Mikrob mənşəlli ishalla müşayiət olunan xəstəliklər

Əsas məqamlar

• Kəskin diarreyada adekvat hidratasiyanın təmin edilməsi vacibdir.
• Mikrob əleyhinə müalicə çox vaxt lazımsızdır.
• Müalicə diarreyaya səbəb olan orqanizmdən və klinik mənzərədn asılıdır.
• Həkimlər diarreyaya səbəb olan Şigella dizenteriyası, EHEC infeksiyası və vəba kimi təhlükəli yoluxucu xəstəliklər barədə dərhal məlumat verməlidirlər. Diarreya simptomu və və qızdırması olan aşağıdakı xəstəliklər də eyni qrupa aiddirlər: qarın yatalağı (Salmonella Typhi) və paratiflər (Salmonella Paratyphi A, B və C).
• Qida zəhərlənməsinin səbəbləri və klinikası üçün Qida zəhərlənməsi bölümünə baxın 1.
• Həmçinin bax: Səyyahların Kəskin Diarreya xəstəliyi 2 və Səyyahların uzunmüddətli qarın boşluğu ağrıları3.

Diarreya xəstəliklərinin diaqnozu

• Diaqnostika: bax Səyyahların Kəskin Diarreya xəstəliyi 2 
• Mikrobioloji müayinə adətən lazımsızdır.
• Antimikrobial müalicə gündəmdədirsə, ilk növbədə mikrobioloji nümunələr / problar götürülür.

• Virusoloji analiz adətən epidemiyanı araşdırarkən həyata keçirilir.
• Fekal parazitlər üçün analizlər yalnız diarreya uzan müddət davam etdikdə yerinə yetirilməlidir (baxın: Səyyahların uzunmüddətli qarın boşluğu ağrıları3.).

Diarreyalı pasiyentlərə dəstəkləyici müalicə

• Müalicə istirahət və rehidratasiya əsasında aparılır.
• Sağlam yetkinlər adətən evdə rehidratasiya edilə bilərlər. Meyvə şirəsi, su, çay və süd kimi içkilər təklif edilə bilər. Xəstələr şirin sərinləşdirici içkilər və onların həddindən çox həcmini qəbul etməkdən çəkinməlidirlər, çünki belə mayelər osmotik diarreyaya səbəb ola bilər. Kiçik miqdarda qida qəbulu önəmlidir. Qida qəbulu diarreyanı ağırlaşdırmır.
• Apteklərdən asanlıqla əldə olunması mümkün olan, tərkibində duz və şəkər olan məhsulların qəbulu ilə dehidratasiyanın qabağını almaq və onu aradan qaldırmaq olar.
• Loperamid qısamüddətli simptomatik müalicə üçün istifadə edilə bilər (2 gün müddətində). Ancaq loperamid yüksək hərarət və qanlı ishal olan xəstələr üçün məqbul deyil, çünki invaziv bakteriya (Salmonella, Shigella) olan pasiyentlərdə xəstəliyin gedişi daha da ağırlaşa bilər.
• Uşaqlar, yaşlılar və başqa xəstəlikləri olan pasiyentlər dehidratasiya ilə əlaqəli ağırlaşmalara meyillidirlər və ona görə diqqətlə müşahidə edilməlidirlər. Bax: Uşaq diarreyası və qusma ilə bağlı məqaləyə4.

Hospitalizasiya üçün göstərişlər

• Abdominal palpasiya zamanı şiddətli qarın ağrısı və ya həssaslıq varsa, cərrahi müdaxilə ehtimalı nəzərə alınmalıdır.
• Xəstənin ümumi vəziyyəti ağırdır
• Yüksək hərarət və / və ya ağır ümumi vəziyyət (məsələn, Salmonella sepsisi)
• Vena daxili mayelər köçürülməsini tələb edən yüksək dərəcəli dehidratasiya
• Diarreya ilə bərabər kardit, pankreatit, meningit, xolesistit kimi  digər ciddi ağırlaşmaların olması
• Kəskin simptomatika ilə gedən artrit
• Hərarət / qızdırma və hər hansı bir tropik ölkəyə səyahət (malyariya istisna edilməli və seftriakson empirik şəkildə S. Typhi əleyhinə vurulmalıdır).
• Guillain - Barre sindromu (Campylobacter enteritlərindən sonra)

