Sarkoidoz

Sarkoidoz

Əsas müddəalar

• Sarkoidoz etiologiyası nəməlum olan iltihabi sistem xəstəliyidir. Sarkoidoz nəticəsində istənilən orqanda qranulomatoz dəyişikliklər baş verir.
• Pulmonar, dəri, göz və limfa düyünlərində və döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasında xəstəliyə mənsub simptomların olması sarkoidozun olması barədə düşünmə ehtimalını yaradır. Bəzi hallarda, xəstəliyin ilkin təzahürü MSS və ya kardial dəyişikliklər nəticəsində ortaya çıxan əlamətlər və ya simptomlar ola bilər.
• Sarkoidoz  olan xəstələr ağırlaşmaya görə müşahidə edilməlidirlər (məs, mümkün olan ağciyər funksiyası testləri və  döş qəfəsi rentgenoqrafiyası vasitəsi ilə).

 Yayılması

• Xəstəliyin başlanması daha çox 20 ilə 40 yaş arasında olanlarda müşahidə edilir, lakin sarkoidoz pensiya yaşına yaxın və ya daha yüksək yaşı olanlarda da görünə bilər. Uşaqlarda sarkoidoz çox nadir hallarda olur.
• Məsələn, Finlandiya üçün illik birincili xəstələnmə halları 11/100 000 və ümumi əhali arasında yayılma nisbəti 28/100 000 olaraq qəbul edilir.

Simptomlar və tapıntılar

• Xəstəlik demək olar ki, 50% hallarda özünün simptomsuz olan mərhələsində digər xəstəliyə  görə və ya adi yoxlanılma hallarında edilən döş qəfəsinin rentgen müayinəsi zamanı təsadüfi olaraq tapılır.
• Simptomlara ən çox ağciyərlərdə (öskürək, dispnoe) rast gəlinir, ancaq onlar digər orqanlarda da məsələn, dəridə (düyünlü eritema, makulopapulyar lezionlar (zədələnmələr), köhnə çapıqların yenidən aktivləşməsi), gözlərdə (gözlərin quruması, irit, oftalmoloqlar tərəfindən qoyulan uveit diaqnozu) və ya limfa düyünlərində (limfa düyünlərinin şişkinliyi) ola bilərlər.

 Kəskin sarkoidoz

• Bəzi xəstələrdə qısa müddət ərzində simptomların inkişaf etməsi nəticəsində kəskin sarkoidoz kimi tanınan hal meydana çıxır.  Bu halda aşağıdakı simptomlardan bəziləri və ya hamısı tapıla bilər:
  • düyünlü eritema (xüsusən qadınlarda; şəkillər)
  • artralgiyalar və oynaqların şişməsi
  • bədən hərarətinin yüksəlməsi
  • irit və uveitlər
  • ağız suyu vəzilərinin ödemi
  • köhnə çapıq yaraların qızarması, şişməsi və ağrılı olması (çapıq toxuması sarkoidozu; şəkillər)
  • öskürək və dispnoe
  • böyümüş limfa düyünləri.

Xronik sarkoidoz

• Dispnoe, öskürək
• Müxtəlif tipli papuloz dəri lezionları (şəkillər)
• Xronik üveit, qlaukoma
• Hiperkalsemiya
• Nefrokalsinoz nəticəsində yaranmış böyrək çatışmazlığı
• Aritmiya və keçiricilik anomaliyaları (həmçinin kəskin mərhələdə də olur)
• Dalağın böyüməsi
• Nevroloji simptomlar

Neyrosarkoidoz

• Neyrosarkoidoz  istənilən nevroloji xəstəliyi imitasiya edə bilər və belə hallar 5 - 15% pasiyentlərdə baş verir.
• Neyrosarkoidozun simptomlarına aşağıdakılar daxil edilə bilər:
  • kranial sinir simptomları (çox vaxt üz sinirinin periferik parezi və ya görmə sinirinin nevriti)
  • aseptik meningit
  • mental və ya koqnitiv simptomlar
  • hipofiz və ya hipotalamusla bağlı hormonal çatışmazlıq
  • periferik kiçik şaxəli neyropatiyaların simptomları.
• Praktikada diaqnoz klinik mənzərə, MRT tədqiqatı və serebro - spinal maye nümunələrinin analizinə əsaslanır.

