Ventricular tachycardia

Mədəcik taxikardiyası

Əsas müddəalar

• Mədəcik taxikardiyası (MT) mədəciklərdən qaynaqlanan və dəqiqədə 100-dən artıq ürək döyüntüləri olan geniş aritimiya kompleksidir.
• MT- yə şübhəli olan bütün hallar mütəxəssis tərəfindən nəzərdən keçirilməlidir (ən azı yazılı olaraq qiymətləndirmə). Xəstənin göndəriş sənədlərində dəqiq toplanmış anamnez həmçinin, taxiartmiya və normal ürək ritmi zamanı alınmış EKQ qeydlərinin bir nüsxəsi olmalıdır.
• Mədəcik taxikardiyasını supraventrikulyar taxikardiya kimi qiymətləndirilməsi çox  təhlükəlidir, ancaq əksinə olan  hallar daha az təhlükəlidir.

 Təsnifat

• Ventrikülyar taxikardiyalar əsas mexanizmi, müddəti və QRS morfologiyasına görə klinik sub kateqoriyalara bölünərək təsnif edilə bilərlər.
  • Qeyri-davamlı MT- 3-dən çox döyüntüdən (komplekslərdən) ibarətdir, lakin  bu hal 30 saniyədən az müddətə davam edir və hemodinamikaya mənfi təsir etmir. Davamlı MT 30 saniyədən çox müddət davam edir və ya hemodinamikaya mənfi təsirlərə səbəb olur.
  • Monomorfik MT –da QRS morfologiyası eyni cürdür, lakin polimorfik MT-da QRS-in morfologiyası ayrı-ayrı ürək döyüntülərində ardıcıl olaraq dəyişir. Davamlı monomorfik MT əsasən miokard infarktı və ya digər ürək xəstəliyi keçirən xəstələrin sağalma dövründə görünür.
  • Torsade de pointes yaxud piruet tipli MT sürətli QT intervalı ilə əlaqələndirilir və polimorfik MT-nın bir formasıdır. Torsade de pointes, mədəciyin yumaq formalı dalğaların iterativ (təkrarlanan və ya dövrü) axını ilə xarakterizə olunur. Anadangəlmə QT-nin uzanması sindromunda QT-nin uzadılmış intervalının arxasında olan mexanizm ion kanallarının irsi qüsurudur. Qazanılmış QT-nin uzanması sindromunda belə tutma adətən, QT intervalını uzadan dərman qəbulu nəticəsində əmələ gəlir. 
  • Mədəciklərin səyriməsi (Ventricular flutter) zamanı ürək döyüntülərinin sayı o qədər sürətlidir ki, diastola fazasını ayırd etmək mümkün olmur.
  • Mədəciklərin fibrilyasının (ventricular fibrillation ) başlanğıcında dalğaların tezliyi çeşidi kobud olur, lakin tez bir zamanda zərif  bir fibrilasiyaya çeşidinə çevrilir.
• Taxikardiyanın ağırllığını, proqnozunu qiymətləndirilməsində və düzgün  müalicə təyin etmək üçün MT sub-kateqoriyalara təsnif edilməsi lazım gəlir.

Klinik təzahürlər

• MT-nin klinik təzahürləri pasiyentin əsas xəstəliyindən, aritmiyanın növündən, müddətindən və bu zaman ürək döyüntülərin tezliyindən asılı olur.
• Sağlam ürəyi olan insanlarda MT özünü taxikardiya tutmalı başlanğıcda ektopik yığlmalar hiss etməklə taxikardiya ilə biruzə verir (bu döyünmələr ektopik “zərbə”  və ya “salto” kimi hiss edilir) və paroksizmal ürək çırpıntıları şəklində təzahür edir. Bayılma/sinkope nadir hallarda olur.
• Ürək xəstəlyi olan şəxsin davamlı MT-si ağır nəticələrə səbəb olur, hemodinamik pozuntulara gətirib çıxara bilər. Syncope, bayılma  geniş müşahidə edilir, lakin bəzi xəstələr MT-ya yaxşı dözə bilərlər

