Aorta anevrizması və disseksiyası

Əsas Məqamlar

• əsasən bütün anevrizmalar cərrahi yolla müalicə edilə bildiyi üçün aorta anevrizması diaqnozu  yırtılma (çırılma) baş verdikdən əvvəl qoyulmalıdır. Təsadüfən və ya müayinə yolu ilə aşkar olunan bir anevrizma cərrahi bərpanın faydası əməliyyat riskindən üstün bir ölçüyə çatana qədər nəzarət olunmalıdır.
• Yırtılma riski kiçik diametri <5 sm olan anevrizmalarda azdır.
• ilkin səhiyyə xidməti həkiminə ultrasəs vasitəsilə qarın aorta anevrizması diaqnozunu təstiqləmək asandır.
• Kəskin miokard infarktını göstərən, lakin aydın EKQ dəyişiklikləri olmayan bir xəstədə aorta disseksiyası (aortanın daxili qişasının yırtılması (içəriyə doğru yırtılma, laylanma)) ehtimalı nəzərə alınmalıdır.
• Laylanması olan bir anevrizma və ya aorta yırtılması olan bir xəstə dərhal xəstəxanaya yerləşdirilməlidir.

Aorta anevrizması

Torakal aorta anevrizması (TAA)

Rastgəlmə tezliyi

• TAA-nın xəstələnmə səviyyəsi 5.9 / 100 000 / ildir; tomoqrafiya işlərinin artması səbəbiylə yayılma da artır.
• Kişilərdə qadınlara nisbətən 2-4 dəfə daha çox rast gəlinir.

Risk faktorları

• Siqaret çəkmək
• Yüsək təzyiq
• Ateroskleroz (damar tıxanması)
• Marfan sindromu, Loeys-Dietz sindromu və Ehlers-Danlos sindromu kimi genetik birləşdirici toxuma xəstəlikləri
• Mikotik anevrizmalar (məsələn, sifilitik) hal hazırda çox nadirdir.
• İkili və ya tək aorta klapanı

Əlamətlər və simptomlar

• Adətən yırtıqdan əvvəl simptomlar özünü göstərmir
• Bəzi xəstələrdə qeyri-müəyyən bir sinə narahatlığı və ya ağrı olur.
• Bəzi hallarda təkrarlanan qırtlaq sinirə anevrizma ilə əlaqəli bir gərginliyi ifadə edən səsin batması.
• Fiziki müayinə adətən heç bir əhəmiyyətli tapıntı aşkar etmir.
  • Abdominal aorta anevrizması, periferik arterial xəstəlik və ya distal tıxanmanın olması ehtimalına görə xəstənin damar vəziyyəti diqqətlə qiymətləndirilməlidir.
• Qalxan aortanın TAA-ı ikincili aorta çatışmazlığına səbəb olarsa, auskultasiya aorta axıntısının diastolik səsini aşkar edə bilər.
• Tomoqrafiya araşdırır
  • Sinə rentgenində təsadüfi bir tapıntı: bir AP proyeksiyasında mediastinal genişlənmə. Enən aortanın genişlənmiş silueti bəzən yan proyeksiyada görünür.
  • Diaqnozu təsdiqləmək üçün KT və ya MRT müayinəsindən istifadə olunur.
  • Qalxan aortanın anevrizmalarında aorta qapağının və kökünün morfologiyasını və funksional vəziyyətini qiymətləndirmək üçün exokardiyoqrafiya istifadə edilə bilər.

