Böyük şəxsdə uzanmış ishal

• Kəskin ishal üçün, baxın .

Əsas məqamlar

• Əhalinin 5-18%-də uzanmış ishal vardır.
• İshal çox zaman defekasiya üçün imperativ çağırışlar və mədədə spazmatik ağrılarla müşayiət olunur.
• İshal məsələn, iltihabi vəziyyətlər, şişlər, malabsorbsiya, infeksiyalar, qidaya dözümsüzlük, funksional problemlər, bir sıra dərman vasitələri, əməliyyatdan sonrakı qalıq nəticələri, endokrin xəstəliklər (şəkərli diabet, hipertiroidizim) və xroniki müsariqə işemiyası səbəblərindən baş verə bilər.
• Əgər pasiyentin immun sistemi zəifləməyibsə uzanmış ishal nadir hallarda infeksiya səbəbindən baş verir. Mümkün törədici mikroorqanizmlərə lyambliya, Clostridium difficile və Entamoeba histolytica aiddir. 
• Ən çox rast gəlinən malabsorbsiya pozğunluqlarının (seliakiya, laktozaya dözümsüzlük) diaqnostikası üçün ilkin müayinələri həyata keçirin və pasiyentləri iltihabi bağırsaq xəstəliklərinin (xoralı kolit, Kron xəstəliyi, mikroskopik kolit) diaqnostikası üçün kolonoskopiya müayinəsinə göndərin."?> Əgər ishal nisbətən uzun müddətə davam etməyibsə bədxassəli proses ehtimalını yadda saxlayın. Kolonoskopiya bədxassəli prosesə şübhə olduqda birinci sıra müayinə üsuludur. "?>
• Qıcıqlanmış bağırsaq sindromunu (QBS ) müəyyənləşdirmək bu xəstəlikli pasiyentlərin bir qismində ara-sıra ishal qeyd olunduğu üçün vacibdir. QBS simptomları həmçinin infeksion qastroenteritdən sonra da meydana çıxa bilər. 
  • Nəcis bərkiməsi (uzun müddətli qəbizlik nəticəsində bəzən yaranan vəziyyət) xüsusilə xüsusi qayğı müəssisəsində olan yaşlı şəxslərdə "?> "daşma ishalı" adlandırılan bir hala səbəb ola bilər. Bu pasiyentlərdə ishal əleyhinə dərman vasitəsinin istifadəsi konfuziya vəziyyətinə gətirib çıxara bilər. Nəcis bərkiməsi düz bağırsağın barmaqla müayinəsi və qarın boşluğunu adi rentgen müayinəsi ilə dəqiqləşdirilir. 
  • İshal və nəcisi saxlaya bilməməyi ayırd etmək vacibdir (anal sfinkterin sakit vəziyyətdə tonusu və yığılma gücünü qiymətləndirməklə, fiziki gərginlik/gücənmə zamanı düz bağırsaq prolapsının müəyyən edilməsi ilə).
  • Yaşlı pasiyentlərdə uzanmış ishalın ağırlaşmalarını (dehidratasiya, elektrolit pozğunluqları, konfuziya, ortostatik hipotenziya, qidalanma zəifliyi) müəyyənləşdirin və müalicə edin.
  • Bədxassəli proses nəticəsində törənən ishal adətən qısa müddətə davam edir.
  • Ən çox rast gəlinən malabsorbsiya pozğunluqlarının (seliakiya xəstəliyi, laktozaya dözümsüzlük) diaqnostikası üçün ilkin müayinələri aparın və bağırsağın iltihabi xəstəliklərinin (xoralı kolit, Kron xəstəliyi, mikroskopik kolit) diaqnostikası üçün pasiyentləri kolonoskopiya müayinəsinə göndərin.

Təyin

• Uzanmış ishal üçün meyarlar:
  • Gündə 3 dəfədən artıq defekasiya və/və ya nəcis konsistensiyasının sıx olmaması (sulu nəcis); nəcisin miqdarı 200 q/24 saat-dan daha çoxdur
  • ishalın davam müddəti 4 həftədən çoxdur.

