İgA nefropatiyası

Əsas müddəalar

• Təsadüfi olaraq tapılan asimptomatik mikroskopik hematuriya və proteinuriya İgA nefropatiyası və İgA qlomerulonefriti şübhəsi yaratmalıdır.
• Qan təzyiqi ola bilər ki, artmış olsun.
• Proteinuriyası olan normotenziv pasiyentlərin müalicəsinin aparılması üçün angiotenzin-çevirici-enzim inhibitorları və angiotenzin-II- eseptor- blokatorları birinci sıra dərmanlarıdır.
• Hazırda digər radikal müalicə vasitələri mövcud deyilldirlər.

Epidemiologiyası, etiologiyası and patogenezi

• İgA nefropatiyası birincili qlomerulonefritin dünya üzrə ən geniş yeyılmış növüdür (bax, həmçinin qlomerulonefrit). Əvvələr bu xəstəliyə Berger xəstəliyi də deyirdilər.
• Finlandiyada 100 000 nəfərə görə 5 ilkin xəstələnmə halı qeyd edilir.
• Bütün yaş qruplarında rast gəlinir, lakin belə diaqnoza daha çox 20 - 30 yaşlılar arasında olan pasiyentlərdə təsadüf edilir.
• Kişilərdə qadınlara nisbətən daha çox rast gəlinir.
• Yaranmasının əsasında duran mexanizm aydın deyildir.
  • İgA immunoqlobulinin struktur anomaliyalarından əlavə, antitel istehsalını işə salan hər hansı bir xarici faktor (mikrob, yaxud qidadan qaynaqlanan antigen) lazımdır. Bu isə sonda böyrək yumaqcıqlarında immun komplekslərinin toplanmasına səbəb olur.
• Bələliklə isə böyrək toxumasında əsasən immunglobulin İgA1-ın toplanması baş verir.
• Əsasən sporadik hal kimi yayılmışdır.
• Pasiyentlərin 10%-dən azında bu xəstəlik ailəvi tipli olur.

Simptomları and klinik tapıntılar

• Mikroskopik hematuriya və müxtəlif dərəcəli proteinuriya adətən təsadüfi olaraq aşkar edilir.
  • Pasiyentlərin yarısında makrohematuriya ilə birlikdə hərarətlə müşayiət olunan xəstəliklər tapılır.
• Hipertenziya daha çox aşkar edilən tapıntıdır.
• Bəzi hallarda diaqnoz qoyulan anda artıq böyrək çatışmazlığı meydana çıxmış ola bilər.
• Qəflətən başlayan və sürətlə inkişaf edən qlomerulonefrit və ya nefrotik sindrom (minimal dəyişkənlik olan qlomerolonefrit növü) klinik olaraq nadir hallarda tapılır, lakin tapılması mümkündür.
• Şenleyn Genox (Henoch - Schönlein) sindromunun tərkib hissəsi kimi izolə edilmiş qlomerulonefrit müşahidə edilə bilər.
• Bu xəstəlik ikincili olaraq xronik olan qaraciyər xəstəliklərində, insanın immun çatışmazlığı virusu infeksiyasında və seliakiya xəstəliyində müşahidə edilə bilər.
• Adətən xəstələrdə həm mikroskopik hematuriya, həm də mikroskopik proteinuriya tapılır. Residivləşən makroskopik hematuriya isə xəstələrin 1/3 hissəsində, xüsusən tənəffüs yollarının infeksiyaları olan pasiyentlərdə müşahidə edilir. Nadir hallarda kəskin qlomerulonefrit və ya nefrotik sindrom kimi təzahür edir. Diaqnoz qoyulan zaman xəstələrin 30%-də hipertenziya qeyd edilir. Sonrakı müşahidələr zamanı hipertenziya pasiyentlərin ən azı 50%-də tapılır. Çox az hallarda diaqnoz qoyulan vaxt böyrək çatışmazlığı artıq inkişaf etmiş olur. Pasiyentlərin 50%-nin zərdabında İgA-nın konsentrasiyasının səviyyəsi yüksəlmiş olur. Xəstəlik təklikdə gedən qlomerulonefrit kimi meydana çıxa bilər və yaxud Şenleyn Genox sindromunun tərkib hissə ola bilər.