Planlı əməliyyat aparılması üçün göstərişlər

• Qalxan aorta
  • ≥ 5.5 sm diametrli degenerativ bir anevrizma
  •  bir klapan qoruyan cərrahi əməliyyat mümkün olduqda, Aorta kökündə diametri 5.0 sm və daha çox olan bir anevrizma
  • anevrizma ≥ 5.0 sm diametrdə olduqda, Marfan sindromu və ya digər birləşdirici toxuma patologiyası
    • daha kiçik diametrli anevrizmalar zamanı cərrahi müalicə haqqında ağır ailə anamnezi olduqda fikirləşmək lazımdır. 
  • İllik  1 sm və daha çox anevrizmanın artım sürəti &#x2265;
  • digər  ürək əməliyyatı aparıldiqda və qalxan aortanın diametri 4.5 sm və daha çox olduğu zaman,  &#x2265; 4.0&#x2013
• Aorta qövsü və enən aorta
  •   6.0 sm və daha çox diametrli degenerativ anevrizma &#x2265;
  • anevrizma 5.5 sm və daha çox diametrdə olduqda, disseksiya və genetik birləşdirici toxuma xəstəliyində &#x2265; 

Cərrahiyyə

• Qalxan aorta
  • Bir sternotomiya yolu ilə cərrahiyyə
    • Ürəyin müvəqqəti dayandırıldığı standart açıq ürək əməliyyatı prosedurunun həyata keçirilməsini özündə cəmləşdirir.
  • Qalxan aorta və / və ya aorta kökünün genişlənmiş hissəsi Dacron damar protezi ilə əvəz edilir.
  • Aorta kökü bərpasında təbii klapan xüsusi hallarda qorunub saxlanıla bilər və Dakron bağına yenidən yerləşdirilə bilər. Əks təqdirdə, klapan mexaniki və ya bioloji klapan protezi ilə əvəz olunur.
• Aorta qövsü
  • Qan dövranının müvəqqəti dayandırılmasını tələb edən bir qayda ilə edilən açıq ürək əməliyyatı.
  • Dərin hipotermik qan dövranının dayandırılması (DHQDD) beyin qorunmasını təmin etmək üçün istifadə olunur; bədən istiliyi ürək-ağciyər aparatının köməyi ilə adətən 20 ° C-ə endirilir.
  • Sirkulyasiya zamanı müxtəlif əlavə müvəqqəti serebral perfuziya üsulları istifadə edilə bilər, xüsusən də bərpa 30 dəqiqədən çox davam edəcəyi təqdirdə.
  • Enən aortanın birinci hissəsindəki patoloji dəyişikliklərin endovaskulyar bərpası, süni hibrid protezlərdən ("Dondurulmuş Fil Xortumu") istifadə edərək açıq aorta qövsünün bərpası ilə birlikdə mümkündür.
  •  
• Enən aorta
  • Aorta sol torakotomiya yolu ilə daxil olur. Lazım olduqda kəsik sol retroperitoneal boşluğa uzadıla bilər.
  • Onurğa beyni və daxili orqanlara işemik ziyan vurma riski müəyyən problem yaradır.
  • Müasir cərrahi üsullarla beldən aşağı hissələrin iflici riski 15%; Yenidən bərpa nə qədər geniş olsa, risk daha yüksəkdir. 5&#x2013; 
  • Stent bağlarının endovaskulyar yerləşdirilməsi artan tezliklə həyata keçirilir.
    • Bu prosedur texniki cəhətdən mümkün olarsa, stent bağlaması, xüsusilə açıq ürək əməliyyatı zamanı cərrahi riski həddindən artıq yüksək olan sağlamlığı zəif olan yaşlı xəstələr üçün uygundur.

Abdominal aorta anevrizma (AAA)

• Araşdırmalarına görə, diametri 3 sm-dən çox olan abdominal aorta anevrizmalarının (AAA) yayılması 64-83 yaşlı kişilərdə 4,0-7,6% arasında dəyişir. Diametri 5,5 sm-dən çox olan anevrizmaların yayılması sadəcə 0,5-0,6% -dir.
• 65-80 yaş arası qadınlarda, diametri 3 sm-dən çox olan AAA-nın yayılması sadəcə 0.6-1.5% -dir.
• Yeni araşdırmalara görə, AAA-nın yayılması aydın şəkildə azalmışdır: məs. İsveçdə araşdırmalar kişilərdə AAA -nın (diametri 3 sm-dən çox) geniş yayıldığını göstərdi.
• Bir AAA səbəbi demək olar ki, həmişə aterosklerozdur.