Etiologiya

• Dərmanlar 
  • İstifadə edilən dərman vasitələrinin təqribən yarısı bir xoşagəlməz effekt kimi ishala səbəb ola bilər.
    • İşlədicilər, antimikrob dərman vasitələri, maqnezium tərkibli antasidlər, dəmir, metformin, qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərmanlar, sitotoksik dərmanlar, mədə turşuluğu blokatorları (proton nasosu inhibitorları, H2 blokatorları), təbii vasitələr, vitaminlər, mikroelementlər, C vitamini, maqnezium 
    • Antimikrob vasitələri bəzi hallarda ölümcül ola bilən Clostridium difficile ishalını (psevdomembranoz kolit) törədə bilər.
• Bədxassəli proses
  • Yoğun bağırsaq xərçəngi və həzm traktının digər bədxassəli prosesləri 
• Sistemli xəstəliklər 
  • Hipertiroidizm, QİÇS, diabetik avtonom nevropatiya, uremiya, hipoparatiroidizm, Addison xəstəliyi, hormon sekresiya edən şiş (karsinoid, qastrinoma, VİPoma)
• İltihabi bağırsaq xəstəlikləri
  • Xoralı kolit (qanlı ishal) və Kron xəstliyi
• Mikroskopik kolit (kollagen kolit və limfositar kolit) uzun müddətli qeyri-qanlı ishala səbəb ola bilər.
  • Mikroskopik kolitə kolonoskopiya zamanı aparılan biopsiyalar ilə diaqnoz qoyulur.
• Xroniki pankreatit (diaqnoz nəcisdə elastazanın müəyyənləşdirilməsi ilə təyin olunur), mədəaltı vəzin xərçəngi, sistik fibroz və öd turşularının malabsorbsiyası (öd turşularının absorbsiyasının analizi və ya xolestiramin ilə sınaq müalicəsi  vasitəsilə diaqnoz təyin olunur) da həmçinin uzanmış ishala səbəb ola bilər. 
  • Öd turşuları ishalı distal nazik bağırsaq xəstəliyindən (Kron xəstəliyi, şüalanma zədələnməsi) və ya qalça bağırsağın rezeksiyasından yarana bilər. Həmçinin, bu ishal qalça bağırsağın struktur qeyri-normallığı olmadan idiopatik də ola bilər.
  • Funksional ishal və ya əsasən ishal ilə olan BQS-dən (bağırsağın qıcıqlanması sindromu) əziyyət çəkən pasiyentlərin 25-50%-də öd turşuları ishalı ola bilər. 
• Seliakiya xəstəliyi olan bəzi pasiyentlərdə xroniki ishal qeyd oluna bilər.
• Uzanmış ishal nadir hallarda mikroblar səbəbindən yaranır. Diaqnostika üçün, baxın.
  • Parazitar infeksiya (Entamoeba histolytica , Giardia lamblia , Dientamoeba fragilis , Cryptosporidium , Cyclospora cayatensis , Cycloisospora belli , Microsporidia, Blastocystis hominis) uzanmış ishalın ən çox rast gəlinən mikrobioloji etiologiyasıdır.
    • Giardiaz (lyamblioz) tərəfindən yaranan ishal tipik olaraq xaricə səfərdən sonra yarımkəskin surətdə başlanır.
  • Həmçinin, bağırsaq qurdları da uzanmış ishala səbəb ola bilər: nematod qurdu Strongyloides ¸ yastı qurd Ascaris lumbricoides, ankilostomidlər Ancylostoma duodenale və ya Necator americanus ¸ tükbaş qurd Trichuris trichiura , enli lentşəkilli qurdlar Diphyllobothrium latum və D. nihonkaiense.
  • Sadalanan bakteriyalar uzanmış ishala səbəb ola bilər: Yersinia enterocolitica , Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Clostridium difficile , Mycobacterium tuberculosis və Tropheryma whipplei (Uipple xəstəliyi). Enteroaqreqativ E. coli  "səyyah ishalı"-na və qidalanması zəif olan şəxslərdə uzanmış ishala səbəb olur. Həmçinin, baxın .
    • Clostridium difficile asanlıqla residiv verən ishala səbəb olur. Çox zaman bu ishaldan öncə antimikrob müalicəsi qeyd edilir.
  • Virus və göbələklər olduqca nadir hallarda uzanmış ishala səbəb olur. Sitomeqalovirus immunosuppressiyalı pasiyentdə uzanmış ishala səbəb ola bilər.
