Kəskin böyrək zədələnməsi

Əsaslar

• Kəskin böyrək zədələnməsində (AKI) qlomerulinin süzmə qabiliyyəti pisləşir ki, bu da pozulmuş turşu bazası və maye balansının pozulmasına, həmçinin azot mübadiləsinin son məhsullarının toplanmasına səbəb olur.
• Zədələnmənin başlanğıcından 24 ilə 48 saat içərisində serum kreatinin konsentrasiyası yüksələcək və sidik çıxışı azalacaq.
• Kreatinin konsentrasiyası nəzərəçarpacaq dərəcədə artdıqda və qiymətləndirilmiş qlomerular filtrasiya dərəcəsi (eGFR) düşməzdən əvvəl AKI təyin olunmalıdır.
• Tipik bir xəstə, əvvəllər mövcud olan böyrək çatışmazlığı olan yaşlı bir fərddir, kim ki, misal üçün kəskin ishal olur və ya nefrotoksik dərmanlar qəbul edir(məsələn, NSAIDs, ACE inhibitorları), belə ki, kəskin xroniki böyrək xəstəliyi olur.
• Hipovolemiya oliquriyanın ən çox yayılmış səbəbidir və maye terapiyası ilə geri qaytarıla bilər. Ağır bir xəstənin sidiyə çıxışına nəzarət edilməlidir.
• Sidik saxlaması təyin olunmalı və müalicə edilməlidir.
• Bir ACE inhibitoru, sidikqovucu və NSAID müşayiət olunan idarəetməsi AKI riskini artırır.

Etiologiya

• Prerenal səbəblər
  • Zədələnmiş böyrək perfuziyası: hipovolemiya, hipotəzyiq, qan dövranı problemləri
    • Məsələn: ishal, tərləmə, qanaxma, cərrahi prosedurlar, yanıqlar, ağır konjestif ürək çatışmazlığı, dərmanlar (ACE inhibitorları, angiotensin II reseptor blokerləri, qeyri-steroidal antiinflamatuar dərmanlar)
• Renal (daxili) səbəblər
  • İskemik zədə: sepsis, uzun müddətli prerenal səbəb
  • Toksik (zəhərli) zədə: venadaxili kontrast maddə, dərmanlar (məsələn, aminoqlikozidlər, siklosporin), zəhərlər (etilen qlikol, zəhərli göbələklər), rabdomiyolizdəki miyoqlobin, hemoqlobin
  • Damar xəstəlikləri: emboli, trombotik mikroanqiopatiya
  • Nefrit: piyelonefrit, epidemik nefropatiya, dərmanla əlaqəli interstisial nefrit, qlomerulonefrit bura aiddir.
• Postrenal səbəblər
  • Prostatik hiperplaziya (ən çox görülən sidik axını obstruksiyası və sidik tutulması səbəbi), şiş, sidik yollarının kalsiumu, məsane disfunksiyası və s.
• Risk faktorları
  • Mövcud böyrək funksiyasının pozulması (eGFR <60 ml / min, plazma kreatinin> 100 mkmol / l) və ya diabet, ürək-damar xəstəliyi kimi digər əsas xəstəlik.
  • İrəliləmiş yaş
  • Diabet
  • Damar xəstəlikləri
  • Nefrotoksik dərmanlar
  • Yaşlı şəxslərdə cərrahi əməliyyatlar
  • İntravenoz kontrast maddə
  • Sepsis, rabdomioliz kimi ciddi kəskin xəstəliklər"?>

Klinik şəkil

• Oliquriya (<30 ml / saat və ya <400 ml / 24 saat) və ya anuriya (<100 ml / 24 saat); Bununla birlikdə sidik çıxışı da normal ola bilər
• Ümumi anuriya adətən böyük, adətən palpasiya olunan kisəsi ilə nəticələnən sidik axınına mane olur.
• Hipovolemiya aşağı qan təzyiqi və soyuq ətraflarla xarakterizə olunur
• Hipervolemiya ödəm, xüsusən də alt ekstremitələr, artan qan təzyiqi və qaldırılmış qan damar təzyiqi ilə xarakterizə olunur.
• Bulantı, iştahsızlıq
• Böyrəklər üzərində küt ağrı və zərb incəliyi kəskin nefrit əlamətidir
• Ümumi sağlamlığın pisləşməsi (yaşlı bir insanda yeganə əlamət ola bilər)
• Bir infeksiyaya işarə edən qızdırma (məsələn, sepsis, piyelonefrit və ya epidemik nefropatiya)
• Dəri dəyişiklikləri (məsələn, damar prosedurundan sonra xolesterol emboliyasında livedo reticularis, vaskulitidlərdə purpura)