Əlamətlər və simptomlar

• Yırtılmamış anevrizmanın adətən simptomları olmur.
• Ağrı ümumiyyətlə yırtığın və ya anevrizmanın sürətli genişlənməsinin əlamətidir. Arxa tərəfə  anidən yayılan abdominal ağrı yırtığın tipik bir əlamətidir. Ağrı bəzən böyürə, qasıq, xaya və ya yuxarı budlara yayılır. Ürək getmə də erkən bir simptom ola bilər.
•  bir kütlə qarının yuxarı və ya orta hissəsində palpasiya edilə bilər. AAA tez-tez təsadüfi bir hadisədir.
• Abdominal rentgen şüaları kalsifikasiya edilmiş AAA-nın yanlarını göstərə bilər (düz rentgen və ya uroqrafiya).
• AAA-lar ultrasəs ilə asanlıqla aşkar edilir. Ancaq anevrizma yırtıldıqda ultrasəs diaqnostik məqsədlər üçün istifadə edilə bilməz. Xəstənin vəziyyəti imkan verirsə, KT müayinəsi yırtığı təsdiqləmək üçün istifadə olunur.

Müalicə və nəzarət

• Yüksək təzyiq və digər aterosklerotik risk faktorlarının effektiv idarə olunması
• 4,5 sm-dən az bir AAA ilkin səhiyyə xidməti müəssisələrində nəzarət altına alına bilər.
  • Bir AAA diaqnozu qoyulandan sonra ilk yoxlama üçün ultrasəs 3-6 aydan sonra aparılmalıdır.
  • Yoxlama ərzində ultrasəs 2.5- 2,9 sm diametrli anevrizmalar üçün 5 ildən sonra (təxminən 30% AAA inkişaf edəcək), diametri  3 - 3,9 sm olan anevrizmalar üçün 24 ayda bir, diametri 4.0 - 4,5 sm olan anevrizmalar üçün hər 12 ayda göstərilir. &#x2013;.0&#x2013;&#x2013;
  • Heç bir böyümə müşahidə edilmirsə müayinələrin edilməsi daha aşağı tezliklə mümkündür və ya bəzən tamamilə dayandırıla bilər.

• Diametri 4,5 sm-dən çox olan və ya anevrizması ildə 10 mm-dən çox böyüyən bir xəstə damar cərrahiyyəsi bölməsinə göndərilməlidir. Əməliyyat, AAA'nın diametri qadınlarda 5.2 sm, kişilərdə 5.5 sm olduqda göstərilir. Ağrı və ya embolizasiyaya səbəb olan anevrizmalar, ölçülərindən asılı olmayaraq əməliyyat olunur. Üstəlik, illik böyüməsi 1 sm-dən çox olan 4.5&#x2013;5.4 sm-lik anevrizma da cərrahi yolla idarə olunmalıdır.
  • İllik yırtılma riski diametri 5.0 sm-dən az olan anevrizmalarda yalnız 0.2-1.4%, diametri 5.0 -5.9 sm olduqda 3.3 -9.4%, diametri 6.0- 6.9 sm olduqda 9.4 -19%, diametri 7.0 sm-dən çox olduqda 33% -dən çoxdur. &#x2013; &#x2013; &#x2013 &#x2013; &#x2013
  • Cərrahi seçimlər arasında genişlənmiş hissənin bir damar protezi ilə əvəz olunduğu və gündən-günə artan endovaskulyar stent bağlaması ilə bərpa olunmuş şərti açıq cərrahiyyə daxildir.