• İnfeksiyalar. Bakteriyalar və ya parazitlər yalnız nadir hallarda uzanmış ishala səbəb olur. Clostridium difficile və kamfilobakteriyalar ən çox rast gəlinən səbəblərdir, bəzən isə EHEC (enterohemolitik E.coli) və ya yersiniyalar da rast gəlinir. Klostridium təkrarlanan ishala səbəb ola bilər və çox zaman bu ishaldan öncə antimikrob dərmanlarla müalicə qeyd olunur. Diaqnostikada Cl. difficile toksininin müəyyənləşdirilməsi istifadə edilir. Klostridium kolonoskopiya müayinəsi ilə diaqnozu təyin edilən və "psevdomembranoz kolit" adlandırılan patologiyaya səbəb ola bilər. Klostridium infeksiyası cərrahi müalicə tələb edən ildırımsürətli kolitə gətirib çıxara bilər. Pasiyentləri müalicə edən zaman nəzərə alın ki, alkohol əsaslı dezinfeksiya edicilər bakteriya sporlarını eradikasiya etmir. Giardiaz ilə əlaqəli ishal tipik olaraq xaricə səfərdən sonra başlanır. ELİSA testi nəcisdə giardiyaları etibarlı surətdə aşkar edir. Bağırsaq infeksiyasına şübhə olduqda üç ardıcıl gün ərzində nəcisdə bakterial kultura, parazitlər və Cl. difficile toksini müayinə edilməlidir. "?>
• Nazik bağırsaqlarda bakteriyaların ifrat inkişafı
• Əvvəllər aparılmış cərrahi prosedur (vaqotomiya, qastrektomiya, xolesistektomiya, bağırsaq rezeksiyası, şuntlama əməliyyatı) 
• İşemik kolit: çox zaman pasiyentdə ateroskleroz, periferik arteriyaların xəstəliyi və məsələn diuertiklərin qəbuluna görə olan hipovolemiya ilə birgə ürək çatışmazlığı vardır. Adətən bu xəstəlik kəskin başlanır: qanlı nəcislə birgə qarında spazmşəkilli ağrı. İşemik kolit adətən geri dönə bilir, lakin ağır hallarda xoralaşma, strikturalar və ya perforasiyaya səbəb ola bilər. 
• Pəhriz faktorları 
  • Laktoza malabsorsiyası çox rast gəlinir. Bu çox zaman təsadüfi bir tapıntı olaraq ishalın səbəbi deyil. Hipolaktaziya seliakiya xəstəliyinə ikincili ola bilər və ağır qastroenteritin rekonvalessensiya mərhələsində də baş verir.
  •  Ksilitol, sorbitol və ya fruktozanın pis absorbsiyası ishala səbəb ola bilər. 
  • Buğda, çovdar və arpa seliakiya xəstəliyi olan pasiyentdə simptomlara səbəb olur.
  • İfrat miqdarda alkohol qəbulu ishala səbəb ola bilər.
• Qıcıqlanmış bağırsaq sindromu dəyişkən ishalın ən çox ras gəlinən səbəbidir. Diaqnoz klinik mənzərəyə və üzvi xəstəliklərin istisna edilməsinə əsaslanır. Xüsusi müayinələrin həcmi fərdi qaydada müəyyənləşdirilir. İnfeksion qastroenterit pasiyentlərin 2-10%-də ishal üstünlük təşkil edən QBS-a səbəb olur və bu onların 50%-də kəskin infeksiyadan 2 il sonra hələ də davam olunur.
• Funktsional ishal defekasiyaların 75%-də nəcisin formasız və ya sulu olduğu bir vəziyyətdir. Bu xəstəlik ishalın üstünlük təşkil etdiyi QBS-dən qarında ağrının olmaması ilə fərqlənir.
• Saxta ishal bir psixiatrik pozğunluq  (məsələn, qidalanma pozğunluğu) səbəbindən baş verir; işlədici dərman vasitələrinin sui-istifadəsi və ya nəcisə su, yaxud qan əlavə edilməsi ola bilər. Əgər nəcisin osmolyallığı qanın plazmasından azdırsa güman ki, nəcisə su əlavə olunub. Əgər işlədici dərman vasitələrinin sui-istifadəsi barədə şübhələnilirsə işlədicilər və ya onların metabolitləri qan zərdabı nümunələrindən müəyənləşdirilə bilər. Nəcisdə maqnezium konsentrasiyasının artması maqnezium tərkibli antasidlərin istifadəsi (sui-istifadəsi) ehtimalını göstərir. 
• İshala səbəb əvvəllər aparılmış şüa terapiyası ola bilər.