Diaqnoz

• Laboratoriya testləri
  • Dərhal urinaliz, sidik hüceyrələrinin sayı və bakteriya mədəniyyəti
    • Tünd rəng və Hb-ə müsbət bir sidik zolağı testi rabdomiyolizdən xəbər verir - CK-ni yoxlayın.
    • Proteinuriya, hematuriya və piylər daxili böyrək xəstəliyinə dəlalət edir.
  • Kreatinin və eGFR, plazma elektrolitləri (natrium, kalium, kalsium, fosfat) və mümkünsə qan qazı analizi
    • Kreatinin konsentrasiyası gözlənilmədən artırsa gecikmədən yenidən yoxlayın.
    • Hiperkaliemiya AKI-nin ən ciddi ağırlaşmasıdır.
    • Akidosis hiperkaliemiyanı pisləşdirir.
  • CRP, trombositlərlə qanın miqdarı, qlükoza
• EKQ (hiperkaliemiya?) Və sinə rentgeni (tıxanıqlıq / ödəm?)
• Kisənin palpasiyası, qalıq sidik təyin edilməsi və rəqəmsal rektal müayinə, xüsusən kişilərdə.
• Böyrəklərin və sidik yollarının ultrasəs müayinəsi
  • Hidronefrosis, postrenal bir obstruksiyaya işarə edir.
  • Oedematoz böyrəklər kəskin parenximal xəstəliklərə dəlalət edir.
  • Büzülmüş böyrəklər əsas xroniki böyrək xəstəliyinə (kəskin xronikidə) işarə edir.
• Kəskin qlomerulonefrit şübhəli olduqda (ağır proteinuriya, hematuriya, qırmızı hüceyrələrin tutulması) böyrək biopsiyası mütəxəssislərin qayğısında aparılır.
• Kəskin böyrək zədələnməsinin təsnifatı: cədvələ baxın

AKI təsnifatı (AKIN meyarları)

Dərəcə	Kreatinin	Sidik çıxışı
1	Təməldən ≥ 27 mkmol / l və ya 1,5-2 qat artım	> 6 saat üçün 0,5 ml / kq / saatdan az
2	2-3 qat artım	> 12 saat ərzində 0,5 ml / kq / saatdan az
3	> 3 qat və ya> 354 mkmol / l artım və ya dializ ilə müalicə	24 saat ərzində 0,3 ml / kq / saatdan az və ya 12 saat ərzində anuriya

