Funksional bağırsaq pozğunluqları və qıcıqlanan bağırsaq sindromu (QBS)
EBM Klinik protokolları
30.03.2017 • Sonuncu dəyişiklik 30.03.2017
MarkkuVoutilainen
Əsas məqamlar
- Funksional bağırsaq xəstəliyinin diaqnozu tipik olan simptom mənzərəsinə, yəni diqqətlə toplanmış anamnezə əsaslanır.
- Qıcıqlanan bağırsaq sindromu (QBS) tipik olaraq qarın ağrısı və ya diskomfort ilə müşayət olunur; lakin, bu vəziyyət defekasiyadan sonra yüngülləşir və həmçinin, defekasiyanın tezliyi (ishal və ya qəbizlik) və nəcisin konsistensiyası dəyişkən olur .
- Diareya predominant olan simptomlar zamanı seliakiya xəstəliyinin, mikroskopik kolitin və laktoza və öd turşularının qeyri - düzgün absorbsiyasının istisna edilməsi məsləhətdir. Dərman maddələri və qida məhsulları də diareyaya səbəb ola bilərlər.
- Fekal kalprotektinin təyin edilməsi QBS ilə iltihabi bağırsaq xəstəliyinin (IBX) ilkin diferensial diaqnostikasında faydalı testdir.
- Ağır funksional bağırsaq simptomları həyat səviyyəsinə orqan xəstəlikləri ilə eyni dərəcədə pis təsir göstərə bilər.
- Xəstədə həyəcan verici simptomlar və ya klinik tapıntılar varsa kolonoskopiya gərəklidir.
- Pəhriz saxlanılması əsas müalicə üsuludur. Müalicədə dəstəkləyici xəstə - həkim əlaqəsi əhəmiyyətlidir. Lazımi hallarda simptomları aradan qaldırmaq üçün istifadə edilə bilən preparatlara amitriptilin (amitriptyline) və digər antidepressantlar daxildirlər, diareya üçün loperamid (loperamide) və qəbizliyin aradan götürülməsi üçün həll edilə bilən lifli qida məhsulları verilir.
Epidemiologiyası və etiologiyası
- Qərb ölkələrindəki əhalinin demək olar ki, yarıdan çoxunda funksional bağırsaq simptomları olur; lakin, onların 70% -i tibbi yardım üçün müraciət etmirlər.
- QBS-nun əhali arasında yayılmasının 5 - 11% olduğu təxmin edilir. QBS qadınlarda kişilərə nisbətən iki dəfə çoxdur.
- Klinik simptomlara fermentasiya olmuş (qıcqırmış) qida karbohidratları, mədə - bağırsaq faəliyyətinin anormallığı, bağırsaq mikrobiomlarının dəyişməsi, visseral həssaslığın artması (hissiyyat və ya ağrı səviyyəsinin aşağı düşməsi), iltihab (funksional bağırsaq simptomları, məsələn, gastroenteritdən sonra), vegetativ (avtonom) sinir sisteminin disfunksiyası (məsələn, yanaşı gedən sidik tezliyinin artması ola bilər) və ya psixososial amillər ("stress") səbəb ola bilər.
Diaqnoz
- QBS üçün diaqnostik meyarlar Roma III meyarlarına əsaslanır.
- Pasiyentdə 3 əvvəlki ay ərzində ən azı hər ay 3 gün təkrarlanan qarın ağrısı var və bu ağrılar aşağıdakılardan ən azı ikisi ilə müşayət olunur:
- Simptomlar defekasiya vaxtı azalır.
- Simptomların başlanması nəcis tezliyinin dəyişməsi (artma vəya azalma) ilə müşayət olunur
- Simptomların başlanğıcı nəcisin konsistensiyasının dəyişməsi ilə müşayiət olunur (maye şəkilli ishal və ya olduqca bərk nəcis).
- Qıcıqlanan bağırsaq simptomları eyni zamanda orqan xəstəlikləri ilə yanaşı ola bilər.
- Qıcıqlanan bağırsaq sindromunu dəstəkləyən əlavə simptomlara və tapıntılara, həmçininaşağıdakılar daxildir:
- qeyri - normal nəcis tezliyi (gün ərzində 3-dən çox olan bağırsaq ifrazatı və ya həftədə 3-dən az olan bağırsaq ifrazatı),
- qeyri - normal nəcis forması (çox bərk və ya maye şəkilli nəcis),
- qeyri - normal nəcis evakuasiyası (qeyri - normal gücənmə, təkrarlanan təcili defekasiya çağırışı, tam olmayan evakuasiya hissi),
- düz bağırsaqdan mukus evakuasiyası,
- qarında köp və meteorizm.
