Astmanın uzunmüddətli menecmenti

Əsas məqamlar 

• Xəstəyə müşahidə və müalicə zamanı şəxsi menecmenti öyrədin. 
• İlkin səhiyyə xidməti səviyyəsində xəstəyə nəzarət edən həkim müalicənin müvafiq olmasını müntəzəm şəkildə yoxlamalıdır
• Müalicənin məqsədi 
  • simptomların minimal olması (simptomların nəzarətdə saxlanması)
  • normal funksional qabiliyyət
  •  bronxodilatator dərmanların istifadəsinə minimal ehtiyac
  • dərmanların yan təsirlərinin minimuma endirilməsi
  • spirometriya və PEF monitorinq vasitəsilə qiymətləndirilən normal ağciyər funksiyası 
  • kəskinləşmələrin qarşısının alınması. 

Prinsiplər

• İnhalyasion qlükokortikoidlər hava yollarının astmatik  iltihabını  zəiflədir və müalicə edir . Onlar müalicənin vacib hissəsidir. 
• Bütün astmalı xəstələrin lazım olduqda istifadə etmələri üçün bronxodilatator dərmanı da həmçinin olmalıdır. 
• Dərmanın inhalyasiya texnikasını öyrətmək və müşahidə etmək vacibdir. 
• Müalicə hər xəstə üçün xəstəliyin ağırlığından asılı olaraq uyğunlaşdırılmalı və addım-addım tədricən modifikasiya edilməlidir. Dərman dozalarının xəstə tərəfindən dəyişdirilməsinə icazə verilir (yazılı təlimat əsasında!). 
• Bəzən oral qlükokortikoidlərlə qısa kursu lazım olur. 
  • astma virus infeksiyası ilə assosiasiya olduqda inhalyasion qlükokortikoidlərin dozası adətən yüksəldilməli və əgər kifayət deyilsə oral qlükokortikoidlərlə kurs başlanmalıdır. 
• Astması olan allergiyalı xəstələr yüksək allergen konsentrasiyasının təsirindən yayınmalıdırlar. 
• Tənəffüs yollarını qıcıqlandıran maddələrin yüksək konsentrasiyası (tozlar, duman-tüstü, kimyəvi maddələr) adətən astmatik simptomların ortaya çıxmasını yüksəldir. 
• Aspirin və QSİƏM-lər ehiyatla istifadə edilməlidir, çünki 10-20% astmatik xəstələrin bu dərmanlara allergiyası olur. 
• Beta-blokatorlar, xüsusilə qeyri-selektiv olanlar, astma simptomlarını tez-tez pisləşdirir. 
• Siqaretçəkmə astma mülocəsinin nəticələrini yoxa cıxara bilər. 
• Allergen-spesifik immunoterapiya bəzi xəstələrə kömək edə bilər. 

