Varfarin terapiyası

Əsas məqamlar 

• Varfarin həm K vitamini, həm də laxtalanma faktorlarını və C və S təbii antikoaqulyant zülalların fəaliyyətini azaldır.
  antikoaqulyant zülalların reaksiyası, ümumilikdə, 5 - 7 günlük müalicədən sonra əldə edilir.
• Kəskin trombozu müalicə edərkən və ya tromboza qarşı həssas olan xəstənin müalicəsinə başladıqda, terapevtik dozalarda aşağı molekulyar çəkili heparin (LMWH), Varfarin ilə birlikdə istifadə olunur, çünki tromboza qarşı həssaslıq Varfarin terapiyasının ilk günlərində müvəqqəti olaraq artacaq.
  • BNM (beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət) ən azı 24 saat ərzində terapevtik səviyyəyə çatana qədər LMWH dayandırılmamalıdır. Əgər 5-7 gün ərzində terapevtik səviyyə çatəldə olunmazsa, Varfarin dozası tədricən artırılmalı və ikiqat antikoaqulyasiya səbəbindən qanaxma riskinin qarşısını almaq üçün xəstənin BNM dəyəri 1-2 gün aralığında müntəzəm olaraq yoxlanılmalıdır.
  • Əgər fondaparinux Varfarin ilə birlikdə istifadə olunursa, BNM terapevtik səviyyəyə çatdıqda ondan istifadə dərhal dayandırılır (fondaparinuxun ilkin təsirini göstərmə müddəti uzundur- 17 saatdır).
• BNM (beynəlxalq normallaşdırılmış münasibət) 2 gün ərzində terapevtik səviyyəyə çatana qədər LMWH dayandırılmamalıdır. Tromboz səbəbindən deyil də, başqa səbəblərdən, yəni atrial fibrilasiya səbəbindən edilən antikoaqulyant terapiya, xəstədə məlum bir trombofilik ağırlaşma  olmadıqda, yalnız Varfarin ilə başlanır. "?>
• Travmadan sonra xüsusən də baş, boyun, bel və ya insan bədənində zədələnmə vardırsa, qanaxma ehtimalının olması nəzərə alınmalıdır, klinik vəziyyətin, BNM və qan keyfiyyətinin monitorinqi təşkil edilməlidir. Yeni dərman qəbulu başladıldıqda və ya əvvəl istifadə olunan dərman dayandırıldıqda və ya dozası dəyişdirildikdə (3-5 gündən sonra İNR), həmçinin xəstənin vəziyyətində qəfil dəyişiklik müşahidə olunduqda, BNM daha tez-tez yoxlanılmalıdır.
• Kəskin ürək çatışmazlığında, BNM yüksəlməyə meyillidir və buna görə də, Varfarin ehtiyacı azalır.
• Xəstədə yüksək təzyiq vardırsa, Varfarin yalnız  təzyiq normallaşdırıldıqdan sonra istifadə edilməlidir (sistolik qan təzyiqi 160 mmHg-dən çox olduqda qanaxma riski ciddi şəkildə artır).
• Qanama riskini artıran ümumi faktorlar (anemiya, trombositopeniya, böyrək və ya qaraciyər çatışmazlığı) nəzərdən keçirilməli, müalicə edilməli və mütəmadi olaraq təqib edilməlidir.
• Varfarin müalicəsi alan xəstə bu müalicəyə özü də nəzarət edə bilər; Müalicə uğurlu hesab olunursa, təyin olunmuş səviyyə aralığında Varfarin dozasını tənzimləyə bilər.
• Müalicəyə başladıqdan sonra, xəstələrin özünə qulluq etməsi nəticəsində, müəyyən rejimdə xəstə başında həyata keçirilən test (POC) vasitəsilə Varfarin terapiyasını idarə etmək mümkündür.
  • POC cihazından necə istifadə ediləcəyi, onun etibarlılığına necə nəzarət ediləcəyi və cihazın profilaktik baxımının necə həyata keçiriləcəyi ilə bağlı təlimatlar laboratoriya ilə birlikdə təşkil edilməlidir. Antikoaqulyant müalicəsini tətbiq etməklə bağlı təlim keçmiş tibb bacısı xəstəni məlumatlandıracaq və antikoaqulyasiya ilə əlaqədar klinik suallarla bağlı həkimdən kömək alacaqdır.

Varfarin terapiyasına ehtiyacın olduğuna dair göstəricilər

• Dərin vena trombozunun profilaktikası və müalicəsi
• Ağciyər emboliyası
• Xüsusi hallarda AF (CHA2DS2-vaskulyar hesablama)
• AF-ın kardioversiyasında
• Ürək qapağı protez
• Ürək qapaqlarında daralma
• Kəskin (ön divar) miokard infarktı (3 ay)
• Kəskin ürək çatışmazlığı
• Aspirin (+ dipiridamol) və / və ya klopidogrel müalicəsi uğursuz olarsa, xüsusi hallarda, Tranzitor işemik tutmanın müalicə metodundan istifadə olunur.
  • Atrial Fibrilasiya müşahidə olunmursa, yenidən təkrarlanan insult əleyhinə Varfarin terapiyasından istifadəsi kifayət deyil.
• İrsi və ya sonradan yaranan trombofiliya və ya əvvəl mövcud olmuş (idiopatik) tromboz
• LMWH ciddi insult və qeyri-sabit angina zamanı, həmçinin vena trombozunun qarşısını almaq üçün istifadə olunur.
• Ortopedik oynağın dəyişdirilməsi əməliyyatı (diz və ya çanaq) ilə əlaqədar olaraq vena trombozu profilaktikası müddəti uzanarsa, Varfarin terapiyası heparin, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban və ya apixaban ilə əvəz edilə bilər.
  • Bu diaqnoz qoyulduqda, 30 gün ərzində birbaşa antikoaqulyant istifadəsinin təhlükəsiz və effektiv olduğu sübut olunmuşdur.Varfarin terapiyası və ona nəzarət ilə əlaqədar qəbul olunmuş qərarlar   həm müalicənin göstəriciləri, həm müddəti, həm də xəstənin istifadə etdiyi digər dərmanlar dəqiqləşdirilmədiyi müddətdə başladılmamalıdır.

Varfarin terapiyasında kontraindikasiyalar

• Farmakopeyada kontraindikasiyaların olub-olmadığını yoxlayın.
• Aktiv qanaxma
• Əvvəllər və ya müalicə zamanı baş vermiş kəskin qanaxma: beyin qanaması, retroperitoneal qanaxma
• Aktual beyin infarktı (müalicə olunmazsa!, nəzər salın)
• Xəstədə qanaxma riskindən asılı olaraq fibrinolitik terapiyadan sonra 48 saatdan 10 günədək təhlükəsizlik müddəti
• Kəskin beyin mikroangiopatiyası, beyin metastazı
• Nəzarətdə saxlanılmayan hipertenziya
• Qaraciyər sirrozu, ezofageal varislər, kəskin qaraciyər çatışmazlığı və laxtalanma amillərinin sintezi
• Son zamanlar yaranan mədə xorası, kolit, mədə-bağırsaq traktında xərçəng xəstəliyi
• Varfarin terapiyası zamanı hamiləlik tövsiyə edilmir.
  • Varfarin terapiyası səbəbindən hamiləliyin 6-12-ci həftələrində varfarin terapiyası səbəbindən dölə zərər dəyə bilər.
  • Xəstənin hamilə olduğu dəqiqləşdikdə, həkimin nəzarəti altında Varfarin terapiyası LMWH terapiyası ilə əvəz olunur.
• Qanaxmaya meyillilik
• Trombositopeniya (100 × 109 / l göstəricisi ilə hesablanır), müalicə olunmamış anemiya (qan 30%-dən az olduqda, hematokrit)
• Amiloidoz, kollagen sintezinin irsi pozğunluğu və ya birləşdirici toxumada digər problemlər, kəskin damar malformasiyası
• Varfarinə qarşı allergiya
• Dərmanların kəskin qarşılıqlı təsiri
• Xəstənin Varfarin terapiyasına uyğun olmaması (məsələn, alkoqolizm, ruhi xəstəlik)
• Tez-tez qeyri-iradi şəkildə yıxılma

