasiyası	Vaqal prosedurlar ürək vurğularının sayını aşağı endirəcək və MÜT-ü dayandıra bilər. Bundan əlavə, vaqal stimulyasiya atrioventrikulyar keçiriciliyi aşağı salır, bunun sayəsində, misal olaraq, qulaqcıq titrəməsi üçün xarakterik olunan F dalğaları aşkar edilə bilər.

Adenozin 

• Adenozin (adenosine) effektli və təhlükəsizdir, dar-kompleksli, requlyar taxikardiya zamanı birinci sıra preparatı olaraq ilkin tibbi yardım mərhələsində istifadə oluna bilər.
  • Effektiv olaraq, atrioventrikulyar (AV) keçiriciliyi aşağı salır. Ritmin dəyişməsi inyeksiyadan 20-30 saniyə sonra baş verəcək və onun təsir müddəti çox qısadır (yarımparçalanma dövrü təxminən 2 saniyədir).
  • Qulaqcıq fibrilyasiyası və qulaqcıq titrəməsində təsirli deyil, lakin müvəqqəti olaraq ventrikulyar cavab tezliyini aşağı salır, bu da diaqnozu təsdiqləyə bilər.
  • Mədəcik taxiaritmiyalarının əksəriyyətinə təsir göstərmir, bununla əlaqədar stasionar şəraitində geniş-kompleksli MÜT və MT arasında differensial diaqnostika məqsədilə istifadə edilə bilər.
  • Müxtəlif  RR intervallı aritmiyalarda istifadəsi əks  göstərişdir.
• Adenozinin yeridilməsi
  • Kardiomonitorun (çap olunmuş versiya ilə) nəzarəti altında 6 mq sürətli şırnaq şəklində qolun lateral dərialtı venasına yeridilir. Effektin artırılması məqsədilə, qol yuxarı qaldırılmış vəziyyətdə saxlanılmalı və yeridilmədən dərhal sonra kanyula təxminən 10 ml natrium xlorid məhlulu ilə yuyulmalıdır. Mərkəzi venaya yeridilmə zamanı nisbətən kiçik doza istifadə edilməlidir.
  • Sinus ritminin bərpası 2 dəqiqə ərzində baş vermədikdə, təkrar 6 mq dozasında yeridilir, ehtiyac olarsa 2 dəqiqədən sonra daha 12 mq tətbiq edilir.
  • Verapamil (verapamil) ilə müqayisə edildikdə adenozinin üstünlükləri, yarımparçalanma dövrünün daha qısa olması və hemodinamik effektlərin nisbətən az hallarda baş verməsidir. Bundan əlavə, beta-blokatorların istifadəsi üçün əks göstəriş deyil.
  • Adenozin  5 mq/ml konsentrasiyasında istifadə edildikdə, ilkin doza olaraq 10 mq tövsiyə edilir.
• Ehtiyat tədbirləri
  • Pasientdə daha öncə sinus düyününün ciddi funksional pozulması və ya ikinci, yaxud üçüncü dərəcəli AV blokada diaqnostika olunmuşsa, adenozin istifadə edilməməlidir.
  • Yaşlılarda uzanmış gedişli AV blokada riski mövcuddur, bununla əlaqədar belə pasientlərin müalicəsinin stasionar şəraitində aparılması daha təhlükəsizdir.
  • Dipiridamol (dipyridamole) qəbul edən pasientlərdə, onun təsirindən effektin 4-dəfəyə qədər güclənməsi ilə əlaqədar, doza aşağı salınmalıdır.
  • Teofillamin (theophyllamine) qəbul edən pasientlərdə daha yüksək dozada tətbiq edilməlidir. Bronxial astmanın  müvəqqəti kəskinləşməsi mümkündür.
  • Ürəyin ağır dərəcəli işemik xəstəliyi zamanı, bradikardiya və AV blokada riski mövcuddur.
  • Ürək transplantasiyası keçirmiş pasientlər adenozinə qarşı yüksək dərəcədə həssaslığa malikdir və çox kiçik dozalar qəbul etməlidirlər.
• Əlavə təsirləri
  • Üzün qızarması, təngnəfəsik, döş qəfəsində sıxıntı, ürəkbulanma və başgicəllənmə tez-tez baş verir, pasient onların meydana çıxması barədə öncədən xəbərdar edilməli və hər hansı əlavə təsirin qısa sürəcəyi  (1-2 dəqiqə) də bildirilməlidir.
  • Tranzitor sinus bradikardiyasının  reflektor taxikardiya, AV blokada, qulaqcıq ekstrasistolaları, bəzi hallarda qulaqcıq fibrilyasiyası ilə əvəz olunması.
  • VPU sindromunda, adenozin əlavə yol vasitəsilə keçiriciliyi gücləndirə bilər və onun geniş-kompleksli taxikardiyanın müalicə və diaqnostikası üçün istifadəsi yalnız stasionar şəraitində həyata keçirilməlidir.