Diaqnoz qoyulması

• Əksər hallarda yüksək qan təzyiqi  ilə birlikdə olan mikroskopik hematuriya və / və ya proteinuriya olur.
• Diaqnoz yalnız böyrək biopsiyasının əsasında qoyulur.
  • Əgər proteinuriya 24 saat ərzində 1 qramdan artıq olarsa və əgər qlomerulyar filtrasiya sürəti (GFS) azalmışdırsa 
  • Pasiyentdə yalnız makroskopik yaxud mikroskopik hematuriya varsa, biopsiya ancaq o vaxt təyin edilir ki, diaqnozun təsdiq edilməsinə çox mühüm zərurət var.
  • İmmunoflüoressensiya analizi yumaqçıqlarda İgA çöküntüləri olduğunu göstərir.
  • Yüngül mikroskopik tapıntılar dəyişkən ola bilərlər.
• Yüngül dərəcəli İgA nefropatiyası və ya hətta onunun olması şübhəsi xəstənin sonrakı müşahidəsini tələb edir.
• Bu xəstəlik, digər qlomerulonefritlərdən klinik olaraq və ya laborator tədqiqatlar vasitəsi ilə asanlıqla fərqləndirilə bilinmir, lakin hər hansi bir hərarətlə keçən xəstəliyin başlanğıcında (2 gündən az olan müddət ərzində) makroskopik hematuriyanıın mövcudluğu İgA nefropotiyasının olmasını təsdiqləyir.
• Xəstələrin 50%-nin zərdabında İgA-nın səviyyəsi qalxmış olur.
• Əgər pasiyentdə asimptomatik mikroskopik hematuriya və proteiunriya varsa və əgər  bunlar əksər hallarda yüksək qan təzyiqi ilə yanaşı gedirsə, İgA nefropatiyası olması şübhəsi yaranmalıdır. Gənc pasiyentlərdə təkrarlanan makroskopik hematuriya halları müşahidə edilirsə, bu İgA nefropatiyası şübhəsi əmələ gətirməlidir. Diaqnozu böyrək biopsiyasında İgA çöküntülərini aşkarlayan immunoflürossent analizi vasitəsi təsdiqlənir.

Proqnoz

• Pasiyentlərin 20 - 25 illik müşahidəsi onların 25 - 30% -də böyrək çatışmazlığı inkişaf etdiyini göstərir.
• Klinikada proqnozun yaxşı olmayacağından xəbər verən aşağıdakılar ola bilər:
  • Diaqnozun qoyulduğu vaxt və ya sonrakı müşahidə zamanı böyrək çatışmazlığının olması;
  • Proteinuriya 24 saat ərzində 1 qramdan artıqdır;
  • Hipertenziya vardır.
• Hematuriyanının olması proqnoz üçün mühüm deyildir.
• Pasiyentlərin az bir hissəsində (< 10%) bütün sidik göstəriciləri spontan olaraq geriyə qayıda (normallaşa) bilər. Çox nadir hallarda İgA çöküntülərinin histoloji olaraq reqressiyaya məruz qalması və itməsi mümkündür.
• Histoloji təsnifat üzrə aparılan (Oksford təsnifatı) böyrək biopsiyasının bəzi tapıntıları (mezangial və ya endokapilyar hipersellülyarlıq, seqmentar qlomeruloskleroz, tubulyar atrofiya / interstisial fibroz) proqnoz verilməsinə kömək göstərir.
• Bu xəstəlik böyrək tranplantasiyasına məruz qalmış pasiyentlərdə də ola bilər.
• Xroniki olan böyrək çatışmazlığı mümkündür. Proqnozun əlverişsiz olmasını göstərən faktorlara aşağıdakılar aiddirlər: massiv proteinuriya, əhəmiyyətli dərəcədə olan mikroskopik hematuriya, makroskopik hematuriyanın olmaması, diaqnoz qoyulan zamanda kreatinin səviyyəsinin yüksək olması, gizli hipertenziya və böyrək biopsiyasında ağır qlomerulyar və tubulointerstisial zədələmələr;  arteriolların sklerozunun olması.

