Venoz tromboembolizmin profilaktikası

Əsas məqamlar

• Venoz tromboembolizm (VTE)  yataq xəstələrində asimptomatik ola bilər - onlarda pulmonar embolizm (PE) ilk simptom ola bilər.
• Xəstəxana şəraitində aparılan müalicə zamanı tromboz riskini artıran bir sıra faktorlar mövcud olur.
• Çanaq və diz əməliyyatı keçirmiş, xərçəng və ya ağır ürək çatışmazlığına görə hospitalizasiya olmuş, anamnezində əvvəllər VTE olan və yaxud fərdi və ya ailəvi olaraq tromboza meyilli olan xəstələrdə VTE riski çox yüksək olur.
• Hər bir xəstəxana və klinika VTE-nin qarşısının alınması istiqamətində tədbirlər planına (protokola) malik olmalıdır.
• Cərrahi əməliyyatdan sonra erkən mobilizasiya, travma və ya kəskin xəstəliklər tromboza qarşı həssaslığı azaltsa da onu aradan qaldırmır.
• Dərman preparatları, venoz ayaq pompası kimi mexaniki alətlər və ya anti-embolizm corablar (məs. qanaxma riski varsa) və yaxud VTE-nin qarşısının alınması məqsədilə onların kombinasiyasından istifadə edilə bilər.
• Bir ilin içində idiopatik VTE-nin residivləşmə riski ikincili VTE-nin residivləşmə riskindən üç dəfə yüksək olur (17% vs 5%). İdiopatik VTE-dən sonra antikoaqulyantların davamlı istifadəsi tövsiyə edilir. 
• İrsi koaqulopatiyaların analizi üçün ''laborator analizlərin köməkliyi ilə tromboz riskinin araşdırılması'' haqqındakı məqaləyə nəzər yetirin.
• Aspirindən arterial okkluziyanın qarşısının alınması məqsədilə geniş şəkildə istifadə olunur, bununla yanaşı aspirinin və statinin residivləşən VTE və PE-nin qarşısını alması barəsində də bir çox elmi sübutlar mövcuddur.
• Anamnezində tromboz olan və ya trombozun formalaşmasına meyilli olan xəstə yüksək riskli vəziyyətlərə uyğun nəzarət tədbirləri ilə təmin edilməlidir.
• Venoz tromboembolizm (VTE)  yataq xəstələrində asimptomatik ola bilər, pulmonar embolizm (PE) ilk simptom ola bilər. Hər bir xəstəxana və klinika venoz tromboembolizmin (DVT və PE) qarşısının alınması məqsədilə aktiv idarəçilik təlimatlarına malik olmalıdır. Venoz tromboembolizmin (VTE) qarşısının alınması tədbirlərinə erkən mobilizasiya, kompressiv bandajlar və ya anti-embolizm corablar, aşağı molekul çəkili heparin (AMÇH - LMWH) və uzunmüddətli profilaktikanın ehtiyac duyulduğu hallarda varfarin aid edilir. Aşağıda qeyd edilən antikoaqulyantlardan xüsusi hallarda istifadə edilə bilər: fondaparinuks (yüksək riskli VTE-yə malik xəstələr, heparinə qarşı allergiyası olan xəstələr), dabiqatran, rivaroksaban və ya apiksaban (planlı diz və bud-çanaq artroplastikası əməliyyatlarından sonra tətbiq edilən oral agentlər). Rivaroksaban da həmçinin vəziyyəti ağır olmayan xəstələrdə venoz tromboembolizmin və pulmonar embolizmin ikincili profilaktikası üçün təyin edilə bilər. İdiopatik VTE-nin (müəyyən edilməmiş risk faktorlar) provokasiya olunmuş VTE (risk faktorları mövcuddur) ilə müqayisədə residivləşmə riski üç dəfə daha yüksək olur. Buna görə də adətən idiopatik VTE-dən sonra təcili xarakter daşımayan müalicə təyin edilir. Əgər VTE 50 yaşdan aşağı xəstələrdə heç bir provokasiya faktoru olmadan inkişaf edərsə, müalicənin davametmə müddətini (təcili olmayan və ya müvəqqəti) müəyyən etmək məqsədilə irsi koaqulyasiya pozğunluqları üçün analizlər təyin edilir.  Aspirindən arterial okkluziyanın qarşısının alınması məqsədilə geniş şəkildə istifadə olunur, bununla yanaşı aspirinin və statinin residivləşən VTE və PE-nin qarşısının alması barəsində də bir çox dəlillər mövcuddur. Anamnezində tromboz olan və ya trombozun formalaşmasına meyilli olan xəstə yüksək riskli vəziyyətlərə uyğun nəzarət tədbirləri ilə təmin edilməlidir.

VTE-nin risk faktorları

Daimi risk faktorları

• Anamnezdə bədənin hər hansə bir hissəsində VTE (məs. yuxarı ətrafların trombozu, portal vena trombozu, mezenterik venoz tromboz və ya serebral venoz sinus tromboz).   
• Yuxarı yaş
• Siqaret çəkmək
• Piylənmə
• Diabet
• Qaraciyərin piylənməsi, qaraciyər sirrozu
• Uremiya, nefrotik sindrom
• Sidik kisəsinin iltihabı xəstəlikləri və revmatik xəstəliklər (vaskulit, qırmızı qurdeşənəyi kimi)
• Venoz geri dönüşə qarşı mövcud olan qalıcı maneə  (aşağı boş vena və ya digər venaların anomaliyası kimi)
• Sağalmayan xərçəng, xüsusilə də adenokarsinoma
• İrsi və ya qazanılmış trombofiliya
• Laborator test nəticələrinin trombofiliyaya işarə etmədiyi halda belə ailə üzvlərində trombozdan şübhələnilirsə
• Hematoloji xəstəliklər
• İrsi (instrinsik) faktorlara əlavə olaraq xəstəni VTE-yə təşviq edən ekstrensik faktorlar və hallar da müvcuddur.  Bədənin hər hansı bir hissəsində əvvəllər baş vermiş VTE (məs. yuxarı ətrafların trombozu, portal vena trombozu, mezenterik venoz tromboz və ya serebral venoz sinus tromboz), dehidratasiya mənşəli ürək çatışmazlığı və fiziki hərəkətsizlikdən qaynaqlanan insult, paraliz, bədxassəli şiş, ağır infeksiyalar, ağır ağciyər xəstəlikləri, sidik kisəsinin iltihabı xəstəlikləri və revmatik xəstəliklər, nefrotik sindrom və zülal itkisi ilə gedən enteropatiyalar, 3 gün immobilizasiya (gips sarğısı) və ya artmış hətəkətsizlik (məs. hava yolu ilə uzunmüddətli səyahət), hormonal kontrasepsiya (hamiləlikdən qorunma vasitəsi) və ya hormon əvəzləyici terapiya, xərçəngin müalicəsində tətbiq edilən adyuvant hormonal terapiya, tamoksifen, hamiləlik, doğuş və hamiləlikdən sonra 6 həftəyə qədər cərrahi prosedurlar (xüsusilə  çanaq dibində, abdominal bölgədə və ya sümüklərdə aparılan və eləcə də xərçəng əməliyyatları) və toxuma zədələri, təkrarlanan kiçik travmalar (təmasla müşayiət olunan idman növləri), onurğa zədələnməsi, polisitemiya vera, essensial trombositopeniya, paroksizmal nokturnal hemoqlobinuriya, mieloma, asparaginaza dərman preparatı, venoz çatışmazlıq, piylənmə, siqaret çəkmək, klozapin dərman maddəsi, mərkəzi venoz kateter.