Varfarin terapiyasının başladılması və intensivliyi

• Cədvələ baxın.
• Varfarinin təyin olunmuş dozada (məsələn, xəstənin yaşına, qaraciyər və böyrək funksiyasına, pəhriz və digər dərmanlara görə gündə 3-5 mq) başladılması məsləhət görülür.
• BNM-dən əlavə, varfarin terapiyası başlamazdan əvvəl trombosit sayı, plazma ALT və kreatinin konsentrasiyası da daxil olmaqla əsas qan sayımını yoxlayın və sonra müalicə ərzində ildə ən azı bir və ya iki dəfə bu müayinələri təkrarlayın.
• Xəstədə anemiya varsa, bunun səbəbi müəyyən olunmalı və mümkündürsə, dərhal aradan qaldırılmalıdır.
• Farmakogenetik müayinə (VKORC-1 və CYP2C9) düzgün dozanı təyin etməyə və müalicənin əvvəlində qanaxma riskini azaltmağa kömək edə bilər (baxın).
  • Məsələn prostetik ürək qapağı əməliyyatına hazırlaşan və əvvəllər kəskin qanaxması olan xəstə
• Süni mitral qapaq, ürəyin sağ qapağına protez və ya köhnə aorta qapağı protezi olan xəstələrdə BNM səviyyəsi (2.5-3.5) daha yüksək lazımdır. Lazım gələrsə, qanaxma riskinin yüksək olmadığı hallarda, regündəlik olaraq istifadə olunan dərmanlara 100 mq aspirin əlavə edilə bilər. Bu vəziyyətdə BNM ən azı 3-4 həftədən bir yoxlanılmalı və trombositlərin də yoxlanıldığı əsas qan sayımı mütəmadi olaraq (məsələn, ildə 4 dəfə) yoxlanılmalıdır.
  • BNM POC cihazından istifadə olunan və monitorinqlə müşayiət olunan özünə baxım proseduru varfarin terapiyasının idarə edilməsi üçün tövsiyə olunan bir üsuludur.
• Ağciyər emboliyası və dərin vena trombozu olduğu halda, İNR dəyərləri müalicənin ilkin mərhələsində (ən azı ilk 3 ay ərzində) kifayət qədər yüksək olmalıdır; bu isə yüksək riskli AF (CHA2DS2-vaskulyar hesablama> 3) və süni ürək qapağı olan xəstələrə aiddir. BNM terapevtik səviyyədən aşağı düşərsə, bir neçə gün ərzində yenidən terapevtik səviyyəyə çatana qədər, LMWH müalicəsinin tətbiqi ya terapevtik dozalarda və ya artan profilaktik dozalarda tövsiyə olunur.
• Varfarin terapiyası ərzində vena trombozunun təkrarlanması halında, terapevtik doza üçün daha yüksək səviyyə hədəflənir və ya varfarin subkutan olaraq bədənə yeridilən LMWH ilə dəyişdirilməlidir.
  • Müalicəyə bəzi hallarda, ən azı müvəqqəti olaraq aspirin terapiyası da əlavə edilir.
  • Bədxassəli xəstəliyin yaranma ehtimalının olub-olmaması klinik müayinələrlə aşkar edilməlidir.
• Atrial fibrilasiya zamanı normal terapevtik səviyyənin olması kifayətdir (2.0-3.0). Tromboz riski aşağı, (ürək çatışmazlığı, ürək qapağı xəstəliyi, yüksək təzyiq, diabet və ya əvvəllər emboliya riski olmayan) olmayan, lakin qanaxma riski yüksək olan xəstələrdə daha az intensiv Varfarin terapiyası (BNM 2.0 2.5) istifadə edilmişdir, lakin bunun effektivliyi sübut edilə bilməmişdir. Xəstədə insult riski aşağı olduqda, Atrial Fibrilasiya zamanı antikoaqulyant terapiyası təyin edilmir. CHA2DS2-vaskulyar hesablama: baxın.
• 70 yaşdan yuxarı xəstələrdə qanaxma riski artır.

Varfarin terapiyası. 
Müalicə effektivliyinə təsir edən heç bir dərman qəbul etmədən orta yaşlı yetkinlərdə BNM dəyərlərinə (hədəf BNM 2.0-3.0) uyğun olaraq müəyyən dozada Varfarin istifadəsinə başlanılması və dozanın tənzimlənməsi. Cədvəl sadəcə məlumatlandırma məqsədi daşıyır, çünki antikoaqulyant terapiyasına qarşı göstərilən reaksiya hər xəstədə fərdi olaraq qiymətləndirilir.

