Aşağı ərtrafların işemiyası
EBM Klinik protokolları
20.03.2017 • Sonuncu dəyişiklik 20.03.2017
MaaritVenermo
ƏSAS MƏQAMLAR
- Aşağı ətrafların kəskin işemiyası əksər hallarda emboliya və ya tromboz səbəbindən arteriyanın qəfil tıxanması səbəbindən yaranır . Ehtimal oluna biləcək nadir səbəblərə aortanın disseksiyası və dizaltı anevrizmanın trombozu halları aiddir .
- aşağı ətrafların xronik işemiyası ləng proqressivləşən xəstəlik olub, adətən obliterasiyaedici arterial xəstəlik nəticəsində baş verir.
- Aşağı ətrafların kəskin işemiyasına diaqnozu qoyulduqda, xəstə sonrakı müalicə üçün, dərhal yönləndirilməlidir.
- Aşağı ətrafların xronik işemiyasına diaqnoz qoyulduqda, onun ağırlıq mərhələsi qiymətləndirilməlidir, belə ki, xəstəliyin ağırlığı onun müalicə taktikasını müəyyənləşdirir.
- Yüngül işemiya asimptomatikdir, lakin ümumi kardiovaskulyar riskin artması baxımndan şübhəlidir.
- Orta dərəcəli işemiya, fasiləli axsaqlığa səbəb olur, xoşxassəli olsa da, xoşagəlməz bir şikayətdir . Axsaqlıq konservativ olaraq müalicə oluna bilər, lakin, o xəstənin funksional vəziyyətini və ya əmək qabiliyyətini pisləşdirərsə, o zaman damar cərrahına yönləndirilməsi göstərişdir.
- Çox ağır işemiya sakitlikdə ağrı ilə təzahür edir və ayaqlarda sağalmayan xoraya, son nəticədə isə qanqrenaya gətirib çıxara bilər. Ətrafların çox ağır işemiyası olan xəstələrin dərhal damar cərrahına yönləndirilməsi tələb olunur. Əgər ətrafın işemiyası infeksiya və yaxud da sürətli qanqrena inkişaf edərsə, təcili yönləndirilmə göstərişdir.
- Əgər işemiyaya şübhə olarsa, Doppler ultrasonoqrafiyası vasitəsilə topuq və baldırda təzyiqin ölçülməsi ilə işemiyaya bütün şübhəli hallar təsdiqlənməlidir. /Xəstənin müayinəsi, baxın./
- Aşağı ətrafların aterosklerozu olan pasiyentlərdə aşağı ətraf arteriyalarından əlavə, də hardasa ateoskleroz vardır.(ASO). Buna görə də, ürəyin işemik xəstəlikləri və işemik serebrovaskulyar xəstəliklərin profilaktikası risk faktorları idarə olunmaqla aparılmalıdır .(hipertenziya, dislipidaemiya, siqaretçəkmə, diabet). Bunun xəstənin proqnozuna böyük təsiri vardır.
Növbələnən axsaqlığın konservativ müalicəsi
- Siqaretin tərgidilməsi?>
- .Siqaretin tərgidilməsi konservativ müalicədə ən vacib yeganə tədbirdir və o xəstəliyin proqressivləşməsini ləngidəcəkdir.
- Əgər xəstə siqaret çəkməkdə davam edərsə amputasiya riski artacaqdır. Pasiyentə "siqaret yaxud ayaqlar" arasında seçim etmək tövsiyə olunur.
- Fiziki məşq "?>
- pasiyentə hər gün 1 saat gəzmək tövsiyə olunmalıdır.
- Əgər ayaqlarda ağrı artarsa, pasiyent dincəlməli,daha sonra gəzməyə davam etməlidir.
- Nəticələr təqribən 3 ay sonra nəzərə çarpmalıdır.
- Amma, 50 m-dən az gəzdikdə Növbələnən (fasiləli) axsaqlıq yaranan pasiyentlər və ya qalça arteriyasının stenozu səbəbindən simptomlar yaranan pasiyentlərdə adətən fiziki məşq rejimi effektiv deyil.( femoral nəbz qasıqda təyin olunmur.)
