İkincili arterial hipertenziya

Əsas məqamlar

• Bütün arterial hipertenziyalı pasiyentlərin təxminən 5–10%-də vəziyyətin ikincili səbəbdən yarandığı diaqnostika olunur. Müalicəyə-rezistent hipertenziyalı pasiyentlər arasında bu rəqəm xeyli yüksəkdir (20%-ə qədər).
• Ən geniş yayılmış səbəblər hiperaldosteronizm ilə xarakterizə olunan böyrək və renovaskulyar mənşəli hipertenziyalar, həmçinin birincili hiperaldosteronizmdir ki, bu da əvvəllər təxmin edildiyindən daha çox rast gəlinir.
  • Hipertenziyanın digər  endokrinoloji səbəbləri əhəmiyyətli dərəcədə daha nadir rast gəlinir.
  • Digər mümkün səbəblər arasında, yuxu apnoesi də nəzərdən keçirilməlidir, belə ki, onun müalicəyə-rezistent hipertenziya törətməsi çox geniş rast gəlinir (30%-dən artıq hallarda).
• Hipertenziyanın digər endokrinoloji səbəbləri əhəmiyyətli dərəcədə daha nadir rast gəlinir."?>
• Hipertenziya aşağıdakı atipik xüsusiyyətlərdən hər hansı ilə müşayiət olunduğu halda, ikincili səbəb istisna edilməlidir:
  • müalicəyə qeyri-qənaətbəxş cavab alınması (üç dərman preparatı ilə müalicə hədəfinə nail olunmamışdır)
  • 30 yaşdan əvvəl başlanması
  • hətta daha yuxarı yaşlarda arterial qan təzyiqinin (AT) sürətlə yüksəlməsi və ya müalicəyə cavabın itməsi 
  • ağır dərəcəli hipertenziya, qan təzyiqi > 180/110 mm c.s.
  • hipokaliemiya
  • plazmada kreatinin səviyyəsinin yüksəlməsi
  • proteinuriya və ya hematuriya.
• Digər "diaqnostik pəncərə" antihipertenziv preparatla müalicəyə başladıqdan sonra qeyd olunur
  • Diuriteklərin kiçik dozası hipokaliemiyaya gətirir
  • AÇF inhibitoru və ya ATR blokatoru (ARB) istifadəsi zamanı hYFS göstəricisinin qısa zamanda azalması
  • Müalicəyə-rezistent hipertenziya

Etiologiya

• Böyrək etiologiyalı
  • Böyrək xəstəliyi, məsələn, diabetik nefropatiya , xroniki qlomerulonefrit , interstisial nefrit və ya böyrəklərin polikistozu
  • Böyrək arteriyasının stenozu, yəni renovaskulyar xəstəlik
    • Aterosklerotik
    • Fibromuskulyar displaziya
• Endokrinoloji səbəblər
  • Birincili aldosteronizm
  • Birincili hiperparatireoidizm
  • Kuşinq sindromu
  • Feoxromositoma
  • Hipertireodizm və ya hipotireoidizm
• Dərman preparatları
• Yuxu apnoesi
• Aortanın koarktasiyası

Böyrək hipertenziyası

Böyrəyin parenximatoz xəstəliyi ilə əlaqədar renal hipertenziya

• Plazmada kreatinin konsentrasiyası yüksəlmiş, proteinuriya və/və ya hematuriya ilə olan pasiyentlərdə hipertenziyanın səbəbi kimi böyrək xəstəliyi nəzərdən keçirilməlidir. Pasiyent yuxarıda sadalananların heç birinə malik deyilsə (hətta mikroalbuminuriya yox) və utrasonoqrafiya normal böyrək anatomiyası nümayiş etdirirsə, parenximatoz xəstəlik ehtimalı aşağıdır. Beləliklə, tək normal kreatinin konsentrasiyası özlüyündə böyrək hipertenziyasını istisna etmir (bax ).
• Diabetik nefropatiya, xroniki qlomerulonefrit, böyrəklərin polikistozu və ya ikincili amiloidoz kimi  diaqnozlar dəqiqləşdirilməyibsə, pasiyent nefroloqa yönləndirilməlidir. Zəruri hallarda diaqnoz böyrək biopsiyası ilə təsdiqlənir.
• Eyni zamanda, uzunmüddətli hipertenziya böyrək xəstəliyinə səbəb ola bilər (hipertenziv nefroskleroz adlandırılır).