Gün	BNM	Doza)"?> müalicəyə 5 ədəd tabletlə başladıqda	Müalicəyə 3 ədəd tabletlə başladıqda istifadə olunan doza *
Adətən BNM sabit klinik vəziyyətdə 5-6 gün ərzində sabitləşir. Hər zaman mümkün qədər gündəlik dozanı hədəfləyin. Varfarinin yavaş farmakokinetikasını nəzərə alaraq dozada kiçik ölçülərdə dəyişikliklər edin. 3 mq, yoxsa 5 mq gücündə olan tabletlərdən istifadə edərək dozanın müəyyən edilməsi çətindirsə, həftəlik doza hesablaması əsasında tabletin dozasını dəyişin.Metabolizmanın yavaş fəaliyyəti zamanı kiçik dozadan istifadə etmək lazımdır. Əgər xəstədə qanaxma riski varsa, ancaq mütləq şəkildə Varfarindən istifadə edilməlidirsə, farmakogenetik dozadan istifadə edilə bilər (baxın).Varfarindən istifadə etmədikdə, BNM hər gün təxminən bir vahid azalır.3 mq, yoxsa 5 mq gücündə olan tabletlərdən istifadə edərək dozanın müəyyən edilməsi çətindirsə, həftəlik doza hesablaması əsasında tabletin dozasını dəyişin.Metabolizmanın yavaş fəaliyyəti zamanı kiçik dozadan istifadə etmək lazımdır. Əgər xəstədə qanaxma riski varsa, ancaq mütləq şəkildə Varfarindən istifadə edilməlidirsə, farmakogenetik dozadanistifadə edilə bilər (baxın).Varfarindən istifadə etmədikdə, BNM hər gün təxminən bir vahid azalır.İlkin tibbi yardım mərkəzində trombolitik terapiyadan və BNM-in spontan olaraq 1,2 olmasından sonra azçəkili və yaşlı xəstələrdə varfarin dozası 3 mq olmalıdır. və BNM 3-cü gündən əvvəl yoxlanılmalıdır ( 3 mq başlanğıc dozadan istifadə edilən rejimlərə dair tövsiyələr mötərizə daxilində verilir). Gündəlik dozalar mümkün qədər sabit saxlanılmalıdır. Varfarinin farmakokinetikasını nəzərə alaraq, dozada dəyişikliklər tədricən tətbiq edilməlidir. Metabolizmanın yavaş fəaliyyəti zamanı kiçik dozadan istifadə etmək lazımdır. Əgər xəstədə qanaxma riski varsa, ancaq mütləq şəkildə Varfarindən istifadə edilməlidirsə, farmakogenetik dozadanistifadə edilə bilər (baxın).(www.Varfarindosing.org). "?>* İlkin tibbi yardım mərkəzində trombolitik terapiyadan və BNM-in spontan olaraq 1,2 olmasından sonra azçəkili və yaşlı xəstələrə verilən varfarin dozası 3 mq olmalıdır. və BNM 3-cü gündən əvvəl yoxlanılmalıdır
1	–	5 mq	3 mq
2	–	5 mq	3 mq
3	< 2.0	5 mq	3 mq
	2.0–2.4	5 mq	3 mq
	2.5–2.9	2.5 mq	1.5 mq
	3.0–3.4	2.5 mq	Növbəti dozanın azaldılması və 1.5 mq
	3.5–4.0	1.5 mq (Qeyd! tabletlərin dozası müxtəlifdir)	Növbəti dozanın azaldılması
	> 4.0	Növbəti dozanın azaldılması	Növbəti dozanın azaldılması
4–6	< 1.4	10 mq	6 mq
	1.4–1.9	7.5 mq	6 mq
	2.0–2.4	5 mq	3 mq
	2.5–2.9	5 mq	3 mq
	3.0–3.9	2.5 mq	1.5 mq
	4.0–4.5	Növbəti iki dozanın azaldılması və yenidən 1,5 mq  (Qeyd! 3 mq tabletə dəyişin)	Dozanın azaldılması və sonra 1,5 mq
	> 4.5	Növbəti iki dozanın azaldılması və yenidən 1,5 mq  (Qeyd! 3 mq tabletə dəyişin)	Sonrakı iki dozanın azaldılması və yenidən 1,5 mq
BNM-ə əsaslanaraq həftəlik dozanın təyin edilməsi
7–	1.1–1.4	Həftəlik dozanı 20%artırın.
	1.5–1.9	Həftəlik dozanı 10% artırın.
	2.0–3.0	Həftəlik eyni doza
	3.1–4.5	Həftəlik dozanı 10% azaldın
	> 4.5	BNM  < 4.5 olana qədər dayandırın, sonra isə yenidən 20% daha az həftəlik doza ilə başlayın

BNM-in yoxlanılması

• Müalicəyə başlamaq üçün, BNM monitorinqi və tənzimlənməsi, cədvələ baxın.
• BNM üzrə yoxlanışlar ilkin olaraq hər 2-3 gündə bir dəfə, sonra isə müvafiq BNM dəyərləri əldə olunana qədər həftədə bir dəfə edilməlidir. Ümumi həftəlik dozalara düzəlişlər edilir. Edilən dəyişikliklər mümkün qədər az olmalıdır və məqsəd gündəlik dozanı sabit saxlamaq və yalnız bir tablet gücündən istifadə etməkdir (məs. 5-7.5-5 mq deyil, 6-6-6 mq).
• Varfarin terapiyası sabitləşdirildikdən sonra BNM üzrə yoxlanışların tezliyi təxminən hər ay və ya iki ayda bir dəfə azaldıla bilər.
• Yeni dərmanlar əlavə edildikdə və ya xəstənin sağlamlıq vəziyyətində ciddi dəyişikliklər baş verdikdə, monitorinqlər daha tez-tez edilməklə, davam etdirilməlidir. 
• Aşağıdakı hallarda monitorinqlər daha tez-tez həyata keçirilməlidir:
  • mədə-bağırsaq pozğunluğu (qusma, ishal),
  •  qaraciyər funksiyasının dəyişməsi,
  • ürək çatışmazlığının daha da kəskinləşməsi,
  • yeni dərmandan istifadə (məsələn, antibiotik müalicəsi),
  •  əvvəlki dərmandan istifadəni dayandırmaq, siqareti dayandırmaq,
  • kəskin travma, məsələn yıxılma
  • və anemiyadan şübhələnmə.
• İstifadə etdiyimiz qida əlavələrindəki K vitamininin miqdarı kifayət qədər sabit qalmalıdır. Aşağı dozada (100-200 µg) K vitamini dəyişkən İNR-i olan xəstələrdə antikoaqulyasiyanı nəzarət altında saxlamağa kömək edə bilər.
  • Marketlərdə tərkibində 100 µg K vitamini olan qida əlavələri mövcuddur.
  •  Apteklərdə göstərişə əsasən, məsələn, gündə bir dəfə istifadə etmək üçün 150 µg fitomenadion tərkibli kapsul və ya dərman tozu hazırlana bilər. Reseptin hazırlanması ilə əlaqədar yerli əczaçıya müraciət edilməlidir.
  • Aşağı dozalı K vitamini qəbul etməyin ən sadə yolu, tərkibində K vitamini olan yaşıl tərəvəzlərin müntəzəm olaraq istifadə edilməsidir.
  • Qidalanmada edilən dəyişiklikdən və ya ilkin K vitamini tərkibli qida əlavəsini qəbul etdikdən sonra BNM ölçülməlidir.
• POC cihazı ilə BNM dəyərlərinin monitorinqi müvafiq xəstələr üçün düzgün seçimdir və ağırlaşmaların yaranması riskini azaldır. Eyni zamanda, özünü izləmə proseduru məsuliyyət, xəstə seçimi və keyfiyyətə nəzarət tələb edir.
• BNM nəticələri hədəf səviyyədən aşağı olarsa, antikoaqulyasiya üçün təyinatın verilməsi xüsusilə vacib olan hallarda (məsələn kəskin ağciyər emboliyası və süni mitral qapaq və ya tromboz riski olan xəstələrdə) terapevtik doza LMWH müalicəsinə müvəqqəti olaraq əlavə edilməlidir.  Tibbi prosedurların təkrar həyata keçirilməsi tələb olunarsa və ya antimikrobial dərmanlardan uzun müddət istifadə edilmişdirsə, eyni zamanda bədxassəli xəstəlik üçün hazırda müalicə alınırsa, varfarin terapiyasına LMWH-in antikoaqulyasiya müalicəsi kimi əlavə edilməsi alternativ hesab olunur.

