Ambulator tibbi xidmətdə vərəm əleyhinə dərman vasitələri
EBM Klinik protokolları
20.03.2017 • Sonuncu dəyişiklik 01.10.2015
PaulaMaasilta
Əsas məqamlar
İstifadə edilən dərmanların kombinasiyası bədəndə vərəm üzrə dəyişikliklərin lokalizasiyasından asılı deyil. Dərman vasitəsinin seçiminə dərman rezistentliyi ehtimalı və əvvəlki hər hansı müalicə təsir göstərərək müalicənin davam müddəti vərəm dəyişikliklərinin lokalizasiyasından asılıdır.
Finlandiyada vərəmin müalicəsi üçün tələb olunan dərman vasitələri, stasionar müalicə və təqib baxışları ödənişsizdir.
Standart müalicə rejimi ilk 2 ayda etambutol (EMB) və pirazinamid (PZA) ilə kombinə olunmaqla 6 ay ərzində rifampisin (RIF) və izoniazid (INH) qəbulundan ibarətdir.
Dərmanların müntəzəm qəbulu müalicənin uğuru üçün əsasdır.
Dərman müalicəsinin prinsipləri
Tibbi xidmətin təşkili milli qanunvericiliklə tənzimlənir. Finlandiyada birincili səhiyyə xidməti mərkəzləri vərəmə görə müalicənin təyini üçün cavabdeh deyil. Bununla birlikdə, müalicənin başlanılması hospitalizasiyanı tələb etmir.
Bəzi pasiyent qrupları (məsələn, QİÇS pasiyentləri) istisna olmaqla standart müalicə rejimi ilk 2 ayda etambutol (EMB) və pirazinamid (PZA) ilə kombinə olunmaqla 6 ay ərzində rifampisin (RIF) və izoniazid (INH) qəbulundan ibarətdir.
Normal gündəlik doza RIF üçün 600 mq (çəkisi 60 kq-dan az olan pasiyentlər üçün 450 mq), INH üçün 300 mq, PZA üçün isə 2000 mq-dir (çəkisi 60 kq-dan az olan pasiyentlər üçün 500 mq).
Flüoroxinolonlar birinci sıra vərəm əleyhinə dərmanlar kimi istifadə edilməməlidir.
Bakterial kultura müayinəsinin nəticəsini əldə etmək vaxt götürdüyünə görə mərkəzi siniri sistemi vərəminin müalicəsi meningeal vərəm barədə şübhə olan kimi başlanılmalıdır. Müalicə adətən beş dərman vasitəsinin kombinasiyası ilə başlanılır.
Ümumi praktika həkimləri (ailə həkimləri) və digər sahələr üzrə mütəxəssislər pasiyentin vərəm əleyhinə dərman vasitələrinin qəbulunu nəzərə almalıdırlar.
Simptomlar və ya laborator tapıntılar dərman vasitəsinə görə ola bilər.
Digər dərman vasitələri ilə qarşılıqlı əlaqələr nəzərdən keçirilməldir (RİF təyininə başladıqda və ya bitirdikdə varfarin müalicəsi baxışdan keçirilməldir).
Bütün dərmanlar eyni zamanda və səhərlər qəbul edilməlidir. Dərmanların müntəzəm qəbulu sağalma üçün ən vacib bir şərtdir.
Dərman vasitələrinin qəbuluna nəzarət
Dərman vasitələrinin qəbuluna nəzarət bütün pasiyentlər üçün təşkil edilməlidir. Pasiyentlər dərman vasitələrini orta tibb işçisinin nəzarəti altında qəbul etməli (udmalı) və cümə günü onlara həftəsonu üçün olan dərmanlar verilməlidir.
Dərman vasitələrinin qəbuluna nəzarətlə əhatə olunur:
Müalicə boyunca pasiyentlərin həvəsləndirilməsi və motivasiya olunması
Pasiyentlərin və müalicə üçün cavabdeh olanların dərman vasitəsinin təyini, xüsusilə bu vasitələrin hər gün müntəzəm olaraq təyin edilməli olması barədə maarifləndirilməsi
Dərman vasitələrinin yazıldığı kimi təyin olunmasının yoxlanılması
Pasiyentin dərman vasitələrini udmasına nəzarət olunması və qeydlərin aparılması, onların müalicəsi üçün cavabdeh olan bölməyə bu barədə müntəzəm məlumatların verilməsi
Dərman vasitələrinin xoşagəlməz effektlərinin monitorinqi və lazım olduqda, belə effektlərə cəld cavab verilməsi.