Renovaskulyar arterial hipertenziya

• Aşağıdakı hallarda renovaskulyar hipertenziya şübhəsi yaranmalıdır
  • pasiyent terapiyaya-rezistent hipertenziyaya malikdir və ya müalicənin effektivliyi zəifləyir
  • pasiyent generalizə olunmuş aterosklerozun klinik əlamətlərinə malikdir; xüsusilə periferik arteriyaların xəstəliyi böyrək arteriyasının stenozu riskini artırır
  • AÇF inhibitoru və ya angiotenzin reseptoru blokatorunun qəbulu plazma kreatinini konsentrasiyasının gözlənilməz güclü artımına səbəb olur.
• Şübhə yarandığı halda, xəstəxanada aparılan müayinələr: ilk növbədə Doppler ultrasonoqrafiyası; zəruri olduqda, MR angioqrafiya və KT müayinəsi yerinə yetirilir (müayinənin seçimi böyrək çatışmazlığının dərəcəsindən asılıdır).
  • Kaptopril istifadəsilə nefroqrafiya böyrək çatışmazlığı ilə olan pasiyentlər üçün əhəmiyyətli deyil.

Renovaskulyar arterial hipertenziyanın növləri

• Böyrək arteriyasının aterosklerotik stenozu (təxminən 90%)
  • Tipik pasiyent: yaşı təxminən 70, mötədil böyrək çatışmazlığı (hYFS təqribən 35 ml/dəq), essensial hipertenziya (97% hallarda), tip 2 şəkərli diabet (32% hallarda), hiperlipidemiya (62% hallarda), tütün çəkmə (70% hallarda), obliterasiya edən ateroskleroz (OAS; 68% hallarda), ürəyin işemik xəstəliyi (45% hallarda)"?>
  • Yayılması 65 yaşdan yuxarı amerikanlar arasında təxminən 7%, generalizə olunmuş ateroskleroz ilə olan pasiyentlər arasında hətta 25–30%-ə qədərdir
  • Ürək-damar patologiyaları nəticəsində ölüm riskini artırır.
  • Angioplastikanın faydalı olacağı mübahisə doğurur ( həm birtərəfli, həm də ikitərəfli stenoz zamanı)"?>. Stentləmə təkrari daralma riskini azaldır.
  • Müalicədə arterial xəstəliyin risk amillərinin müvafiq farmakoloji terapiyası böyük rol oynayır: müasir tədqiqat nəticələrinə əsaslanaraq, tək farmakoterapiya, farmakoterapiya və balon angioplastika kombinasiyası qədər yaxşı terapevtik effekt verir."?>.
    • Yüksək-riskli pasiyentlərdə, müəyyən edilən hədd səviyyələrinə müvafiq olaraq hipertenziyanın intensiv müalicəsi. Müalicəyə AÇF inhibitoru/ARB  daxil edilməlidir; bu preparatların proqnozu yaxşılaşdırdığı təsdiq edilib.
    • Həmçinin, ehtimal ki, statin terapiyası da faydalı olacaq"?>.
    • Şəkərli diabetin müvafiq kontrolu, tütün çəkməkdən imtina
• Fibromuskulyar displaziya (< 10%)
  • Pasiyentlər cavan və ya orta yaşlı böyüklərdir; qadınlar üstünlük təşkil edir (10:1).
  • Qan təzyiqinin yüksəlməsi uzun müddət davam etməmişsə, balon angioplastikaya cavab çox zaman yaxşı və dayanıqlı olur.