Keçici risk faktorları

• Yataq rejimi tələb olunan kəskin xəstəliklər (məs. ürək çatışmazlığı, ağciyər xəstəlikləri, ağır infeksiyalar və ya dehidratasiya).
• Üzunmüddətli hərəkətsizlik (məs. uçuş zamanı)
• Hərəkətsizliyin digər səbəbləri (məs. iflic, onurğa beyni zədələnməsi, [femoral (bud sümüyü) və ya tibial (incik sümüyü)] sınıqlar və əməliyyatdan sonrakı vəziyyət, geniş sahəni əhatə edən toxuma travmaları, digər zədələr)
• Cərrahi prosedurlar (xüsusilə də çanaq və diz nahiyəsinin əməliyyatları, sümük toxumasının digər invaziv prosedurları, abdominal və ya qasıq bölgədə aparılan xərçəng əməliyyatları, sınıqlar, xüsusilə də patoloji sınıqlar, neyrocərrahiyyə, laporoskopiya və 2 saatdan çox çəkən cərrahi prosedurlar).
  • Cərrahi əməliyyatla əlaqəli olaraq artmış tomboz riski ən azı bir ay, tromboza daha çox meyilli olan xəstələrdə isə ən azı 3 ay davam edir.
• Venoz qayıdışa qarşı mövcud olan müvəqqəti mexaniki maneə (şiş, urinar retensiya (sidik kisəsinin tam boşalmaması), hamiləlik, aşağı ətrafların gips sarğıları, sarğı taxtası, aşağı ətrafların sıx bandajla bağlanması)
• Müalicə edilən xərçəng, radioterapiya, müəyyən sitotoksik dərman preparatları və onların səbəb olduğu sitoliz
• Hamiləlik, uşaq dünyaya gətirmək (doğuş) və zahılıq (6 həftə)
• Hormonal kontrasepsiya, hormon əvəzləyici terapiya, xərçəngin tamoksifen və ya estrogen ilə adyuvant hormonal terapiyası, cinsi performansı yaxşılaşdırmaq və ya əzələ kütləsini artırmaq məqsədilə qəbul edilən androgen
• Mərkəzi venoz kateter, venoz zədələr və ya damar cərrahiyyəsi
• Təkrarlanan kiçik travmalar (təmas idman növləri), xüsusilə də trombofiliyalı xəstələrdə
• Klozapin və ya olanzapin dərman maddələri

Tromboembolizm

• Tromboza meyilli olan irsi və ya qazanılmış anomaliyalar
• Trombozun inkişafı üçün adətən daha uzun müddət məruz qalma tələb olunur.
• Laborator nəticələr tromboza olan irsi meyilliliyin 60%-dən çox olmadığını nümayiş etdirmişdir.
• Trombofiliya üçün göstəriş sayılan laborator analizlər üçün "Dərin vena trombozu", "Müayinələr ", "Digər laborator testlər" və "Trombofiliyanın laborator dəyərləndirilməsi" məqaləsinə nəzər yetirin.
• Diaqnozu qoyulmuş trombofiliya DVT və ya PE-dən sonra antikoaqulyant terapiyasının müddətinə və xəstənin vəziyyətinin qənaətbəxş olduğu bir vaxtda başlanmalı olan və adətən hətta riskli zamanlarda da belə bir ay ərzində davam edən növbəti tromboprofilaktikaya təsir göstərir.

VTE-nin qarşısının alınması üçün tətbiq edilən dərman preparatları

• Həmçinin ilkin tibbi yardım zamanı tətbiq edilən "Antitrombotik preparatlar" məqaləsinə də nəzər yetirin.
• Aşağı molekulyar çəkili heparin (AMÇH - LMWH; dalteparin, enoksaparin, tinzaparin) tromboprofilaktikada tətbiq edilir; əgər uzunmüddətli profilaktikaya ehtiyac duyularsa varfarin və xüsusi hallarda fondaparinoks (yüksək tromboz riskinə malik xəstələr, heparin allergiyası, heparin mənşəli trombositopeniya) və həmçinin danaparoid (HİT, heparin mənşəli trombositopeniya) təyin edilə bilər.
• Tinzaparin ağır böyrək çatışmazlığında tətbiq edilən ən uyğun preparatdır, çünki onun əhəmiyyətli dərəcədə toplanması baş vermir və o protamin tərəfindən neytrallaşdırıla bilir.
• Tromboza həssas olan xəstələrə (məs. xərçəng xəstələri və ya ağır trombofiliyalı xəstələr) DVT və ya PE-nin qarşısını almaq və müalicə etmək məqsədilə varfarinin əvəzinə ya uzun müddət ərzində ya da davamlı olaraq AMÇH - LMWH təyin edilə bilər.
• Apiksaban, dabiqatran və rivaroksaban planlı bud - çanaq və ya diz oynaqlarının protezləşməsi əməliyyatlarından sonra postoperativ profilaktika məqsədilə təyin edilə bilər.
• Apiksaban, dabiqatran və rivaroksaban həmçinin xəstəliyin ağırlaşmamış hallarında VTE və PE-nin müalicəsi və ikincili profilaktikası üçün də təyin edilə bilər.

Cərrahi əməliyyat keçirən xəstə

• Aşağı risk (tromboz riski: distal DVT 2%, proksimal DVT 0.4%, ölümcül PE 0.002%)
  • Kiçik cərrahi əməliyyatlar, yaş < 40, risk faktorları yoxdur
• Orta risk (tromboz riski: distal DVT 10 - 20%, proksimal DVT 2 - 4%, ölümcül PE 0.1 - 0.4%)    
  • Kiçik cərrahi əməliyyatlar, risk faktoru yoxdur yaş > 60
  • Bağlı cərrahi əməliyyatlar, risk faktorları
  • Açıq cərrahi əməliyyatlar, yaş < 40, risk faktorları yoxdur
• Orta dərəcəli risk (tromboz riski: distal DVT 40 - 80%, proksimal DVT 10 - 20%, ölümcül PE 0.5 - 5%)
  • Açıq cərrahi əməliyyat, yaş > 40 və keçirilmiş DVT/PE, xərçəng, qeysəriyyə 
  • Açıq cərrahi əməliyyatlar, yaş > 60, hətta risk faktorları olmasa belə
  • Trombofiliya, diz və ya çanaq artroplastikası, çanaq sınıqları
  • Böyük travmalar, onurğa beyni travmaları
• Əgər xəstə risk qrupuna aid edilirsə, fərdi təşviqedici faktorlar və eləcə də ailə tarixçəsi və cərrahi əməliyyatın növü nəzərə alınmalıdır.
  • Xüsusilə həssas xəstələr hətta ən kiçik prosedurlarda belə yüksək tromboz riskinə malik ola bilər.
• Orta və ya yüksək riskə malik xəstələrə əks göstərişin olmadığı təqdirdə VTE əleyhinə profilaktik müalicə təyin edilməlidir.
• Tromboprofilaktika orta risk qrupuna mənsub xəstələrdə ən azı 10 gün, yüksək risk qrupuna mənsub xəstələrdə isə 4 - 5 həftə davam etməlidir.
• Əgər sağalma dövründə ağırlaşmalar baş verərsə və ya tromboz riski çox yüksək olarsa, tromboprofilaktikanın 3 ay kimi uzun bir müddətə uzadılmasına ehtiyac duyula bilər. AMÇH  xərçəng xəstələrinə təyin edilməlidir; əks halda əks göstəriş olmadığı təqdirdə varfarinə başlanıla bilər.
• İmmobilizasiya tromboz riskini artırır, məsələn, gips sarğısı ilə müalicə.
• Tromboprofilaktikaya rəğmən xəstədə tromboz inkişaf edərsə, bu barədə məlumatın xəstənin anamnezində qeyd edilməsi sonrakı müalicələr üçün əhəmiyyət daşıyacaqdır.
• Aşağı risk (VTE riski10%) Kiçik əməliyyatlar (30 dəqiqə), əlavə risk faktoru olmadan. Qapalı əməliyyatlar, 40 yaş,  əlavə risk faktoru olmadan. Orta risk (VTE riski 30%) Kiçik cərrahi əməliyyat, əlavə risk faktorları. Qapalı cərrahi əməliyyatlar, 60 yaş, əlavə risk faktoru olmadan. Açıq cərrahi əməliyyatlar, 40 yaş, əlavə risk faktorları olmadan. Yüksək risk (VTE riski 80%) Açıq cərrahi əməliyyat, 40 yaş və ya DVT və ya PE və yaxud xərçəng keçmişi, xərçəng əməliyyatı (xüsusilə abdominal və ya qasıq bölgədə) Trombofiliya Diz və ya çanaq artroplastikası, çanaq sınıqları Böyük travmalar, onurğa zədələri Riskin qiymətləndirilməsində xəstəyə xas  fərdi təşviqedici faktorlar və eləcə də cərrahi əməliyyatın növü nəzərə alınmalıdır. Tromboprofilaktika əks təsirlərin olmadığı təqdirdə orta və yüksək risk qrupuna mənsub xəstələrdə tətbiq edilməlidir. Profilaktika əsasən risk faktorlarına malik, az riskli əməliyyat keçirmiş xəstələrə tətbiq edilməli, yüksək risk qrupuna mənsub xəstələrdə isə müalicə müddəti artırılmalıdır. Tromboprofilaktika orta risk qrupuna mənsub xəstələrdə ən azı 10 gün, yüksək risk qrupuna mənsub xəstələrdə isə 4 - 5 həftə davam etdirilməlidir. Bəzi hallarda tromboprofilaktikanın müddəti artırılmalıdır, məsələn, əgər sağalma dönəmində ağırlaşmalar baş verərsə və ya tromboz riski çox yüksək olarsa 3 ay müddətinə artırılmalıdır. AMÇH xərçəng xəstələrinə tətbiq edilməlidir, əks halda əks təsirlərin olmadığı təqdirdə varfarinə başlanıla bilər. Hərəkətsizlik tromboz riskini artırır, məsələn, gips sarğıları ilə müalicə.