Diaqnozun qoyulamsı

• Mədəcik taxikardikası diaqnozunun qoyulamsı pasiyentin anamnezinin ilkin qiymətləndirilməsi və aritmiya zamanı əldə edilən EKG-nin nəticələrinə əsaslanır.
  • QRS kompleksi genişdir və onun forması normal ritmdən və tipik Hiss şaxəsi blokunda olan dəyişikliklərdən fərqlənir.
  • Təcrübəli bir mütəxəssis 12 ötürücülü EKG-də QRS kompleksinin formasını tədqiq edərək MT-nin mənbəyi olan yeri təyin edə bilər.
• Pasiyentin anamnezi, klinik müayinə MT-nı Hiss şaxəsinin tam blokadası ilə gedən supraventricular taxikardiya (SVT) və ya aberrasia, həmçinin anamnez və klinik müayinə çox mühümdür. 
  • Yaşlı pasiyentlərdə geniş, kompleksli taxikardiya (pasiyentin bayılmasına səbəb olan) miokard infarktı olan pasiyentlərdə demək olar ki, istisna edilmədən MT deməkdir.
  • Cavan sağlam insanlarda Hiss şaxəsinin tipik blokadasına bənzər geniş, kompleksli taxikardiya, supraventrikulyar mənşəli ola bilər.
• MT-nin əsas mexanizmi və onun müalicəsi üçün əhəmiyyətli olan EKQ dəyişikliklərinə aşağıdakılar daxildir: T üzərinə düşən R- fenomeni, QT intervalının uzunluğu, ST-T-nin dəyişməsi, ritmin dəyişməsi (azalma, artma, pauza).
• MT-ni xoş xassəli supraventricular taxikardiya (SVT) kimi qəbul etmək təhlükəlidir!

Kəskin epizodların müalicəsi

• Reanimasiya tədbirləri VF (mədəcik/ventrikulyar fibrilyasiya) və hemodinamik qeyri-sabitliyə səbəb olan digər ventrikulyar aritmiyaların müalicəsinə yönəldilməlidir. Elektrik defibrilyasiya mümkün qədər tez yerinə yetirilməlidir.
  • Lazım olduqda reanimasiya preparatları tətbiq olunur.
  • VF-nin epizodları təkrarlanarsa, defibrilyasiya etdikdən sonra ya beta-bloker (məsələn, metoprolol 2 dəfə x 5 mq, vena daxili) və ya intravenoz amidoron  (ing.amiodarone) (ilk 30 dəqiqə ərzində 5 mq/kq və sonra isə 24 saat ərzində 1200 mq). 
  • Davamlı MT-nin birinci sıra müalicəsi elektrik kardiyoversiyadır.
    • VF-də olduğu kimi, MT –nin təkrarlanma riski böyük olduqda xəstəyə beta-blokator, amiodaron və ya lidokain (1 mq / kq bolus, sonra 1-3 mq /dəq infuziya) verilməlidir.
  • Davamlı MT-nin əsas mexanizmi məlum olduqda, digər dərmanlar da nəzərdən keçirilə bilər.
    • sağ ventrikulyar çıxış (ing.RVOT-right ventricular outflow tract) bölgəsindən başlayan İdiopatik MT adenozinə yaxşı cavab verir. Fassikulyar MT (ing., fascicular ventricular tachycardia) demək olar ki, həmişə verapamilə yaxşı cavab verir. Torsade de point MT-də magnezium tətbiq edilir (MgSO₄ 1-2q bir və ya iki  dəqiqə ərzində) və QT intervalını uzadan hər hansı bir dərmanlar dayandırılır; 
  • Qeyri-davamlı MT-də xəstənin vəziyyətini diqqətlə qiymətləndirməlidir və daha ciddi aritmiya riski əhəmiyyətli dərəcədə olduqdda dərhal müalicəyə başlanılmalıdır.
    • Miokard infarktının kəskin mərhələsində qeyri-davamlı MT proqnostik əhəmiyyət daşımır. Əgər MT-lər  tez-tez baş vermirsə və ya xəstənin haemodinamikasına mənfi təsiri göstərmirsə müalicəyə ehtiyac yoxdur.
    • İnfarktın sonrakı mərhələlərində qısa müddətli MT-nin olması, hətta asimptomatik olsa da belə ani ölüm riskini artırır və daha geniş kardioloji tədqiqatlara ciddi ehtiyac yaradır.