- Dərman müalicəsi
- Gündəlik olaraq 100 mq Aspirin.Onun effekti Periferik Arteriyaların Okkluzion Xəstəlikləri (PAOX) zamanı ağırlaşmaların profilaktikasında tamamilə sübuta yetirilməmişdir, lakin onun istifadəsi bu xəstələrdə çox rast gəlinən Ürəyin İşemik Xəstəliklərinin müalicəsində faydalı olması özünü doğrultmuşdur. Onun effektivliyi vaskulyar rekonstruktiv əməliyyatlardan sonrakı dövrdə təyin olunmuşdur."?>.
- Klopidoqrel "?> aspirinə hiperhəssaslığı olan və aspirinlə müalicə alarkən yeni okklüziyalar yaranan pasiyentlərdə istifadə edilə bilər. Varfarin və kiçik molelullu heparinin aşağı ətrafların xronik işemiyasının müalicəsində faydası yoxdur.
- Lipidləri azaldan dərmanlar "?>. Yanaşı gedən ürəyin işemik xəstəliyinin proqressivləşməsi statinlərlə ləngidilə bilər. Bundan əlavə statinlər həmçinin PAOX-nin inkişafını yavaşıda bilər. Bir qayda olaraq , statinlə müalicəyə həmişə, hədəf kimi LDL konsentrasiyası< 1.8 mmol/l olduqda başlanılır.
- Pentoksifillinin effektivliyi müəyyən edilməyib e"?>. Klinik cavab reaksiyası ya qısamüddətlidir, zəif yaxud əhəmiyyətsizdir"?>.
- Vitamin E-nin növbələnən (fasiləli) axsaqlıqda effekti yoxdur "?>. Əgər xəstədə kritik işemiya olmazsa, əlavə təsirləri olmadan selektiv beta-blokator istifadə edilə bilər. Beta-blokator Ürəyin işemik xəstəlikləri yaxud hipertenziyanın müalicəsində göstəriş ola bilərdi. Hipertenziv maddə kimi AÇF ingibitorlarının seçimi PAOX-də özünü doğruldur, belə ki, o digər mövcud yanaşı vaskulyar patologiyalarda da faydalı olacaqdır.
- Diabetlərdə qlükozaya ciddi nəzarətin olması vaskulyar ağırlaşmaları qarşısını alacaqdır. Hədəf göstərici HbA1c < 53 mmol/mol-dir (< 7%).
- Ayağa qulluq.
- Diabetli xəsttələrdə bu xüsusilə vacibdir.; tünd rəngli və ya rəngsiz ləkə xoranın inkişafına gətirib çıxara bilər və ləkə təzyiq olunmasından qorunmalıdır.
- Pasiyent ayağın travmasından həmçinin də soyuq və isti vannalardan çəkinməlidir.
- Yaxşı nəticə qazanılması və saxlanması məqsədilə diabetli xəstə bütün müddət ayağa olan təzyiqi azaltmaq üçün xüsusi ayaqqabı geyinməlidir (qəliblənmiş içliklər,sifarişlə tikilmiş ayaqqabı və s. ) "?>.
Növbələnən axsaqlıqla gedən xronik işemiyanın cərrahi müalicəsi.
- Xronik işemiya ilə törənən axsaqlıq xoşagəlməz şikayət olub nadir hallarda ciddi təhlükə daşıyır. Risklər pasiyentin proqnozunu təyin edən birgə mövcud Ürəyin İşemik Xəstəlikləri və serebro- vaskulyar xəstəliklər olduqda yaranır.
- İlkin olaraq PAOX-in müalicəsi əsasən konservativ müalicədən ibarət olmalıdır, başqa sözlə "Siqaret çəkməyi dayandırın və gəzməyə davam edin. ""?>
- Əgər Növbələnən (fasiləli) axsaqlıq xəstənin əmək və funksional qabiliyyətinə təhlükə yaradarsa damar cərrahiyyəsinin mümkünlüyü nəzərdən keçirilməlidir.
- Endovaskulyar prosedura və cərrahi revaskulyarizasiya arasında seçim bir xəstə üçün fərdi olaraq vizual müayinələrin nəticələrinə müvafiq aparılır.