 İcra

• Tromboprofilaktikanın planlaşdırılması zamanı yalnız xəstəyə aid olan tromboz və qanaxma riskləri yox, həmçinin planlaşdırılmış prosedurlara və xəstənin klinik vəziyyətinə aid risklər də nəzərə alınmalıdır.
• Xəstədə qanaxmaya təşviq edən amillərə aiddir:
  • tənzimlənə bilinməyən hipertenziya
  • böyrək çatışmazlıqları (dərman maddələrinin səviyyəsini aşağı salır, lakin bu tinzaparinə və fraksiyalaşmamış heparinə şamil edilmir)
  • qaraciyər çatışmazlığı
  • anemiya (hematokrit < 30% və ya Hb < 100 g/l)
  • trombositopeniya (trombosit sayı < 100 × 10⁹/l)
  • Dərman preparatları (xüsusilə antitrombotik terapiya, QSİƏP (qeyri - steroid iltihab əleyhinə dərmanlar - NSAIDs), SSRİ, SNRİ, omeqa-3)
  • zədələr
• Qanaxmanın təşviqedici amilləri: tənzimlənə bilinməyən hipertenziya, böyrək çatışmazlığı (dərman maddələrinin orqanizmdən atılmasını zəiflədir, bu tinzaparinə və fraksiyalaşmamış heparinə aid edilmir), qaraciyər çatışmazlığı, ağır anemiyalar (hemotokrit 30% və ya Hb 100 g/l) və trombositopeniya (100 × 109/l) və eləcə də xəstənin qəbul etdiyi dərman preparatları (xüsusilə də antitrombotik terapiya, iltihab əleyhinə dərman preparatları, SSRI, SNRI, omeqa-3).
• Əgər qanaxma riski yüksək olarsa, farmakoloji profilaktikadan qaçınmaq lazımdır, lakin profilaktikanın mexaniki metodları da unudulmamalıdır.
• Varfarinlə uzun müddət ərzində müalicə olunan xəstələr üçün Körpü terapiya əvvəlcədən planlaşdırılmalıdır. Kiçik prosedurlar adətən İNR terapevtik həddin aşağı limitində olduğu təqdirdə aparıla bilər, lakin açıq əməliyyatlarda və ya tənzimlənə bilinməyən qanaxmanın potensial ağırlaşma olması təqdirdə varfarin qəbulu dayandırılmalıdır (INR 1.5) və əgər zərurət yaranarsa əməliyyat politikasına uyğun preoperativ olaraq alternativ antikoaqulyant kimi AMÇH-ə başlanılmalıdır. AMÇH dozası xəstənin tromboz riskinə və həmçinin cərrahi əməliyyatla əlaqəli olaraq baş verən qanaxma riskinə uyğun seçilir; Varfarin terapiyası vasitəsilə hədəfdə tutulmuş İNR əldə edildiyi təqdirdə profilaktik doza adətən kifayət edir. Yüksək risk qrupuna mənsub xəstələrdə (mexaniki mitral qapaqlar, keçirilmiş insult, qulaqcıqların səyrici aritmiyası (atrial fibrilyasiya) [CHADS2 hesabı 1 ] və ürək xəstəlikləri və ya digər yüksək riskli tromboz, ağciyər embolizmi və ya əvvəlki 3 ay ərzində hər hansı bir venoz tromboz) körpü terapiya şəxsə özəl planlaşdırılmalı və AMÇH -nin (yaxın) terapevtik dozası təyin edilməlidir. AMÇH -nin profilaktik dozası cərrahi əməliyyat günü və ondan bir gün sonra təyin edilə bilər. Xəstənin vəziyyətindən asılı olaraq sonralar doza həddi artırıla bilər. AMÇH -nin terapevtik dozası müvafiq postprosedural hemostaza malik xəstələrdə adətən əməliyyatdan təxminən 48 - 72 saat sonra tətbiq edilə bilər. Yüksək detallı fərdi planlaşdırma və monitorinq  yüksək qanaxma riskinə malik hər bir neyrocərrahi, qaraciyər və ya döş boşluğu orqanları əməliyyatını və xüsusilə təkrari əməliyyat keçirmiş xəstələr üçün və böyrək çatışmazlığından əziyət çəkən xəstələr üçün zəruri sayılır. Körpü terapiya zamanı yüksək qanaxma riski mövcud olduğu təqdirdə İNR dəyərinin normal hədd daxilində (1.0) olmasından əmin olmaq lazımdır, 1.5-dən aşağı olması təqdirdə Varfarin terapiyası postoperativ ağırlaşmaların baş verməməsindən, təkrari əməliyyata ehtiyac duyulmadığından və heç bir dərman müdaxiləsinin varfarin terapiyasının yenidən bərpasını çətinləşdirmə ehtimalının olmamasından əmin olunana qədər təyin edilməməlidir. Əməliyyatdan öncə və sonra təxminən 1 ay müddət ərzində uzunmüddətli hərəkətsizlikdən (məs. 6 saatdan çox sürən uzun məsafəli uçuşlar) qaçınmaq lazımdır. Mümkün olduğu təqdirdə spinal anasteziyaya üstünlük verilməli və xəstənin maye balansı tənzimlənməlidir. Əməliyyatdan sonra mümkün olduqca qısa bir müddət ərzində profilaktik tədbirlərə start verilməlidir. Yüksə riskli tromboza malik xəstələrdə yüksək qanaxma riskli prosedurlar istisna olmaqla əməliyyatdan dərhal sonra aşağı dozalı AMÇH təyin edilməlidir.
• Kompressiv bandajlar və ya embolizm əleyhinə corablar tromboprofilaktikanın  ən geniş yayılmış və ən asan tətbiq edilən mexaniki vasitələri sayılır və bəzən aşağı tromboz, lakin yüksək qanaxma riskinə malik xəstələrdə vahid profilaktika metodu olaraq kifayət edir. Onların faydalarını cərrahi və mamalıq - ginekologiya xəstələrində müşahidə etmək olsa da hematoloji xəstələrdə bu mümkün deyildir. Venoz ayaq pompaları və fasiləli pnevmatik kompressiv cihazlar oxşar faydalar vəd edir.
• Cərrahi əməliyyatla bağlı artmış tromboz riski hətta xəstə ambulator olsa da belə 1 - 3 ay ərzində davam edir.
• Varfarin də həmçinin uzunmüddətli profilaktika üçün münasib sayılır, çünki o ucuz və effektivdir (məs. sonrasında uzunmüddətli hərəkətsizlik izlənən çanaq sınıqları). Varfarinin tətbiqi zamanı qanaxma riski, dərman müdaxiləsi və müntəzəm monitorinq ehtiyacı mövcud olur.
• Aşağı molekul çəkili heparin (AMÇH) dərialtı (subkutan) yolla gündə bir dəfə, tromboprofilaktikada isə rutin olaraq tətbiqi təyin edilir.
  • Seçilmiş AMÇH preparatı müalicə dönəmində zəruri olmadığı təqdirdə digər preparatla əvəz edilməməlidir və immunoloji aktivlikdən qaçınmaq məqsədilə sonrakı müalicələrdə eyni preparatın qəbuluna davam edilməsi tövsiyə edilir.
  • Normal profilaktik dozalar: 40 mq enoksaparin, 5 000 İU dalteparin və ya 3 500 - 4 500 İU tinzaparin dərialtına gündə bir dəfə; daha ətraflı məlumat üçün məhsul xüsusiyyətlərinə müvafiq xülasəyə nəzər yetirin.
  • Fərdi risk faktorları, çəki və böyrək funksiyası dozanın təyin edilməsi zamanı nəzərə alınmalıdır.
