Deep vein thrombosis

Başlıq

Dərin venaların trombozu

Əsaslar

• Dərin vena trombozlarının (DVT) təqribən yarısı asimptomatik inkişaf edir.
• DVT-nin klinik mənzərəsinə əsasən ehtimalı orta dərəcədən artıq deyilsə, D-dimer testinin normal nəticələri DVT-ni inkar etməyə imkan verir. Lakin DVT-nin olma ehtimalı yüksəkdirsə diaqnostik görüntüləmə müayinələrinin aparılması vacibdir.
• Müalicəni başlamamışdan əvvəl (yaxud antikoaqulyant müalicəni kəsəndən 1 ay sonra) qanın selektiv laxtalanma analizləri (Trombofiliyanın laborator müayinəsi məqaləsinə bax) üçün qan nümunələri götürülməlidir.
• Müalicənin məqsədi pulmonar arteriyanın tromboemboliyası və posttrombotik sindromun qarşısının alınmasıdır.
• Bütün risk faktorları və ya onların olmaması qeydə alınmalıdır. Onlar antikoaqulyant müalicənin müddətini müəyyən edir.

Risk faktorları

• Risk faktorlarının olmaması halında DVT-nin olması nadirdir.
• Əsas risk faktorlarına aiddir
  • anamnezdə venoz tromboz yaxud pulmonar arteriyanın tromboemboliyası (PATE)
  • ağır infeksiya, ürək çatışmazlığı
  • piylənmə
  • oral kontraseptivlərin qəbulu
  • estrogen müalicəsi yaxud hamiləlik
  • hipodinamiya (yataq rejimi, təyyarədə uçuş, sınıqlar)
  • cərrahiyyə
  • xərçəng
  • irsi trombofiliya .
• Əlavə müayinələr yalnız xəstənin anamnezi yaxud kliniki mənzərəsi əsasında ehtiyaca görə icra edilir
• Bütün risk faktorları və ya onların olmaması qeydə alınmalıdır. Onlar antikoaqulyant müalicənin müddətini müəyyən edir. (3 ay-qeyri-müəyyən vaxta qədər) 

Klinik dəyərləndirmə

Klinik mənzərə

• Aşağı ətraflarda DVT ilə əlaqəli əsas əlamət və simptomlara aiddir:
  • ödem , ağrı
  • səthi venaların dilatasiyası
  • müsbət Homan əlaməti (topuğun önə bükülməsi baldır əzələlərində ağrıya səbəb olur).
• Dərin vena trombozlarının ( DVT ) təqribən yarısı asimptomatik inkişaf edir. Buna baxmayaraq, yuxarıda qeyd edilmiş simptomların spesifikliyi azdır, xüsusən əgər onlar təkbaşına baş verirsə.
• Distal əzələ venalarının trombozu da dərin vena trombozuna aid edilir.
• Aşağı ətraflara əlavə olaraq venoz tromboz həmçinin inkişaf edə bilər
  • yuxarı ətraflarda
  • kiçik çanaq venalarında
  • mərkəzi venoz kateterlə əlaqəli
  • sağ ürək boşluqları
  • qapı venası və baş beyin sinuslarında. 

Differensial diaqnostika

• Differensial diaqnostikada aparılır:
  • travma
  • kompartment sindromu
  • Beyker kistası, yaxud onun yırtılması
  • post-trombotik sindrom.ilə

klinik ehtimalın dəyərləndirilməsi

• DVT-nin klinik ehtimalının hesablanması cədvəldə göstərilib. 
•  

Dərin vena trombozunun klinik ehtimalının qiymətləndirilməsi
Klinik parametrlər	bal
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8"?>
Aktiv fazada xərçəng (davam edən müalicə, son 6 ay ərzində yaxud palliativ müalicə)	1
İflic, parez yaxud yaxın zamandakı aşağı ətrafların plaster (gips ilə) immobilizasiyası	1
Yaxın zaman 3 gündən çox davam edən yataq şəraiti  yaxud son 4 həftə ərzində böyük cərrahi əməliyyat	1
Dərin venanın gedişi boyu lokal bərkimə (ağrı)	1
Bütün ayağın şişməsi	1
Asimptomatik ayaqla müqayisədə (qamış qabarıqlığından 10sm aşağıdan ölçməklə)  baldırın >3 sm ödemləşməsi	1
basıldıqdan sonra cuxur qalan ödem (simptomatik ayaqda daha böyükdür)	1
Səthi venaların kollateralları (qeyri-varikoz)	1
DVT ilə eyni ehtimallı yaxud DVT-dan çox olan ehtimal ilə alternativ diaqnozlar	– 2
3 və ya daha çox bal = yüksək ehtimal, təqribən DVT riskinin  75%-i 1–2 bal = orta ehtimal, təqribən DVT riskinin 17%-i 0 bal = aşağı ehtimal, təqribən DVT riskinin  3%-i