Verapamil  

• Adenozin dar-kompleksli MÜT-ü aradan qaldırmadıqda, verapamil istifadə edilə bilər.
• O kalsium kanallarını blokada etməklə AV keçiriciliyi effektiv şəkildə aşağı salır.
• Dozası
  • Hipotenziyanın baş verməsinin qarşısını almaq məqsədilə, 5 mq yavaş sürətlə vena daxilinə 5-10 dəqiqə ərzində yeridilir. Ehtiyac olduqda, doza təxminən 5 dəqiqə sonra təkrar edilə bilər.
  • Müalicə müddətində, ürək ritmi fasiləsiz olaraq kardiomonitorda müşahidə edilməli və qan təzyiqi müntəzəm intervallarla ölçülməlidir.

Digər dərman preparatları

• Alternativ olaraq, venadaxili beta-blokatorlar tətbiq edilə bilər. Stasionar şəraitində IC sinif antiaritmik preparatlar və amiodaron (amiodarone) da istifadə oluna bilər.
  • IC sinif dərman preparatları və amiodaron əlavə yol vasitəsilə keçiriciliyi azaldır və bununla əlaqədar VPU sindromu zamanı təhlükəsizdirlər.
• Pasient aritmiya simptomları ilə əlaqədar həyəcanlıdırsa, hər hansı anksiolitik, məsələn diazepam (diazepamum) istifadəsi faydalı ola bilər.

Elektrik kardioversiya

• Elektrik kardioversiya aşağıdakı hallarda tətbiq edilməlidir: 
  • yuxarıda qeyd edilən üsullar qeyri-effektiv olduqda
  • pasientdə ağır hemodinamik pozulma baş verdikdə və ya
  • artıq bir neçə ürək-damar preparatı qəbul edən pasientlərdə polipraqmaziyaya yol verməmək tərcih edilirsə.
• Yüksək gərginlikli elektrik cərəyanının verilməsi ("elektroşok" adlanan), QRS dişləri ilə sinxronizasiya edilmiş defibrilyator vasitəsilə, yəni qulaqcıq fibrilyasiyasında olduğu kimi aparılır. Elektik kardioversiyanın icra edilməsi, bax .