İcra etmə

1. Xəstədə bəzən astma simptomları olur (Həftədə bir dəfədən az tezlikdə və gecə simptomların tezliyi ayda iki dəfədən çox deyildir) və ağciyərin funksional analizləri normaldır:
   • ətraf mühitin allergik qıcıqlarının minimuma endirilməsi və siqretçəkmənin dayandırılması
     • Ətraf mühitdə həşərat allergen səviyyəsini azaltmaq çətindir və faydası haqqında sübut yoxdur. 
   • lazım olduqda qısa-müddətli inhalyasion bronxodilatator dərman (salbutamol və ya terbutalin).
2. Əgər simptomlar daha tez-tez baş verirsə və lazım olduqda istifadə olunan inhalyasion bronxodilatatorlara həftədə bir dəfədən çox ehiyac varsa və ya yuxunun astma səbəbli pozulması müşahidə olunursa müntəzəm iltihab-əleyhinə dərman qəbul göstərişdir. 
   • İnhalyasion kortikosteroidlər, dərman növündən asılı olaraq 100–400 µg gündə bir (flutikazon, siklesonid, mometazon) və ya iki dəfə (beklometazon, budesonid, flutikazon)
     • Daha köhnə suspenziyalı aerozollar adətən inhalyasion ucluq (speyser) olmadan istifadə olunmamalıdır. 
     • Daha yeni, həddindən artıq kiçik ölçülü hissəcikləri olan aerozol-məhlulları  (Aerobec^®, Alvesco^®) əgər xəstənin kifayət qədər koordinasiyası varsa ucluq olmadan da istifadə oluna bilər.  
     • İnhalyasion tozlara adətən yaxşı tolerantlıq olur. Buna baxmayaraq  tənəffüs əzələləri zəifləmiş və ya ağciyərlərin həyati qabiliyyəti (ağciyərlərin həyatı tutumunun) kəskin azalmış xəstələrdə ucluq istifadə etməklə dozalanmış aerozollar vasitəsilə dərmanlarını qəbul etmələrinə üstünlük verilir. 
     • İnhalyasion qlükokortikoidlərin klinik müqayisəli dozaları üçün, cədvələ baxın . 
   • Leykotrien antaqonistləri (məsələn, montelukast 10 mq gecə üçün, və ya zafirlukast 20 mq gündə iki dəfə) alternativ olaraq istifadə oluna bilər. Leykotrien antaqonistləri inhalyasion dərmanlar istifadə edə bilməyən xəstələr üçün xüsusilə uyğundur. Onlara yaxşı dözüm olur, lakin icazə verilən dozanın effekti qlükokortikoidlərdən aşağıdır. 
3. Əgər simptomlar hər gün müşahidə edilirsə və istifadə olunan bronxodilatator dərmana ehtiyac tezləşibsə həmçinin PEF (peak expiratory flownəfəs vermənin maksimal sürəti) monitorinqinə əsasən obstruksiya varsa
   • İnhalyasiya aparılması texnikalarını yoxlayın, astmanı pisləşdirə biləcək hər hansı faktorları təyin edin və xəstənin müalicə rejiminə əməl etməsini yoxlayın. 
   • İnhalyasion qlükokortikoidlərə əlavə olaraq istifadə oluna bilinən, əlavə edin 
     • uzunmüddətli təsir edən bronxodilatator dərman (salmeterol 50 µg gündə iki dəfə, formoterol 6–24 µg gündə iki dəfə); həmçinin inhalyasion qlükokortikoid və uzunmüddətli təsir edən bronxodilatator daxil olduğu kombinasiya olunmuş dərmanlar da istifadə oluna bilər. 
     • leykotrien antaqonistləri və ya teofillin 200-300 mq axşam, yatmazdan əvvəl
     • tiotropium bromid.
4. Əgər simptomların idarə olunması üçün inhalyasion qlükokortikoidlərin 800 µg budesonidə (cədvəl ) uyğun gündəlik dozası ilə uzunmüddətli təsir edən bronxodilatatorların kombinasiyası, və lazım olduqda qısa-təsirli inhalyasion bronxodilatator dərmanları kifayət etmirsə aşağıdakılardan bir və ya daha çoxunu əlavə edin: 
   • Gündəlik maksimum dozada inhalyasion steroidlər (preparatdan asılı olaraq)
   • leykotrien antaqonisti (montelukast və ya zafirlukast) 
   • uzunmüddətli təsir edən teofillin 200-300 mq gündə bir və ya iki dəfə.
   • Bəzi hallarda aşağıdakı dərmanlardan birini yoxlamaq olar: 
     • nebulayzer vasitəsilə tətbiq olunan bronxodilatator dərman
     • inhalyasion antixolinergik dərman (məsələn, ipratropium 40 µg gündə 3-4 dəfə və ya tiotropium bromid gündə bir dəfə)
     • Kromoqlikat və ya nedokromil (effekt adətən əhəmiyyətsizdir)
     • omalizumab (anti-İgE) ağır davamlı allergik astmada simptom idarə edilməsini yaxşıalşdırmaq üçün müalicəyə əlavə kimi istifadə olunur. Təyin edilməsi ixtisaslaşmış mərkəzlərdə düşünülür (meyarlar üçün, aşağıya baxın). 
     • mepolizumab (anti-IL5).
   • Bioloji dərman müalicəsinin (omalizumab, mepolizumab) tətbiqi ixtisaslaşmış mərkəzlərdə konsentrasiya olunmuşdur. Termoplastika xəstənin astması dərman müalicəsi ilə idarə oluna bilinmədiyi hallarda düşünülə bilər.
5. Pisləşmə zamanı oral kortikosteroid kursu istifadə oluna bilər (detallar aşağıdadır). oral kortikosteroidlər (prednizolon 40 mq, metilprednizolon 2 həftə ərzində). Simptomları idarə edən ən kiçik dozanı istifadə edin.