Yüksək riskli peşələr və infeksion diarreya

• Buraya yüksək dərəcədə ağırlaşma riski olan və ya yoluxmuş işçinin geniş yayılmış infeksiya mənbəyi olması ehtimalı yaradan peşələr daxildir.
• Yüksək riskli peşələrə aiddir:
  • Neonatal şöbələrin və  ya müəssisələrin qida hazırlanmasında iştiral edən əməkdaşları
  • Əhali üçün su paylayan qurğuların su ilə birbaşa təmasda olan işçiləri
  • Tez xarab olan qida məhsullarını çılpaq əllə emal edən işçilər
  • Südün birbaşa müştərilərə satıldığı süd fermalarında işləyənlər.
• Vəziyyətindən asılı olmayaraq qastroenteritə / diarreyaya yoluxmuş olan hər bir işçi yüksək riskli peşə tapşırıqlarını icra etməyi dayandırmalıdır.
• Əgər əkilmiş kulturada salmonella, EHEC və ya Şiqella tapılmayıbsa və digər simptomlar yoxsa, işçi 2 gündən sonra işə qayıda bilər. Mikrob daşıyıcıları o vaxt işə qayıda bilərlər ki, əkilmiş kulturada daha mikrob tapılmasın.
• Salmonella tapılan şəxslərdə təkrar nümunə götürülməsi həftədə  bir dəfədən tez olmayaraq edilir; ilk mənfi nəticə alınandan sonra bu tədqiqat hər iki gündən bir edilir. Xəstədən ardıcıl 3 mənfi cavab alınandan sonra, o, işə qayıda bilər.

EAEC, EPEC, ETEC

• EAEC, EPEC, ETEC
• EAEC = enteroaqreqativ E. coli, EPEC = enteropatogenik E. coli, ETEC = enterotoksigenik E. coli
• Bunlar səyyah diarreyasının ən ən çox təsadüf edilən fekal patogenləridir.
• Bu patogenlər standart nəcis kulturasında tapıla bilməzlər.
• Nuklein turşusunu aşkarlayan analizlər ilə tapıla bilərlər.
• Müalicə: istirahət və rehidratasiya. Çox hallarda antimikrob müalicəsı olmadan və müəyyən məhdudlaşdırıcı tədbirlərlə həll edilir.
• Mikrob əleyhinə müalicə tələb olunarsa, siprofloksasin (1 - 3 gündə iki dəfə 500 mq) tövsiyə olunur.
• Oral vəba peyvəndi (Dukoral®) bir sıra ETEC ştammlarına qarşı qısamüddətli müdafiəni təmin edir.

Enterohemorragik E. coli (EHEC)  