Müayinələr

 Anamnez 

•  İshalın başlanması və davam müddəti 
  • İnfeksion kolit qızdırma və ümumi simptomlarla kəskin başlanır. Əksər hallarda infeksion kolit xronikiləşmir.
  • Əgər bir infeksiya ilə trigger olunmayıbsa iltihabi bağırsaq xəstəlikləri və mikroskopik kolit tədricən başlanır.
  • Uzun müddətli simptomsuz dövrlərlə olan uzanmış ishal funksional bir pozğunluq (QBS) və ya mikroskopik kolit ehtimalını göstərir.
• Xarici səfərdən sonra başlanan ishal daha geniş əhatəli mikrobioloji müayinələri tələb edir.
• Pasiyentin qəbul etidiyi dərman vasitələrini və əvvəllər bağırsaqlarda  aparılmış əməliyyatları ishalın bir etiologiyası kimi nəzərdən keçirin.

Laborator müayinələr 

• EÇS, CRZ, trombositlərlə birgə qanın ümumi analizi, qanda natrium, kalium, ALT və qələfi fosfatazanın miqdarı, nəcisin bakterioloji kulturası və Klostridium geni amplifikasiyası testi, eləcə də göstəriş olduqda, parazitlərə görə müayinə. Həmçinin, seliakiya xəstəliyinə görə seroloji analizlər, eləcə də qalxanvari vəzi funksiyasının qiymətləndirməsi də ilkin səhiyyə xidmətində aparılır. 
• Laktoza dözümlülüyü testinə bir alternativ olaraq eliminasiya-provakasiya testi istifadə edilə bilər. Nəticələrin şərhi ilə bağlı problemlər hipolaktiziyalı pasiyentlərdə laktozaya dözümlülükdə fərdi fərqlərə görə meydana çıxa bilər. Aydın olmayan hallarda gen testi faydalıdır. Bu test yaşı 5-dən artıq olan uşaqlar və yeniyetmələr üçün tövsiyə edilir."?>
• Laktoza malabsobsiyası düzgün diaqnozun qarşısını alın yanıldıcı və əhəmiyyətsiz bir tapıntı ola bilər. Eliminasiya-provakasiya testi müayinədə istifadə edilə bilər. Laktozadan qaçınmaq simptomları iki həftə ərzində yüngülləşdirməlidir. Nəticənin şərhi ilə bağlı problemlər hipolaktiziyalı pasiyentlərdə laktozaya dözümlülükdə fərdi fərqlərə görə meydana çıxa bilər. Qeyri-aydın hallarda gen testi faydalıdır. Bu test 5 yaşdan böyük uşaqlar və yeniyetmələr üçün tövsiyə edilir. Bir çox pasiyentlərdə laktozaya dözümsüzlük qıcıqlanmış bağırsaq sindromu ilə yanaşıdır ki, bu da sınaq müalicəsinin (terapevtik sınaq) şərhini çətinləşdirir.  
• Nəcisdə kalprotektinin müəyyən edilməsi kolonoskopiyadan öncə xoralı kolitin və Kron xəstəliyinin ilkin diaqnostikasında istifadə edilir. Bu müayinə həmçinin, iltihabi bağırsaq xəstəlikləri və qıcıqlanmış bağırsaq sindromunun differensial diaqnostikasında da faydalıdır. Nəcisdə kalprotektinin miqdarının normal olması kifayət qədər etibarlı surətdə iltihabi bağırsaq xəstəliklərini inkar edir. 
• Daha sonrakı müayinə kimi kolonoskopiya həyata keçirilir."?>