Qarşılıqlı təsir

• Qanaxma riski aspirin, antiinflamatuar dərmanlar, dipiridamol, klopidogrel, ticagrelor və prasugrel də daxil olmaqla trombosit funksiyasına müdaxilə edən dərmanlar tərəfindən artırılır, ancaq lazım olduqda, BNM səviyyəsinin normada saxlanılması (müalicə müddətinin 70% -dən çoxunda BNM  səviyyəsi hədəf səviyyəsində olmalıdır [TTR = terapevtik səviyyənin saxlanılma müddəti]) şərtilə, bu dərmanlar qısa müddət ərzində istifadə edilə bilər (arterial stent).
• Parasetamol, dozası çox olmadıqda, qanaxma riskini artırmır (davamlı gündəlik doza> 2 g olarsa, qanaxma riski artar).
• Aspirin ümumiyyətlə varfarin ilə eyni vaxtda istifadə edilmir, ancaq xəstənin tromboz riskinin artdığı bəzi xüsusi hallarda antikoaqulyantların təsirini gücləndirmək üçün istifadə edilə bilər (süni mitral qapaq + AF, varfarin terapiyası ərzində təkrarlanan ağciyər emboliyası və ya miokard infarktı, insult və ya aspirin və ya varfarin terapiyası ərzində meydana gələn digər arterial okkluziyalar).
• Qanaxma riskini artıran digər dərmanlara serotoninin geri qaytarılması inhibitorları (SSRI) və noradrenalin metabolizmasına təsir edən analgetiklər (SNRI (serotonin noradrenalinin geri qaytarılması inhibitorları, məsələn, tramadol) daxildir.
• Müxtəlif dərmanların ferment induksiyası və ya inhibisiyası (CYP-450) və onların plazma zülallarına birləşməsi varfarinin terapevtik təsirinin müntəzəm monitorinqini təmin edən qarşılıqlı əlaqələrin yaranmasına səbəb olur.
• Kəskin xəstəliklər, zədələnmələr, dərmanlarda dəyişikliyin edilməsi (dərman müalicəsinin başladılması və ya dayandırılması), qidalanmada edilən dəyişikliklər, siqaretdən istifadənin dayandırılması və ya siqaretdən istifadəyə yenidən başlanılması halları da monitorinqin daha tez-tez həyata keçirilməsini tələb edir.
• BNM K vitaminindən asılı olan laxtalanma faktorlarından (məsələn, trombositlərin funksiyasına maneə törətməklə) başqa digər mexanizmlər vasitəsilə effektiv dərmanlardan istifadə edərkən qanaxma riskinin olduğunu göstərmir.
• Varfarin terapiyasının effektivliyinə müxtəlif dərmanlar və təbii sağlamlıq məhsulları təsir göstərir. Bunu hər zaman dərman paketinin daxilindəki içlik vərəqəsində və ya verilmiş məlumatlarda yoxlayın.

Terapiyanın təsirinin artırılması

• Topikal olaraq istifadə edilsə də, (gel, krem, süpozituar və məhlullar) göbələk xəstəliyi əleyhinə dərmanlar (məsələn, ketokonazol, flukonazol və mikonazol)
• • Azol qrupu dərmanlarının istifadəsindən tamamilə çəkinin (terbinafin daha etibarlıdır).
• İstifadə olunduğu şərtlər nəzərə alınmaqla, Metronidazol, geniş spektrli antimikrobial dərmanlar, azitromisin, sulfa-trimetoprim və bir sıra digər antimikrobial maddələr, məsələn flüoroquinolones.
  • Sistemli şəkildə istifadə olunan metronidazol varfarin terapiyasının təsirini güclü şəkildə artırır; topikal şəkildə istifadə edildikdə isə, təsiri daha azdır. Əgər bu dərmandan istifadənin qarşısı alınmazsa, Varfarinin həftəlik dozasını dərhal orta hesabla 20-50% azaldın və tez-tez İNR göstəricisini yoxlayın.
• Amiodaron: Amiodarona başladıqda varfarin dozasını orta hesabla 30-50% azaldın və BNM göstəricisini tez-tez yoxlayın. Dronedaronun varfarin ilə əhəmiyyətli dərəcədə qarşılıqlı təsiri yoxdur.
• Klofibrat, gemfibrozil və statinlər (pravastatin deyil)
• Allopurinol, quinidin, tamoksifen, toremifen,
• Aspirin, antiinflamatuar dərmanlar, klopidogrel, prasugrel, ticagrelor, dipyridamole (trombositlərin inhibisiyası)
• Aspirin, klopidogrel, ticagrelor, prasugrel, dipiridamole (trombositlərin inhibisiyası)
• Müvəqqəti olaraq ciddi şəkildə spirtdən istifadə. İstifadə şərtlərinə əsasən, Allopurinol Quinidine, amiodaron Clofibrate, gemfibrozil və statinlər (pravastatin deyil) Metronidazol, geniş spektrli antimikrobial dərmanlar, trimametoksimrob, flüorokinolon. Göbələk əleyhinə dərmanlar, ketokonazol və flukonazol, hətta topikal olaraq istifadə edilsə belə, (gel, krem, süpozituar və məhlullar) "?>
• Serotonini geri qaytarılması üçün selektiv nhibitorlar (SSRI), serotonin və noradrenalin geri qaytarılması inhibitorları (SNRI), tramadol Omega-3 yağ turşuları trombosit funksiyasını azaldır və bununla da varfarinin antikoaqulyant aktivliyini artırır.
• Tamoxifen, toremifen "?>
• İnfeksiya, travma, qaraciyər xəstəliyi, kəskin böyrək çatışmazlığı, ürək çatışmazlığı (qaraciyər tıxanması), malabsorbsiya, katabolizm
• Yetkin insanlarda kiçik bədən forması
• Omega-3 yağ turşuları trombosit funksiyasını azaldır və bununla da varfarinin antikoaqulyant aktivliyini artırır. "?>
• Yüksək dozada zəncəfil, darçın, üzüm suyu, zoğal suyu
• Müvəqqəti olaraq ciddi şəkildə spirt qəbulu 

Antikoaqulyasiya müalicəsinin azaldılması                                                                  

• Kolestiramin, kolestipol
• Karbamazepin, fenitoin
• Rifampisin
• K vitamini və vegetarian pəhrizi
• Çox siqaret çəkmək (siqareti dayandırarkən nəzərə alınmalıdır)

Varfarin terapiyasının önəmli olduğuna dair göstəricilər

Dərin vena trombozunun profilaktikası və müalicəsi Xüsusi hallarda, ağciyər emboliyası, Atrial Fibrilasiya (CHA2DS2-VAS score) 2 gündən çox davam edən Atrial Fibrilasiya kardioversiyası Ürək qapağı protezi Mitral stenoz Kəskin (ön divar) miokard infarktı (3 ay) Aspirin (dipiridamol) və / və ya klopidogrel müalicəsi uğursuz olduqda, xüsusi hallarda, ürək çatışmazlığı, kiçik işemik insult. Atrial Fibrilasiya təşhisi qoyulmadıqda, təkrarlanan insult üçün varfarin müalicəsi kifayət etmir. İrsi və ya sonradan qazanılmış trombofiliya və əvvəl mövcud olan tromboz olarsa, LMWH ciddi insult və qeyri-sabit anginalı xəstələrdə, həmçinin vena trombozunun qarşısını almaq üçün istifadə olunur. Ortopedik oynağın dəyişdirilməsi əməliyyatı (diz və ya çanaq) ilə əlaqədar olaraq vena trombozu profilaktikası müddəti uzanarsa, Varfarin terapiyası heparin, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban və ya apixaban ilə əvəz edilə bilər. Xəstənin müalicəsinə dair qərarlar xəstənin &#x2019 Varfarin terapiyasından asılı olaraq qəbul edilir və bu terapiyanın monitorinqdi müalicə üçün hər iki göstərici müaəyyən olunmadan və müalicə müddəti dəqiqləşdirilmədən həyata keçirilə bilməz.