Terapiyada hər hansı kənaraçıxma barədə qeydlərin aparılması və belə kənaraçıxmaların müalicə üçün cavabdeh olan bölməyə məruzə edilməsi
Pasiyentlərə dərman qəbuluna nəzarət olunmasının vərəmin yaxşı müalicəsinin bir hissəsi olması və pasiyentin etibarlılığı barədə şübhəni təmsil etməməsi söylənilməlidir.
Vərəm əleyhinə dərman maddələrinin xoşagəlməz effektləri
Rifampisin
Bütün ifrazatları qırmızıya boyayır (kontakt linzaları boyaya bilər).
Qaraciyər reaksiyaları
Həzm traktı simptomları
Dəri simptomları
İmmunoloji mediasiya edilən simptomlar
Qripə bənzər sindrom
Trombositopeniya
Hemolitik anemiya
Anuriya
Şok, təngnəfəslik
Misal olaraq, aşağıdakı farmasevtik vasitələrlə qarşılıqlı təsirlər baş verir (onların effektivliklərini pisləşdirirərək):
peroral kontraseptivlər
antikoaqulyantlar
qlikokortikoidlər
tolbutamid
barbituratlar
siklosporin.
Izoniazid
Qaraciyər reaksiyaları
Səpgi
Qızdırma
Nevroloji simptomlar
Periferik nevropatiya
Qıcolmalar (konvulsiyalar), psixoloji simptomlar
Etambutol
Optik nevrit; görmə itiliyi və rəngli görmə pisləşə bilər
Səpgi
Böyrək çatışmazlığı olan pasiyentlərdə doza azaldılmalıdır.
Pirazinamid
Qaraciyər reaksiyaları
Artralgiyalar (zərdabda urat turşusunun miqdarında simptomsuz artma daha çox rast gəlinir)
Həzm traktı simptomları
Gün işığına qarşı həssaslıq
İstilik gəlməsi hissi
Ürəkbulanma
Müalicə ərzində müayinələr
Laborator analizlər
Müalicəni başlayarkən:
EÇS, trombositlərlə birgə qanın ümumi analizi, plazmada ALT, qələvi fosfataza, bilirubin, kreatinin,CRZ, İİÇV anticisimləri
Müalicəni başladıqdan 2 həftə, 1 ay, 2 ay, 4 ay, 6 ay sonra və göstəriş olduqda:
trombositlərlə birgə qanın ümumi analizi, plazmada ALT, bilirubin, CRZ (əgər yüksəlibsə)
Əgər müalicənin effektiv nəzarət olunması şübhə altındadırsa dərman vasitəsinin qəbulunun təsdiq edilməsi üçün sidikdə İNH təyini
Əgər EMB istifadə edilirsə dərman vasitəsini başlamazdan əvvəl, başladıqdan 2 həftə sonra və daha sonra isə ayda 1 dəfə görmə itiliyinin və rəngli görmənin təyini.
Ağciyər vərəminin təqibi üçün döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası
Müalicədən əvvəl, müalicəni başladıqdan 2 ay, 6 ay sonra və klinik zəmin (məsələn, pis cavab reaksiyası barədə şübhə) əsasında göstərişə görə .
Ağciyər vərəmində bəlğəm yaxmasının mikroskopiyası və bəlğəmin kulturası
Həmçinin, müalicədən əvvəl dərman rezistentliyinin müəyyənləşdirilməsi üçün
Bəlğəmin vərəm mikobakteriyaları üçün boyanması ilə kulturası 2 həftədən sonra və daha sonra 3 nümunə seriyası ilə ayda bir dəfə aparılmalıdır.
Digər nümunələr klinik göstərişə əsasən götürülməlidir.
Adekvat kimyəvi terapiyadan sonra pasiyentlər sağalmış hesab edilə bilər (onlarda, məsələn, QİÇS olmaması şərtilə) və heç bir müntəzəm təqib müayinələri göstəriş deyil.
Böyüklərdə latent infeksiyanın müalicəsi
Bütün dünyada əhalinin təqribən üçdə biri vərəm ilə yoluxmuşdur. Bu adamlar latent vərəm infeksiyasına malik olub aktiv xəstəliyin heç bir simptomları yoxdur.