Diaqnostik ipucları  

Yaş 

• Gənc və orta yaşlı pasiyentlərdə uzanmış ishal çox zaman funksional səbəbli, malabsorbsiya nəticəsində baş verən və ya qida dözümsüzlüyünün nəticəsidir. Müxtəlif ağırlıq dərəcəli ishalla birgə köpmə, qarında ağrılar, meteorizm və mukorreyanın olması qıcıqlanmış bağırsaq sindromu ilə uyğundur.
• İltihabi bağırsaq xəstəlikləri çox zaman gənc adamlarda meydana çıxır. Qanlı ishal xoralı kolitin ən vacib simptomudur. Kron xəstəliyində simptomlara ishal, qarında ağrılar, qızdırma və çəkinin itirilməsi aid ola bilər.
• Yaşlı şəxslərdə sistem xəstəliklər və bədxassəli proseslər nəzərdən keçirilməlidir "?>.

 Nəcisdə qan 

• Uzanmış qanlı ishal xoralı kolit, Kron xəstəliyi, işemik və ya radiasion kolit, düş bağırsaq şişi və ya vaskulit səbəblərindən səbəbindən baş verə bilər.
• Uzanmış qeyri-qanlı ishal iltihabi bağırsaq xəstəliyi (Kron xəstəliyi), mikroskopik kolit, öd turşusu malabsorbsiyası, qıcıqlanmış bağırsaq sindromu, laktozaya dözümsüzlük, seliakiya, xroniki pankreatit və ya mədəaltı vəzi funksiyalarının çatışmazlığı, dərmanlar, şişlər (bağırsaq limfoması, villyoz adenoma, neyroendokrin şiş) səbəbindən baş verə bilər.

Qızdırma və yüksəlmiş infeksiya parametrləri 

• Qızdırma, yüksəlmiş CRZ və yüksəlmiş EÇS çox zaman infeksion ishalın ilkin mərhələlərində və Kron xəstəliyində mövcuddur.
•  Xoralı kolitdə bu tapıntılar xəstəliyin yalnız ən ağır formalarında qeyd edilir. 
• Yaşlı pasiyentlərdə Clostridium difficile çox zaman yanaşı olaraq qızdırma və CRZ miqdarının artması ilə birgə ola bilməklə çox zaman ağır ümumi xəstəliyə (ağır ümumi vəziyyətlə olan xəstəlik)  səbəb olur. 
• Antimikrob dərman vasitəsilə sınaq müalicəsi aparıla bilər: metronidazol və ya  Clostridium barədə şübhə olmadıqda ciprofloxacin istifadəsi.

Az həcmli nəcis kütlələri və tez-tez defekasiya

• Distal kolit və ya proktit ehtimalını göstərir. 
• Nəcis kütləsinin səthində çox zaman (qanlı) selik mövcuddur.
• Əsas diaqnostik müayinələrə endoskopiya və biopsiya daxildir.
  • Erkən mərhələdə xoralı koliti infeksion kolitdən differensasiya etmək  çətin ola bilər, lakin histoloji müayinə çox zaman kömək edir.
  • Endoskopiya tapıntıları hətta əgər normal olarsa da biopsiya mütləqdir: mikroskopik kolit yalnız histoloji müayinə ilə aşkar edilir.

Böyük həcmli nəcis, çəki itirilməsi və anemiya 

• Proksimal bağırsaq xəstəliyi (seliakiya xəstəliyi) və ya malabsorpsiya ehtimalını göstərir 
• Suda üzən nəcis kütlələri ən çox hallarda yağlı ishaldan daha çox qıcqırmanı və nəcis kütlələrində olan havanı göstərir."?>
  • Göbək ətrafında və qarnın sağ kvadratında olan ağrı proksimal bağırsaq xəstəliyi ehtimalını göstərir.
  • Müxtəlif gedişə malik uzanmış sulu ishal həmçinin, kollagen kolit və ya limfositar kolit səbəbindən baş verə bilər; bu vəziyyətlərdə heç bir ümumi simptom və ya çəki itirilməsi olmur.
  • Laktoza dözümsüzlüyü, seliakiya xəstəliyi, xoralı kolit, Kron xəstəliyi və mədəaltı vəzi funksiyalarının çatışmazlığını aşkar etmək üçün daha sonrakı müayinələr həyata keçirilməlidir.