Varfarin terapiyasında kontraindikasiyalar Farmakopeyada kontraindikasiyaların olub-olmadığını yoxlayın. Aktiv qanaxmaƏvvəllər və ya müalicə zamanı baş vermiş kəskin qanaxma: beyin qanaması, retroperitoneal qanaxma Aktual beyin infarktı (göstərici olmadğı halda belə! nəzər salın. Kəskin beyin mikroangiopatiyası, beyin metastazı Nəzarətdə saxlanılmayan hipertenziya Qaraciyər sirrozu, ezofageal varislər, kəskin qaraciyər çatışmazlığı və laxtalanma amillərinin sintezi Son zamanlar yaranan mədə xorası, kolit, mədə-bağırsaq traktında xərçəng xəstəliyi  Varfarin terapiyası zamanı hamiləlik tövsiyə edilmir. Varfarin terapiyası səbəbindən hamiləliyin 6-12-ci &#x2013 həftələrində varfarin terapiyası səbəbindən dölə zərər dəyə bilər.  Xəstənin hamilə olduğu dəqiqləşdikdə, həkimin nəzarəti altında Varfarin terapiyası LMWH terapiyası ilə əvəz olunur.  Qanaxmaya meyillilik Trombositopeniya (100 × 109 / l göstəricisi ilə hesablanır), müalicə olunmamış anemiya (qan 30%-dən az olduqda, hematokrit) Amiloidoz, kollagen sintezinin irsi pozğunluğu və ya birləşdirici toxumada digər problemlər, daamrda kəskin forma pozğunluğu Varfarinə qarşı allergiya Dərmanların kəskin qarşılıqlı təsiri Xəstədə &#x2019 qanaxma riskindən asılı olaraq fibrinolitik terapiyadan sonra 48 saatdan 10 günədək təhlükəsizlik müddəti Xəstənin Varfarin terapiyasına uyğun olmaması (məsələn, alkoqolizm, ruhi xəstəlik)Tez-tez qeyri-iradi şəkildə yıxılma

 

Müalicə müddəti

• Dərin vena trombozu haqqında məqaləyə nəzər salın, cədvəl 2 "?>.
• Təkrarlanan tromboemboliyanın müalicə müddəti, əgər buna səbəb olan bir faktor varsa, cədvəldə göstəriləndən daha qısa ola bilər: əməliyyat, travma, iş, immobilizasiya və s.
• Təkrarlanan spontan tromboemboliyanın müalicəsi, əsaslı olaraq uzunmüddətli və ya daimidir, lakin müalicə yalnız diqqətlə həyata keçirildikdə, effektiv olacaqdır.
• Terapiyanın təhlükəsizliyi və effektivliyi mütəmadi olaraq qiymətləndirilməlidir, çünki potensial fəsadlar müalicə müddətinə təsir göstərir.
• Öz-özünə yaranmış tromboemboliyadan 6 ay sonra antikoaqulyasiyanın dayandırılması lazım gəldiyi halda, potensial bədxassəli xəstəliyi ortaya çıxaran tədqiqatlar klinik müayinə və müvafiq laborator testlərinə əsasən həyata keçirilməlidir.
• Heç bir kontraindikasiya olmadığı təqdirdə, ən azı arterial okklyuziya risk faktorları olsa belə, qanaxma riski artmadığı təqdirdə dərin vena trombozu və ya ağciyər emboliyasının antikoaqulyasiya terapiyasından sonra ikinci dərəcəli profilaktikası kimi Aspirin terapiyası qəbul edilməlidir. Trombofiliya xəstələri üçün tövsiyə olunan müalicə müddəti, baxın. Təkrar yaranmış tromboemboliya halında əməliyyat, travma, doğuş, hərəkətsizlik və s. kimi risk faktoru aşkar edilərsə, müalicə müddəti cədvəldə göstəriləndən qısa ola bilər. Əsasən, tromboliyanın yaranmasından sonrakı müalicə müddəti uzun da ola bilər, qeyri-müəyyən də, ancaq əsas məsələ isə ondadır ki, müalicə yalnız düzgün aparıldıqda təsirli olur. Müalicənin təhlükəsizliyi və effektivliyi mütəmadi olaraq, qiymətləndirilməlidir və ağırlaşma halları ortaya çıxarsa, bu, müalicə müddətinə təsir edəcəkdir. "?>

Vena trombozundan və ya ağciyər emboliyasından sonra antikoaqulyant terapiyasının müddəti

Göstərici müddəti

Müvəqqəti risk faktoru olan trombozun ilk göstəricisi (məsələn, əməliyyat, travma, hərəkətsizlik, estrogen, hamiləlik) 3 &#x2013 6 ay

 Müəyyən edilməmiş trombozun ilk göstəricisi

Xərçəng xəstəsində Trombozun ən azı 6 aylıq göstəricisi * təkrar həyata keçirilən testlərdə antikardiolipin antikorları və ya lupus antikoaqulyantı (3 aylıq fasilələrlə) homoziqot faktoru V və ya protrombin (II faktor) gen mutasiyası müəyyən edilmiş antitrombin çatışmazlığı müəyyən edilmiş C və ya S zülalları çatışmazlığı  trombofiliya kombinasiyası risk faktorları olmayan və qeyri-müəyyən şəkildə təkrarlanan tromboz və ya qeyri-müəyyən şəkildə ortaya çıxan trombofiliya. 6 aylıq LMWH müalicəsi, klinik vəziyyətə uyğun olaraq əlavə müalicə BNM-dən əlavə, varfarin terapiyası başlamazdan əvvəl trombosit sayı, plazma ALT və kreatinin konsentrasiyası da daxil olmaqla əsas qan sayımını yoxlayın və sonra müalicə ərzində ildə ən azı bir və ya iki dəfə bu müayinələri təkrarlayın. Xəstədə anemiya varsa, bunun səbəbi müəyyən olunmalı və mümkündürsə, dərhal aradan qaldırılmalıdır. Farmakogenetik müayinə (VKORC-1 və CYP2C9) düzgün dozanı təyin etməyə və müalicənin əvvəlində qanaxma riskini azaltmağa kömək edə bilər (baxın). Məsələn prostetik ürək qapağı əməliyyatına hazırlaşan və əvvəllər kəskin qanaxması olan xəstə