• Xəstəliyin əlamətlərinə səbəb olan Şiqa toksinini törədir, bu toksin həmçinin verotoksin kimi tanınır.
• Bəzən bütün belə ştammları EHEC adlandırırlar (məsələn, Finlandiyada).  Digər ölkələrdə bu abbrevasiya / qısaltma xəstəliyin ağır formasını törədən ştammlar üçün istifadə olunur və mülayim və ya yaxud simptomsız keçən formaları STEC və VTEC adlandırılırlar.
• Qida vasitəsilə, xüsusilə də çiy və döyülmüş ət, pasteriza edilməmiş süd, yaxud təmiz yuyulmamış tərəvəz vasitəsilə yayılır; bir çox hallarda mal - qara təzəyindən yoluxur.
• Çox az doza infeksiyaya səbəb ola bilər və bəzi hallarda birbaşa kontakt vasitəsi ilə də ötürülə bilər.
• Adətən hərarət olmadan qanlı ishala səbəb olur. Bununla belə, o, bəzən heç bir və ya az sayda simptomları olan səyahətçilərin nəcisində tapıla bilər.
• Qanlı ishal bəzi hallarda (təxminən 10%) ağır böyrək çatışmazlığına (hemolitik - uremik sindrom, HUS) və ya trombotik trombositopenik purpuraya (TTP) gətirib çıxara bilər.
• Antimikrobik preparatlarla müalicə edilməsi tövsiyə edilmir, çünki bakteriyaların parçalanması qısa müddətdə çoxlu miqdarda toksinlərin azad olmasına səbəb olacaqdır.
• Əgər hər hansı bir xəstədə qanlı ishal varsa və ya EHEC şübhəsi varsa, nəcis EHEC üçün tədqiq edilməli və toksinlərin varlığı təyin edilməlidir. Nümunə alındıqdan sonrakı bir iş günü ərzində ilkin nəticə əldə edilməlidir.
• EHEC-in və ya digər birgə olan mədə - bağırsaq patogenlərinin təyini üçün nuklein turşusunun aşkarlaması analizləri mövcuddur.
• EHEC infeksiyası təhlükəli yoluxucu xəstəlik kimi təsnif olunduğundan, həkim səhiyyə orqanlarına xəstəlik barədə bildiriş göndərməlidir.

Enteroinvaziv E. coli (EIEC) və Şiqella 

• Enteroinvaziv E. coli və Şigella oxşar virulentlikli plazmidlərə malikdirlər. Hər ikisi bağırsaq divarına daxil olaraq,  ağrılı və qanlı diarreya (dizenteriya) yarada bilər.
• İnvazivliyinə baxmayaraq, Şiqella çox az hallarda qan dövranına daxil olur və beləliklə nadir hallarda bakteremiya yaradır. Uzunmüddətli daşıyıcıları olmur.
• Dörd: S. flexneri, S. sonnei (ən çox təsadüf edilənlər), S. dysenteriae və S. boydii kimi növləri var.
• Standart nəcis kulturasında Şiqella aşkar edilir, lakin EIEC üçün bu mümkün deyil. Götürülmüş nümunədə Şiqella asanlıqla ölür və buna görə də təyin edilməyə bilər.
• Nuklein turşusu analizləri mədə - bağırsaq patogenlərinin aşkar edilməsi üçün həssasdır və bu bakteriyaların hər ikisini müəyyən edir.
• Müalicə: infeksiya yaradan doza kiçik olduğundan və xəstəlik asanlıqla ötürülə bildiyi üçün, Şiqella həmişə müalicə olunur. Çoxlu miqdarda resistentlik mövcuddur. Siprofloksasin (500 mq gündə iki dəfə 3 gün ərzində) indiyə qədər effektlidir, lakin bəzi ştammların həssaslığı artıq azalmışdır.
• Şiqellaya qarşı heç bir peyvənd yoxdur.
• Shiqella infeksiyası təhlükəli yoluxucu xəstəlik kimi təsnif edilir, həkim xəstəlik barədə bildirişini təqdim etməlidir.