Skrininq

• Tədqiqatlarda, kişilərdə AAA ölümünün əhəmiyyətli dərəcədə azaldığı bir AAA skrininqdə müşahidə edildi, ancaq qadınlarda əhəmiyyətli dərəcədə azalma nümayiş etdirən heç bir dəlil yoxdur .
• Hal-hazırda, sübut olunmuşdur ki, 65 yaşında olan kişilərbir dəfə skrininq olunmalıdırlar. Əhalinin geri qalan hissəsi üçün, skrininqin əsas hədəfi alt qrupların və ya karotid arteriyaların aterosklerotik xəstəliyi olan xəstələr, hipertenziya, siqaret çəkənlər və ailəsində anevrizma xəstəliyi olan fərdlər daxil olmaqla risk qrupları olmalıdır.

Aorta disseksiyası

• Disseksiya qan damarının daxili qatında (tunica intima) bir yırtıq kimi təyin olunur, nəticədə qan orta təbəqəyə (tunica media) daxil olur və təbəqələr arasında müxtəlif uzunluqda süni boşluqlar (laylanma) yaranır. Süni boşluqlar tromboz edə bilər və ya içərisində davamlı bir axını olan daimi bir boşluq meydana gələ bilər.
• Disseksiya uzandıqca aorta qapağına zərər verə bilər və ya aorta damarlarına qan dövranının qarşısını ala bilər. Bu vəziyyətdə xəstə ürək, beyin, onurğa beyni, daxili orqanlar və ya alt əzalarını əhatə edən əsas işemik hədəf orqan fəsadlarına məruz qala bilər.
• Xəstəliyin səviyyəsi 2-3 / 100 000 / ildir..
• Stanford təsnifat sistemi ən çox istifadə olunan klinik təsnifat sistemidir.
  • A növü qalxan aortada (intrapericardial) yaranır və aorta qövsünə və onun xaricində enən aortaya daxil ola bilər.
    • Erkən ölümün baş vermə ehtimalı yüksəkdir, ümumiyyətlə ürək tamponadası, koronar arteriyalara kəsilmiş axıntı və ya qəfil şiddətli aorta qapağının işləməməsi ilə əlaqəlidir.
  • B tipi aşağı enən aortadan yaranır, lakin aorta qövsünə geri dönə bilər.
    • Erkən ölüm nisbəti təqribən 10-20% təşkil edir və ölüm ümumiyyətlə daxil orqanların və ya aşağı ətrafların düzgün işləməməsindən qaynaqlanır, lakin aorta yırtığı daha nadirdir.

Simptomlar

• Sinə və bel ağrısının qəfil başlanması; Disseksiya irəlilədikcə ağrının yeri dəyişə bilər.
• Aorta damarlarının malperfüzyonu, təsirlənən hədəf orqandan asılı olaraq çox dəyişkən simptomlara səbəb ola bilər.

Klinik əlamətlər

• Ümumiyyətlə, pasiyent ağır xəstə kimi təsnif olunur.
• A tipi disseksiya halında klinik forma çox vaxt kardiogen şoka bənzəyir.
• Qan təzyiqi ya aşağı (A tipi), ya da yüksəkdir (B növü)
• Nəbz defisiti (nəbzin dəqiqəlik sayı ürək yığılmalarından az olur) xarakterikdir. 
• Aorta requrgitasiyasını göstərən bir səs
• Dös qəfəsinin rentgen müayinəsi:
  • genişlənmiş mediastin
  • plevral ifrazat
• EKQ işemiya əlamətlərini göstərə bilər (trombolizlə müalicə edilməməlidir!)

Diaqnoz

• Xəstə hemodinamik olaraq sabitdirsə, ilk seçim aortanın kontrastlı KT müayinəsidir. MRT yoxlaması böyrək çatışmazlığı və ya kontrast maddələrə alergiyası olan xəstələr üçün seçim üsuldur.
• Xəstə qeyri-sabit vəziyyətdədirsə, əməliyyat zamanı aparılan transozofagial ekokardioqrafiya tövsiyə olunur.