Müayinələr

• Kəskin mərhələdən sonra pasiyent kardioloji müayinəyə göndərilməlidir.
  • Aritmiyanın etioloji müayinəsi aparılmalı və daha sonrakı müdaxiləyə ehtiyac qiymətləndirilməlidir.
  • Müalicə seçiminə gəldikdə isə, ion kanallarının fəaliyyətində ürək xəstəliyinin və ya irsi anomaliyaların əsaslı təsirinin mümkün olması müəyyən edilməlidir. 
  • Diaqnostikanın təməl daşları sırasına anamnezin öyrənilməsi, klinik müayinə, 12- kanallı EKQ  tədqiqatı və laboratoriya tədqiqatları (əsas qan elementlərinnin sayılması, kreatinin, elektrolitlər, kardial enzimlər, tiroid funksiyası testləri və s.) daxildir.
  • Ürəyin struktur qüsurunu istisna etmək məqsədilə  bir qayda olaraq exokardioqram müayinəsi tələb olunur. Miokardial işemiya şübhəsi varsa stress test də həyata keçirilməlidir.
  • Əgər yuxarıda qeyd olunan tədqiqatlar normaldırsa və xəstənin ani ölüm baş vermiş və ya ciddi aritmiyası olan yaxın qohumu yoxdursa, bu cür aritmiya xoş xassəli aritmiya,  başqa sözlə normal ürək aritimiyası olaraq təsnif edilə bilər.
  • Əgər pasiyentdə ürək xəstəliklərinin əlamətləri və simptomları varsa (məs. ürək çatışmazlığı, miokard infarktının ağırlaşmaları), xəstə koronar arteriya angioqrafiyası və elektrofizyoloji tədqiqatlar üçün aritmiyalar üzrə mütəxəssis-kardioloqa göndərilməlidir.
  • Hər iki halda aritmiyalar üzrə mütəxəssis-kardioloq ürəyin maqnit rezonans müayinəsinə, miokard biopsiyasına, genetik və digər tədqiqatlara olan ehtiyacı qiymətləndirməlidir.

Prognoz və müşahidə

• Mədəcik aritmiyalarının müalicəsi kardioloq və ya münasib təcrübəsi olan terapevt tərəfindən həyata keçirilməlidir.
  • Əsasi ürək xəstəliyinin yaxşı müalicə edilməsi böyük əhəmiyyət daşıyır, ancaq aritmik müalicə, kardioverter-defibrilyator kardiostimulyatorun implantasiya edilməsi və bəzən isə ablyasiya müalicəsi də tələb edilə bilər.
  • Müəyyən edilmiş müalicə həmişə adekvat kardiolojı tədqiqatlara əsaslanmalıdır, çünki aritmiya əleyhinə empirik (sınaq və səhv) dərman müalicəsi aritmiyanın özündən belə təhlükəli ola bilər.
• İmplantasiya edilə bilən ürək defibrilyatorları MF-nin və ya MT-nin yeganə müvəffəqiyyətlə aparılan effektiv reanimasiya müalicəsi formasıdır. Kardiovaskulyar müalicənin müvəqqəti və ya etibarlı müalicə edilə bilməyəcəyi təqdirdə kardial defibrilyatorun implantasiyası ürək dayanmasından sonra reanimasiya olunan xəstələr üçün həmişə nəzərdə tutulmalıdır.
• Digər hallarda isə müalicə başlıca olaraq xəstənin digər ürək xəstəliklərindən asılıdır.

Normal ürəyin MT-sı

• Digər hallarda normal ürəkdə olan ventrikulyar aritmiyanın ən geniş yayaılmış forması MT-nin sağ ventrikulyar çıxışı yolunda (ing., RVOT- right ventricular outflow tract) yaranan taxikardiyadan ibarətdir.
  • EKQ-də QRS kompleksi LBBB-yə (ing., LBBB-Left Bundle Branch Block_Hiss dəstinin sağ şaxəsinin bloku) bənzəyir və aktivasiya aşağıya doğru yönəldilir (aşağı divar aparmalarında müsbətə doğru sapmalar müşahidə edilir).
  • Normal ürəkdə taxikardiyanın digər forması fassikulyar taxikardiyadır və onun əsas mexanizmi sol ventrikulyar keçirici sistemə təkrar daxil olmadır (re-entry)
    • MT-də QRS kompleksi tipik  His dəstinin sağ şaxəsinin və SAFB-ni sol anterior fassikulyar blokunu (ing., LAFB - left anterior fascicular bluck) xatırladır
  • Başqa cür desək normal ürəyin MT-lərı xoş xassəlidir və müalicə simptomatikdir
  • Aritimiyanın təməl mexanizminə uyğun olaraq dərman vasitəri seçilir.
    • RVOT tipli MT-da beta-blokatorlar seçim dərmanlarıdır. Əgər onlar fayda vermirlərsə, verapamillə müalicəyə cəhd edilə bilər və ya mütəxəssis həkimlə məsləhətləşərək Class IC aritimiya əleyhinə maddələrdən istifadə edilə bilər.
    • Faskulyar taxikardiya zamanı birinici sıra dərmanı verapimildir.
  • Əgər aritimiya dərman müalicəsinə zəif cavab verirsə onda kateter ablyasiyasından istifadə edərək müalicə aparmaq olar.