Kardial sarkoidoz

• Kardial sarkoidozda, aktiv miokardit və ya sonrakı fibrozlaşmış çapıq toxuması aritmiyaya və ya ürək çatışmazlığına səbəb olur. Mitral pozğunluq, perikardit və sol ventrikulyar anevrizma da mümkündür.
• Bir və ya  bir neçə orqanında sarkoidoz olan pasiyentlərdə ürək sarkoidozu klinik  olaraq  təxminən 2 - 5% və patoloji anatomik yolla 25%-ə qədər hallarda təyin edilir.
• Diaqnoz miokardın vizualizasiyasına (ultrasəs, MRT və PET - pozitron emissiya tomoqrafiyası) və ürək əzələsi biopsiyası tədqiqatına əsaslanır. Qeyri - normal EKQ tapıntıları geniş yayılıb (demək olar ki, pasiyentlərin yarısında), lakin spesifik deyil.
• Əgər sarkoidozlu pasiyent kardioloq olmayan terapevt tərəfindən müalicə edilirsə və aydın olaraq ürəkdən qaynaqlanan  aritmiya, ağciyərin müayinəsi zamanı əldə edilmiş tapıntılarla izah edilə bilinməyən döş qəfəsi ağrıları və dispnoe kimi hər hansı simptomlar olarsa və əlavə olaraq aşağıda göstərilən tədqiqatların heç olmazsa birində əldə edilmiş qeyri - normal tapıntılar kardial sarkoidoz şübhəsini yaratmalıdır.
  • EKQ (məs. atrioventrikulyar blok, ventrikulyar taxikardiya)
  • Holter monitorinqi
  • Exokardioqrafiya

İlkin səhiyyə xidmətində aparılan başlanğıc müayinə

Döş qəfəsinin rentgenoqramı

• Pasiyentlərin 90 - 95%-nin döş qəfəsi rentgenoqramlarında patoloji dəyişiklər olur (şəkillər).
• Rentgenoloqa sarkoidoz diaqnozunun ola bilməsi ehtimalı barədə məlumat verilməli və onunla məsləhətləşmələr aparılmalıdır.
• Rentgenoloji tapıntıların təsnifatı:
  • I-ci tip: Hilumda limfa düyünləri böyümüşdür
  • II-ci  tip: Yuxarıdakı+parenximal pozğunluqlar
  • III-cü tip: Yalnız parenximal pozğunluqlar
  • IV-cü tip: Pulmonar fibroz
• Düyünlü eritma mərhələsində döş qəfəsinin ilkin rentgenoqramı normal ola bilər; əgər sarkoidoz şübhəsi yaradan hər hansı bir simptom varsa, döş qəfəsinin rentgen müayinəsi bir aydan sonra təkrar olunmalıdır.

Laborator analizlər

• Qan və sidiyin analizində bir çox hallarda heç bir dəyişiklik yoxdur.
• Trombositlər də daxil olmaqla əsas qan elementlərinin sayılması (trombositopeniya və leykopeniya ola bilər).
• EÇR - eritrositlərin çökmə reaksiyası (xəstəliyin başlanğıcında bəzi xəstələrdə artmış olur)
• Zərdab və sidikdə 24 saatlıq kalsium (bəzi pasiyentlərdə miqdarı artır).
• Zərdab AÇE  - angiotenzin çevirici enzim (ing. ACE - angiotensin converting  enzim) - pasiyentlərin təxminən 2/3 hissəsində xəstəliyin başlanğıc və aktiv mərhələlərində qalxa bilər. AÇE inhibitoru istifadə edən xəstələr nümunə alınmazdan ən azı 1 həftə əvvəl dərmana ara verməlidirlər.
• ALT (alanin aminotransferaza) və ALP (alkalin fosfataza) konsentrasiyaları qaraciyərdə gedən dəyişikliklər ilə birgə artır; böyrək dəyişiklikləri ilə birlikdə isə kreatinin artımı olur.

