İlkin tibbi yardımda orqan transplantasiyasını qəbul edən şəxs

Ümumilikdə

• İmmunosupressiv (anti-rədd) dərman ilkin tibbi yardımda dəyişdirilməməlidir.
• İmmunosupressiyada istifadə olunan dərmanların digər dərmanlarla əhəmiyyətli qarşılıqlı əlaqəsi var və yeni dərman təyin etməzdən əvvəl bu daima nəzərə alınmalıdır.
• Kəskin imtina şübhəsi varsa, xəstə dərhal müvafiq xəstəxanaya göndərilməlidir.
• Transplantasiya sonrası ilk aylarda bütün simptomlar, az olsa da, sonrakı araşdırma və müalicə üçün mütəxəssisin müraciətinə zəmanət verir.
• Müəyyən diş prosedurları kimi müdaxilələrdən əvvəl protez ürək klapanları olan xəstələrdə olduğu kimi eyni prinsiplərlə antimikrob profilaktikası tövsiyə olunur.
• Erkən mütəxəssis məsləhəti

Təşkilat

• Ümumiyyətlə köçürülən orqanlar böyrək, qaraciyər, ürək, ağciyər, birləşdirilmiş ürək-ağciyər və mədəaltı vəzi hüceyrələridir.
• Orqan transplantasiyasının nəticələri illər ərzində nəzərəçarpacaq dərəcədə yaxşılaşmışdır.
• Əksər fəsadlar transplantasiya sonrası ilk il ərzində baş verir.
• Transplantasiya edilmiş orqan yaxşı fəaliyyət göstərirsə, ilk ildən sonra bir çox sağlamlıq problemi ilkin tibbi yardımda idarə oluna bilər.

Transplantasiyadan sonra nəzarət

• Üzərində transplantasiya əməliyyatı aparılan şəxs, adətən, əməliyyatdan 1–4 həftə sonra transplantasiya bölməsində qalır.
• Buraxıldıqdan sonra xəstənin sağlamlığı, bağırsağın işləməsi və qanda immunosupressiv dərmanların konsentrasiyası yerli xəstəxanada yoxlanılır. Yoxlamalar əvvəlcə ən azı həftədə bir dəfə bir ay, sonra hər 1-2 həftədə 2 ay, sonra ilk transplantasiya ili üçün aylıq və nəhayət hər 2-6 ayda aparılır.

İmmunosupressiv dərmanlar və əlaqədar problemlər

• Transplantasiya edilmiş orqanın işinin qənaətbəxş olduğu müddətdə dərman müalicəsi davam etməlidir.
• İmmunosupressiv dərman bir mütəxəssis həkim tərəfindən təyin edilir.
• Tez-tez istifadə olunan üçlü immunosupressiv rejim mikofenolat mofetil və ya azatioprin ilə birləşdirilmiş siklosporin və ya takrolimusdan və eyni zamanda bir qlükokortikoidin bərabər tutulan kiçik dozasından ibarətdir.
• İmmunosupressiv dərman tez-tez xəstənin qlükoza və lipid dəyərlərini, həmçinin qan təzyiqini dərmanların lazım olduğu yerə qədər artırır.
• Ürək hadisələrinin qarşısını almaq üçün bütün xəstələrə aspirin təyin olunmalıdır.
• Qlükokortikoidlər sümük sıxlığını azaldır və buna görə qəbul edən şəxslərə transplantasiya etmək üçün əlavə kalsium və D vitamini, bəzən bifosfonatlar da tövsiyə olunur.
• İmmunosupressiv dərman xəstəni infeksiyalara və illər keçdikcə bədxassəli xəstəliklərə və arterioskleroza meylli edir.

Kalsineurin inhibitorları

Siklosporin və takrolimus

• Siklosporin və takrolimus immunosupressiyanın təməl meyarlarıdır.
• IL-2 geninin ifadəsi inhibə edildiyi üçün T-limfosit aktivliyi saxlanılır.
• Doza qan konsentrasiyasına görə təyin olunur.
• Mənfi təsirlər tez-tez dozadan asılıdır və bunlara nefrotoksiklik (artan plazma kreatinin), hipertansiyon, neyrotoksiklik (tremor, paraesteziya), diabet və baş ağrısı daxildir.