•  D-dimer testi  mənfidirsə və ya bal < 3, digər müayinələrə ehtiyac yoxdur.
• D-dimer testi müsbətdirsə yaxud ballar 3 və daha çoxdursa, kompression ultrasonoqrafiyaya ehtiyac var.

Müayinələr

• instrumental müayinələrinin təcili müayinə kimi icrasına hər zaman ehtiyac yoxdur və bu müayinələr normal iş saatlarında icra edilə bilər.
• Venoz trombozun yüksək ehtimalı varsa müayinələrdən əvvəl kiçik molekul çəkili heparinlər (KMÇH) başlanıla bilər.

D-dimer

• Tromboz vəziyyətində bədənin fibrinolitik sistemi aktivləşir. Bu da plazmada D-dimer səviyəsinin yüksəlməsinə səbəb olur.
• D-dimer səviyyələri trombozdan başqa digər bir sıra vəziyyətlərdə də yüksələ bilər (məs, ağır infeksiya / iltihab, xərçəng, travma, cərrahiyyə, hamiləlik) . Hospitallaşdırılmış xəstələrin 90%-a qədərində iltihab və toxuma zədələnməsi D-dimer səviyyələrinin yüksəlməsinə səbəb olur.
• DVT-nin klinik mənzərəsinə əsasən ehtimalı orta dərəcədən artıq deyilsə normal  D-dimer testi nəticələri DVT-ni inkar etməyə imkan verir.

Ultrasəs müayinə (USM)

• Müayinə nəticələri distal DVT-yə nisbətən proksimal (qasıq və dizaltı venalar) DVT zamanı daha güvəniləndir.
• Klinik təcrübədə qasıq və dizaltı nahiyyələrin ultrasəs müayinəsi kifayətdir (2-nöqtəli kompession ultrasəs; videolar ).
• Okkluziyanın ehtimalının aşağı olduğu hallarda 2-nöqtəli bir müayinə kifayətdir.
• Digər hallarda isə ilkin müayinə neqativ olarsa və D-dimer testi müsbət olarsa 1-2 həftə sonra ultrasəs müayinə icra edilməlidir.
• Bütün aşağı ətrafın USM nəticələri daha dəqiqdir və bir dəfə icra edilmiş müayinə trombozu inkar etmək üçün kifayətdir.
• Günümüzdə venoqrafiya nadir hallarda icra edilir.

Digər laborator müayinələr

• Müalicə başlamamışdan əvvəl (yaxud antikoaqulyant müalicənin dayandılrılmasından 1 ay sonra) laxtalanma analizləri üçün (trombofiliya skrininqi) qan nümunələri götürülməlidir.
  • yaşı  < 50 olan xəstədə ən azın trombozun idiopatik və ya hamiləlik vaxtı və ya kontraseptiv preparatların qəbulu ilə əlaqəli olması hallarında əvvəlki trombozla əlaqəlidirsə
  • yaşı ≥ 50 olan xəstədə tromboz aşağıdakı hallarla əlaqəlidirsə:
    • yaxın zamanda baş vermiş idiopatik  tromboz
    • yaxın qohumlarda trombozun olması
    • anamnezdə arterial tromboz, düşük yaxud döl ölümlərinin olması
    • atipik lokalizasiyalı tromboz (serebral, qaraciyər, dalaq, qapı, mezenterial və ya böyrək venasında).
  • ailə anamnezində idiopatik (risk faktoru aşkar edilmir) və residivləşən tromboz, cavan xəstədə massiv tromboz, düşüklər, həm arterial həm venoz sistemi əhatə edən tromblar."?>

Müayinə

• Aşağı ətraflarda DVT-nin müalicə hədəfi aşağıdakıların qarşısının alınmasıdır
  • PATE
  • aşağı ətraf venalarının çatışmazlığının yaranması.
• DVT-nin səhiyyənin ilkin səviyyəsində müalicə oluna biləcəyi barədə qərar xəstəliyin klinik mənzərəsindən və xəstənin ev şəraitindən asılıdır.
• Hadisələrin əksəriyyəti ilkin olaraq ambulator müalicə edilir.
• Xəstəxanada müalicəyə ehtiyac aşağıdakı hallarda yaranır
  • ağır simptomlarla gedən DVT
  • müalicəni ağırlaşdıran yanaşı xəstəliklərin və ya qanaxmaya meyillik yaradan digər xəstəliklərin (məs, ağır dərəcəli böyrək çatışmazlığı) olması.