Müalicə və müşahidə

• Hal - hazırda radikal müalicə mövcud deyildir.
• Əgər pasiyentin sidik ifrazında proteinin miqdarı 24 saatda 1 qramdan artıqdırsa  bütün xəstələrə angiotenzin çevirici enzim inhibitoru və ya angiotezin İİ reseptor blokatorları  verilir.
  • Müalicə proteinuriyanı azaltmağa və böyrək çatışmazlığının inkişafını dayandırmağa yönəldilmişdir.
  • Məqsəd proteinuriyanı < 1 q/24 saat etməkdir.
  • Bu preparatları həmçinin normotenziv pasiyentlərə təyin edirlər / sidikdə proteinin miqdarı <1 q/24 saat olduqda.
  • Dozanı mümükün olan tolerantlıq səviyyəsinə qədər artırırlar.
• Qan təzyiqinin müalicəsinin hədəfi:
  • 125/75 mmHg aşağı, əgər sidiklə çıxan proteinin miqdarı > 1 q/24 saatdırsa;
  • 130/80 mmHg aşağı, əgər sidiklə çıxan proteinin miqdarı < 1 q/24 saatdırsa.
• Angiotenzin-çevirici-enzim inhibitorları və angiotenzin-II-reseptor blokatorlarının tətbiqi barədə yalnız müəyyən qaydada seçilmiş pasiyentlərin müalicəsində düşünmək olar. Onların qəbulu hiperkaliemiya və böyrək çatışmazlığının ağırlaşması riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır.
• Xəstəliyin sürətlə inkişaf edən və bioptatda hüceyrə ayparaları olan forması vaskulit kimi müalicə edilməlidir.
• Qəflətən başlayan nefrotik sindrom (azacıq dəyişikliklərlə malik glomerulonefrit tipli) elə az dəyişkənliyə malik qlomerulonefrit kimi müalicə edilməlidir.
• Aşağıdakı hallarda ixtisaslaşmış müalicə səviyyəsində 6 aylıq qlükokortikoid terapasiyası təyin edilməsi barədə düşünülür:
  • əgər 3 - 6 ay optimal müalicəyə baxmayaraq (angiotenzin-çevirici-enzim-inhibitorları və angiotenzin-II-reseptor blokatorları və qan təzyiqi hədəfə yaxındır) proteinuriya > 1 q/24 saat səviyyəsində qalırsa və qlomerulyar filtrasiya sürəti ≥ 50 ml/dəqiqqədirsə (hətta böyrək filtrasiyasının bundan aşağı səviyyəsində də bu barədə düşünülə bilər), lakin əgər filtirasiya səviyyəsi < 30 ml/dəqiqədən azdırsa bu müalicənin faydasız olacağı ehtimalı yaranır.
  • əgər yeganə problem qlomerulyar filtrasiya sürətinin optimal səviyyədən aşağı düşməsidirsə (yüksək qan təzyiqinin və proteinuriyanın müalicəsinə baxmayaraq və əgar bu vəziyyətlərin digər aşkar edilmiş səbəbləri yoxdursa).
• Ləng inkişaf edən xəstəlik zamanı qlükortikokoidlərin təyin edilməsinin faydası sübut edilməmişdir.
• Xronik böyrək çatışmazlığı bu tipli digər böyrək xəstəlikləri kimi müalicə edilməlidir.
• Proqnozu yaxşı olan mülayim formalı pasiyentlər ilkin səhiyyə xidməti tərəfindən  6 -12 aylıq intervalla müşahidə altında qalırlar. Bura daxildir:
  • Qan təzyiqinə optimal nəzarət,
  • Kreatinin, elektrolitlər, sidiyin (bio) kimyəvi analizi, sidiyin albumin / kreatinin nisbəti və ya 24 saat ərzində zülal ifrazının miqdarı.
  • Əgər kreatinin səviyyəsi daimi olaraq qalxırsa və ya optimal müalicəyə baxmayaraq, proteinuriya yüksəlirsə, qan təzyiqinə nəzarət  xeyli çətinləşirsə, ixtisaslaşmış tibbi yardımla məsləhətləşmək lazımdır.
• Spesifik müalicə yoxdur. Hətta qan təzyiqi azacıq qalxırsa belə, hipertenziyanın müalicəsi çox mühümdür (130/80mmHg). Dərman müalicəsinin kombinasiyası əksər hallarda zəruridir. Qan təzyiqinin norma daxilində saxlanılması əsas hədəflərdən biridir. Angiotenzin-çevirici-enzim inhibitorları və angiotenzin-II-reseptor blokatorları proteinuriyanın miqdarını azaldır və ola bilər ki, böyrək çatışmazlığının inkişaf sürətini azaltsın. Ayrı - ayrı hallarda kortikosteroidlər və digər immunosupressiv maddələr verilir. Müalicə qərarı mütəxəssis tərəfindən qəbul edilir. Xronik böyrək çatışmazlığının müalicəsi digər böyrək xəstəlikləri üçün aparılan qaydada edilir. Diaqnozun təsdiq edilməsindən sonra ilkin müalicə və xəstənin müşahidə edilməsi ambulator müalicə şəraitində aparılır. Qan təzyiqinin ölçülməsi, plazma kreatinini, sidiyə aid əsas analizlər (albumin və eritrositlərin olması), sidikdə zülal (24 saat ərzində olan sidikdə) heç olmazsa ildə bir dəfə yoxlanılmalıdır. Həkim yanına nəzarət gəlişləri çox zaman unudulur. Plazma kreatinin miqdarının və / və yaxud proteinuriyanın miqdarı artırsa, və yaxud da qan təzyiqini nəzarət altında saxlamaq çətinləşirsə, terapevtik müalicəyə mütəxəssis tərəfindən yenidən baxılmalıdır.

Müvafiq resurslar

• Ədəbiyyat

Wyatt RJ, Julian BA. IgA nephropathy. N Engl J Med 2013;368(25):2402-14.