Salmonella və Paratiflər

• Salmonella Typhi qarın yatalağı və S. Paratyphi paratif qızdırmasına səbəb olur. Hərarət ilə müşahidə olan bu sistem xəstəlikləri, bəzən qəbizlik və ya diarreya yaradır. Diarreya adətən xəstəliyin inkişaf etmiş mərhələlərində olur.
• Qarın yatalağı və paratifoid qizdırmalarının simptomları bənzərdirlər: infeksiyaya yoluxmadan 1 - 2 həftə sonra xəstələrdə baş ağrısı, yüksək hərarət, zəiflik, qarın ağrısı, ürək bulanması və bəzən nisbi bradikardiya (hətta bədən temperaturunun 39 C °-dən yuxarı olması halında belə ürək döyüntülərinin sayı 100-dən az olur) olur. Hərarət bir neçə gün ərzində tədricən yüksəlir.
• Diaqnoz qan kulturasının müsbət nəticələsinə əsaslanır. Bəzi hallarda patogenlər və ya onların nuklein turşuları nəcisin müayinəsində təyin olunur.
• Əgər bu xəstəliklərə görə şübhə varsa seftriaksondan istifadə edilə bilər, xəstəlik mikrobioloji olaraq təsdiq edilərsə azitromisin və ya siprofloksasin əlavə edilə bilər (həssaslıq testinə əsasən) A . Milli və ya yerli rəhbərliyə də baxın.
• Qarın yatalağına qarşı iki növ peyvənd mövcuddur: canlı vaksin (Vivotif®) - oral olaraq qəbul edilir və paratiflər üçün də müəyyən dərəcədə müdafiə əhəmiyyətinə malikdir. Digər vaksin isə inyeksiya yolu ilə verilən (Typherix®, Typhim VI®) peyvəndidir.
• Qarın yatalağı və paratifoid qızdırması təhlükəli yoluxucu xəstəliklər kimi təsnif edilir, həkim xəstəlik bildirişini təqdim etməlidir.

Enterit törədən salmonellalar

• Salmonellaların 2 500-dən çox serotipi var, lakin onların arasında S.Enteritidis və S.Typhimurium dünyada ən çox yayılmış olanlardır.

• Məsələn, Finlandiya ərazisində hər il təxminən 2 000 pasiyentə belə diaqnoz qoyulur, lakin xəstələrin əksəriyyəti xarici ölkələrdə yoluxmuş olanlardır.

• İnfeksiya əsasən qida vasitəsi ilə keçirilir. İnfeksiyanın baş verməsi üçün böyük miqdarda inokulyat olmalıdır və buna görə də bakteriyalar infeksiya törətmək qabiliyyətini qazanmaq üçün ərzaqda çoxala bilməlidir.

• Xəstəliyin ən çox yayılmış forması qəflətən başlamış diarreya, qarın ağrısı və hərarət ilə gedən enteritlərdir.

• İnfeksiya ümumilikdə bağırsaqla məhdudlaşır, ancaq bakteremiya da mümkündür.

• Diaqnoz standart nəcis kulturasında bakteriya və ya nuklein turşusunun aşkarlanmasına əsaslanır.

• Orta və ya ağır əlamətlərlə müşayət olunan Salmonella diarreyası, adətən siprofloksasin (3 gün ərzində gündə iki dəfə 500 mg) ilə müalicə olunur (ştammın həssas olması şərti ilə). Simptomların azalması halında və şəxs yüksək riskli peşə ilə məşğul deyilsə, heç bir nümunə götürülməsi tələb olunmur.

• Salmonella daşıyıcılarının müalicəsi: əgər daşıyıcılıq bir ildən artıq davam edərsə, infeksion xəstəliklər üzrə mütəxəssislə məsləhətləşdikdən sonra eradikasiya müalicəsi nəzərdən keçirilməli və təyin edilməlidir.

• Qan kulturası müsbət olan salmonellozlarda antimikrobik preparatla venadaxili müalicə təyin olunur.

• Yüksək riskli peşələrdə işləyən salmonella daşıyıcıları üçün, yoluxucu xəstəliklər üzrə mütəxəssislə məsləhətləşmələr aparılmalıdır.