Müalicə

• AKI-ni dərmanla müalicə etmək mümkün deyil.
• Potensial nefrotoksik dərmanları dayandırın.
• Sidik ifrazının monitorinqi: xəstə sidik verə bilmirsə kateter
  • Saatlıq sidik ölçmələri
  • Anuriyada, kateter infeksiya riski səbəbindən çıxarılmalıdır.
• Sidik tutması və ya digər sidik axınına mane olan, palpasiya edilə bilən kisə ilə
  • Hipovolemiya olmadan sidik çıxışının qəfil dayandırılması
  • Daimi bir kateter və ya perkutan sistostoma
  • Əsas səbəbi düzəltmək lazımdır.
• Lazım olduqda oksigen terapiyası (SpO2> 94%)
• Su itkisinin idarə edilməsi
  • Soyuq ekstremitələri, aşağı sistolik qan təzyiqi (90 mm Hg-dən aşağı) və ağciyər auskultasiyasında səsli eşitmələr olan bir xəstə (məsələn, ishal olan yaşlı xəstə)
  • Ringerin asetat məhlulu 1 000 ml infuziya olaraq 15 ml / kq / saat və ya 2-4 saat ərzində 1 000-2 000 ml. İnfuziya, hipovolemiya simptomları yaxşılaşana və diurez başlanana qədər davam edir.
  • Hədəf qan təzyiqi (sistolik) 100 mmHg-dən yüksəkdir. Lazım gələrsə, inotrop dərmanlar (məsələn, noradrenalin).
  • Xəstədə həddindən artıq mayenin həddindən artıq yüklənməsinə və ağciyər ödəmini müşayiət edin (bu vəziyyətdə CPAP göstərilir).
  • Koloidlərin və ya albuminlərin istifadəsi tövsiyə edilmir.
• Hiperkalemiya və asidoz düzəldilməlidir.
  • EKQ dəyişikliyi olmayan mülayim hiperkaliemiya (plazma K <6.0)
    • Adətən xüsusi bir müalicə tələb etmir. Hiperkaliemiya səbəb olan hər hansı bir dərman dayandırılmalıdır.
  • Plazma K ≥ 6.0: baxın
• Furosemid
  • Xəstənin hipovolaemik olmadığı təsdiqləndikdən sonra tədricən artırılan dozalarda (20-40-80 mq i.v.; Böyük dozalar 15-20 dəqiqə ərzində infuziya şəklində tətbiq olunur) sınaqdan keçirilə bilər.
  • Sidik ifrazı artarsa, müalicə təkrar dozada (gündə 4-6 dəfə) və ya davamlı bir infuziya ilə (10-15 mq / saat) davam edə bilər.
  • Furosemidin faydasına dair heç bir dəlil yoxdur və böyrək funksiyasını yaxşılaşdırmır.
• Böyrək dəyişdirmə müalicəsi (dializ, davamlı filtrasiya) aşağıdakı hallarda nəzərə alınmalıdır:
  • həddindən artıq ifrazat
  • hiperkalemiya (plazma K > 6.5 mmol/l)
  • metabolik asidoz (pH < 7.2; HCO₃ < 15 mmol/l)
  • davamlı oliquriya (sidik çıxışı <200 ml / 12 saat) və ya çox artan bir karbamid (> 35 mmol / l) və kreatinin (> 500 mkmol / l) konsentrasiyası.
• AKI-də xəstənin dərman siyahısı daima yoxlanılmalı və istifadədə olan dərmanların nefrotoksikliyi lazım olduqda müvafiq məlumat bazasında yoxlanılmalıdır.

Müalicənin təşkili

• Müalicə ümumiyyətlə mütəxəssis baxımı şəraitində aparılır.
• Qastroenteritli bir yaşlı xəstə əksər hallarda ümumi bir palatada müalicə edilə bilər.

İntravenoz kontrast maddə istifadə edərkən profilaktika"?>

• Xüsusilə yüksək riskli xəstələrdə vacibdir (yuxarıya bax)
• Ən böyük risk, intra arterial idarəetmə tələb edən araşdırmalarla əlaqələndirilir.
• Nefrotoksik dərmanlar və diuretiklər tədqiqatdan 24 saat əvvəl dayandırılmalıdır.
• Yüksək risk qruplarında olan xəstələrin adekvat hidratlaşmasını təmin etmək çox vacibdir: müayinədən 6-12 saat əvvəl və sonra "?" 0.9% NaCl 1 ml / kq / saat infuziya "?>. Maye rejimi tədqiqatı aparan bölmə ilə yaxşı vaxtda razılaşdırılmalıdır.
• Fövqəladə hallarda (xəstəxanada), araşdırmadan əvvəl sürətli infuziya üçün 500 ml 0,9% NaCl və 6-12 saat müayinədən sonra 1 ml / kq / saat qəbul edin.
• Natrium bikarbonat, 0.9% NaCl qədər təsirli görünür.
  • 1.4% natrium bikarbonat tədqiqatdan bir saat əvvəl 3 ml / kq verilir və araşdırmadan sonra 1 ml / kq / saat ən azı 6 saat davam edir.
• Maqnetik rezonans görüntüsündə istifadə edilən kontrast maddə (adətən) nefrotoksik deyil.
• Plazma kreatinin yüksək riskli xəstələrdə prosedurdan 2 gün sonra yoxlanılmalıdır.

Əlaqəli mənbələr

• Cochrane xülasələri
• Digər sübutların xülasəsi
• Ədəbiyyat

Solomon R, Werner C, Mann D, D'Elia J, Silva P. Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med 1994 Nov 24;331(21):1416-20.