Ayaq xoralarının müalicəsi

Əsas məqamlar

• Yara ortaya çıxan kimi mümkün olduğu qədər tez effektiv müalicəni başlayın, çünki gecikmə sağalma ehtimalını azaldır. 
• Müalicəni mümkün qədər bahalı olmayan metodlarla aparın və xoranın inkişafına gətirib çıxarmış birincili səbəbi hədəfə alın.
• Yaranın etiologiyası müalicəyə təsir göstərir.
  • Arterial dövranın çatışmazlığı səbəbindən yaranmış yaraların yeganə effektiv müalicəsi qan dövranını bərpa etməkdir.
  • Venoz mənşəli yaralarda vacib tədbirlərə ödemin idarə edilməsi və venoz dövrana ünvanlanan mümkün cərrahi müdaxilə daxildir. 
  • Sistem xəstəliklərilə assosiasiya olunan yaralarda müalicə əsas xəstəliyə yönəlir. 
  • Diabetik neyropatik yaralarda təzyiq nəticəsində yüklənmə aradan qaldırılmalıdır.
  • Təzyiq xoralarında təzyiq aradan qaldırılmalı və müvafiq qidalanma təmin edilməlidir. 
• Topikal müalicənin məqsədi sağalma üçün əlverişli mühit yaratmaq, yaranı təmizləmək və onu infeksiyalaşmaqdan qorumaqdır. 
• Konservativ müalicəyə cavab verməyən xoralar cərrahi terapiya tələb edir.

Diferensial diaqnostika

• Ayaq xoralarının 90%-ə qədərinin səbəbi damar xəstəlikləridir.
  • Venoz: ən geniş yayılmış (şəkillər  )
  • Venoz və arterial 
  • Arterial
  • Diabetik
  • Vaskulit
• Əlavə olaraq, əksər nadir rast gəlinən səbəblər, məsələn, şiş dərinin xoralaşmasına gətirib çıxara bilər. 
• Arterial qan dövranı qiymətləndirilməlidir. Əgər aşağı ətraflarda periferik nəbz kifayət qədər hiss olunmursa Dopler cihazının probu vasitəsilə dirsək-bazu sistolik qan təzyiqi indeksi (ABİ) təyin edilməlidir (video ). ABİ normada 1 və ya daha çoxdur. ABİ ≤ 0.9 olması aşağı ətraflarda arterial dövranın pozulmasını göstərir. 
  • Aşağı ətraflarda arteriyaların orta gişasının (tunica media) sklerozu səbəbindən şəkərli diabetli xəstələrdə yalançı yüksək ABİ göstəricisi ola bilər. Belə hallarda damar müayinəsi şöbəsində yerinə yetirilmiş baş barmaq-bazu indeksi (TBİ) arterial qan dövranı barədə daha etibarlı məlumat verə bilər. 

Venoz mənşəli aşağı ətraf ödeminin azaldılması

• Ayağın qaldırılması
• Dəstəkləyici bandaj
  • Qısa elastik bandajların 24 saat ərzində gəzdirilməsi məsləhət görülür. Onların istifadəsi yalnız yaranın sarğılanması və yaraya qulluq zamanı müvəqqəti dayandırıla bilər. 
  • Çoxqatlı bandajlama
  • Problemli hallarda dəstəkləyici corablar bandajlar
• Kompression corablar
  • Kompressiyaedici corabların növləri kompressiya dərəcəsinə əsasən 1 və 3 arasında dəyişir. Kompressiya dərəcəsi o zaman düzgün seçilmiş sayılır ki, corabların istifadəsi ödemi azaldır, pasiyent onları asanlıqla və ya azacıq köməklə geyinə bilir və corablar rahatlıqla geyinilir.
  • Təcrübədə kompressiya dərəcəsi 2-i olan corablar səhiyyə xidmətinin ilkin səviyyəsində çox istifadə olunur. Corabın altına yerləşdirilmiş təzyiq ölçən cihaz vasitəsilə corabın təmin etdiyi təzyiq səviyyəsi müəyyən oluna bilər. 
  • Aşağı ətraflarda arterial dövranın adekvatlığı kompressiyaedici corablar təyin edilməmişdən əvvəl təmin edilməlidir (ABİ ən azı 0.8 olmalıdır).
• Fasiləli pnevmatik kompressiyaedici müalicə
• Xoralar müalicə olunduqdan sonra əgər altda yatan (əsas) venoz xəstəlik cərrahi yolla korreksiya olunmursa, kompressiyaedici corablar daimi olaraq istifadə olunmalıdır.