  • Tinzaparin böyrək çatışmazlığında tətbiq edilə bilər və zərurət yarandıqda təsirinin qarşısı ən yaxşı protamin vasitəsilə alına bilər (digər dərmanların təsiri 40 - 60% neytrallaşdırıldığı halda, onun təsiri 65 - 80% neytrallaşdırılır). Bu, qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələr üçün tövsiyə edilmir.
  • AMÇH ilə profilaktik müalicə təhlükəsiz sayılır və müalicə adətən xəstə tərəfindən şəxsən və ya tibb bacısı tərəfindən icra edilir.
  • Profilaktik müalicənin davam etmə müddəti diz artroplasikası zamanı 10 gün (tromboz riskini artıran digər faktorlar olduğu təqdirdə daha çox), çanaq artroplastikası və xərçəng əməliyyatları zamanı 4 həftə, hamiləlik və zahılıq dönəmində isə 6 həftə təşkil edir. Yüksək risk qrupuna mənsub xəstələrdə müalicəyə varfarinlə 6 - 12 həftə ərzində davam edilə bilər.
• Fondaparinuks yüksək risk qrupuna mənsub xəstələrdə, xüsusilə  heparinin əks göstəriş olduğu təqdirdə tətbiq edilə bilər.
• Birbaşa oral antikoaqulyantlar (direct oral anticoagulants - müalicə zamanı müntəzəm qan kontroluna ehtiyac duyulmur) (apiksaban, dabiqatran, rivaroksaban) yalnız fakultativ çanaq və ya diz artroplastikasından sonra aparılan postoperativ profilaktika üçün münasib sayılır.
• Əks təsirlər.
  • Postoperativ və posttravmatik qanaxma (əks təsirlər və məhsul xüsusiyyətlərinin xülasəsindəki xəbərdarlıq hissəsinə nəzər yetirin).
  • AMÇH məhsulları immunoloji trombosit aktivasiyası səbəbindən heparinin təşviq etdiyi paradoksal bir tromboz riski ilə əlaqəli olaraq xəstənin heparin induksiyalı trombositopeniya (HİT) keçmişinə malik olması halında təyin edilmir.
  • Böyrək çatışmazlığı hallarında ehtiyatlı olmaq lazımdır. Tinzaparin ağır böyrək çatışmazlığı hallarına və yaşlı şəxslərə uyğun ən münasib preparat sayılır.
  • Dalteparin, enoksaparin və tinzaparin aşağı çəkili heparin (AMÇH) preparatlarına aid edilir. Onlar tromboprofilaktikada rutin prosedur olaraq dərialtına gündə bir dəfə tətbiq edilir. Seçilmiş AMÇH preparatı müalicə dönəmində zəruri olmadığı təqdirdə digər preparatla əvəz edilməməlidir və immunoloji aktivlikdən qaçınmaq məqsədilə sonrakı müalicələrdə eyni preparatın qəbuluna davam edilməsi tövsiyə edilir. Tinzaparin böyrək çatışmazlığı hallarında tətbiq edilə bilər və onun təsiri zəruri olduğu təqdirdə protamin sulfatla dayandırıla bilər. AMÇH vasitəsiə aparılan profilaktik müalicə təhlükəsiz sayılır və müalicə ev şəraitində şəxsən xəstə tərəfindən və ya sahə tibb bacısı tərəfindən icra edilə bilər. Profilaktik müalicənin davam etmə müddəti diz və çanaq artroplastikası və eləcə də xərçəng əməliyyatları zamanı 4 həftə, hamiləlik və zahılıq dönəmində isə 6 həftə təşkil edir. Yüksək risk qrupuna mənsub xəstələrdə müalicə varfarinlə 12 həftə ərzində davam etdirilə bilər. Normal AMÇH seçimləri və profilaktik rejimlər: Enoksiparin əməliyyatdan 12 saat əvvəl dərialtı inyeksiya yolu ilə 40 mq, daha sonra isə eyni dozada gündə bir dəfə. Piylənmədən əziyyət çəkən xəstələrdə doza artırıla bilər və ya çox yüksək risk hallarında (məs. patoloji piylənmə zamanı) 40 mq-lıq doza gün ərzində iki dəfə olmaqla tətbiq edilə bilər. Həmçinin əməliyyatdan 2 saat əvvəl 2 500 vahid və daha sonra 2 500 - 5 000 vahid şəklində gündə bir dəfə olmaqla tətbiq edilməsi də mümkündür. Tinzaparinin dərialtı dozası ümumi cərrahiyyə zamanı 3 500 vahid gündə bir dəfə, ortopedik cərrahiyyə zamanı isə  50 vahid/kq və ya 4 500 vahid gündə bir dəfədir. Yüksək risk qrupuna mənsub VTE xəstələrində 2.5 mq fondaparinuks əməliyyatdan ən azı 6 saat sonra gündə bir dəfə olmaqla dərialtı inyeksiya vasitəsilə tətbiq edilir.  Ortopedik əməliyyat keçirmiş xəstələrdə Xa faktorununun inhibə edilməsində və VTE-nin qarşısının alınmasında Fondaparinuks Enoksaparindən daha effektiv təsirə malik olur. Fakultativ çanaq və ya diz oynaqlarının əvəz edilməsi əməliyyatlarında yerli preparatları tətbiq etmək mümkündür. Dabiqatran 110 mq oral yolla əməliyyatdan 1 - 4 saat sonra tətbiq edilir; 75 yaşdan yuxarı xəstələrdə doza 75 mq təşkil edir. Növbəti gündən etibarən doza diz oynağının dəyişilməsi əməliyyatında ümumi olaraq 10 gün ərzində, çanaq oynaqlarının dəyişilməsi əməliyyatında isə ümumi olaraq 30 gün ərzində  gündə bir dəfə 220 mq (110 mq-dan iki kapsula) və ya 150 mq (75 mq-dan iki kapsula) şəklində tətbiq edilir. İn situ epidural kateter qoyulmuş xəstələrdə dabiqatranın tətbiqi tövsiyə edilmir. Dabiqatranın tətbiqi qaraciyər çatışmazlığı və ya ağır böyrək çatışmazlığı hallarına uyğun sayılmır (GFR 30 ml/min -nin altında). Rivaroksabanın qəbuluna 10 mq şəklində oral yolla əməliyyatdan 6 - 8 saat sonra başlanılır. Epidural kateter rivaroksabanın son tətbiqindən sonra ən azı 18 saat sonra kənarlaşdırılmamalı və ya əvəz edilməməlidir və kateterin kənarlaşdırılmasından  / əvəz edilməsindən sonra 6 saat keçməyənə qədər yeni doza tətbiq edilməməlidir. Rivaroksabanın tətbiqi qaraciyər və böyrək çatışmazlığı hallarında yüksək həssaslıqla aparılmalıdır. Apiksabanın tətbiqinə ilk olaraq 2.5 mq per oral yolla postoperativ səhər zamanı gündə iki dəfə olmaqla başlanılır. Əgər xəstə yüksək tromboz riskinə malikdirsə AMÇH tətbiqinə yaranın bağlanmasından 6 saat keçdikdən sonra başlamaq olar. Əks təsirlərə Postoperativ və Posttravmatik qanaxma aid edilir (Məhsul Xüsusiyyətlərinin Xülasəsinə nəzər yetirin). AMÇH məhsulları immunoloji trombosit aktivasiyası səbəbindən heparinin təşviq etdiyi paradoksal bir tromboz riski ilə əlaqəli olaraq xəstənin heparin induksiyalı trombositopeniya (HİT) keçmişinə malik olması halında təyin edilmir. Böyrək çatışmalığı hallarında yüksək həssaslıq göstərmək lazımdır. Tinzaparin yaşlı şəxslərdə ağır böyrək çatışmazlığı hallarına uyğun ən münasib preparat sayılır. 