Diferensial diaqnoz

• Digər diferensial diaqnoz alternativləri barədə düşünün:
  • Vərəm;
  • Revmatoid artrit və ya digər kollagenozlar;
  • Bakterial və ya virus infeksiyası;
  • Maliqnizasiyalar, xüsusilə limfoma.

İxtisaslaşmış tibb müəssisəsində müayinə

• Bir qayda olaraq sonrakı müayinələr və diaqnozun təsdiqi ağciyər xəstəlikləri və ya daxili xəstəliklər üzrə ixtisaslaşdırılmış klinikalarda həyata keçirilməlidir.
• Sarkoidoz olan bütün pasiyentlər (qısa müddət ərzində xəstəliyin kəskin formasından azad olanlardan başqa) heç olmazsa bir dəfə oftalmoloq tərəfindən yoxlanılmalıdırlar və əgər xəstəlik daha uzun müddət davam edirsə və hətta oftalmoloji simptomlar yoxsa belə, hər il müayinə edilməlidirlər.
• Əgər döş qəfəsinin adi rentgenoqrafiyası aydınlıq gətirmirsə onda yüksək tezlikli kompüter tomoqrafiyasından (ing. high resolution computed tomography - HRCT) istifadə edərək diaqnoz təsdiq edilir.  
• Əgər klinik mənzərəyə və digər müayinə tapıntılarına görə diaqnoz aydın deyilsə, onda diaqnozun təsdiqi üçün positive/müsbət olan toxuma nümunəsinin alınmasından istifadə edilir.
  • Nümunə xəstəlik təzahürü olan bütün orqanların və asanlıqla əldə edilməsi mümkün olan yerlərindən götürülə bilər. Ultrasəs nəzarəti altında aparılan dalaq, qaraciyər və ya böyrək biopsiyası diaqnozun qoyulmasına gətirib çıxara bilər.
  • Transbronxial biopsiya vasitəsi ilə bronxial mukoz və optik lifli bronxoskopiya vasitəsi ilə ağciyər parenximasından nümunələri alınır. Bronxoskopiya ilə əlaqədar bronxoalveolyar lavaj (BAL) də həyata keçirilə bilər.
• Neyrosarkoidoz
  • MRT yeganə etibarlı görüntüləmə üsuludur, lakin hətta mənfi nəticə də neyrosarkoidozu istisna etmir.
  • Diaqnoz ancaq biopsiya vasitəsilə təsdiqlənə bilər.
  • Serebrospinal maye nümunələrindəki tapıntılar qeyri - spesifikdirlər (bir qədər yüksəlmiş leykosit sayı, protein və AÇE səviyyələrinin yüksəlməsi).
  • ENMG–da (elektro-nevro-mio-qrafiya) polinevropatiyalar və miopatiyalar olur. Keyfiyyət - sensor analizi (İng. quantitative sensory testing- QST) kiçik lifli nevropatiyalar olduğunu göstərir.
  • PET  (pozitron emissiyası tomoqrafıyası) skanı, xüsusilə çox orqanlı sarkoidoz olan xəstələrin  müayinəsi və müalicə reaksiyasının qiymətləndirilməsi üçün getdikcə daha çox istifadə olunur.