İlkin səhiyyə səviyyəsində menecment

• Həm az simptomlu DVT, həm də yüngül DVT, aşağı riskli PATE ilkin səhiyyə müəssisələrində tibb bacısı yaxud xəstənin özü tərəfindən idarə edilə bilər. Müalicə həkimi individual vəziyyətə əsaslanaraq müalicəni harada aparacağı barədə qərar verir.
  • Ağır yanaşı xəstəlikləri və ya böyrək çatışmazlığı olan xəstələr evdə müalicəyə uyğun deyildir.
  • Xəstə müalicənin monitorinqi və davametmə müddəti barədə yazılı təlimatlandırılmalıdır.
• Müalicə evdə aparılırsa aşağıdakılar təmin olunmalıdır:
  • düzgün inyeksiya texnikası 
  • varfarin müalicəsinin mümkünlüyünün monitorinqi
  • dərmanların dozası
  • kompression bandaj və corablar barədə təlimatlar
  • xəstənin mümkün ağırlaşmalar baxımından monitorinqi (qanaxma, emboliya).
• Təqib müayinə antikoaqulyasiya müalicəsinin bitməsinə yaxın təyin edilməlidir.
  • Xəstəyə özünü necə hiss etməsi barədə suallar verilməlidir və əvvəllər diaqnozu qoyulmamış şərait yaradıcı faktorlarların mümkün  əlamətlərinə, xəstəliyin ressidivi və postrombotik sindromun olub olmamasına  baxılmalıdır.

Antikoaqulyant müalicə: doza və davametmə müddəti

• Dalteparin  100 vahid/kq gündə iki dəfə və ya 200 vahid/kq gündə bir dəfə dərialtı təyin edilir
• Enoxaparin 1 mq/kq dozada gündə iki dəfə və ya  1.5 mq/kq dozada gündə bir dəfə dərialtı
• Tinzaparine 175 IU/kq × 1 d.a.
  • Tinzaparine-in effekti protaminlə yuxarıda qeyd edilmiş dərmanlara nisbətən daha tam geriyə döndərilə bilər.
  • Həmçinin böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə də istifadə edilə bilər (əgər YFS > 20–30 ml/dəq-dirsə)
• Varfarin 5mq/gün dozası ilə başlanılır. Yaşlı, ürək və ya qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə tövsiyə edilən ilkin doza 3 mq/gündür.
  • Sonrakı dozalanma INR nəticəsinə əsasən nizamlanır.
• Heparin davam etdilir
  • INR ən azından 1 gün (24saat)  hədəf səviyyəsinə (2.0–3.0) çatıbsa
  • digər hallarda ən azından 5 günə qədər (qanaxma riski və İNR nəticələrini nəzərə alaraq).
• Fondaparinux KMÇH-lərə alternativdir. O heparinə allergiyası olan xəstələr  və heparinin induksiya etdiyi trombositipeniyanın (HİT) müalicəsi üçün uyğundur.
• Laborator monitorinqə ehtiyacı olmayan birbaşa oral antikoaqulyantlar varfarinə alternativ kimi istifadə edilə bilər.
  • Rivaroxaban və apixaban heparinsiz birbaşa təyin edilir.
  • Dabigatrandan əvvəl KMÇH-lər müalicə aparılır (ən azı 5 gün müddətinə), daha sonra standart doza ilə dabigatran təyin edilir.
• Heparinsiz təyin edilən dərman 15mq gündə 2 dəfə olmaqla 3 həftə müddətinə başlanılır. Daha sonra gündəlik 20mq (YFS ən azı 15 ml/dəq olmalıdır"?>) doza ilə davam edilir.
• Hamilə qadınlar KMÇH-lərlə müalicə edilir. Südvermə varfarin qəbulu üçün əks göstəriş deyil.
• Xərçəng üçün aktiv müalicə alan xəstələr ilk 3-6 ay KMÇH-lərlə müalicə oluna bilər (adətən onların xərçəngi aktiv olduğu müddətə qədər),daha sonra KMÇH yaxud varfarin təyin edilir.
• Antikoaqulyant müalicənin davametmə müddəti: cədvələ bax