- PAOX ilə ola xəstələrdə, perkutan translüminal angioplastika (PTA) sadə və effektiv müalicə formasıdır."?>, və simptomatikanın pisləşdiyi pasiyentlərdə prosedurun məqsədəuyğunluluğu barədə damar cərrahı ilə məsləhətləşmə aparılmalıdır. Proksimal okklüziyalar aşkarlanmalı və hətta zəif simptomatika olduqda belə müalicə olunmalıdır. Siqaret çəkən şəxslərdə proksimal okklüziya, diabetli pasiyentlərdə isə distal okklüziyalar tipikdir.
- Xronik işemiya zamanı proqnoz: 25% hallarda pisləşmə , 5% halda revaskulyarizasiya 1–2% hallarda isə amputasiya.
Kritik işemiya
- Kritik işemiya termini aşağı ətrafda qanqrena təhlükəsinə səbəb olan xronik işemiyanın pisləşməsini ifadə etmək üçün işlədilir. Simptomlara sakitlikdə ağrı və /və ya qanqrena və yaxud pəncə nahiyəsində sağalmayan xora aiddir.
- Əgər 2 həftə müddətində pəncə xorasında yaxşılaşma əlamətləri olmazsa şübhə doğurmalıdır. İşemiyanın tipik əlaməti distal qanqrenadır ("ayaq barmaqlarının infarktı ") və adətən təztyq düşən nahiyədən kənar / Daban və pəncənin önündə/ xoradır. Xora kor-koranə deyil, səbəbi aradan qaldırılmaqla müalicə olunmalıdır.
- Toxunulduqda ətrafın sərin və yaxud soyuq olması hiss olunacaq və ətraf qeyri-normal rəngdə malik olur.
- Kritik işemiyalı pasiyentlərin 50%-i diabetlə xəstədir.
- Pasiyent işemiyanı keylik kimi hiss edə bilər.
- Yanaşı olaraq dərin venaların çatışmazlığı və venoz xora diaqnostikanı çətinləşdirə bilər. və nəzərdə tutulmalıdır ki, arxa planda həm venoz, həm arterial çatışmazlıq da ola bilər, və həmçinin də ayaqda xora olan pasiyentdə TBİ ölçülməlidir.
- Kritik işemiya nəzərdə tutulmalıdır:
- Sakitlik zamanı gecələr xəstədə kəskin ağrı olarsa,
- Əgər xəstədə pəncədə qanqrena olarsa, və yaxud pəncə xorası sağalmazsa və ya da Topuq -Braxial İndeksi (TBİ) < 0.85 olarsa . Diabetli xəstələrdə, Doppler stetoskopu ilə əldə edilmiş göstəriclər yalançı olaraq yüksək ola bilər, lakin işemiyanın olması zəif monofazik axın siqnalı ilə aşkar olunacaq.
- Kritik işemiya zamanı amputasiyadan (dizdən yuxarı və ya aşağı) qaçılması üçün təcili şuntlama əməliyyatı, yaxud geniş endovaskulyar rekanalizasiya tələb olunur.
- Əgər kritik işemiyaya şübhə olarsa, pasiyent ləngidilmədən və təxirəsalınmaz durumlarda damar cərrahiyyəsi şöbəsinə yönləndirilməlidir, belə ki, burada potensial hərəkət imkanına malik xəstələr ya angioqrafiya olunacaq və yaxud da təcili olaraq vaskulyar rekonstruksiya icra olunacaqdır.
- Kritik işemiya çox zaman bud və baldır arteriyalarının uzun okklüziyaları ilə əlaqədardır. Pasiyentlər çox zaman yaşlı və yanaşı xəstəliklərə və qısa müddətli ömürə malikdirlər. Lakin, hətta yaşlı şəxslərdə əgər, seçim müstəqil həyat; amputasiya və daha sonrakı stasionar müalicə arasındadırsa aparılırsa ətrafın saxlanılmasına cəlhd etmək lazımdır.
- İlkin amputasiya sağlıq durumu zəif olan və müstəqil hərəkət etmək iqtidarında olmayan pasiyentlərdə və qanqrenoz toxumanın minimum pəncənin yarısını əhatə etdiyi hallarda aparılır.