Süni mitral qapaq, ürəyin sağ qapağına protez və ya köhnə aorta qapağı protezi olan xəstələrdə BNM səviyyəsi (2.5–3.5, cədvəl ) daha yüksək lazımdır. Lazım gələrsə, qanaxma riskinin yüksək olmadığı hallarda, regündəlik olaraq istifadə olunan dərmanlara 100 mq aspirin əlavə edilə bilər. Bu vəziyyətdə BNM ən azı 3-4 həftədən bir yoxlanılmalı və trombositlərin də yoxlanıldığı əsas qan sayımı mütəmadi olaraq (məsələn, ildə 4 dəfə) yoxlanılmalıdır. Ağciyər emboliyası və dərin vena trombozu olduğu halda, BNM dəyərləri müalicənin ilkin mərhələsində (ən azı ilk 3 ay ərzində) kifayət qədər yüksək olmalıdır; bu isə yüksək riskli AF (CHA2DS2-VASc &gt 3) və süni ürək qapağı olan xəstələrə aiddir. BNM terapevtik səviyyədən aşağı düşərsə, bir neçə gün ərzində yenidən terapevtik səviyyəyə çatana qədər, LMWH müalicəsinin tətbiqi ya terapevtik dozalarda və ya artan profilaktik dozalarda tövsiyə olunur. Varfarin terapiyası ərzində vena trombozunun təkrarlanması halında, terapevtik doza üçün daha yüksək səviyyə hədəflənir və ya varfarin subkutan olaraq bədənə yeridilən LMWH ilə dəyişdirilməlidir. Müalicəyə bəzi hallarda ən azı müvəqqəti olaraq aspirin terapiyası da əlavə edilir. Atrial fibrilasiya zamanı normal terapevtik səviyyənin olması kifayətdir (2.0–3.0). Tromboz riski aşağı, (ürək çatışmazlığı, ürək qapağı xəstəliyi, yüksək təzyiq, diabet və ya əvvəllər emboliya riski olmayan) olmayan, lakin qanaxma riski yüksək olan xəstələrdə daha az intensiv Varfarin terapiyası (BNM 1.7–2.5) istifadə edilmişdir, lakin bunun effektivliyi sübut edilə bilməmişdir. Xəstədə insult riski aşağı olduqda, Atrial Fibrilasiya zamanı antikoaqulyant terapiyası təyin edilmir. CHA2DS2-Vaskulyar hesablama: baxın. 70 yaşdan yuxarı xəstələrdə qanaxma riski artır. Cədvəldə ən çox müşahidə olunan göstəricilərdə terapevtik BNM üçün Aspirindən istifadə ilə bağlı tövsiyələr verilmişdir. Burada məqsəd Varfarin terapiyasında PT / İNR-i terapevtik səviyyəyə əsasən tənzimləmək və Vena trombozu / ağciyər emboliyasının qarşısını almaq və müalicə etməkdir. Sistemik emboliyanın qarşısının alınması Xroniki AF Mexaniki süni ürək qapağı (intensiv antikoaqulyasiya) " Laboratoriya monitorinqi (BNM-in yoxlanılması) Müalicəyə başlamaq üçün, BNM monitorinqi və tənzimlənməsi, cədvələ baxın. BNM üzrə yoxlanışlar ilkin olaraq 2&#x2013 hər 3 gündən bir;, sonra isə müvafiq BNM dəyərləri əldə olunana qədər həftədə bir dəfə edilməlidir. (hədəf dairəsində olan dəyərlərin 70% -dən çoxu). Ümumi həftəlik dozalara düzəlişlər edilir. Edilən dəyişikliklər mümkün qədər az olmalıdır və məqsəd gündəlik dozanı sabit saxlamaq və yalnız bir tablet gücündən istifadə etməkdir (5–7.5–5 mq deyil, 6–6–6 mq).Varfarin terapiyası sabitləşdirildikdən sonra İNR üzrə yoxlanışların tezliyi təxminən hər ay və ya iki ayda bir dəfə azaldıla bilər. Yeni dərmanlar əlavə edildikdə və ya xəstənin sağlamlıq vəziyyətində ciddi dəyişikliklər baş verdikdə, monitorinqlər daha tez-tez edilməklə, davam etdirilməlidir. Aşağıdakı hallarda monitorinqlər daha tez-tez həyata keçirilməlidir: mədə-bağırsaq pozğunluğu (qusma, ishal), qaraciyər funksiyasının dəyişməsi, ürək çatışmazlığının daha da kəskinləşməsi, yeni dərmandan istifadə (məsələn, antibiotik müalicəsi), əvvəlki dərmandan istifadəni dayandırmaq, siqareti dayandırmaq, kəskin travma, məsələn yıxılma və anemiyadan şübhələnmə.

İstifadə etdiyimiz qida əlavələrindəki K vitamininin miqdarı kifayət qədər sabit qalmalıdır. Aşağı dozada (150-200 µg) K vitamini dəyişkən BNM-i olan xəstələrdə antikoaqulyasiyanı nəzarət altında saxlamağa kömək edə bilər. Marketlərdə tərkibində aşağı dozada K vitamini preparatları mövcuddur. Apteklərdə göstərişə əsasən, məsələn, gündə bir dəfə istifadə etmək üçün 150 µg fitomenadion tərkibli kapsul və ya dərman tozu hazırlana bilər.

Hamiləlik və ana südü ilə qidalanma

• Süni ürək qapağı olan şəxslərin hamiləlik dövrlərində monitorinqi və müalicəsi bu sahə üzrə lazımi təcrübəyə malik xəstəxanalarda aparılmalıdır.
• Varfarin erkən hamiləlik dövründə LMWH ilə əvəz edilməlidir.
• Süni ürək qapağı olan xəstələrdə zəruri hallarda hamiləliyin ortasında və son dönəmlərində yenidən Varfarin istifadəsi bərpa edilə bilər. Bununla birlikdə, varfarin teratogen tərkibli olduğuna görə, əsasən, terapevtik dozalarda LMWH istifadə edilməlidir.
• Hamiləliyin son dönəmlərində LMWH doğuş zamanı dayandırıla bilməyən qanaxma hallarının qarşısını almaq üçün, adətən varfarin terapiyası əvəzinə istifadə olunur. Varfarinin köpəyə ana südü verildiyi müddətdə, heç bir əks təsiri yoxdur.