Antikoaqulyant müalicənin davametmə müddəti (Finlyandiya Dərin Vena Trombozunun (DVT) Yeni Yardım Rəhbər Tövsiyələrindən modifikasiya edilib: dərin vena trombozu və ağciyər arteriyasının tromboemboliyası 2016 )
Göstərişlər	müddət
Antitrombotik müalicənin təhlükəsizlik və uyğunluğu müntəzəm monitorinqlə dəyərləndirilir. Müalicənin davam etdirilməsi məs, ağır dərəcəli qanaxma ağırlaşmasından sonra hər hadisəyə mümüvafiq qiymətləndirilir.
Keçici risk faktorları olan ilk tromboz epizodu (məs, cərrahiyyə, travma, immobilizasiya, hormonal kontraseptiv  yaxud əvəzedici müalicə, hamiləlik)	3 ay
Səbəbi aşkar edilməmiş trombozun ilk epidozu	3–6 aydan az olmayaraq
Aşağıdakı halları olan xəstələrdə ilk tromboz aktiv xərçəng təkrari analizlərdə (3 ay intervalla) antifosfolipid anticismlər Faktor V və ya  protrombin (faktor II) genlərinin homoziqot mutasiyası təsdiq edilmiş antitrombin yaxud  protein C defisiti yaxın qohumlarında təsdiq edilmiş protein S defisiti və venoz tromboz 2 və daha çox trombofiliyaların kombinasiyası keçici risk faktoru varsa individual qiymətləndirməyə əsasən	daimi
residivləşən idiopatik tromboz səbəbi aşkar edilməmiş ilk həyati təhlükəli tromboz səbəbi aşkar edilməmiş ilk həyati təhlükəli, atipik lokalizasiyası olan tromboz (məs, qarın boşluğunun venaları yaxud baş beyinin venoz sinus trombozu)	daimi

Trombolitik müalicə (fibrinolitik müalicə)

• Trombun aşağıdakı hallarında trombolitik müalicə tətbiq edilə bilər
  • yenidirsə (simptomların başlanmasından 2 həftədən az keçibsə) və
  • trombozun qasıq bağıdan yuxarı yayılması yaxud yuxarı ətrafda proksimal istiqamətdə tromboz
  • ciddi simptomlara və ağır dərəcəli ödemə səbəb olursa
• Yuxarıdakı bütün meyarlar olduqda və xəstənin yüksək qanaxma riski yoxdursa trombolizis tətbiq edilə bilər.
• Lokal, kateter-əsaslı thombolizis bacarıqlı radioloqun olduğu hallarda seçim müalicə metodudur.

Cərrahi müalicə

• Ətrafın canlılığı təhlükə altındadırsa və  xüsusilə həm trombolitik, həm də aktikoaqulyant müalicəyə əks göstəriş varsa cərrahi müalicə ilkin seçimdir.

Digər müalicələr

• Kəskin fazada kommunikant venaların normal funksiyalarından əmin olmaq üçün zədələnən sahanin təcili bandajlanması tətbiq edilməlidir
  • pəncədən dizə qədər, yuxarıya doğru təzyiqi azaltmaqla  elastik bintdən istifadə edərək bandajlanır. 
  • Bandaj dairələr şəklində tətbiq edilir; 8-vari (xaçşəkilli) bandajdan ibarət fiqur çox sıxdır.
  • Kateter əsaslı trombolizis bandajlanmaya əks göstəriş deyil.
  • Ödem buda qədər yayılıbsa ayaq qasığa qədər bandajlanmalıdır.
• Xəstə klinik cəhətdən mümkün olduqda tez bir zamanda mobilizasiya edilməlidir.
• Kompression corablara ehtiyac və onların geyinilmə müddəti individual təyin olunur. (Sinif II; adətən dizə qədər) .
• Posttrombotik sindromun profilaktikası məqsədilə kompression corabların rutin istifadəsinə ehtiyac yoxdur, lakin onlar ödem və ağrını azalda bilər.
• Xəstənin maarifləndirilməsi 

Əlaqəli mənbələr

 

• Koxran icmalı
• Digər sübut cəmləndirilmələri
• Klinik rəhbərliklər tövsiyələr
•  
•  
•  
•  
•  
• Ədəbiyyat
•  

Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, Clement C, Robinson KS, Lewandowski B. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8. "?>