- İşemiya səbəbindən amputasiya olunmuş xəstə protezlə gəzməyə çətinliklə öyrəşəcəyini nəzərə alaraq rekonstruktiv vaskulyar əməliyyat mümkün olan istənilən hallrda müalicə üçün seçim olmalıdır.
Kəskin işemiyanın simptomları və diaqnostikası
- Aşağı ətrafın kəskin işemiyası əksər hallarda ürək mənşəli olan: əvvələr mövcud olmuş aterosklerotik arteriyanın kəskin trombotik okklüziyası (kəskindən-xronikə) (40% hallarda ), əvvəlki vaskulyar rekonstruksiya nahiyəsinin yenidən okklüziyası (20%) və yaxud embol (40%) səbəbindən baş verə bilər.
- Simptomları
- "5 P’" qaydası : pain-ağrı , pallor-solğunluq , pulselessness-nəbzin itməsi , paraesthesia-paresteziya , paralysis-iflic
- Zədələnmiş ətraf toxunduqda sağlam ətrafa nəzərən daha soyuq ola bilər. Dəridə soyuq və isti zonalar arasında dəqiq xətt nəzərə çarpa bilər.
- Əgər ayaq sianotikdirsə və yaxud hərəki və / və yaxud hissiyyatın itməsi varsa (pəncənin və barmaqların arxaya bükülməsini yoxlayın), qan dövranı 6 saat ərzində bərpa olunmalıdır.
- Diaqnostikası
- Embolik okklüziya kəskin başlayır. Əsas səbəbi ən çox miokard infarktı və səyrici aritmiya və s.-dir
- Kəskin və xronik işemiyanın başlanması tədricən baş verir. Pasiyentin anamnezində növbələnən axsaqlıq olur və digər ətraf da PAOX ilə zədələnir.
- Differensial diaqnozda massiv iliofemoral venoz tromboz nəzərdə tutulmalıdır; Əlamət və simptomlarına ətrafın ödemi, sianozu və venoz durğunluq aiddir.
- İşemik iflic özünü nevroloji xəstəlik kimi apara bilər.
- Əgər bütün ətraf sianotik və ya gərgindirsə, xəstənin həyatını xilas etmək məqsədilə təxirəsalınmaz olaraq dizdən yuxarı amputasiya icra olunmalıdır.
Kəskin və kritik işemiyanın cərrahi müalicəsi
- Kəskin işemiya zamanı təcili hospitalizasiya tələb olunur.
- Əksər hallarda kəskin və xronik işemiyanın müalicəsi Toxuma Tipli Plazminogen Aktivatoru(TPA) ilə arteriyadaxili trombolitik terapiyadır. Təzə tromb lizis olunduqdan sonra okkluziyanın səbəbinin korreksiyası məqsədilə endovaskulyar cərrahiyyə yaxud damar rekonstruksiyası tələb olunur. .
- Embol olduqda isə ilkin seçim müalicəsi embolektomiyadır. Ehtiyac olarsa, hətta pasiyent yaşlı və ya ümumi sağlamlıq durumu pis olduqda, həmçinin, o yerli anesteziya altında aparıla bilər. Arteriya daxili trombolizis müalicəyə alternativ yanaşmadır. Əgər differensial diaqnostika aparıla bilmirsə, kəskin işemiyanın səbəbi tromboz hesab olunmalıdır.
- Angioqrafik müayinələr ilkin mərhədə o zaman aparıla bilər ki, topuqda və barmaqlarda hərəkət və hissiyyatı normal, Dopler stetoskopu ilə ölçüldükdə topuqda təzyiq 30 mm.c.süt-dan çox olsun, və sianoz və ya toxunulduqda əzələdə ağrı olmasın. Əgər pəncə sianotik olarsa və hərəki funksiya pozularsa qan dövranı təcili əməliyyatla bərpa olunmalıdır.
Müvafiq mənbələr
Girolami B, Bernardi E, Prins MH, Ten Cate JW, Hettiarachchi R, Prandoni P, Girolami A, Büller HR. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis. Arch Intern Med 1999 Feb 22;159(4):337-45. Vuorisalo S, Venermo M, Lepäntalo M. Treatment of diabetic foot ulcers. J Cardiovasc Surg (Torino) 2009;50(3):275-91. European Stroke Organisation., Tendera M, Aboyans V et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32(22):2851-906.