Bağırsaq obstruksiyası, paralitik bağırsaq keçməməzliyi və psevdo obstruksiya
EBM Klinik protokolları
20.07.2018 • Sonuncu dəyişiklik 28.03.2017
JyrkiMäkelä
Əsasları
Kəskin mexaniki bağırsaq obstruksiyasını dərhal müəyyənləşdirin və müalicəsinə başlayın. Qaçılmaz boğulmanın müalicəsi xüsusilə təcili bir şəkildə aparılmalıdır (həmçinin kəskin qarın mövzusuna da diqqət yetirin)
Paralitik bağırsaq keçməməzliyində mümkün qədər tez bir zamanda konservativ müalicəyə başlayın.
Yoğun bağırsağın psevdo obstruksiyasını havanı xaric etməklə və ya neostiqmin+qlikopirronium dərman maddələri ilə müalicə edin.
Etiologiya
Mexaniki obstruksiya
Abdominal nahiyyədə aparılmış cərrahi əməliyyatdan qaynaqlanan adheziya
Nəcis toplanması (tez-tez), qida ilə əlaqəli bezoar, öddaşı (nadir hallarda)
Strangulyasiya zamanı bağırsağın fırlanması (rotasiyası) yerli sirkulyasiyanı dayandırır.
Paralitik keçməməzlik
Cərrahi əməliyyat, hissəvi paraliz
Hazırda hədəf, cərrahi əməliyyatdan qısa bir müddət sonra bağırsaq qidalanmasına başlanılmasından ibarətdir.
Ağır sistem xəstəlikləri (məs. infeksiya, xüsusilə septisemiya)
Ağır travma
Yaşlılarda çətin idarə edilən qəbizlik həm mexaniki obstruksiya, həm də paralitik bağırsaq keçməməzliyi kimi xarakterizə edilə bilər.
Mümkün etioloji faktorlara zəhərlənmə, nevroloji xəstəliklər və metabolik pozğunluqlar aid edilir.
Kolonik psevdo obstruksiya (Oglivie sindromu)
Nəzərə çarpan dilatasiya və hava ilə dolma (meqakolon) ümumi vəziyyətə təsir göstərən hər bir xəstəliklə, cərrahi əməliyyat ilə (xüsusilə ürək və çanaq əməliyyatlarında) və ya bağırsaq motorikasını suppressiya edən dərman maddələrinin tətbiqi ilə yanaşı müşahidə edilə bilər. Toksiki meqakolona işarə edəcək septik simptomlara təsadüf edilmir.
Simptom və əlamətlər
Mexaniki obstruksiya
Qarın ağrısı kolik xarakter daşıyır və ilk əvvəl paroksizmal olur.
Boğulma zamanı ağrı davamlı olur və artır. Xəstənin ümumi vəziyyəti sonradan pisləşir və peritoneal qıcıqlanma əlamətləri inkişaf edir. Tam bağırsaq keçməməzliyi inkişaf edir, xəstədə qızdırma həmlələri müşahidə edilir və qanda iltihab markerləri artmış olur.
Qusma, proksizmal obstruksiyada erkən, kolonik obstruksiyada gecikmiş və ya ümumiyyətlə müşahidə edilməyən simptom olaraq qəbul edilir.
Kolonik obstruksiya zamanı qarnın şişməsi qeydə alınır.
Kolik fazada bağırsaq səsləri periodik və yüksək səsli olur.
Bağırsaq keçməməzliyinin gecikmiş fazasında bağırsaq səsləri sakit eşidilməyə başlayır.
Paralitik keçməməzlik
Bağırsaq peristaltikası dayanır (defekasiya və ya havanın keçməsi müşahidə edilmir)
Qarın şişmiş olur.
Bağırsaq səsləri müşahidə edilmir.
Xəstə arxası üstə uzanarkən qarın yan tərəfdən itələndikdə şıppıldama səsi eşidilir.
Ağrı mövcud olmur və ya yüngül və diffuz, kolik xarakterli olmayan ağrı mövcud olur.
Kolonik psevdo obstruksiya
Qarın şişib və bağırsaq peristaltikası mövcud deyildir; yalnız yüngül ağrı müşahidə edilir.
Adi abdominal rentgenoqrammada yoğun bağırsağın bütün uzunluğu boyu obstruksiya əlamətləri olmadan genişləndiyi müşahidə edilir. Aydın şəkildə müşahidə edilən infeksiya simptomları təcili şəkildə müdaxilə tələb edən toksiki meqakolona işarə edir.
Müayinələr
Bağırsağın auskultasiyasını və qarının palpasiyasını təkrari olaraq həyata keçirin (həssaslığı və şıppıltını müşahidə edin).
Qarının sadə rentgenoqramı hər zaman xəstə şaquli vəziyyətdə olarkən və ya xəstənin ümumi vəziyyəti qənaətbəxş olmadıqda yanı üstə uzandığı vəziyyətdə həyata keçirilməlidir.
Hava ilə dolmuş, genişlənmiş bağırsaq ilgəkləri və ya maye səviyyəsi diaqnozu təstiqləyir və obstruksiyanın səviyyəsini təyin etmək üçün müəyyən ip ucları verir.
Rentgenoqramda adətən böyük miqdarda nəcis kütləsi müşahidə edilə bilər.