Varfarinlə müalicə olunan xəstələrdə körpü terapiya (qısamüddətli təsirə malik antikoaqulyantın təyini)

• Varfarin qəbul edən xəstələr üçün Körpü terapiyası zərurət yarandığı təqdirdə əvvəlcədən planlaşdırılmalıdır. 
• İNR terapevtik həddin aşağı sərhəddində olduqda kiçik prosedurlar həyata keçirilə bilər, lakin dəqiq hemostazın tələb olunduğu böyük cərrahi əməliyyatlarda və ya əgər potensial qanaxma qalıcı orqan zədəsinə səbəb olarsa və ya əgər tənzimlənə bilinməyən qanaxma potensial ağırlaşmadırsa, varfarin qəbulunu dayandırmaq lazımdır (INR < 1.5) və əgər zərurət yaranarsa, əməliyyat qanunlarına uyğun AMÇH tətbiqinə alternativ bir antikoaqulyant kimi preoperativ olaraq başlanılmalıdır.  
• AMÇH-nin dozası xəstənin malik olduğu tromboz riskinə və eləcə də əməliyyatla əlaqəli yaranan qanaxma riskinə uyğun seçilməlidir;  varfarin terapiyası ilə hədəf tutulmuş İNR-in əldə edildiyi profilaktik doza adətən kifayət edir.
• Yüksək risk qrupuna mənsub xəstələrdə (mexaniki mitral qapaqlar, insult keçmişi, qulaqcıqların səyriyən fibrilyasiyası [CHA₂DS₂VASc göstəricisi ≥ 2], ürək xəstəlikləri, yüksək tromboz riski, əvvəlki 3 ay ərzində baş vermiş PE və ya hər hansı bir VTE) körpü terapiyası fərdi olaraq planlaşdırılmalı və AMÇH -nin  (yaxın) terapevtik dozası təyin edilməlidir.
  • AMÇH-nin profilaktik dozası əməliyyat günü və əməliyyatdan bir gün sonra tətbiq edilə bilər, lakin doza xəstənin vəziyyəti uyğun olduğu təqdirdə sonradan artırılmalıdır.
  • AMÇH-nin terapevtik dozası adətən müvafiq postprosedural hemostaza malik xəstələrdə əməliyyatdan təxminən 48 (-72) saat sonra tətbiq edilə bilər.
  • Yüksək qanaxma riskinə malik neyrocərrahi, qaraciyər və ya döş boşluğu, xüsusilə də təkrari əməliyyat keçirmiş xəstələr və böyrək çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələr üçün yüksək detallı fərdi planlaşdırma və monitorinq zəruri sayılır.
  • Körpü terapiyası zamanı yüksək qanaxma riski hallarında İNR göstəricisinin normal hədd daxilində (1.0) və ya 1.5-dən aşağı olmasından əmin olmaq lazımdır.
  • Antikoaqulyant terapiyası ilə əlaqəli olaraq yaranan anemiya (tətbiq edilən strategiyadan asılı olmayaraq) xəstədə qanaxmaya həssaslıq yaradır; onun səbəbi buna görə təyin edilməli və əməliyyatdan öncə müalicə edilməlidir. Dəmir defisiti ən çox rast gəlinən səbəbdir.
• Ağırlaşmaların baş verməməsindən, təkrari əməliyyata ehtiyacın duyulmamasından və varfarin terapiyasının yenidən bərpasına mane olacaq heç bir dərman müdaxiləsinin olmadığından əmin olunana qədər Varfarin terapiyasının yenidən tətbiqinə başlanılmamalıdır.

Tibbi və nevroloji xəstələr

• AMÇH 3 gündən artıq yataq rejimində qalan və yuxarıda qeyd edilən risk faktorlarından bir və ya bir neçəsinə malik olan bütün xəstələrdə tətbiq edilməlidir.
• Anti-embolizm corablar venoz qayıdışı artırır. Əgər xəstə həm yüksək tromboza, həm də qanaxma riskinə malikdirsə və farmakoloji profilaktika təyin edilməyibsə, profilaktikanın mexaniki üsulları (venoz ayaq pompaları və ya fasiləli pnevmatik kompressiya cihazları) nəzərdən keçirilə bilər.
• Əgər varfarinli və ya bəzi digər oral antikoaqulyantlı xəstə xəstəxanaya qəbul olunarsa, dərmanların AMÇH-nə dəyişdirilməsi faydalı olacaqdır. Bu qərar qarşılıqlı təsirə malik yanaşı dərman müalicəsinin tətbiqi halında (məs. geniş-spektorlu antibiotiklər),  parenteral qidalanma, septik vəziyyətlər, xərçəng və eləcə də planlaşdırılmış prosedurların ekstensiv olması və ya təkrari prosedurların həyata keçirilməsinə ehtiyac duyulduğu hallarda (məs. punksiyalar və ya yoxlama xarakterli əməliyyatlar) özünü doğruldur.
  • Heparinin iltihab əleyhinə xüsusiyyətləri vardır və oral tətbiqi ilə müqayisədə parenteral tətbiqi daha etibarlı sayılır.
  • Xəstəxanada yatan xəstələrin tromboprofilaktikasında tətbiq edilən birbaşa FXa inhibitorlarından ( rivaroksaban və apiksaban) fərqli olaraq AMÇH terapiyası zamanı qanaxma ilə gedən ağırlaşma hallarına daha az təsadüf edilir.
  • Tromboprofilaktikanın dozası klinik vəziyyətdən asılı olaraq tənzimlənməlidir:
    • Trombozlu xəstələrdə və yüksək tromboz, lakin aşağı qanaxma riskinə malik xəstələrdə terapevtik doza.
    • Aşağı tromboz riskinə, lakin müəyyən qədər də qanaxma riskinə malik vəziyyətdə olan xəstələrdə profilaktik doza.
• AMÇH ilə uzunmüddətli (1 ay) profilaktika yüksək riskə malik xəstəxana şəraitində müalicə edilən xəstələr üçün faydalı ola bilər, lakin bu fakt rutin istifadədə özünü doğrultmur.
• Uzunmüddətli tromboprofilaktikaya ehtiyac duyulduğu hallarda AMÇH varfarinlə əvəz edilə bilər.
• Qanaxma riskini artırdıqlarına görə direkt oral antikoaqulyantlar xəstəxana şəraitində müalicə edilən xəstələrin tromboprofilaktikası üçün uyğun sayılmır.