İnhalyasion qlükokortikoidlərin klinik müqayisəli dozaları

Dərman	Forma*	Gündəlik doza µg
		Aşağı	Orta	Yüksək
Mənbə: Astmanın menecmenti və qarşısının alınmasının qlobal strategiyası. Astma üçün qlobal təşəbbüs 2014 (dozalar finlandiyada satışda olan farmakoloji preparatlaran uyğunlaşdırılmışdır). Dozalar klinik uyğunluğa əsasən qiymətləndirilmişdir. Onlar yalnız göstəricidirlər və xəstədən xəstəyə dəyişə bilər. Dərman müalicəsinin ən çox klinik faydası adətən aşağı dozalarda müşahidə olunur və doza-cavab reaksiyası münasibətinə dair sübutlar məhduddur. Uzunmüddətli istifadə zamanı yan təsirlər riski adətən yüksək dozalarla  yüksəlir. * Nebulayzer suspensiyalar cədvələ daxil edilməyib. ** HFA = Hidroroflüoroalkan itkisi *** Mometazon və siklesonid gündə bir dəfə təyin edilə bilər.
Beklometazon	Toz	200–400	> 400–800	> 800–1 600
	HFA** (hidroftoralkan) məhlulu	100–200	> 200–400	> 400–800
Budesonid	Toz	200–400	> 400–800	> 800–1 600
Flutikazon	Toz	100–250	> 250–500	> 500–1 000
	HFA suspensiya	100–250	> 250–500	> 500–1 000
Mometazon***	Toz	200	> 200–400	> 400–800
Siklesonid***	HFA məhlul	80–160	> 160–320	> 320–640

Dərmanların azaldılması

• Sistemik yan təsirlərə görə inhalyasion qlükokortikoidlərin orta dərəcəli dozalarının böyüklərdə saxlayıcı müalicədə təhlükəsiz olması düşünülür, məsələn, 800 µg beklometazon və ya budesonid və ya 500 µg flutikazon. 
• Simptomlar yüngülləşdikcə dərmanın dozası tədricən azaldıla bilər. 
• Əgər simptomlar minimaldırsa, inhalyasion bronxodilatatorlara ehtiyac kiçikdirsə, PEF dəyərləri normaldırsa və gün ərzində dəyişiklik yoxdursa, xəstəliyin stabilləşməsindən 6 ay sonra iltihab əleyhinə dərmanın dozası iki dəfə azaldıla bilər. PEF dəyərləri və gün ərzində dəyişiklik müşahidə olunmalıdır. 
• Xronik astmada tez-tez bütün iltihab əleyhinə də dərmanları dayandırmaq mümkün olmur və hətta bu ehtiyac məqsəd olmamalıdır, lakin zaman -zaman dərman qəbulunda fasilələrə cəhd edilə bilər. 

Qeyd edilməli digər aspektlər

• Antimikrob dərmanlar yalnız bakterial infeksiyanın aşkar əlamətləri olduqda təyin edilir. 
• Astmanın müalicəsində öskürək eyhinə dərmanların yeri yoxdur. 
• Pnevmokok və influenza peyvəndinə ehtiyac haqqında düşünün. 
• Mümkün allergik və ya qeyri-allergik rinosinusit və ya qastroezofaqeal reflüks xəstəliyinə diqqət yetirin. Əgər xəstə artıq çəkilidirsə çəkinin azaldılması və əgər siqaret çəkirsə siqaretçəkməni tərgitməsi üçün ruhlandırın.

Oral qlükokortikoid kursu

Göstərişlər

• Ardıcıl bir neçə gün ərzində simptomların artması və PEF dəyərlərinin pisləşməsi
• İnhalyasion bronxodilatator dərmanların təsir müddəti qısalır. 
• PEF dəyərləri xəstənin ən yaxşı dəyərlərinin 80-70%-dən azdır. 
• Yuxu astmaya görə pozulmuşdur. 
• Səhər simptomları günortaya qədər qalır. 
• Oral qlükokortikoidlər olmadan maksimal dərmanlar kifayət qədər effekt vermir. 
• Xəstənin təcili yardım şəraitində nebulayzer bronxodilatator dərman qəbul ilə müşayiət olunan kəskin pisləşmə

Dozalanma

• Simptomlar yüngülləşənə və PEF dəyərləri normallaşana qədər gündəlik və ondan sonra daha 3 gün  prenizolon 30 (-40) mq verilir (adətən 30-40 mq 7-14 gün). 
• Əgər oral qlükokortikoid kursu 1-2 həftə davam edibsə o tədricən azaldılmadan dayandırıla bilər. 