- QBS simptomlara görə alt kateqoriyalara ayrılır:
- ishal üstünlük təşkil edən QBS (maye şəkilli, yaxud sulu nəcis ifrazı) - bağırsaq evakusiyasının ən azı 25% hallarında,
- qəbizlik üstünlük təşkil edən QBS (çox bərk nəcis); Bu cür QBS qarında köplə müşayiət oluna bilər,
- qarışıq tipli QBS (nəcisin konsistensiyası çox bərkdən sulu nəcisə qədər dəyişir).
- QBS olan xəstələrin əksəriyyətində gündüz, adətən yeməkdən sonra ağırlaşan abdominal köplər olur və bu köplər gecə vaxtı yox olurlar. Funksional abdominal köpmədə qarın nahiyəsində köpmə yuxarıda təsvir edilən və QBS-in diaqnostik meyarlarına uyğun olmayan yeganə simptomdur.
- Funksional bağırsaq pozğunluğu olan xəstələr eyni zamanda yuxarı qastrointestinal sisteminin mədə dispepsiyası və gəyirmə kimi tez - tez rast gəlinən funksional simptomlarına malikdirlər. Anamnez toplanması bu simptomların diaqnostikası və diferensial diaqnostikasında çox vacibdir. Bundan əlavə, xəstələrdə əksər hallarda yorğunluq, fibromialgiya, bel ağrısı, baş ağrısı, həmçinin, çoxsaylı və təcili sidik çağırışları olur.
Müayinələr
- Diaqnoz diqqətlə toplanmış anamnez əsasında qoyulur.
- Qıcıqlanan bağırsaq sindromunun tipik olan simptomları (bax yuxarıda)
- Pasiyentdə adətən bu simptomlar uzun müddət ərzində davam edir. Bundan əlavə, tibbi cəhətdən izah edilə bilməyən bağırsaqdan kənar simptomlar (funksional tipli) olur və psixososial stress bu bağırsaq simptomlarını ağırlaşdırır.
- Həyacan simptomları və əlamətlərinin (çəki itkisi, müalicəyə davamlı uzunmüddətli ishal, anemiya, eritrositlərin yüksək çökmə dərəcəsi, qızdırma epizodları, gecə simptomları) istisna edilməsi çox mühümdür. Yaxın qohumlarında yoğun bağırsağın xərçəngi , seliakiya və iltihabı xəstəliklərin olması araşdırılır. Zəruri hallarda bu xəstələrdə orqan xəstəliklərini istisna etmək üçün daha çox araşdırma aparmaq lazımdır.
- Klinik müayinə, xüsusən qarın nahiyəsinin palpasiyası və per rektal yoxlama aparılır. Abdominal tapıntılar, məsələn, palpasiya edilə bilən şişlər sonrakı müayinə üçün göstərişdirlər. Aşağı qarın nahiyəsindən şikayəti olan və ya menstruasiya pozğunluqları olan qadınlarda ginekoloji müayinə həyata keçirilməlidir.
- Laboratoriya tədqiqatları və radioloji tədqiqatlar fərdi olaraq qərara alınır. Əgər pasiyentdə digər qorxulu simptomlar və ya tapıntılar yoxdursa və tipik olan QBS simptomları varsa, onda klinikaya əsaslanaraq, qıcıqlanan bağıraq diaqnozunu 98%-lik və hətta bundan yuxarı spesifikliklə qoymaq olar.
- Diareya əsaslı QBS-larının diferensial diaqnostikasında nəzərə alınacaq xəstəliklərə mikroskopik kolit, seliakiya xəstəliyi, giardioz, laktozanın qeyri - normal absorbiyası, nazik bağırsaqda həddindən artıq bakterial artım, öd turşusu absorbsiyasının pozulması, bağırsaq xərçəngi və dərman maddələrinin qəbulu ilə bağlı olan ishal daxildir.
- Fekal kalprotektinin təyin edilməsi QBS ilə iltihabi bağırsaq xəstəliyinin (IBX) ilkin diferensial diaqnostikasında faydalı testdir.
- Laborator analizlər vasitəsi ilə başlıca olaraq transqlutaminaza anticisimlərinin aşkar edilməsinə əsalanaraq seliakiya xəstəliyinin istisna edilməsi (mümkündür).
- Laktoza absorbsiyasının pozğunluğu şübhəsi varsa pəhrizlə yoxlama və yaxud alternativ olaraq laktaza üçün DNT testi vasitəsi ilə yoxlama.
- Bəd xassəli şişləri təyin etmək, polipləri, iltihabi bağırsaq xəstəliklərini və divertikulyozların olmasını kolonoskopiya edərək yoxlamaq zəruridir, xüsusən əgər:
-
- Psixoloji faktorlar həmişə nəzərə alınmalıdır, çünki narahatlıq, təlaş gətirən pozğunluqlar və depressiya kimi psixi xəstəliklər funksional olan abdominal problemləri olan xəstələrdə geniş yayılmış olur.