İcra

AMÇH 3 gündən artıq yataq rejimində qalan və yuxarıda qeyd edilən risk faktorlarından bir və ya bir neçəsinə malik olan bütün xəstələrdə tətbiq edilməlidir. Anti-embolizm corablar venoz qayıdışı artırır və onun istifadəsinə mümkün qədər tez başlanılmalıdır. Əgər xəstə həm yüksək tromboz, həm də qanaxma riskinə malikdirsə və farmakoloji profilaktika təyin edilməyibsə, profilaktikanın mexaniki üsulları (venoz ayaq pompaları və ya fasiləli pnevmatik kompressiya cihazları) nəzərdən keçirilə bilər. Əgər varfarinli və ya bəzi digər oral antikoaqulyantlı xəstə xəstəxanaya qəbul edilərsə, dərmanların AMÇH-nə dəyişdirilməsi faydalı olacaqdır. Bu qərar qarşılıqlı təsirə malik yanaşı dərman müalicəsinin tətbiqi halında (məs. geniş spektrli antibiotiklər),  parenteral qidalanma, septik vəziyyətlər, xərçəng və eləcə də planlanmış prosedurların ekstensiv olması və ya təkrari prosedurların həyat keçirilməsinə ehtiyac duyulduğu hallarda (məs. punksiyalar və ya yoxlama xarakterli əməliyyatlar) özünü doğruldur. Xəstəxanada yatan xəstələrin tromboprofilaktikasında tətbiq edilən birbaşa FXa inhibitorlarından (rivaroksaban və apiksaban) fərqli olaraq AMÇH terapiyası zamanı qanaxma ilə gedən ağırlaşma hallarına az təsadüf edilir.  Tromboprofilaktikanın dozası klinik vəziyyətdən asılı olaraq tənzimlənməlidir. Trombozlu xəstələrdə və yüksək tromboz, lakin aşağı qanaxma riskinə malik xəstələrdə terapevtik doza. Aşağı tromboz riskinə, lakin müəyyən qədər də qanaxma riskinə malik vəziyyətdə olan xəstələrdə profilaktik doza. AMÇH ilə uzunmüddətli (1 ay) profilaktika yüksək riskə malik xəstəxana şəraitində müalicə edilən xəstələrdə faydalı ola bilər, lakin bu fakt rutin istifadədə özünü doğrultmur. Uzunmüddətli tromboprofilaktikaya ehtiyac duyulduğu hallarda AMÇH varfarinlə əvəz edilə bilər. Rivaroksaban və ya apiksaban xəstəxana şəraitində müalicə edilən xəstələrə ortopedik cərrahiyyədə istifadə edilən dozalar şəklində tətbiq edilərsə, enoksabanla müqayisədə daha ağır qanaxma riskinə səbəb olacaqdır. Bu səbəblə də  onların tətbiqi tövsiyə edilmir.

Xərçəng xəstələri

• Aktiv xərçəngli, xüsusilə də metastaz vermiş xərçəngli xəstələr yüksək tromboz riskinə malik olurlar.
• Xərçəng və onun müalicəsi (kimyaterapiya, radioterapiya, cərrahi əməliyyat) tromboz riski ilə eyni zamanda qanaxma riskinə də səbəb ola bilər. Tromboprofilaktika potensial riskin faydalarına olan nisbəti nəzərə alınaraq  hər bir hala uyğun fərdi olaraq təyin edilməlidir.
• Varfarin əksər hallarda xərçəngin müalicəsində tətbiq edilən dərman prepararları ilə qarşılıqlı əlaqəyə girə bilir. Buna görə də AMÇH təhlükəsiz və daha effektiv sayılır. AMÇH dozasının seçilməsi prinsipləri yuxarıda qeyd edilənlərlə eynilik təşkil edir. Qulaqcığın səyriyən aritmiyasına malik xəstələrdə artırılmış və ya bölünmüş profilaktik dozalar məsləhət görülür; ən azı digər risk faktorlarına səbəb ola bilmə ehtimalına görə tam terapevtik dozaya ehtiyac duyulmur.
• Xərçəng əməliyyatının müəyyən növləri (beyin, mədə - bağırsaq və ya qasıq bölgəsi, sümük metastazı) ən azı bir ay müddətində tromboprofilaktika tələb edir.
  • Aşağı abdomenin xərçəng əməliyyatları, adenokarsinoma, sirkulyasiya sistemi vasitəsilə yayılmış xərçəng, beyin şişi və qan axınına mexaniki maneə törədən xərçəng xəstəliklərində VTE riskinin ən yüksək dərəcəsi müşahidə edilir.
  • Cərrahi müalicə ilə əlaqəli olaraq profilaktika AMÇH-nin bir ay ərzində dəri altına tətbiqi ilə həyata keçirilir: gündə bir dəfə 40 mq enoksaparin, 5 000 vahid dalteparin və ya 3 500 - 4 500 vahid tinzaparin.
• Venoz tromboz keçmişinə malik və ya VTE-nin əlavə risk faktorlarına malik xəstələr də həmçinin yüksək risk qrupuna daxil edilir. Tromboprofilaktika yataq xəstələri üçün adətən 10 gün təyin edilir.
• Tromboz riski trombositoz  (> 350 × 10⁹/l), leykositoz (> 11 × 10⁹/l) və ya CRP (SRZ) və D - dimerin artmış konsentrasiyasına (Khorana dəyəri) malik xəstələrdə yüksəlmiş olur.
• Xərçəng və onun müalicəsi də əksər hallarda qanaxma riskinin yaranmasına səbəb olur. Tromboprofilaktika potensial riskin faydalarına olan nisbəti nəzərə alınaraq  hər bir hala uyğun fərdi olaraq təyin edilməlidir. Varfarin əksər hallarda xərçəngin müalicəsində tətbiq edilən dərman prepararları ilə qarşılıqlı əlaqəyə girə bilir. Buna görə də AMÇH daha təhlükəsiz və daha effektiv sayılır. Aşağı abdomenin xərçəng əməliyyatları, adenokarsinoma, sirkulyasiya sistemi vasitəsilə yayılmış xərçəng, beyin şişi və qan axınına mexaniki maneə törədən xərçəng xəstəliklərində VTE riskinin ən yüksək dərəcəsi müşahidə edilir. Cərrahi müalicə ilə əlaqəli olaraq profilaktika AMÇH-nin bir ay ərzində dəri altına tətbiq edilməsi ilə həyata keçirilir: gündə bir dəfə 40 mq enoksaparin, 5 000 vahid dalteparin və ya 3 500  - 4 500 vahid tinzaparin.  Venoz tromboz keçmişinə və ya VTE - nin əlavə risk faktorlarına malik xəstələr də həmçinin yüksək risk qrupuna daxil edilir. Tromboprofilaktika yataq xəstələrinə adətən 10 gün təyin edilir. Tromboz riski trombositoz  (350 × 109/l), leykositoz (11 × 109/l) və ya CRP və D dimerin artmış konsentrasiyasına (Khorana dəyəri) malik xəstələrdə yüksəlmiş olur. Xüsusilə də o xəstələrdə ki, digər xəstələrin yüksək tromboz riskinə malik olması halında stasionar müalicə alan bu xəstələrdə tromboprofilaktikanın keçirilməsi məsləhət görülür.