Böyrək xəstəliyi zamanı arterial hipertenziyanın müalicə prinsipləri

• Böyrək xəstəliyinin irəliləməsi hipertenziyanın müvafiq müalicəsi sayəsində zəiflədilə bilər. Hədəf 130/80 mm c.s. səviyyəsindən aşağı göstəricilərə nail olunmasıdır.
• Üçdən artıq dərman preparatı kombinasiyasına ehtiyac yaranması geniş rast gəlinir.
• AÇF inhibitorları və angiotenzin reseptorları blokatorları (ARB) birinci sıra preparatlardır. Onlar proteinuriyanı azaldır və böyrək xəstəliyinin proqressivləşməsini zəiflədir. AÇF inhibitorları və ARB hətta ağır dərəcəli böyrək çatışmazlığında istifadə edilə bilər. Qeyd: Lakin onların eyni vaxtda istifadəsi əks göstərişdir.
  • Plazmada kalium və kreatinin konsentrasiyalarını, preparatın istifadəsinə başladıqdan artıq bir həftə sonra yoxlayın. Stabilləşmə adətən 4 həftə müddətində baş verir.
  • Plazma kreatinini üçün, başlanğıc səviyyədən təxminən 30% artıma yol verilir. Plazma kreatinini başlanğıc səviyyəsindən 90 µmol/l qədər çox artmışsa, AÇF preparatı istifadəsinin dayandırılması nəzərdən keçirilməlidir. Hiperkaliemiya ilə müşayiət edilməsi xüsusilə həyəcan doğurur.
• Orqanizmdə mayenin miqdarının azalması və duz qəbulunun məhdudlaşdırılması (< 3–5 q/gün) böyük önəm kəsb edir.
• Mötədil - ağır dərəcəli böyrək çatışmazlığı zamanı tiazid diuretiklərinin faydası mübahisə doğurur.
• Yumaqcıq filtrasiyasının sürəti  (YFS, ing. GFR - glomerular filtration rate)  30 ml/dəq-dən aşağıdırsa, tiazid diuretikləri əvəzinə furosemid (furosemide) təyin edilməli . Proqressivləşən böyrək çatışmazlığı zamanı, çox hallarda furosemidin adi dozalarından daha böyük miqdarları tələb olunur.
• Kalium-qoruyucu sidikqovucular və spironolakton (spironolaktone) istifadəsindən yayınmaq lazımdır.
• Kalsium antaqonistləri və/və ya beta-blokatorlar tez-tez kombinə olunmuş terapiya şəklində istifadə edilir və problemlərə səbəb olmur.
• Tipik kombinasiya: AÇF inhibitoru/ARB + sidikqovucu + kalsium kanalı blokatoru + beta-blokator
• Moksonidin (moxonidine) ilə beta-blokator kombinasiyası qan təzyiqini paradoksal yüksəldə bilir, bu səbəbdən o hazırda çox nadir istifadə olunur.
• Uzunmüddətli təsirə malik nitratlar da qan təzyiqini aşağı salır.
• 3-4 dərman preparatı kombinasiyası ilə müalicə hədəfinə nail olunmursa, nefroloqun konsultasiyası tələb olunur.
• QSİƏP istifadəsindən yayınmaq lazımdır.