Müalicə
- Pasiyent ilə müsbət qarşılıqlı əlaqənin qurulması çox vacibidir.
- Simptomlar və ağırlaşdırıcı faktorlar pasiyent ilə müzakirə edilməlidir. Simptomların patofiziologiyasının izahı əksər hallarda faydalı olur.
- Əksər hallarda xəstə xərçəngdən qorxur. Hərtərəfli müayinə qorxunu idarə etmək üçün ən yaxşı üsuldur. Müayinədən sonra simptomların funksional olduğu təyin olunarsa, araşdırmalarda heç nə tapılmadığını və diaqnozun indi tam aydın olduğunu bildirərək, bunu xəstəyə pozitiv bir nəticə kimi təqdim etmək lazımıdır.
- Funksional qarın problemlərinin diaqnozunun qoyulması ümumiyyətlə götürdükdə çətin deyildir və simptomlar dəyişməzsə, diaqnoz saxlanmalıdır.
- Müayinələr, məs. endoskopik tədqiqatlar, əgər əvvəlki nəticələr normaldırsa və simptomlarda dəyişiklik yoxdursa təkrarlanmamalıdır.
- Dərman terapiyasından simptomları yüngüləşdirmək üçün istifadə edilir.
- QBS olan bəzi xəstələrdə, həmçinin, depressiya və psixoloji problemlər də ola bilər. Psixoterapiya QBS simptomlarını azalda və həyat keyfiyyətini yüksəltməyə kömək edə bilər.
Pəhriz terapiyası
- QBS olan pasiyentlərin yarıdan çoxunda abdominal şikayətlər yeməkdən sonra ağırlaşır.
- FODMAP (fermentasiya edilən(Fermentable), oliqo- (Oligo-), Di- (Di-), Mono- (Mono-) saxaridlər və (And) poliollar (Polyol) adlanan karbohidratlar yoğun bağırsaqda fermentasiya edilir və QBS olan xəstələrin qarınında köp və ağrı yaradır.
- Abdominal ağrı və köp olan pasiyentlər üçün FODMAP karbohidratları olmayan 4 - 6 həftəlik pəhriz məsləhət bilinir. Aşağıdakı qida məhsulları bu karbohidratlar ilə çox zəngindir:
- taxıl bitkiləri: çovdar, buğda və yulaf
- meyvə və tərəvəzlər: alma, armud, gavalı, ərik, albalı, qarpız, kələm, soğan, qulançar, əkilən ənginar/ quşqonmaz/ artishok
- göbələklər
- duzlu bitkilər: noxud, lobya
- şirinləşdiricilər: ksilitol, sorbitol, mannitol, maltitol
- prebiotiklər (inulin, frukto-oliqosaxaridlər [FOS]), məs. liflər əlavə edilmiş "həzm yaxşılaşdırıcı" yoğurtlar və "sağlamlıq içkiləri" (FOS və ya inulin)
- bal.
- Seliakiya xəstəliyi olan insanlar üçün nəzərdə tutulan qlutensiz pəhriz, həmçinin, QBS simptomlarını da azaltdığı göstərilmişdir, lakin burada əlavə tədqiqat tələb olunur. Tərkibində qluten olmayan pəhrizlə müalicəyə cavab reaksiyası buğdanın tərkibində olan proteinlər və ya karbohidratlara olan həssaslığa əsaslana bilər və bu hal seliakiya xəstəliyi ilə bağlı olmaya bilər. Hal - hazırda QBS-in müalicəsində hansı pəhrizin (FODMAP və ya qlutensiz) başlıca olaraq tətbiqi barədə konsensus yoxdur. FODMAP koloniyanın mikrobiomasının tərkibini dəyişə bilər, bu fenomenin klinik əhəmiyyəti məlum deyil.
- Qəbizlik - dominant QBS-də həll olunan liflərin və ya psilliumun (psyllium) qəbulu tövsiyə olunur. Bu növ tibbi lifli məhsullara, məs. bağayarpağı, sterkulia və metilselluloza daxildir. Qəbizlik - dominant QBS-nin uzunmüddətli müalicəsində, həmçinin, həll edilməyən liflər (iridənli taxıldan hazırlanmış çörək, kəpək, kətan toxumu və s.) tövsiyə olunur. Ancaq həll olunmayan liflərin miqdarını tədricən artırmaq vacibdir.
- Terapevt - diyetoloqun iştirakı ilə aparılan məsləhətləşmələr, pəhrizin tətbiq olunması üçün faydalıdır.