Müalicəsi

• Müalicənin məqsədi ağciyərlərdə və digər mərkəzi orqanlarda zədələnmənin və fibroz əmələ gəlməsinin qarşısını almaq və simptomları yüngülləşdirmək, yəni həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaqdır.
• Kəskin sarkoidoz adətən spontan olaraq təmizlənir. QSİƏD-lar (qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərmanlar) simptomları yüngülləşdirmək üçün istifadə edilə bilər.
• Lazim olduqda mütəxəssis qlükokortikoid terapiyasını başlaya bilər. Müalicə ürək sarkoidozu, neyrosarkoidoz, göz, böyrək və ya yuxarı tənəffüs yolları və yaxud da simptomatik və/və ya inkişaf edən pulmonar sarkoidoz diaqnozu qoyulmuş və yaxud bu diaqnoza görə şübhə yaranmış hər hansı bir pasiyentdə başlanmalıdır. Doza və ya lazımlı müalicə müddəti ilə bağlı nəzarətli tədqiqat işləri aparılmamışdır. Prednizolon adətən təxminən 1 ay müddətində gündə 30 - 40 mq dozada verilir və sonradan doza tədricən azaldılır. Məqsəd 3 - 4 ay müddətində saxlama dozasına (adətən təxminən 7.5 -15 mq / gün) nail olmaqdır; Bu doza ilə müalicə təxminən 12 ± 18 ay ərzində davam etdirilir. Ağır hallarda, məsələn, neyrosarkoidoz və ya ürək sarkoidozunda olduğu vəziyyətlərdə yüksək dozalardan istifadə edilir. Adətən, yerli müalicə göz sarkoidozu üçün kifayətdir. 
• Qlukokortikoid terapiyasına cavab olmadıqda və ya mümkün olmadıqda, azatioprin, metotreksat və ya siklosporin (ing. azathioprine, methotrexate or cyclosporine) kimi digər alternativlərə keçmək olar. Kəskin ekstrapulmonar sarkoidozun müalicəsi üçün yeni dərmandan infliksimabdan  (ingl.infliximab ) istifadə edilir və bu cür xəstələrin müalicəsində onun faydalı olduğunu sübut edən dəlillər artmaqdadır.

Müşahidə

• Xəstəliyin aktiv fazasında (vəziyyətin stabil və ya inkişafda olmasına baxmayaraq), xəstə ilkin olaraq hər 1 - 3 ay ərzində əsasən ixtisaslaşdırılmış tibb müəssisəsində müşahidə edilir.
• İlkin səhiyyə xidməti  xəstəliyin qeyri - aktiv fazasından sonrakı bir il ərzində müşahidə məsuliyyətini öz üzərinə götürmür. Əgər xəstəliyin reaktivasiyası barədə tibb müəssəsində şübhə yaranarsa, onda diaqnostik testlər təkrarlana bilərlər.
• Bəzi hallarda isə ailə həkimləri (xüsusən əgər bir neçə orqan cəlb edilmişlərsə) xüsusi müalicə müəssisələri ilə razılaşdıraraq, müalicəninin əlaqəli şəkildə aparılmasını təşkil edə bilərlər.

Proqnoz

• Düyünlü eritema və ağciyər hilumunun böyümüş limfa düyünləri ilə əlaqədar dəyişikləri olan  kəskin sarkoidozlu xəstələr daha yaxşı proqnoza  malikdirlər. Ümumiyyətlə, belə halların 80% - 90% -i spontan olaraq 1 - 2 il müddətində sağalırlar.
• Bütün pasiyentlərin 50%-dən də çoxu spontan olaraq sağalırlar.
• Radioloji pulmonar dəyişikliklər 50% hallarda qalır, lakin respirator çatışmazlıqlar nadir hallarda inkişaf edir, (məs., Finlandiya əhalisində)
• Təxminən 15% hallarda xronik sarkoidoz inkişaf edir və bu isə xəstəliyin orqanizmdə yayılmasından asılı olaraq proqnoz dəyişkənliyinə gətirib çıxarır.
• Neyrosarkoidoz olan pasientlər 50 - 80% hallarda spontan olaraq sağalırlar.
• Misal üçün, ürək sarkoidozu olan Finlandiyalı xəstələrin 90%-i 5 il, və 83%-i isə 10 il  ürək transplantasiyası edilmədən yaşayır.

Müvafiq resurslar

• Koxran icmalları
• Digər internet resursları
• Ədəbiyyat
•  

Vorselaars AD, Crommelin HA, Deneer VH et al. Effectiveness of infliximab in refractory FDG PET-positive sarcoidosis. Eur Respir J 2015;46(1):175-85. Kandolin R, Lehtonen J, Airaksinen J ym. Cardiac sarcoidosis: epidemiology, characteristics, and outcome over 25 years in a nationwide study. Circulation 2015;131(7):624-32.