Campylobacter

• İnkişaf etmiş sənaye ölkələrində Campylobacter infeksiyası, bakterial ishalın ən çox yayılan səbəblərindən biridir.
• İnfesiyanın mənbəyi adətən heyvanlardır, ancaq kifayət qədər yaxşı bişirilməmiş ət, xüsusilə toyuq / broyler və çirklənmiş içməli su və pasterziə edilməmiş süd vasitəsi ilə də yoluxma baş verə bilər.
• Campylobacter jejuni 90 - 95%, C coli isə 10 - 15% hallarda törədici orqanizmdir. Xəstələrin 70% -i xaricdə yoluxmuşdur[1].
• Hətta kiçik dozalar infektivdir. İnkubasiya müddəti 1 - 7 gündür.
• Xəstəlik bir çox hallarda kəskin qarın ağrısı, hərarət ilə gedən şiddətli ishala səbəb olur. İshal 3 - 5 gün davam edir və sağalma əsasən spontan olur, amma qeyri - sağlam olmaq hissi uzun müddət davam edə bilər. 
• Bakteremiya nadirdir (1%); lakin belə hallar olduqda yoluxucu xəstəliklər üzrə mütəxəssislə məsləhətləşmək lazımdır.
• Diaqnoz bakterial kulturanın tədqiqinə və ya nuklein turşusunun aşkarlanmasına əsaslanmalıdır.
• Əgər qastroenterit əlamətləri artıq aradan qalxmışsa və xəstəliyin etiologiyası təsdiq edilmişsə, antimikrob müalicəyə ehtiyac yoxdur. Ancaq xəstəliyin simptomları davam edirsə, bir kurs antibiotik müalicə təyin olunmalıdır, burada əsas seçim makrolidlərdir (məsələn, azitromisin 500 mg gündə bir dəfə 3 gün). Bir çox ölkələrdə fluoroquinolon (floroxinolon) rezistentlyi yayılmışdır.

Yersinia

• Yersinia bakteriyaları heyvanlarda, xüsusən də donuzlarda yaşayır. Onların insanlara ötürülməsi Yersinia ilə çirklənmiş qida vasitəsilə baş verir.
• İnsan infeksiyalarına Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis və ya Y. pestis səbəb olur.
• Diarreya olan xəstələrdə, əsasən Y. enterocolitica və bəzən Y. pseudotuberculosis tapılır.
• Tarixən, taun və ya qara ölüm adlanan ciddi xəstəliyə Y. pestis səbəb olurdu. Bubonlu taun xəstəliyin ən geniş yayılmış və taun pnevmoniyası ən qorxulu formasıdır.
• Onun diarreyasının inkubasiya müddəti 4 - 6 gündür.
• Bəzi infeksiyalar mülayim və ya febril enteritiə səbəb olur, digərləri isə mezenterik appendisitə bənzər limfadenitlə keçirlər.
• Yersinia enteriti ümumiyyətlə öz - özünə keçir. Lakin reaktiv artrit, xüsusilə HLA-B27 müsbət olan xəstələrdə, post - infeksiya ağırlaşması inkişaf edə bilər.
• Diaqnoz bakterial nəcis kulturasına və ya nuklein turşusu aşkarlanmasına əsaslanır.
• Ağır hallarda ilk seçim müalicələri ya floroxinolonlar, ya da seftriaksonlardır.

Vəba vibrionu

• Səyyah diarreyasınnın geniş yayılmış səbəblərinə aid edilmir.
• Transmissiya su və ya qida vasitəsilə baş verir.
• Simptomlara bakteriyalar tərəfindən istehsal edilən toksinlər səbəb olur.
• İnkubasiya müddəti bir neçə saatdan bir neçə günə qədər dəyişir.
• Simptomlarına qəflətən başlayan ağrısız ishal və sulu nəcis daxildir.
• Xəstəlik əksər hallarda nisbətən mülayim olur və özbaşına keçir. Ağır hallarda isə xəstəlik bir neçə saat ərzində hipovolemiya, asidoz və şoka səbəb ola bilər.
• Vəba təhlükəli yoluxucu xəstəlikdir və şübhə yaranarsa, nümunə toplama ilə bağlı göstərişlər almaq üçün mikrobiologiya laboratoriyası ilə əlaqəyə girilməlidir.
• Müalicənin vacib cəhəti - itirilmiş mayenin və elektrolitlərin yerinin doldurulmasıdır.  Adətən (ORS) oral rehidratisiyadan istifadə edilir, ağır hallarda isə xəstəyə vena daxili maye terapiyası təyin edilir / rehidratasiya olunur.
• İstifadə olunan mikrob əleyhinə preparatlar- floroxinolonlar və tetrasiklindir.
• Aşağı gigiyenik səviyyəyə malik yerlərə (məsələn, qaçqın düşərgələrinə) səyahət edən şəxslərə profilaktika üçün inaktivasiya olunmuş oral vaksin (Dukoral®) verilə bilər.
• Vəba kəskin və təhlükəli yoluxucu xəstəlik kimi təsnif edilir; həkim bu xəstəlik barədə təcili bildiriş göndərmlidir.