Varfarin dozasının müvəqqəti azaldılması; Keçid müalicə

• Əməliyyatla əlaqədar olaraq antikoaqulyant terapiyaya verilən fasilə müddəti mümkün qədər (həm varfarin, həm də LMWH-ə aiddir)  qısa olmalıdır.
• Qısamüddətli prosedurlarda və / və ya qanaxma riski idarəolunan hesab edildikdə, varfarin terapiyasına fasilə vermək lazım deyil.
• Xəstənin əməliyyatı uzunmüddətli və riskli olduqda və ya qanaxma riski ilə əlaqədar olaraq başqa bir prosedur da həyata keçirildikdə, həmçinin, qanaxmanın ciddi nəticələrə səbəb olduğu hallarda antikoaqulyantlardan istifadə dayandırılmalıdır.
• Qısamüddətli əməliyyatlar (məsələn, katarakt əməliyyatı) və ya ultrasəs müayinənin müşayiəti ilə (iltihabın punkturası və ya digər punkturalar), birbaşa nəzarət altında biopsiyanın alınması kimi prosedurlarda, gedişatdan və antikoaqulyasiya göstəricisindən asılı olaraq, yalnız varfarin terapiyası səviyyəsinin hədəf göstəricidən daha aşağı salınması tələb olunur (İNR- 1,8-2,5 olduqda) Katarakt əməliyyatı və ya diş çıxarılması kimi prosedurlarda, adətən prosedurdan bir gün əvvəl İNR nəticəsinin əldə olunmasından başqa heç bir tələb olmur.
• Hemostaz asanlıqla əldə edilə biləcəyi təqdirdə antikoaqulyasiyanın intensivliyini azaltmağa ehtiyac yoxdur; məsələn Diş çıxarıldıqdan sonra qanaxma lokal olaraq idarə edilə bilər, bu zaman ya fibrin yapışqanı və ya traneksamik turşu ilə ağızın yuyulması kifayət edəcəkdir.
  • Traneksamik turşu tableti bir neçə dəqiqə az miqdarda su ilə çeynənir və ağız həmin su ilə yaxalanır. Bundan sonra isə məhlul ağızdan xaric edilir.
  • Müalicə gündə bir neçə dəfə təkrarlana bilər.
• Hər hansı bir göndəriş məktubunda antikoaqulyasiyaya dair göstərişlər, varfarin dozasının azaldılması ehtimalı və dozanın azaldılması zamanı nə baş verdiyinə dair  məlumatlar daxil edilməlidir.
• Prosedurun həyata keçirilməsi əvvəlcədən planlaşdırılmalıdır; Planlaşdırma proseduru həyata keçirən şöbənin məsuliyyətindədir.
• Tromboz riski və mümkün qanaxmanın nəticələri (məsələn, apendektomiya və neyrocərrahiyyə) hər zaman cərrahi əməliyyatdan əvvəl və ya qanaxma səbəbindən varfarin terapiyasını azaltdıqda və ya dayandırdıqda qiymətləndirilməlidir.
  • Atrial Fibrilasiya zamanı tromboemboliya riski CHA2DS2-vaskulyar hesablamaya görə dəyişir (baxın).
• Qısamüddətli əməliyyatlar (məsələn, katarakt əməliyyatı) və ya ultrasəs müayinənin müşayiəti ilə (iltihabın punkturası və ya digər punkturalar), birbaşa nəzarət altında biopsiyanın alınması kimi prosedurlarda, gedişatdan və antikoaqulyasiya göstəricisindən asılı olaraq, yalnız varfarin dozasının hədəf göstəricidən aşağı salınması (BNM about 1.7–2.5 ) tələb olunur.
• Katarakt əməliyyatı və ya diş çıxarılması kimi prosedurlarda, adətən prosedurdan bir gün əvvəl BNM nəticəsinin əldə olunmasından başqa heç bir müayinə tələb olmur.
• Hemostaz asanlıqla əldə edilə biləcəyi təqdirdə antikoaqulyasiyanın intensivliyini azaltmağa ehtiyac yoxdur; məsələn Diş çıxarıldıqdan sonra qanaxma lokal olaraq idarə edilə bilər, bu zaman ya fibrin yapışqanı və ya traneksamik turşu ilə ağızın yuyulması kifayət edəcəkdir.
• Traneksamik turşu tableti bir neçə dəqiqə az miqdarda su ilə çeynənir və ağız həmin su ilə yaxalanır. Bundan sonra isə məhlul ağızdan xaric edilir.
• Atrial Fibrilasiya zamanı tromboemboliya riski CHA2DS2-vaskulyar hesablamaya görə dəyişir (baxın).
• Kəskin qanaxma müşahidə olunursa, antikoaqulyasiyanı K vitamini ilə zənginləşdirilmiş protrombin kompleks konsentratı ilə əvəz etmək lazımdır. Lazım gələrsə, müvafiq plazma məhsulu qəbul edilə bilər. Qanaxma dayandırıldıqdan sonra, antikoaqulyasiya tədricən yenidən bərpa olunur, məs. LMWH profilaktik dozalarından istifadə etməklə. "?>
• Keçid terapiya, qanaxma riski yüksək olan əməliyyatdan əvvəl və sonra varfarin terapiyasının heparinlə əvəz edildiyi prosedurdur.     
  • Varfarin planlaşdırılmış əməliyyatdan 3-5 gün əvvəl dayandırılır və İNR yoxlanılır.
  • Əgər BNM 5-dirsə,  əməliyyata qədər 1.5-dən aşağı olması  üçün 5 günlük varfarin (eyni zamanda BNM 3-dürsə, bu zaman 3 günlük terapiyaya ehtiyac olacaq) terapiyası həyata keçirilir.
  • Həm əməliyyat zamanı, həm də əməliyyatdan sonra hemostazın təhlükəsizliyi təmin olunana qədər BNM<1.5 şəklində saxlanılmalıdır (BNM- 1.0 olduqda, yüksək qanaxma riski vardır) və bu halda, əməliyyat da həyata keçirilə bilər.
  • Xəstə tromboz riski altındadırsa, LMWH tromboz və qanaxma riskinin səviyyəsinə görə  terapevtik (məsələn, süni mitral qapaq, vena  trombozuna kəskin meyillilik, kəskin tromboz) və ya profilaktik dozada  təyin olunur. Varfarin planlaşdırılmış əməliyyatdan 3-5 gün əvvəl dayandırılır və İNR yoxlanılır.
• Əgər İNR 5-dirsə,  əməliyyata qədər BNM-in 1.5-dən aşağı olması  üçün 5 günlük varfarin 3&#x2013 (eyni zamanda BNM 3-dürsə, bu zaman 3 günlük terapiyaya ehtiyac olacaq) terapiyası həyata keçirilir.
• Həm əməliyyat zamanı, həm də əməliyyatdan sonra hemostazın təhlükəsizliyi təmin olunana qədər BNM <1.5 şəklində saxlanılmalıdır (İNR- 1.0 olduqda, yüksək qanaxma riski vardır) və bu halda, əməliyyat da həyata keçirilə bilər. Xəstə tromboz riski altındadırsa, LMWH tromboz və qanaxma riskinin səviyyəsinə görə terapevtik (məsələn, süni mitral qapaq, venatrombozuna kəskin meyillilik, kəskin tromboz) və ya profilaktik dozadatəyin olunur."?> Cərrahi prosedur ərzində antikoaqulyasiyanı dayandırmaq və keçid terapiyasına keçmək üçün şəkillərə nəzər salın və"?>

Planlaşdırılan əməliyyat və invaziv prosedurlar üçün varfarin terapiyasında edilən dəyişikliklər

• Planlaşdırılan prosedur kiçik bir əməliyyatdırsa və qanaxma riski azdırsa, antikoaqulyant terapiya fasiləsiz olaraq davam etdirilə bilər (hədəf BNM  səviyyəsi- 2.0-2.5).
•  Qanaxma riski yüksək olduqda və antikoaqulyasiyaya ehtiyac olduqda, (tromboz riski az olan xəstələrdə Atrial Fibrilasiya) varfarin istifadəsi dayandırıla bilər, bu zaman tromboz riski aşağı olacaq. Ehtiyacdan asılı olaraq, LMWH-in profilaktik dozada verilməsinə əməliyyatdan (əməliyyatdan 12-48 saat sonra) sonra başlaya bilərsiniz.
• Antikoaqulyasiyaya ehtiyac varsa, (məsələn, iki süni ürək qapağı, süni mitral qapaq + AF və ya insult, kəskin vena trombozu və ya əvvəlki 3-6 ayda tromboz müşahidə olunursa) heparin əməliyyatdan əvvəl  terapevtik dozada, əməliyyatdan sonra isə hemostaz stabil olduqda, tədriən artırılmaq şərtilə, profilaktik dozada istifadə olunur (48-72 saat ərzində).
  • Süni ürək qapağı olan  və yuxarıda göstərildiyi kimi tromboemboliya riski olan xəstələrdə Varfarin terapiyası, hemostaz təhlükəsiz vəziyyətə alınana qədər bir qayda olaraq  digər bir antikoaqulyant - məsələn, LMWH ilə (demək olar ki) əvəz edilməməli və ya dayandırılmamalıdır.
• Kiçik bir prosedurdan sonra, əməliyyat axşamı yenidən varfarin istifadəsinə başlamaq olar.
• Riskli əməliyyatlardan sonra, yeni bir əməliyyata ehtiyac olmadığı dəqiqləşdirilənə qədər,
  • Yenidən əməliyyata ehtiyac yoxdur.
  •    Prosedurdan sonra hemostazın vəziyyəti adekvatdırsa,
  •  xəstə üçün geniş spektrli antimikrobiotiklər kimi varfarin ilə qarşılıqlı təsir ehtimalı olan dərmanlardan istifadə edilməməlidir.
• Yuxarıdakı səbəblərə görə, Varfarin istifadəsinə yenidən başlamaq mümkün olmadıqda, vəziyyət sabitləşənə qədər LMWH-dən istifadəyə davam edilir.
• Cərrahi prosedurdan sonra Varfarin terapiyası xəstənin normalda istifadə etdiyi dozadan çox olmamaq şərtilə başladılır və bu zaman artıq xəstə dərmanları ağız vasitəsilə qəbul edə bilməlidir.
• LMWH qəbulu tromboz riski yüksək olan xəstələrdə İNR terapevtik səviyyəyə gələnə qədər (2 gün) davam etdirilməlidir.