Müalicə 

• Maye və elektrolit balansının pozulmaları parenteral və ya peroral maye əvəzləməsi ilə korreksiya edilir.
• İshala səbəb olan qida maddələrindən (məsələn, fruktoza, sorbitol, kaffein) pəhrizlə qaçınmaq, laktozadan azad pəhriz sınağı, alkoholdan qaçınmaq
• Loperamid funksional ishalda istifadə edilə bilər (infeksion ishalda və ağır iltihabi bağırsaq xəstəliklərində bu dərman vasitəsinin istifadəsindən qaçınılmalıdır).
• Flüoroxinolonlar və ya azitromisin "səyyah ishalı"-nın müalicəsində istifadə edilir .
• İshalın simptomatik müalicəsi üçün nəzərdə tutulan dərman vasitələri aşağıdakı qruplarda sadalanır. Digər infeksion ishallı xəstəliklərdə antimikrob müalicəsi törədici mikroorqanizm müəyyən edilməyənə qədər başlanılmır."?>
  • Bağırsaqda möhtəviyyatın ötürülməsini ləngidən (peristaltikanı azaldan) dərmanlar: loperamid, tritsiklik antidepressantlar, serotonin (5-HT3) antaqonistləri
  • Rasekadotril (enkefalinasa inhibitoru)
  • Bağırsaq mənfəzi daxilində təsir göstərən dərmanlar (müalicəvi liflər, xolestiramin, aktivləşdirilmiş kömür, bismut)
  • Proabsorbtiv maddələr (klonidin: diabetik ishal)
  • Antisekretor dərmanlar (oktreotid: diabetik ishal, ağır idiopatik ishal, qısa bağırsaq sindormu, kimyəvi terapiya ilə induksiya olunan ishal, QİÇS ilə əlaqəli ishal, karsinoid ishal, dempinq sindromu)

Sınaq müalicələr aparılmadan müayinələr və təqib tələb edən ciddi simptom və əlamətlər

• Nəcisdə gözlə görünən qanın təkrarlanması 
• Çəkinin itirilməsi, qızdırma, ümumi vəziyyətin pisləşməsi 
• Kəskin başlanma və davamlı pisləşmə 
• İshalın həmçinin gecələr də baş verməsi 
• Qoca yaşlarda ishalın başlanması
• Laborator analizlərin qeyri-normal nəticələri (hemoqlobin, EÇS, CRZ, qaraciyərin funksional analizləri, nəcisdə gizli qan, nəcisdə kalprotektin)
  • Laborator analiz nəticələri funksional pozğunluqlarda, laktoza malabsorbsiyasında və mikroskopik kolitdə normaldır.

Mütəxəssislə konsultasiya üçün göstərişlər

• İlkin səhiyyə xidmətində qastroskopiya mövcud olmadığı halda seliakiya xəstəliyi şübhəsi 
• Xoralı kolit və Kron xəstəliyi
• Ağır simptomlar və ya qaranlıq diaqnoz 

Müvafiq resurslar 

• Ədəbiyyat

Thomas PD, Forbes A, Green J et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition. Gut 2003;52 (Suppl 5):v1-15. Trinh C, Prabhakar K. Diarrheal diseases in the elderly. Clin Geriatr Med 2007 Nov;23(4):833-56, vii. Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999;116(6):1464-86. Schiller LR. Diarrhea and malabsorption in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2009;38(3):481-502. Schiller LR. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012;26(5):551-62. Kaiser L, Surawicz CM. Infectious causes of chronic diarrhoea. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012;26(5):563-71. Li Z, Vaziri H. Treatment of chronic diarrhoea. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012;26(5):677-87. Tack J. Functional diarrhea. Gastroenterol Clin North Am 2012;41(3):629-37. Camilleri M. Bile Acid diarrhea: prevalence, pathogenesis, and therapy. Gut Liver 2015;9(3):332-9.