 Clostridium diffisile

• Antibiotiklə əlaqəli diarreyaya Clostridium difficile səbəb ola bilər.
• Clostridium difficile ilə bağlı diarreya üçün əlavə məqaləyə baxın5

Rotavirus

• Epdemiya mövsümü məsələn, Finlyandiyada ilin əvvəlində başlayır və yay mövsümünün əvvəlinə qədər davam edir.
• Klinik olaraq xəstəlik 6 aydan böyük uşaqlarda daha çox rast gəlinir, böyüklərdə isə nadir hallarda olur. Uşaq bağçalarında epidemiyalar baş verir.
• İnkubasiya müddəti 2 - 3 gündür.
• Simptomlara sulu ishal, hərarət və qusma aiddirlər.
• Xəstəlik, adətən, 5 gündən çox olmayan müddət ərzində davam edir və təxminən daha bir həftə ərzində virus nəcisdə tapılır.
• Rotavirusun nəcis nümunələrindən alınması üçün bir çox metodlar mövcuddur.
• Misal üçün, Finlandiya, uşaqlar 2, 3 və 5 aylığında, effektiv sayılan və tərkibində canlı zəifləmiş viruslar olan (Rotateq®) vaksinlə peyvənd edilirlər. Peyvənd istifadə olun vaxtadan bəri diarreya  hallarının sayı əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır

      Norovirus

• Norovirus calicivirus sayılır. Epidemiyalar əsasən qışın sonunda baş verir.

• Norovirus böyüklərdə diarreya xəstəliyini törədən ən əsas səbəblərindən biridir.
• Uşaqlarda çox vaxt qastroenterit əmələ gətirir.
• İnkubasiya müddəti 12 - 36 saat təşkil edir.
• Xəstəliyin simptomlarına tez - tez baş verən və çoxlu qusma halları, eyni zamanda ishal və yüksək olmayan hərarət daxil edilir.
• Xəstəlik ümumiyyətlə 2 gündən çox davam etmir, lakin nəcislərdə virusun tapılması təxminən bir ay davam edəcəkdir.
• İmmunitet uzunmüddətli deyildir; eyni tipli virus təxminən 6 aydan sonra yeni bir infeksiyaya səbəb ola bilər.
• Diaqnoz çətindir; gen amplifikasiyası ən yaxşı metoddur və əsasən epidemiyaların araşdırılması üçün göstərişdir.
• Heç bir peyvənd yoxdur.

Parazitlər

• Səyyahların uzunmüddətli diarreyasına bağırsaq parazitləri səbəb ola bilər (bax  Səyyahlarınn davamiyyətli qarın ağrısı şikayətləri 3).
• Diarreyaya ən çox Dientamoeba fragilis və Giardia lamblia səbəb olur.
• Xəstələrin əksəriyyəti xaricdə yoluxur[2]; Dientamoeba fragilis son zamanlar səyahət etməyən xəstələrdə də ola bilər.
• Diaqnoz üçün, Səyyahlarınn davamiyyətli qarın ağrısı şikayətləri 3) bölməsinə baxın
• Giardiasis 6, amoebiasis 7, cryptosporidiosis8 və dientamoebiasis 9- üçün ayrı-  ayrı məqalələrə baxın.       
•  
•  
•  
• Müvafiq mənbələr
• Koxran icmalları
• Ədəbiyyat