Varfarin müalicəsinə rəğmən trombozun mövcud olması

• Trombozun mövcud olmasının ən böyük səbəbi varfarinin aşağı dozada istifadəsidir. (terapevtik səviyyədən aşağı BNM göstəricisi).
• İdiopatik trombozun (səbəbi müəyyən edilməmiş) təkrarlanma ehtimalı daha yüksəkdir (ildə 15-20%).
• Əsas səbəb xərçəng və ya antifosfolipid antikor sindromu ola bilər. Xərçəng yüksək tromboz riski ilə əlaqələndirilir və bu zaman, varfarin hər zaman effektiv hesab olunmur.
• Bu hallarda, vena trombozunun və ağciyər emboliyasının müalicəsi üçün ilk seçim olan LMWH ən azı 6 ay müddətində istifadə olunmalıdır.
• Antifosfolipid sindromu ilə əlaqəli olan trombofiliya, hər zaman varfarinə reaksiya göstərmir. Ona görə də, Varfarin əvəzinə LMWH istifadə edilə bilər.
• İdiopatik tromboz üçün antikoaqulyant terapiyasının dayandırılması 6 aydan sonrakı müddət üçün nəzərdə tutulursa, xərçəngin olub-olmadığını dərhal müəyyən etmək lazımdır, bunun üçün klinik müayinə və müvafiq laborator müayinəsi həyata keçirilməlidir. Hazırda antikoaqulyant terapiyadan sonra vena trombozunun ikinci dərəcəli profilaktikası üçün aspirin tövsiyə olunur. "? >

Ağırlaşmalar

• Varfarin terapiyası alan xəstələr varfarin qəbul etməyən xəstələrlər müqayisədə ən az 5 dəfə yüksək qanaxma riskinə malikdir. Ən böyük risk terapiyanın əvvəlində müşahidə olunur və xəstələrin 1-2% -i müalicənin ilk ili ərzində ciddi  və 6% -i isə daha əhəmiyyətli qanaxma hadisəsi ilə qarşılaşır.
  • Varfarin ilə müqayisədə klinik araşdırmalar zamanı yeni antikoaqulyantların daha az beyin qanaxması riskinə səbəb olduğu müəyyən edilsə də, bu antikoaqulyanların istifadəsi zamanı mədə-bağırsaqda qanaxma riski yaranır.
•  Qanaxma riski aşağıda göstərilənlər nəticəsində artır: intensiv antikoaqulyasiya, yaşın çox olması, tez-tez yıxılmaq, nəzarətsiz hipertoniya, alkoqolizm, mədə-bağırsaqda əvvəllər qanaxmanın olması, xəstədə qanaxmaya meyilliliyi artıran dərmanlar (iltihab əleyhinə dərmanlar, antiplatelet dərmanları, SSRI, SNRI), qaraciyər və ürək çatışmazlığı, böyrək çatışmazlığı, beyində metastaz, anemiya və trombositopeniya.
• Terapevtik göstərici nisbi olarsa, (məsələn, emboli olmayan AF), hədəflənmiş BNM səviyyəsi terapevtik səviyyənin aşağı həddinə (2.0-2.5) qədər azaldıla bilər.
• Traneksamik turşudan yalnız bir dozada intravenoz şəkildə istifadə edilə bilər, çünki onun təkrar şəkildə istifadəsi tromboz riskini artırır.  Traneksamik turşunun topikal müalicə kimi, ən azı dəridə və ağızda qanaxma zamanı istifadə edilməsi tövsiyə olunur.

Qanaxma zamanı ağırlaşmaların müalicəsi

• Laxtalanma faktoru konsentratı antikoaqulyasiyanın tez bir zamanda əvəz edilməsi lazım olduqda, faydalı hesab olunur (məsələn, təcili əməliyyat, ciddi qanaxma zamanı). Plazma məhsulları qan tutumunun dəyişdirilməsini təmin etmək üçün qanaxma zamanı istifadə edilə bilər.
• Vitamin K: Süni ürək qapağı olan xəstələr K vitaminindən venadaxili və ya ağız vasitəsilə (ampuladan götürülür və suda və ya maye daxilində qarşıdırılaraq qəbul olunur) 0,5-2 mq dozada istifadə etməlidir. Vitaminin təsiri təxminən 8 saat ərzində özünü göstərməyəcək, ancaq təzə dondurulmuş plazma və ya laxtalanma faktoru konsentratının təsiri keçdikdə (K vitamini asılı olaraq laxtalanma faktorlarının effektivliyi nisbətən zəif olur) vitaminin effektivliyi hiss olunacaqdır. BNM yüksək, qanaxma isə kəskindirsə, 10 mq dozada K vitamini qəbul edilməlidir. Qanaxma dayandırıldıqda, LMWH tədricən tətbiq olunur və yalnız vəziyyət sabitləşdikdə, varfarin terapiyasına yenidın başlanılır.
• Adətən varfarin istifadəsi sabit dozada başlanılmalı və BNM hədəf səviyyəsinə çatana qədər davam etdirilməlidir.
• Varfarinin təsir göstərməsi üçün yüksək dozada (> 5 mq) K vitamini verilsə və bundan sonra varfarin terapiyasına başlanılsa, BNM-in hədəf səviyyəsinə çatması bir neçə gün çəkə bilər. Bu müddət ərzində LMWH, tromboz riski yüksək olan xəstələrdə BNM 2 gün ərzində terapevtik səviyyəyə çatana qədər istifadə edilməlidir.
• Lokal hemostazın vəziyyəti çox vacibdir; hemostaza uyğun olaraq həm fibrin yapışqanından, həm də lokal traneksamik turşudan istifadə edilə bilər (bu turşunu həm də yaranı sarıyarkən yara baxımını həyata keçirmək üçün istifadə oluna bilər. Eyni zamanda ağızda selikli qanaxma müşahidə etdikdə, bir tableti ağzınıza qoyaraq bir neçə dəqiqə az miqdarda su ilə çeynənərək ağzınızı bununla yaxalaya bilərsiniz).

• Müvafiq mənbələr
• Cochrane icmalları
• Digər sübutların icmalı
• Klinik təlimatlar
• Ədəbiyyat

Crowther MA, Julian J, McCarty D, Douketis J, Kovacs M, Biagoni L, Schnurr T, McGinnis J, Gent M, Hirsh J, Ginsberg J. Treatment of Varfarin-associated coagulopathy with oral vitamin K: a randomised controlled trial. Lancet 2000 Nov 4;356(9241):1551-3. Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K et al. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2012;367(21):1979-87. Liew A, Douketis J. Initial and long-term treatment of deep venous thrombosis: recent clinical trials and their impact on patient management. Expert Opin Pharmacother 2013;14(4):385-96.