VPU sindromu zamanı MÜT müalicəsi

• Adenozin dar-kompleksli (ortodrom) MÜT müalicəsi üçün seçim preparatıdır (yuxarı bax).
• Geniş-kompleksli (antidrom) MÜT zamanı, impuls qulaqcıqlardan mədəciklərə əlavə yol vasitəsilə hərəkət edir. Verapamil , diqoksin (digoxin) və beta-blokatorlar impulsun əsasən əlavə yol vasitəsilə keçirilməsini stimulyasiya edə bilər, bununla əlaqədar, onlar antidrom MÜT müalicəsi üçün əks göstərişdir. Həmçinin adenozin də əlavə yol vasitəsilə keçiriciliyi gücləndirə bilər, lakin təsir müddətinin qısa olması sayəsində, bu kifayət qədər təhlükəsiz seçim hesab edilir.
  • Antidrom MÜT zamanı, sinus ritminin bərpası üçün ən güvənli və təhlükəsiz üsul elektrik kardioversiyadır.
  • IC sinif dərman preparatları (flekainid (flecainide) və ya propafenon (propafenone) 1–2 mq/kq dozada 10–30 dəqiqəlik infuziya şəklində, maksimal doza 150 mq) və ya venadaxili amiodaron (amiodarone) (300 mq və ya 5 mq/kq 10 dəq ərzində) istifadəsi nəzərdən keçirilə bilər.
• Qulaqcıqların titrəməsi və ya fibrilyasiyası VPU sindromu fonunda meydana çıxdığı halda, ventrikulyar cavabın artması riski ilə əlaqədar pasientə verapamil, diqoksin və ya beta-blokatorlar tətbiq edilməməlidir. Elektrik kardioversiya seçim müalicəsidir.

Ektopik qulaqcıq taxikardiyasının təxirəsalınmaz müalicəsi

• Vaqal stimulyasiya və adenozin adətən ektopik qulaqcıq taxikardiyasını aradan qaldırmır, lakin müvəqqəti AV blokadası törətmələri hesabına P dişlərinin daha yaxşı nəzərə çarpması sayəsində düzgün diaqnozun qoyulmasında yardımçı ola bilərlər.
• Mədəcik cavabı, AV keçiriciliyin beta-blokator, verapamil , diqoksin və ya diltiazem (diltiazem) ilə blokada edilməsi vasitəsilə ləngidilir.
• Stasionar şəraitində IC sinif dərman preparatları (flekainid  propafenon ) və ya amiodaron da istifadə oluna bilər, lakin elektrik kardioversiya normal sinus ritminin bərpası üçün ən sürətli və güvənli üsul olaraq qalır.

Profilaktik müalicə

• Patogenetik mexanizmindən asılı olmayaraq, MÜT yüksək residiv riskinə malikdir; yalnız az sayda hallarda müalicəsiz aradan qalxır.
• İlkin tibbi yardım mərhələsində istifadə edilən profilaktik dərman preparatlarına beta blokatorlar, verapamil və diltiazem aiddir(VPU sindromunda istifadə edilməməlidirlər). Həkim-mütəxəssis tərəfindən zəruri hesab edildiyi halda IC sinif dərman preparatları və ya amiodaron da istifadə oluna bilər.
• Eyni zamanda, dərman müalicəsi yüksək effektivliyə malik deyil və artıq kateter ablasiyası MÜT-ün profilaktik müalicəsində dərman müalicəsini əvəzləmişdir. Bununla əlaqədar, residivləşən MÜT epizodları ilə olan pasientlər həmişə, elektrofizioloji müayinələrin aparılması və potensial ablasiya terapiyası üçün aritmiyaların müalicəsi üzrə ixtisaslaşmış kardioloqa yönləndirilməlidir (ürək elektrofizioloqu).
• Kateter ablasiyası resiprok atrioventrikulyar düyün taxikardiyaları və anadangəlmə əlavə keçirici yol nəticəsində inkişaf edən taxikardiyaların təxminən 95%-ni həmişəlik müalicə edə bilir. Ektopik qulaqcıq taxikardiyalarında ablasiyanın effektivliyi 90%-ə yaxındır. Prosedurla bağlı olan ağırlaşmalar nadir hallarda baş verir.
• VPU sindromu zamanı qulaqcıqların fibrilyasiyası həyati təhlükəli aritmiya xarakteri alır və belə pasientlər həmişə kardioloqa yönləndirilməlidir. Asimptomatik pasientdə təsadüfi olaraq delta dalğaların aşkarlanması da mütəxəssis konsultasiyası üçün göstərişdir.

Əlaqəli mənbələr

• Klinik protokollar
• Ədəbiyyat