Vərəmin inkişafının həyat boyunca kumulyativ riski təqribən 10%-dir və bu proses halların yarısında infeksiyadan sonrakı 2 il ərzində baş verir.
Əgər simptomatik xəstəliyin (məsələn, TNF inhibitoru müalicəsinin başlanması planlaşdırıldıqda) riski yüksəlibsə latent vərəmin müalicəsi nəzərdən keçirilməlidir.
Asimptom latent vərəm infeksiyasının müalicəsi, həmçinin, vərəmə əhəmiyyətli dərəcədə məruz qaldıqdan sonra da nəzərdən keçirilməlidir. Belə hallarda vərəm əleyhinə müalicə birincili infeksiyadan sonra simptomatik xəstəliyin qarşısını almaq üçün istifadə edilir.
Latent vərəm infeksiyası olan pasiyentlərin müalicəsi həmişə ixtisaslı müalicə müəssisələrində başlanılmalı, monitorinq edilməli və bitirilməlidir.
Yüksək riskli pasiyentlərdə ən azı 6 ay ərzində izoniazid (INH) istifadə edilə bilər. Gündəlik İNH dozası 300 mq və ya 5-15 mq/kq-dır.
İkincili seçim INH və rifampisin (RIF) kombinasiyasıdır. İNH böyüklər üçün gündə 5 mq/kq və uşaqlar üçün 10-15 mq/kq dozada, RİF isə böyüklər üçün 10 mq/kq (600 mq-dan çox olmayaraq) və uşaqlar üçün 10-20 mq/kq dozada verilir. Bu kombinasiya normalda 3-4 ay ərzində istifadə edilir.
Yaxın zamanlarda infeksiyaya məruz qaldıqdan sonra aşağıdakı pasiyentlərdə müalicə nəzərdən keçirilməlidir:
aydın surətdə pisləşmiş immun cavabı olanlar
yaşı 16-dan kiçik olanlar və ya gənc böyüklər
İİÇV infeksiyası
planlaşdırılmış orqan transplantasiyası
immun cavabı pisləşdirən dərman vasitələrini qəbul edənlər
TNF inhibitorları
sitotoksik dərmanlar
uzun müddətə yüksək dozada qlikokortikoid dərman vasitəsi (gündəlik 15–20 mq prednizolon)
tosilizumab, abatasept və ya anakinra dərman vasitələri; bununla birlikdə bu risk TNF inhibitorları ilə müqayisədə aşağı hesab edilir. Bioloji dərmanlardan olan rituximab, görünür ki, vərəmin fəallaşmasını artırmır və buna görə də latent vərəm infeksiyası olan pasiyentlər üçün daha yaxşı uyğundur.
leykemiya, limfoma, baş/boyun nahiyəsinin və ya ağciyərin xərçəngi
silikoz
xroniki böyrək çatışmazlığı.
Multirezistent vərəmin müalicəsi
Effektiv və müntəzəm kimyəvi terapiya dərman rezistentliyinin yaranmasının qarşısını alır. Buna görə də Finlandiyada multirezistent ştammlar hələ ki, nadirdir. Lakin belə ştammlar Finlandiyaya yaxın olan Rusiyada və Baltik dənizi ölkələrində, eləcə də vərəmin müalicəsinin qeyri-qənaətbəxş olduğu ölkələrdə rast gəlinir.
Əgər pasiyent keçmişdə vərəm əleyhinə dərmanlar qəbul edibsə, müalicə barədə etibarlı heç bir qeyd yoxdursa, dərman vasitəsi dayandırılıbsa və ya pasiyent dərman rezistentliyinin yayıldığı ölkədən gəlirsə 5 dərmanın kombinasiyası ilə kimyəvi terapiya başlanılmalıdır və həssaslıq testləri mövcud olduqda bu müalicə rejimi baxışdan keçirilməlidir. Əgər xəstəlik istifadə edilən dərman kombinasiyasına pis cavab verirsə sadəcə olaraq növbəti bir dərmanın əlavə edilməsi tibbi səhlənkarlıq deməkdir!
Multirezistent vərəmli pasiyentlər ciddi izolyasiya şəraitində müalicə olunmalıdır. Müalicə uzun müddətli və bahalıdır.