Ümumi menecment

• Qidalanma vəziyyətinin qiymətləndirilməsi (məsələn, qanda hemoqlobinin səviyyəsi və plazmada albuminin konsentrasiyası)
• Anemiyanın korreksiyası
• Şəkərli diabetin düzgün müalicəsi
• Ürək çatışmazlığının düzgün müalicəsi
• Periferik qan dövranının yaxşılaşdırılması. Kompressiya ilə pentoksifillinin kombinasiyası faydalıdır. 
• Pasiyent tütündən istifadə edirsə (siqaret çəkirsə), tütünçəkmənin dayandırılması təşviq edilməlidir.
• Əgər xorada infeksiyanın klinik əlamətləri müşahidə olunursa bakterial əkilmə üçün nümunə götürülməli və daxili antimikrobial müalicə başlanmalıdır.
• Kliniki baxımdan infeksiyalaşmış yaralar və hemolitik streptokokk ilə infeksiyalaşmış xoraların müalicəsi sistem antibiotiklər ilə aparılmalıdır.

Lokal müalicə

• Satışda yüzlərlə lokal xora müalicəsi üçün preparatlar vardır: xoranın müalicəsinin müxtəlif mərhələləri üçün uyğun olan bir neçəsini seçin və onların necə istifadə olunmasını öyrənin.
• Məqsəd hər hansı ölü toxumanı və irinli eksudatı aradan qaldırmaqla xoranın sağalması üçün optimal vəziyyət yaratmaqdır. 
• Lidokain geli və ya lidokain-prilokain kremi plastik örtüklə örtülməklə yaranın təmizlənməsilə assosiasiya olunan ağrıdan azad etməkdə kömək edir. 
• Topikla müalicə üçün müxtəlif alternaitvlər haqqında müqayisəli elmi məlumatlar lazımınca deyildir.

Qara nekrozlu xoralar

• Nekrozu yumşaltmaq üçün yaranın yuyulması və ya kompresslər
  • Kalium permanqanat məhlulu (KMnO₄, hər 5 litr suya 0.5 qr) 
    • Bir 400 mq Permitabs tabletini (və ya ekvivalentini) 4 litr suda həll edin və xoranı gündə bir dəfə nəmləndirin. Məhlulun istifadəsi konteyner, dəsmal və dırnaqlarda ləkə olaraq qalacaqdır.
  • Natrium hipoxlorid məhlulu 0.3%
  • Alüminium subasetat 0.5%
  • Gümüşü nitrat məhlulu 0.1 - 0.01% 
  • Povidon-yod (lokal antiseptik)
• Cərrahi işlənmə
• Lokal ferment terapiyası (məsələn, klostridiopeptidaza məlhəmi)
• Propilen qlikol geli
• Alqinatlı hidroqel
• Hipertonik duz məhlulu

Quru və sarı qabıqla örtülmüş xoralar

• Nekrotik kütlənin yumşalması üçün duş qəbulu və ya kompresslər (yuxarıya baxın)
• Mexaniki təmizlənmə
• Hidrokolloid pasta + lövhə
• Yara gelləri
• Topikal ferment terapiyası
• Larva terapiyası

Sekresiyalı nekrozlaşmış xora

• Duş qəbulu / çimmək (yuxarıya baxın)
• Mexaniki işlənmə (təmizləmə)
• Lokal ferment terapiyası (yuxarıya baxın)
• Hidrolifli sarğı
• Alqinatlı sarğı
• Absorbent poliuretan membran

İnfeksiyalaşmış və irinli xoralar

• Antiseptik duşlar
  • Kalium permanqanat (yuxarıya baxın)
• Yaranın mexaniki işlənməsi
• Nəmli sarğılar: gümüşü nitrat məhlulu 0.1-0.01%, sink sulfat məhlulu 0.25%
• Kadeksomer yod tozu, -məlhəmi, -məlhəmli sarğısı (sarğıların nəmləndirilməsi ağrını azaldır)
• Qatran mazı (təbii qatrana qarşı allergiyanın olub olmadığını müəyyən edin)
• Arı balının yerli tətbiqi 
• Aktivləşmiş kömürlü sarğılar yaranın xoşagəlməz iyini azaldır. 
• Qurğuşun əlavəsi ilə və ya onsuz hidroliflli və alqinatlı sarğıları. 