İon kanalının irsi pozğunluqları ilə əlaqədar olan MT-ları

• İon kanalının irsi pozuntuları ilə əlaqəli  MT-sı olan pasiyentlərin (məs. uzun və ya qısa  QT sindromu, Brugada sindromu, katexolamin-həssas polimorfik MT) müalicəsi xüsusi müdaxilə tələb etdiyindən, bütün belə xəstələr mütləq ritm pozuntuları üzrə yaxşı biliyi olan kardioloqa göndərilməlidirlər.
• Uzun QT sindromu halında beta-blokatorlar seçim dərmanıdırlar, əgər onlar efektli deyillərsə implantasiya olan kardioloji defibilyator barədə düşünmək lazımdır.
• İon kanalının digər pozuntuları zamanı dərman müalicəsi az əhəmiyyətlidir və bu hallarda implantasiya olan kardioloji defibilyator seçim vasitəsidir.
• Yaxın ailə üzvlərinin genetik analizlərinin edilməsi və məsləhət verilməsi belə pasiyentlərin müalicəsinin inteqral bir hissəsidir.

Ürək xəstəlikləri ilə əlaqədar olan mədəcik taxikardiyaları

• Ümumi qayda olaraq, həm qeyri-davamlı, həm də davamlı MT təhlükəlidir və dərman vasitələri ilə müalicəyə tabe olmurlar, lakin implantasiya edilə bilən kardioverter defibrilyatora ehtiyac yaranır (xüsusən xəstənin sol mədəcik atımı fraksiyası <35% olduğu təqdirdə).
  • Kardioloji defibrilyator implantasiya edilməzdən əvvəl xəstənin ümumi vəziyyəti  qiymətləndirilməlidir. Pasiyentin digər xəstəliklərindən asılı olaraq proqnozu yaxşı deyilsə cihazdan istifadə etməkdən çəkinmək məsləhətdir.
• Ürək xəstəliyi ilə əlaqədar olan MT-na  qarşı müdaxilə edərkən işemiyanı, ürək çatışmazlığını və ya hər hansı digər bir əsasi ürək xəstəliyini müalicə etmək vacibdir. İşemik ürək xəstəliklərinin proqnozunu yaxşılaşdırmaq üçün göstərilən əsas dərman preparatları aşağıdakılardır:
  • Beta blokatorlar: aritmik ölümlərlə əlaqədar olan faydalı təsirləri aydındır. Sənədlərlə təsdiq edilmiş ən yaxşı beta-blokatorlara metoprolol, bisoprolol və karvedilol aiddirlər.
  • ACE -angiotenzin konvertasiya edən enzim inhibitorları  (ing., ACE inhibitor - angiotensin-converting-enzyme inhibitor) ( (əgər xəstə üçün ACE inhibitorlarının qəbulu çətindirsə/dözə bilməsə, angiotensin-II reseptoru antaqonistləri alternativ kimi istifadə oluna bilər).
  • statinlər
  • aspirin
• Aritimya əleyhinə tətbiq edilən I-ci sinif dərmanları (xinidin, dizopiramid, flekainid, propafenon)  (ing., quinidine, disopyramide, flecainide, propafenone) ürək çatışmazlığı və miokard infarktından sonrakı hallarda əks göstərişdir.
• Amiodaron proqnoza müsbət təsir göstərə bilər. Amiodaron əvvəlcə ancaq mütəxəssis nəzarəti altında təyin olunmalıdır, amma ümumi praktika həkimi sonrakı müşahidə üçün məsuliyyət daşıyır. Mütəxəss təyinatına görə, bəzi hallarda da sotaloldan da istifadə edil bilər.
• Əgər monomorfik MT dəfələrlə aşkar edilərsə və dərman müalicəsi təsirsiz olarsa, xəstyə kateter ablyasiyası edilməlidir. Yeni elektroanatom xəritələşdirmə üsullarından istifadə etdikdə, kateter ablyasiyasının nəticələri hətta hemodinamik cəhətdən də qeyri-sabit MT-də uğurludur.