Həkim tərəfindən idarə olunan şəxsi-menecment

• Xəstənin şəxsi-menecment haqqında yaxşı məlumatı olmalıdır.
• Uğurlu şəxsi-menecmentin komponentləri
  • astma və onun müalicəsini qəbul etmək və başa düşmək
  • dərmanların effektiv və təyinata uyğun istifadəsi
  • evdə şəxsi PEF öçülməsi və nəticələrin müşahidəsi 
  • əmələ gələ biləcək müxtəlif problemlər üçün yazılı təlimatlar. 
• Həkim tərəfindən idarə olunan şəxsi-menecmentin bir hissəsi kimi xəstə individual uyğunlaşdırılmış PEF həyəcan siqnalı sərhəddi və yazılı dərman qəbulu təlimatı əldə edə bilər
  • Əgər simptomların və qısa müddətli təsir edən bronxodilatator dərmanlara ehiyac artarsa inhalyasion qlükokortikoidlərin dozası iki həftə ərzində iki dəfə artırılmalıdır. 
  • Əgər səhə PEF dəyərləri optimal dəyərlərin 70-80%-dən azdırsa xəstə 1-2 həftə (20-) 30-40 mq oral prednizolonla müalicə kursuna başlamalıdır. 
  • Əgər PEF dəyərləri optimalın 50%-dən aşağıdırsa xəstə oral prednizolon müalicəsi kursuna başlamaqdan əlavə təcili tibbi yardıma müraciyət etməli və ya müalicə edən şöbə ilə əlaqə yaratmalıdır. 
• Tənəffüs yolu infeksiyası zamanı PEF dəyərlərində azalma olmamasına baxmayaraq inhalyasion qlükokortikoidlərin dozası 2 həftə müddətində artırılmalıdır; Xəstə həmçinin gündə 3-4 dəfə olmaqla qısa təsirli bronxodilatator qəbul etməlidir. 

Yönəldilmə

• Aşağıda qeyd olunmuş vəziyyətlərdə mütəxəssis konsultasiyasına ehtiyac ola bilər: 
  • Diaqnostik problemlər 
  • Təkrari kəskinləşmələr
  • əmək fəaliyyəti qabiliyyətinin qiymətləndirilməsi
  • Peşə asması hallarına şübhə 
  • Kəkin pisləşmə
  • Böyük dozalarda inhalyasion qlükokortikoidlərin qəbuluna baxmayaraq simptomların mövcudluğu
  • Nebulayzerin evdə istifadəsi düşünülür
  • Omalizumab və ya anti-İL5 müalicəsi, termoplastika və ya digər xüsusi müalicələr düşünülür. Omalizumab gündəlik yüksək dozalı inhalyasion kortikosteroid və inhalyasion uzunmüddətli təsir edən beta-aqonitləin istifadəsinə baxmayaraq qan zərdabında İgE konsentrasiyası yüksəlmiş, pozitiv dəri testi və ya il boyu hava-damcı allergenlərinə qarşı təbii reaktivliyi olan, ağciyər funksiyasının azaldığı(GNH1 80%), təkrari günddüz simptomları və ya gecə oyanmaları və astmanın bir neçə qeydə alınmış kəskinləşmələri olan xəstələrdə simptomların yaxşı idarə olunması üçün kəskin davamlı allergik astmanın müalicəsində əlavə dərman kimi istifadə olunur.
  • Artmış simptomları olan hamilə qadınlar
  • Hiposensitivləşmə terapiyası üçün qiymətləndirilmə
  • Astma xəstənin gündəlik həyatına mane olur (məsələn, idman fəaliyyəti)

Müşahidə

• Astma əsasən ümumi terapevt tərəfindən müalicə və müaşhidə olunur. 
• Dərman qəbul edən xəstə müntəzəm olaraq öz xəstəsi ilə görüşməlidir. 
• Mülayim hallarda yerləşməsindən asılı olaraq ildə bir dəfə ixtisaslaşmış tibb bacısı və ya həkimlə müşahidə üçün görüşmək kifayətdir, lakin astmanın ağırlığının artması zamanı daha tez-tez görüşmələrə ehtiyac vardır. 
• Simptomların anamnezi və ağciyər auskultasiyasına əlavə olaraq evdə bir həftəlik PEF dəyərlərinin qeyd olunması müşahidə üçün adətən kifayətdir. 
• Astma müalicəsinin uyğun olmasını qiymətləndirilməsi məqsədilə bütün xəstələr üçün 3-5 ildən bir və astmanın menecmentində problemləri olanlarda isə daha tez-tez spirometriya edilməsi məsləhət görülür. 
• Bəzi xəstələrdə tənəffüslə xaric olunan azot 2-oksidin (FeNO) təyini kəskinləşnmənin qarşısını almaq üçün qlükokortikoidlərin dozasını tənzimləməkdə faydalıdır; Eyni vaxtda orta qlükokortikoid dozası yüngülcə azaldılmalıdır. 

Müvafiq resurslar

• Koxran icmallar
• Digər sübutların icmalları
• Klinik təlimatlar
• Ədəbiyyat