Endokrin arterial hipertenziya

Səbəblər və ilkin müayinələr

1. Birincili aldosteronizm (Konn sindromu ) endokrin hipertenziyanın ən geniş yayılmış səbəbidir və birmənalı olaraq, əvvəllər düşünüldüyündən daha çox rast gəlinir.
   • Yayılması müalicəyə-rezistent hipertenziyalı pasiyenlər arasında 20%-ə qədər ola bilər.
   • Bu vəziyyət tipik hallarda istisnalar əsasında diaqnostika edilir, belə ki,  müasir məlumatlara əsasən hipokaliemiya pasiyentlərin yalnız 9–37%-də qeyd olunur.
   • Endokrin hipertenziyanın ən geniş yayılmış səbəbidir və əvvəllər düşünüldüyündən daha çox rast gəlinir "?>
   • Pasiyent başlanğıc mərhələdə plazmada aşağı kalium səviyyəsinə (< 3,5 mmol/l)  və ya diuretiklərin kiçik dozasının qəbulu müddətində persistent hipokaliemiyaya (plazmada kalium < 3 mmol/l) malik olduqda, bu diaqnozun mümkünlüyü nəzərdən keçirilməlidir .
   • Plazmada yüksək aldosteron konsentrasiyası ilə assosiasiyada renin aktivliyinin aşağı olması birincili hiperaldosteronizmə işarə edir. Diaqnostika üçün: bax .
   • Patologiyanın səbəbi qabıq hissədə adenoma və ya ikitərəfli kortikal hiperplaziyadır (mikro- və ya makronodulyar).
     • Adenoma adətən cərrahi yolla müalicə edilir.
     • Hiperplaziya əvvəllər düşünüldüyündən daha geniş rast gəlinir, belə ki, adenomalı pasiyentlərin 50%-dən çoxunda cərrahi müdaxilədən sonra da hipertenziya saxlanılır.
   • Müalicənin məqsədi arterial təzyiqin normaya qədər düşməsi, normokaliemiya və aldosteron aktivliyinin normallaşmasıdır.
   • Spironolakton (spironolactone) birinci sıra dərman preparatıdır; o mineralokortikoid reseptorlara bağlanaraq aldosteronun təsirini inhibə edir.
2. Hiperparatireodizm
   • Qadınlar arasında kişilərlə müqayisədə dörd dəfə daha artıq yayılmışdır. Rast gəlinməsi yaşın artması ilə çoxalır.
   • Ənənəvi olaraq sindrom geniş-spektrli klinik mənzərəyə malikdir: sidik traktı daşları, osteopeniya/osteoporoz, ümumi zəiflik, qusma, qəbizlik, qarında ağrılar, əhval-ruhiyyədə dəyişikliklər. Hazırki dövrdə, bu xəstəlik daha çox simptomsuz pasiyentlərdə, plazmada yüksək kalsium səviyyəsi əsasında diaqnostika olunur.
   • Səbəbi qalxanabənzər ətraf vəzinin adenomasıdır.
   • Müayinələr
     • İlk növbədə plazmada ionlaşmış kalsium (və ya plazmada kalsium və albumin)
     • Növbəti mərhələdə, plazmada PTH (həmçinin böyrək çatışmazlığı nəticəsində yaranan ikincili hiperparatireodizmdə də yüksəlir ki, bu halda plazmada kalsium konsentrasiyası adətən aşağıdır)
   • Hipertenziyanın əsasında duran mexanizm aydın deyil; bunun hiperkalsiemiya nəticəsində yarandığı güman edilir.
   • Müalicə seçimi digər mümkün simptomlardan asılıdır.
   • Adenoma cərrahi yolla xaric edilə bilər.
   • Yüngül hiperkalsiemiya və azsaylı simptomlarla olan pasiyentdə hipertenziya farmakoloji yolla müalicə edilir, bu zaman pasiyent mütəmadi kontrol altında saxlanılır.
3. Kuşinq sindromu
   • Tipik klinik təzahürlər ən önəmli diaqnostik meyardır.
   • Pasiyentin qlükokortikoidlərdən istifadə etməsi ilə bağlı sual verməyi unutmayın.
   • Tibbi yardımın birincili həlqəsi səviyyəsində müayinə: kiçik deksametazon (dexamethason) sınağı
   • Müalicəsi cərrahi yolladır.
4. Feoxromositoma
   • Tipik klinik təzahürlər ən önəmli diaqnostik meyardır. Arterial qan təzyiqi paroksizmal şəkildə (40%) və ya daimi yüksəlir.
   • Nadir rast gəlinir (bütün ikincili hipertenziya hadisələrinin < 1% təşkil edir)
   • Səbəbi katexolaminlər sintez edən adenomadır
     • 90% hallarda böyrəküstü vəzidə lokalizasiya olunur
     • 90% hallarda xoşxsassəlidir
   • Diaqnoz istisnalar yolu ilə qoyulur; simptomlar müxtəlifdir
     • 24-saat ərzində sidikdə metanefrin (metanephrine) və normetanefrin (normetanephrine)
   • Müalicəsi adətən cərrahidir.
5. Hipertireodizm və ya hipotireodizm
   1. Həm hiper-, həm də hipotireodizm hipertenziya ilə assosiya olunur. Hipotireodizm zamanı, daha çox diastolik qan təzyiqinin, hipertireodizmdə isə daha çox sistolik qan təzyiqinin yüksəlməsi qeyd olunur.