Hər zaman qarın boşluğunda sərbəst havanın olub olmadığını axtarın (şaquli vəziyyətdə çəkilmiş rentgenoqramda diafraqmanın altında). Sərbəst havanın təyin edilməsi təcili əməliyyat konsultasiyasına göstəriş hesab edilir.
Paralitik bağırsaq keçməməzliyində səbəb aydın olmadıqda infeksion analizlər (CRP) həyata keçirilməlidir.
Xəstəxana şəraitində kontrast maddənin köməyilə aparılan KT müayinəsindən tam və hissəsi obstruksiyanın fərqləndirilməsində və bağırsaq divarının vəziyyətinin və sirkulyasiyanın qiymətləndirilməsində istifadə edilir. Bir sonrakı müayinədə Qastroqrafin® kontrast maddəsi (diatrizoy turşusu) bağırsaq peristaltikasını stimulyasiya edir və bəzi hallarda hissəvi obstruksiyanı aradan qaldıra bilir.
Müalicə
Müalicənin aparıldığı məkanı seçmək
Bağırsağın obstruksiyasından və ya keçməməzliyindən şübhələnildiyi zaman xəstənin qiymətləndirilməsi müalicəsi ilkin tibbi yardım və ya ambulator şöbədə aparılması lazım olan ağır qəbizlik istisna olmaqla ilk gəlişi zamanı xəstəxananın təcili yardım şöbəsində aparılmalıdır.
Paralitik keçməməzliyə və ya yüngül mexaniki obstruksiyaya malik, ümumi vəziyyəti qənaətbəxş sayılan xəstələr, etiologiyanın məlum olması halında (köhnə adheziyalar, qəbizlik) poliklinikada müalicə edilə bilər.
Ağrılı obstruksiyaya malik xəstələr cərrahiyyə şöbəsinə göndərilməlidir. Nekrotik bağırsağın perforasiyasına səbəb ola bilən boğulmanın təyin edilməsi xüsusilə vacibdir.
Cərrahi əməliyyata göstəriş: qaçılmaz boğulma, volvulus (bağıraq çevrilməsi), aradan qaldırılmamış bağırsaq obstruksiyası, cərrahi əməliyyat tələb edən radioloji tapıntılar''?>.
Maye terapiyası
Mexaniki və paralitik bağırsaq keçməməzliyinin hər ikisi mayenin bağırsağda və (ağır hallarda) peritoneal boşluqda tutulub saxlanılması ilə əlaqədar olaraq meydana gəlir və dehidratasiya və maye itkisinə səbəb olur.
İzotonik duzlu məhlulu infuziya edin; başlanğıcda miqdarını 2 000-4 000 ml kimi, daha sonra isə periferik sirkulyasiyadan, sidik ifrazından, dehidratasiya əlamətlərindən və serumda natrium və kaliumun miqdarından asılı olaraq təyin edin.
Bağırsağı rahatlaşdırmaq
Obstruksiya aradan qaldırılana və ya bağırsaq motorikası bərpa edilənə və bağırsaq səsləri müşahidə edilənə qədər paralitik bağırsaq keçməməzliyi zamanı ağızdan maye və ya qida qəbuluna icazə verməyin.
Nazoqastrik boru proksimal obstruksiya zamanı faydalı olur, lakin xəstə qusmadığı təqdirdə bu, paralitik bağırsaq keçməməzliyində vacib sayılmır.
Əgər qarın şişibsə, bağırsağı boşaldın və havanı rektal boru vasitəsilə çıxardın.
Antixolinergiklər və opioidlər kimi motorikanı azaldan dərmanların qəbulu mümkün olduğu təqdirdə dayandırılmalıdır.
Kolonik psevdo obstruksiyanın müalicəsi yoğun bağırsağın rektal boru vasitəsilə dekompressiyasından və ya zərurət yarandığı hallarda kolonoskopiya vasitəsilə sorulmasından (və ya siqmoidskopiya) ibarət olur.
0.5-2 ml neostiqmin + qlikopirronium kombinasiyasından ibarət dərman (tərkibində hər millilitrdə 2.5 mq neostiqmin və 0.5 mq qlikopirronium olan) venadaxili yeridilir, lakin bradikardiyanın (atropini əl çatan yerdə saxlayın)''?> aradan qaldırılması üçün lazımı tədbirlərin alınmasında fayda vardır. Neostiqminin səbəb olduğu bradikardiya qlikopirroniumun əlavə dozası və ya atropin ilə aradan qaldırıla bilər. Qlikopirroniumun yaratdığı taxikardiya, göstərilən qaydada neostiqminin müvafiq dozası ilə müalicə edilə bilər.
Psevdo obstruksiya zamanı cərrahi əməliyyat əks göstəriş hesab edilir.
Altda yatan səbəbi müalicə etmək
Paralitik bağırsaq keçməməzliyi zamanı infeksiya kimi alta yatan səbəblər müalicə edilməlidir.
Mexaniki obstruksiya üçün cərrahi əməliyyata göstəriş: qaçılmaz boğulma, yırtığın inkarserasiyası, volvulus (bağırsaq çevrilməsi), bağırsaq perforasiyasından şübhələnildiyi zaman, radioloji müayinələrlə təstiqlənmiş tam obstruksiya, cərrahi əməliyyat tələb edən ilkin xəstəlik (məs. obstruksiya olunmuş şiş).