Müalicə

•  A növü
  • Cərrahi müdaxilə həmişə lazımdır; qalxan aorta damar toxuması ilə yenidən qurulur.
  • Birinci disseksiya aorta qövsünün kənarına qədər uzanarsa və ya qövs anevrizmaldırsa, qövs bərpa edilməlidir.
  • Aorta kökünün bərpasına, genişləndirildiyi və ya aorta qapağının səriştəsiz olması halında zəmanət verilir.
  • Koronar dövran pozulursa, koronar arteriya baypas əməliyyatı həyata keçirilir.
• B növü
  • Çətin olmayan vəziyyətlərdə konservativ olaraq müalicə edilir. Əsas müalicəyə yanaşma, adətən nitroprussid və / və ya beta-blokerin infuziyası ilə erkən mərhələlərdə qan təzyiqinin fəal nəzarətindən ibarətdir.
  • Cərrahiyyə həyata keçirilir əgər,
    • Disseksiya qan axını ilə uyğunlaşırsa
    • aorta kəskin şəkildə genişlənir və ya yırtılma riski varsa
    • yüksək təzyiq və ya ağrı dərmanla nəzarət altına alına bilmirsə

Nəzarət

• Enən aortada diseksiyası olan xəstələrin təxminən üçdə biri 5 il ərzində əməliyyat tələb edən aorta genişlənməsi inkişaf etdirəcəkdir.
• ilk öncə xəstəxanadan evə yazıldıqdan və diseksiyadan əmələ gəldikdən 3, 6 və 12 ay sonra, həmçinin gələcəkdə nəzarət məqsədilə 5 il ərzində hər ildə  bir dəfə KT və ya MRT müayinəsi.

Əlaqəli mənbələr

• Koşrane rəyləri
• Digər məlumatların xülasəsi
•  
•  
•  
•  
•  
•  
• Ədəbiyyat
•  

Ashton HA, Buxton MJ, Gün NE və s. Abdominal aorta anevrizması seçiminin kişilərdə ölüm halına təsiri ilə Multicentre Anevrizma Skrininq Tədqiqatı (MASS): randomizə edilmiş bir sınaq. Lancet 2002; 360 (9345): 1531-9. Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA. Qadınlarda abdominal aorta anevrizması üçün təsadüfi klinik araşdırma. Br J Surg 2002; 89 (3): 283-5. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM et al. Abdominal aorta anevrizmasından ölüm hallarına skrininq təsiri ilə bağlı populyasiyaya əsaslanan randomizə edilmiş nəzarət müayinəsi. BMJ 2004; 329 (7477): 1259. Lindholt JS, Juul S, Oruc H və s. Abdominal aorta anevrizması üçün müayinə: vahid mərkəzdə randomizə edilmiş nəzarət. BMJ 2005; 330 (7494): 750. Svensjö S, Björck M, Gürtelschmid M et al. 65 yaşlı İsveç kişiləri arasında abdominal aorta anevrizmasının az yayılması xəstəliyin epidemiologiyasında bir dəyişiklik olduğunu göstərir. Dövr 2011; 124 (10): 1118-23. Bengtsson H, Bergqvist D, Ekberg O et al. Genişlənmə nümunəsi və əməliyyat olunmayan abdominal aorta anevrizmalarının yırtılma riski. Eur J Surg 1993; 159 (9): 461-7. Vardulaki KA, Walker NM, Day NE et al. Abdominal aorta anevrizması olan xəstələrdə yüksək təzyiq, yaş, cinsiyyət və siqaret çəkmə risklərini müəyyənləşdirir. Br J Surg 2000; 87 (2): 195-200. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE et al. Seçilən bərpadan imtina edən və ya yararsız olan xəstələrdə böyük abdominal aorta anevrizmalarının yırtılma dərəcəsi. JAMA 2002;287(22):2968-72.