Təmiz və qranulyasiya edən yara

• Yüngül duş qəbulu
• Hidrokolloid yara sarğıları (yuxarı baxın)
• Polyuretan köpüklü sarğılar
• Məlhəmli corab
• Neqativ təzyiqli yara terapiyası
• Dəri transplantasiyası

Yerli müalicədə yadda saxlanmalıdır

• Müalicə preparatları tez-tez allergik kontakt dermatitə səbəb olur (yaranın ətrafında ekzema kimi görünür) 
• Yaranın mexaniki işlənməsindən əvvəl ağrılı xora lidokain geli və ya lidokain-prilokain mazı istifadə etməklə ağrısızlaşdırılır. Əgər lazım olarsa inyeksiyalı anestetik istifadə edilə bilər. 
• Yaralar işləndikdən və sekresiya azaldıqdan sonra sarğıların dəyişilməsi arasındakı zamanı uzadın. 
• Sarğını dəyişərkən yaranı qurutmaqdan çəkinin. 
• Venoz mənşəli ayaq xoralarında ödemin qarşısının alınmasına diqqət yetirin. 
• Yaranın mənşəyi haqqında məlumat olmadıqda və ya müalicənin başlanğıcından sonrakı bir neçə ay ərzində sağalma əlamətləri müşahidə olunmursa, mütəxəssislə konsultasiya aparılmalıdır. 

İxtisaslaşmış yardıma yöməldilmə

• Təxirəsalınmaz yardım: sistem simptomlara səbəb olan kəskin yara infeksiyası.
• Təcili və ya təxirəsalınmaz yardım: xəstədə işemik mənşəli ağrı inkişaf edirsə.
• Planlı yönəltmə: müvafiq müalicəyə baxmayaraq xoranın ölçüsü kiçilmir və ya kiçilmə prosesi dayanmışdır. Əgər yarada sümük, oynaq və ya bağ görünürsə, cərrahi müalicə göstərişdir.
• Yaranın mənşəyinə əmin olmadıqda və ya müalicənin başlanğıcından sonrakı bir neçə ay ərzində sağalma əlamətləri müşahidə olunmadıqda, mütəxəssislə məsləhətləşmə aparılmalıdır. 

Cərrahi müalicə

• Ayaq xoralarının cərrahiyyəsi sadə plastik cərrahi prosedura olmaqla xoranın kəsilib götürülməsi, sonradan isə sağlam toxumalarla azad dəri transplantatı vasitəsilə örtülməsindən ibarətdir. 
• Aşağıdakı hallarda ayaq xoralarının müalicəsi həmişə cərrahi olmalıdır:
  • travma səbəbindən yaranmış xoralar,
  • bədxassəli törəməyə şübhə olduqda.
• Venoz mənşəli ayaq xorasında 1-2 aylıq konservativ müalicədən sonra yaxşılaşma əlamətləri müşahidə olunmursa və yara ölçüsündə kiçilmə yoxdursa, ən sonda plastik cərrahla konsultasiya aparılmalıdır. Əgər lazımdırsa plastik cərrahdan sonra damar cərrahı ilə konsultasiyası aparıla bilər. 
• Əməliyyatdan sonra pasiyent dəstəkləyici bandaj geyinməli və dəri qrefti təmiz saxlamalıdır. 
• Arteriosklerotik və diabetik ayaq xoraları damar cərrahı, plastik cərrah, terapevt və dermatoloqun daxil olduğu mütəxəssislər komandası tərəfindən müalicə olunmalıdır. 
• "Çimdik" tipli dəri transplantasiyası dermatoloq və ya ümumi terapevt tərəfindən yerinə yetirilə bilər. Plastik cərrahlar böyük (3 sm-dən böyük) xoralar üçün "çimdik" tipli dəri transplantasiyasını məsləhət görmürlər. 
• Dəri transplantasiyasından sonra davamlı müalicə və monitorinq ən vacibdir. Əgər ayaq şişkinliyi kompressiyaedici bandaj və ya corablar vasitəsilə aradan qalxmırsa, yara asanlıqla residivləşəcəkdir.

 

Müvafiq mənbələr

 

• Koxreyn icmalları
• Klinik təlimatlar

Alavi A, Sibbald RG, Phillips TJ et al. What's new: Management of venous leg ulcers: Approach to venous leg ulcers. J Am Acad Dermatol 2016;74(4):627-40; quiz 641-2.