Hamilə qadın

• Antikoaqulyant müalicə mütəxəssis nəzarəti altında aparılır.
• AMÇH hamiləlik zamanı trombozun profilaktikasında və müalicəsində təhlükəsiz vasitə olaraq qəbul edilir.
• Birbaşa (direct) oral antikoaqulyantların tətbiqi hamiləlik və ya laktasiya zamanı uyğun sayılmır.
• Orqanogenezə göstərdiyi təsirə görə hamiləlik zamanı varfarinin tətbiqi tövsiyə edilmir, lakin ondan laktasiya zamanı istifadə etmək olar.
• Davamlı antikoaqulyant terapiyanın tələb olunduğu xəstələrdə hamiləliyin müzakirəsi və planlaşdırılması mütəxəssislə birlikdə aparılmalıdır (kardioloq, nevroloq, hematoloq).
  • Hamiləliyin son dönəmlərində trombotik risk yüksək olur, bu səbəblə də tətbiq edilən AMÇH-nin dozası yüksək olmalı və onun dozası Xa anti-faktorunun ölçülməsi ilə təyin edilməlidir (hədəf oxunuş inyeksiyadan sonra ölçülmüş 0.3 - 0.5 və ya inyeksiyadan 3 - 4 saat sonra ölçülmüş 0.7 - 1.0-dir).
  • Tromboprofilaktika doğuşdan sonra 6 həftə davam etdirilməlidir, lakin doğuşdan sonra hamiləliyin əvvəlində istifadəsinin əks göstəriş olaraq qəbul edilməsinə baxmayaraq varfarin də həmçinin təyin edilə bilər.
• Vaginal doğuş zamanı tromboz riski aşağı olur, nəinki qeysəriyyə əməliyyatı zamanı.

Xüsusi qruplar

•  Yüksək tromboz riskinə malik xəstələr
  • Tromboprofilaktikaya hamiləliyin lap əvvəlindən başlanıldığı xəstələr.
• Keçici risk faktoru ilə əlaqəli olan VTE keçmişinə malik xəstələr.
  • Simptomlardan asılı olaraq hamiləlik zamanı təkrari müayinələr və funksional diaqnostika üsullarının həyata keçirildiyi xəstələr
  • Doğuşdan sonra 6 həftə ərzində tromboprofilaktikanın tətbiq edildiyi xəstələr
• Tək tromboz keçmişinə malik trombofiliyalı xəstələr və ya hazırda davam edən antikoaqulyant terapiyasında olmayan idiopatik VTE-li xəstələr.
  • Hamiləlik dönəmində və doğuşdan sonra 6 həftə ərzində tromboprofilaktika tətbiq edilən xəstələr
• VTE keçmişinə malik olmayan tək başına trombofiliyaya malik xəstələr
  • AMÇH profilaktikasına hamiləliyin sonuna doğru və ya ən geci doğuşdan dərhal sonra başlanılmalı (tromboz riskinin yüksək olması zamanı) və doğuşdan sonra 6 həftədən az olmayaraq davam etdirilməlidir.
• Antitrombin defisitinə malik xəstələr
  • Bu xəstələrdə risk yüksək olduğuna görə AMÇH profilaktikası hər zaman davam etdirilməlidir (hətta xəstə tromboz keçmişinə malik olmasa belə). Doza fərdi olaraq seçilir və adətən adi profilaktik dozadan yüksək olur.
  • Antitrombin əvəzedici terapiya əməliyyatlar və doğuşla yanaşı, AMÇH profilaktikası isə antitrombinə və AMÇH-nə olan laborator nəticələrdən asılı olaraq həm, hamiləlik, həm də hamiləlikdən sonra ən azı 6 həftə ərzində aparılır.
• Yüksək VTE riskli qazanılmış laxtalanma sistemi anomaliyalarına antifosfolipid sindromu və mieloproliferativ xəstəliklər aid edilir.
  • Hematoloji xəstəliklər halında hematoloqun konsultasiyasına mütləq müraciət etmək lazımdır.

Yüksək VTE riski. Keçirilmiş DVT və ya PE və davam edən risk faktoru (məs. trombofiliya, piylənmə, iltihab xəstəlikləri).  Qanın laxtalanma sisteminin irsi və ya qazanılmış anomaliyalarına malik xəstədə antitrombin defisiti zamanı risk elə böyükdür ki, xəstə tromboz keçmişinə malik olmasa belə profilaktik müalicə mütləq tətbiq edilməlidir. Böyük əməliyyatlar və doğuş/keysəriyyə zamanı antitrombin əlavəsi də həmçinin vacib sayılır.  Yüksək VTE riskli qazanılmış laxtalanma sistemi anomaliyalarına antifosfolipid sindromu və mieloproliferativ xəstəliklər aid edilir (məs. polisitemiya vera, essensial trombositemiya və paroksizmal nokturnal hemoqlobinuriya və ya mieloma). Bu vəziyyətlərdə hər zaman hematoloq konsultasiyasına müraciət etmək lazımdır. Trombotik tendensiyanın protrombin və ya V gen faktorunun mutasiyasından qaynaqlandığı hallarda həyata keçirilən profilaktikanın prinsipləri: yaxın VTE keçmişinə malik olmayan heteroziqot; profilaktika yalnız qeysəriyyə əməliyyatı, hərəkətsizlik və ya digər riskli situasiyalarda (məs. cərrahi əməliyyat, sınıqlar) təyin edilir. Yaxın VTE keçmişinə malik heteroziqot; profilaktika hamiləlik və doğuşdan sonrakı dövrdə (postpartum) təyin edilir. Homoziqot; Profilaktika xəstənin yaxın VTE keçmişinə malik olub - olmamasından asılı olmayaraq təyin edilir. İkiqat heteroziqotluq homoziqotluqla eyni qaydada müalicə edilir. Uzunmüddətli antikoaqulyant terapiyası tələb olunan xəstələrdə hamiləliyin müzakirəsi və planlaşdırılması mütəxəssis həkimlə birlikdə aparılmalıdır (kadioloq, nevroloq, hematoloq). AMÇH adətən (yaxın) terapevtik dozada qəbul edilir. Keçici risk faktorları ilə əlaqəli olub, lakin trombofiliya müşahidə edilməyən öncədən keçirilmiş VTE epizoduna malik hamilə xəstələr üçün klinik nəzarət məsləhət görülür və trombozun əlaməti olmadığı hallarda profilaktikanın doğuşdan sonrakı perioda qədər (postpartum) başlanılmasına ehtiyac duyulmur. Mütəxəssid nəzarəti altında AMÇH ilə aparılan profilaktikanın icrasına hamiləliyin təsdiq olunmasından sonra ən qısa bir müddət ərzində və ya birinci trimesterdən sonra başlanılmalıdır. Hamiləliyin sonlarında AMÇH-nin dozasının yüksək olmasının lazım olduğu zaman trombotik risk özünün ən yüksək həddinə çatır. Doza Xa anti-faktorunun aktivliyinin ölçülməsilə müəyyən edilir (hədəf oxunuş inyeksiyadan 12 saat sonra ölçülmüş 0.3 - 0.5 və ya inyeksiyadan 4 saat sonra ölçülmüş 0.7 - 1.0-dir). Antikoaqulyant terapiya doğuşdan sonra 6 həftə ərzində davam etdirilməlidir, varfarin tətbiqi isə doğuşdan sonra mümkündür. Varfarin hamiləliyin erkən və son dönəmləri üçün əks göstəriş hesab edilir.