Dərman terapiyası
- QBS müalicəsində dərman terapiyası məhdud bir təsir göstərir.
- Lakin, əksər hallarda simptomatik dərman müalicəsi lazımdır. QBS-lərdə dərmanların əhəmiyyətli plasebo effekti var. Bu təsir dərmanın qəbul tezliyi və xəstənin həkimlə təmasları ilə genişlənə bilir.
- Qastrointestinal spazmların müalicəsində antixolinergik maddələr təklikdə və ya sedativlərlə birlikdə istifadə edilir.
- Abdominal ağrı da trisiklik antidepressantlar (amitriptilin, trimipramin, klomipramin, doksepin (amitriptyline, trimipramine, clomipramine, doxepine)) və tetratsiklik antidepressant olan mianserin (mianserin) ilə müalicə olunur.
- Dərmanların əks təsirləri onların effektini məhdudlaşdırır (qəbizlik, ağızda quruluq, istifadəçilərin 30%-də yorğunluq və ya şüur pozğunluğu).
- Dərman müalicəsi az dozada (axşam 10 mq) başlanır və sonra tədricən 25 - 100 mq hədəf səviyyəsinə qədər yüksəlir (adətən gündəlik doza 30 mq-dan çox ola bilməz). Dərmanın təsiri 4 həftədən sonra qiymətləndirilə bilər. Müalicə 6 - 12 ay davam etməli və sonra tədricən kəsilməlidir.
- Xroniki refraktor QBS olan xəstələrdə serotoninin intraneyronal udulmasının selektiv inhibitorları (SİUSİ) həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırır. Həyacanın, depressiyanın və somatik pozğuntuların aradan qaldırılması vasitəsilə onlar müsbət təsir göstərirlər, lakin, bu preparatlar QBS simptomlarına və ya qarın ağrısına heç bir təsir göstərmirlər.
- Diareya - dominant QBS-da adi qaydada və yaxud lazımi hallarda loperamiddən (loperamide) istifadə edilə bilər. Rasekadotril (racecadotril) bir alternativdir. Tərkibində kodein (codeine) olan preparatlardan imtina etmək lazımdır, çünki onlar asılılıq yarada bilərlər. Müalicəyə müqavimətli diareya bəzən öd turşularının absorbsiyasının pozğunluqları nəticəsində əmələ gəlir və belə hallar xolestiramin (cholestyramine) ilə müalicə edilir.
- Serotonin reseptor antaqonistləri (5-HT3 antaqonistləri alosetron və silansetron (alosetron and cilansetron)) geniş şəkildə tədqiq edilmişdir. Yan təsirlər (işemik kolit, bağırsaq perforasiyası) bu agentlərin istifadəsini məhdudlaşdırır.
- Probiotiklər QBS müalicəsində plasebodan daha effektivdir (meteorizmin azaldılması), lakin bu təsirlər müxtəlif məhsullara görə fərqlənir və tədqiqat nəticələri ziddiyyətlidir. QBS-in müalicəsində Bifidobacterium infantis-a dair daha çox tədqiqat sübutları var.
- Qeyri - qəbizlik növlü QBS-da rifaksimin (rifaximin) simptomları yüngüləşdirir.
- Qəbizlik - dominant QBS-lərin müalicəsində plaseboya nisbətən linaklotid daha effektivdir. Linaklotidin (linaclotide) mənfi təsirlərinə diareya və meteorizm daxildir.
- Təbii müalicə vasitələri adlanan maddələrin təsirinə dair kifayət qədər elmi dəlillər yoxdur. Onların ola biləcək mənfi təsirlərinin mümkünlüyü üzündən bu vasitələr QBS müalicəsi üçün tövsiyə edilə bilməz.
- QBS ilə birlikdə yüksək dərəcədə həyacan və ya depressiya olan xəstələrə, həmçinin, psixoterapiya lazımdır. Araşdırmalar, hipnoterapiyanın QBS üçün də təsirli olduğunu göstərir.
Digər müalicələr
Müşahidə
Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE et al. American college of gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 2014;109 Suppl 1():S2-S26. Sood R, Gracie DJ, Law GR et al. Systematic review with meta-analysis: the accuracy of diagnosing irritable bowel syndrome with symptoms, biomarkers and/or psychological markers. Aliment Pharmacol Ther 2015;42(5):491-503. Laird KT, Tanner-Smith EE, Russell AC et al. Short-term and Long-term Efficacy of Psychological Therapies for Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14(7):937-947.e4. De Giorgio R, Volta U, Gibson PR. Sensitivity to wheat, gluten and FODMAPs in IBS: facts or fiction? Gut 2016;65(1):169-78.