Digər səbəblər

Ekzogen səbəblər

• Ekzogen səbəblər birinci növbədə istisna edilməlidir.
• Dərman preparatları
  • Siklosporin (cyclosporin)
  • Takrolimus (tacrolimus)
  • QSİƏP
  • Oral kontraseptivlər
    • Bütün hallarda 40 yaşdan cavan qadınlara kontrasepsiya metodu barədə sual verilməlidir. Hipertenziya digər kontrasepsiya metoduna keçilməsi üçün səbəbdir . Hormonal əvəzedici terapiya qan təzyiqini yüksəltmir.
  • Qlükokortikoidlər, mineralokortikoidlər, anabolik steroidlər
  • Rinit, öskürək və allergiya zamanı simpatomimetik-tərkibli dərman preparatlarının uzun müddət istifadəsi
  • Bəzi psixotrop dərman preparatları (məs., venlafaksin (venlafaxine), duloksetin (duloxetine)
  • Eritropoetin (erythropoietin)
• Böyük miqdarda alkoqol qəbulu
• Narkotik vasitələr (kokain (cocaine), amfetamin (amphetamine))
• Biyan
  • Hipertenziya, hipokaliemiya, plazmada renin və aldosteron konsentrasiyalarının aşağı düşməsi
  • Qlisirretin turşusu biyan metabolitidir. O kortizolu inaktivasiya edən fermenti  (11-beta hidroksisteroid dehidrogenaza, 11β-OHSD) inhibə edir. Bu kortizolun mineralokortikoid reseptorlarla birləşməsinin güclənməsinə gətirir və hiperaldosteronizmə bənzər vəziyyətin yaranmasına səbəb olur.
  • Fermentin inhibisiyası biyanın peroral qəbulundan sonra 2-3 həftəyə qədər davam edir.
  • 11β-OHSD defisiti həmçinin anadangəlmə də ola bilər.

Endogen səbəblər

• Yuxu apnoesi
  • Yuxu apnoesi müalicəyə-rezistent hipertenziyanın ən geniş rast gəlinən səbəblərindən biri kimi göstərilir
• Aortanın koarktasiyası
  • Bud arteriyasının palpasiyası: nəbzin zəifliyi və ya olmaması
  • Yuxarı və aşağı ətraflar arasında AT fərqləri (cavan hipertenziyalı pasiyentlərdə AT həm yuxarı, həm də aşağı ətraflarda ölçülməlidir)
• Liddl sindromu
  • Hipertenziya, hipokaliemiya, plazmada renin və aldosteron səviyyəsinin aşağı olması
  • Autosom dominant pozğunluq
  • Natriumun bədəndə ləngiməsinə səbəb olur (borucuqların hüceyrələrində epitelial natrium kanalında mutasiya, natriumun nəzarətsiz reabsorbsiyasına səbəb olur).
  • Müalicəsində pəhrizdə xörək duzunun məhdudlaşdırılması və amilorid (amiloride) (xüsusi lisenziya tələb edə bilər) istifadə olunur.

Əlaqəli resurslar

• Klinik tövsiyələr
• Ədəbiyyat

Alcázar JM, Marín R, Gómez-Campderá F, Orte L, Rodríguez-Jornet A, Mora-Macía J, Spanish Group of Ischaemic Nephrology (GEDENI). Clinical characteristics of ischaemic renal disease. Nephrol Dial Transplant 2001;16 Suppl 1():74-7. ASTRAL Investigators, Wheatley K, Ives N et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009;361(20):1953-62. "?>Textor SC, McKusick MM. Renal artery stenosis: if and when to intervene. Curr Opin Nephrol Hypertens 2016;25(2):144-51. Baigent C, Landray MJ, Reith C et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011;377(9784):2181-92. "?>Galati SJ. Primary aldosteronism: challenges in diagnosis and management. Endocrinol Metab Clin North Am 2015;44(2):355-69. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur Heart J 2014;35(19):1245-54.