Hava nəqliyyatından istifadə edənlər

• DVT keçmişi, aktiv xərçəng, estrogendən istifadə, ahıl yaş, mobilliyə təsir edən əlillik, ciddi piylənmə, trombofiliya və travma, dehidratasiya, cərrahi əməliyyatlar və ya səyahətdən əvvəl bir aydan az bir müddət ərzində keçirilmiş ağır infeksiya kimi faktorlar tromboz riskinin artmasına səbəb olur.
• Uzunmüddətli uçuşlar zamanı (6 saatdan çox) bütün sərnişinlərə sıx paltar geyinməmələri, kifayət qədər su içmələri və venoz qan axınını sürətləndirmək məqsədilə baldır əzələlərini gərmək üçün topuqlarını davamlı olaraq əymələri məsləhət görülür.
  •  Eynisi maşın və qatarla  çıxılan uzun səyahətlərə də aid edilir, lakin təyyarədəki hava təzyiqi və havanın quruluğu digər nəqliyyat vasitələrindən fərqli olaraq VTE riskini daha çox artırır.
• Tromboza meyilli xəstələr əlavə olaraq anti-embolizm corabları da geyinməlidirlər.
• AMÇH həmçinin bilinən trombofiliyaya malik, trombozun digər yüksək risklərinə və ya VTE keçmişinə malik, lakin uzunmüddətli antikoaqulyant terapiyası keçirməmiş xəstələrdə də tətbiq edilə bilər (uçuşdan yarım saat əvvəl tək profilaktik doza xəstəni təxminən 12 saat müddətində qoruyacaqdır).
• Uzun məsafəli uçuşlar zamanı tromboprifilaktika olaraq aspirin qəbulu məsləhət görülmür.
• Yüksək risk qrupuna mənsub xəstələr üçün uzunmüddətli uçuşlar zamanı (6 saatdan çox) aşağıdakılar məsləhət görülür: anti-embolizm corablar geyinmək, normal maye qəbuluna əlavə olaraq 100 ml/saat qeyri - spirtli içkilərin və baldır əzələsinin təlimi. Eynisi maşın və qatarla  çıxılan uzun səyahətlərə də aid edilir, lakin təyyarədəki hava təzyiqi və havanın quruluğu digər nəqliyyat vasitələrindən fərqli olaraq VTE riskini daha çox artırır. AMÇH həmçinin bilinən trombofiliyaya malik və ya VTE keçmişinə malik, lakin uzunmüddətli varfarin terapiyası keçirməmiş xəstələrdə də tətbiq edilə bilər (uçuşdan yarım saat əvvəl tək profilaktik doza xəstəni təxminən 12 saat müddətində qoruyacaqdır).

Heparin mənşəli trombositopeniya (HİT)

• Erkən trombositopeniya (heparin dozasından 1 - 2 saat sonra) xoşxassəli və residivləşəndir.
• Ağır immun qaynaqlı trombositopeniya ('heparin mənşəli trombositopeniya, HİT) trombositləri aktivləşdirir, endotelial hüceyrələrin zədələnmələrinə və ardınca vaskulyar trombozun formalaşmasına səbəb olur.
  • Bu xarakterik olarak heparinə məruz qalmadan 5 - 10 gün sonra baş verir.
  • Trombosit sayı əsas həddən ən azı 50% aşağı düşür (və ya tək oxunuş zamanı 150 trombosit daha az), lakin bu zaman adətən qanaxmaya təsadüf edilmir.
  • Digər venoz və ya arterial tromboz halı baş verə bilər və yaxud müalicə öz effektivliyini itirə bilər.
• Bu xarakterik olarak heparinə məruz qalmadan 5 - 10 gün sonra baş verir.   
• HİT ehtimalının 1% -dən yüksək olduğu təqdirdə, trombosit səviyyələri izlənilməlidir (müalicə 4 - 14 gün ərzində hər 2 - 3 gündən bir aparılır).
  • Fraksiya olunmamış heparinin tətbiqi zamanı cərrahi əməliyyat keçirmiş xəstələrdə (xüsusilə böyük ortopedik və ya kardioloji əməliyyatlar) HİT-in ehtimal olunan dəyəri >1%.
  • AMÇH müalicəsi qəbul edən xəstələrdə HİT ehtimalı ≤ 1%.
• Diaqnoz və müalicə ilə əlaqədar olaraq hematoloq konsultasiyasına hər zaman müraciət etmək lazımdır.
• HİT-ə klinik tablo və laborator testlər əsasında diaqnoz qoyulur (trombositopeniya və heparin antitellərinin təyini). 4T kimi bilinən qiymətləndirmə diaqnostik dəyərləndirmədə istifadə edilir.
• Trombosit transfuziyası əks göstəriş hesab edilir.
• Heparinin bütün formalarndan (AMÇH daxil olmaqla) uzaq durmaq lazımdır.
• Alternativ antikoaqulyantlar: fondaparinuks (çarpaz reaksiyaya səbəb ola bilər), danaparoid (çarpaz reaksiyaya səbəb ola bilər; yalnız ən çıxılmaz vəziyyətlərdə tətbiq edilə bilər), arqotraban və bivalirudin.
  • Profilaktik müalicə ən azı bir ay ərzində davam etdirilməlidir.
  • Aşağı ətraflarda asimptomatik VTE yoxlanılmalıdır, çünki antikoaqulyantların dozası (profilaktik və ya müalicəvi) əldə edilən nəticədən asılı olur.
• Varfarin terapiyası trombosit miqdarının normallaşmasına qədər təyin edilməməlidir. Heparinin əvəzinə qalıcı terapevtik İNR həddi əldə edilənə qədər parenteral antikoaqulyant terapiya varfarinə paralel olaraq təyin edilməlidir.
• Əgər varfarin terapiyası zamanı HİT diaqnozu qoyularsa bunun qarşısı vitamin K təyin etməklə alınmalıdır və yuxarıda qeyd edilən variantlar antikoaqulyantlar üçün istifadə edilməlidir.
• HİT haqqında məlumatlar xəstənin anamnezində qeyd edilməli və onlara gələcəkdə ürək anasteziyasının sürətləndirilməsindən başqa digər hallarda heparin verilməməlidir.
• Müalicənin 1 - 3-cü həftəsində meydana gələn arterial və venoz trombozdan ibarət simptomlar. HİT-in səbəb olduğu tromboz müalicəyə rezistent olur və funksional diaqnostika zamanı asimptomatik tromboz nəzərə alınmalıdır. Laborator analizlərdə trombosit sayında nəzərə çarpan azalma müşahidə edilir (əsas sayın təxminən 50%-i və ya tək oxunuşda 150-dən az). Trombositopeniya AMÇH ilə müalicə olunan xəstələrin təxminən 1%-də inkişaf edir. Trombositlərin miqdarının yoxlanılması heparin müalicəsinin ilk həftələrində həftədə bir neçə dəfə və təxminən 4 həftədən sonra isə həftədə bir dəfə tövsiyə edilir. Trombositlərin miqdarı başlanğıc səviyyənin 50%-dən aşağı düşdükdə, trombositopeniya kəskinləşdikdə, tromboz inkişaf etdikdə və ya anti-trombotik müalicə effektiv təsir göstərmədikdə müəyyən tədbirlər həyata keçirilməlidir. 4T dəyəri (hər bir maddə üçün 2 bal). Dəyər 6 və ya daha çox olduqda HİT ehtimalı düşünülür. Trombositopeniya yoxlanma vaxtı; adətən heparinlə müalicəyə başladıqdan 5 -10 gün sonra Trombozun Alternativ səbəbləri inkar edilərək trombosit miqdarı normal həddə çatana qədər Varfarin terapiyası təyin edilməməlidir. Trombosit transfuziyası əks göstəriş hesab edilir; HİT zamanı qanaxma yayılmış əlamət sayılmır. Antikoaqulyant seçimi: fondaparinuks (çarpaz reaksiyaya səbəb ola bilər), danaparoid (çarpaz reaksiyaya səbəb ola bilər; yalnız xüsusi lisenziya ilə əldə edilə bilər), arqatroban və bivalirudin'.

Müvafiq resurslar

• Koxran icmalları
• Digər elmi sübutların xülasələri
• Klinik təlimatlar
• Ədəbiyyat

Imperiale TF, Speroff T. A meta-analysis of methods to prevent venous thromboembolism following total hip replacement. JAMA 1994 Jun 8;271(22):1780-5. "?> Prandoni P, Siragusa S, Girolami B, Fabris F, BELZONI Investigators Group. The incidence of heparin-induced thrombocytopenia in medical patients treated with low-molecular-weight heparin: a prospective cohort study. Blood 2005 Nov 1;106(9):3049-54. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW, American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S. "?> Bates SM, Greer IA, Middeldorp S et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e691S-736S. "?>Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111(10):4902-7. Linkins LA, Dans AL, Moores LK et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e495S-530S. "?>Guyatt GH, Akl EA, Crowther M et al. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):7S-47S. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e419S-94S. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e691S-736S. Linkins LA, Dans AL, Moores LK et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e495S-530S.