Siklosporin və takrolimusun ən əhəmiyyətli dərmanlarının qarşılıqlı təsirləri

Siklosparin və takrolimusun tərkibi aşağıdakılar tərəfindən
artırılır	azaldılır
Flukonazol	Fenitoin
İtrakonazol	Karbamazepin
Ketokonazol	Barbitüratlar
Eritromisin	Rifampisin
Klaritromisin
Diltiazem
Verapamil
Etinloestradiol
Siklosporin və takrolimusun nefrotoksikliyi aşağıdakılar vasitəsilə artırılır:
Amfoterisin B
Aminoqlikozidlər
NSAID-lər
Sidikqovucular

Purin antagonistlər

Mikofenolat

• Lenfosit fəaliyyətinin inhibə edilməsi
• Doza: mikofenolat mofetil gündə 1-2 q, mikofenol turşusu 720–4 440 mq / gün
• Nefrotoksik deyil
• Mənfi təsirlərə mədə-bağırsaq şikayətləri, ishal, hepatopatiya və miyelosupressiya daxildir
• Qanda konsentrasiyanı izləmək mümkündür.

Azatioprin

• Mikofenolata alternativ
• Adi doza gündə 75-150 mqdir. Mənfi təsirlər (miyelosupressiya, hepatotoksiklik) səbəbindən dozanı azaltmaq lazım ola bilər.

mTOR inhibitorları

Sirolimus and everolimus

• IL-2 reseptorunun aktivləşdirilməsini maneə törətməklə limfositlərin fəaliyyətini dayandırın. Doza qan konsentrasiyasına görə təyin olunur.
• Nadir hallarda istifadə olunur
• Mənfi təsirlər dozadan asılıdır və bunlara dislipidaemiya, miyelosupressiya, pozulmuş yara müalicəsi, səpmə, selikli xoralar və sətəlcəm daxildir.

Qlükokortikoidlər

• Doza minimuma endirilməlidir və transplantasiyadan 12 ay sonra süddən azad edilməlidir. Stressli vəziyyətlərdə (əməliyyat, ağır infeksiyalar, zədə) doza artırılmalıdır. Yüksək dozalı qlükokortikoidlərin istifadəsi ilə əlaqəli ağırlaşmalar üçün: baxın.

İmmunosupressiv dərmanlarla qarşılıqlı təsir

• Xüsusilə siklosporin və takrolimus əhəmiyyətli qarşılıqlı təsirlərə malikdir (cədvəl).
• Yeni dərman təyin etməzdən əvvəl immunosupressiv terapiya ilə qarşılıqlı təsir yoxlanılmalıdır.
• Qreypfrut suyu həm siklosporinin, həm də takrolimusun konsentrasiyasını artırır və bunun qarşısını almaq lazımdır.
• Hiperisum (St. John's wort) ən azı siklosporinin konsentrasiyasını azalda bilər və ehtiyatla istifadə olunmalıdır.
• Mümkünsə, antifungal dərmanlar və makrolid antimikrobiyal maddələrdən çəkinmək lazımdır.
• Allopurinol azatioprinin metabolizmasına maneə törədir və iki dərman eyni vaxtda istifadə edilməməlidir.

Orqan transplantasiyasını qəbul edən şəxslər üçün təhlükəsiz dərman nümunələri

1) Azalan böyrək funksiyası nəzərə alınmalıdır
Antimikrobiyal dərmanlar	Penisilinlər
	Sefalosporinlər1)
	Sulfonamidlər1)
	Trimetoprim1)
	Ftorokinolonlar1)
	Metronidazol
	Klindamisin
	Asiklovir1)
Ürək-damar sisteminin dərmanları1)	Beta-blokerlər
	Kalsium-kanal blokerləri
	ACE inhibitorları1) və angiotensin-II reseptor antaqonistləri1)
Analgezik dərmanlar	Tramadol1)
	Qaraciyər tranplantasiyası olan pasiyentlər istisna olmaqla, parasetamol
Psixotrip dərmanlar	Adətən təhlükəsiz

Orqan transplantasiyası əməliyyatı aparılan insanlarda infeksiya

• İmmunosupressiv dərman pasiyenti həm bakterial, həm də virus infeksiyalarına (sitomeqalovirus, Herpes simplex virusu, Epstein-Barr virusu, polomomaviruslar), həm də fürsətçi infeksiyalara (Pneumocystis jirovecii, listeria, göbələklər) qarşı yönəldir.
• İnfeksiya riski transplantasiyadan sonra ilk bir neçə ay ərzində ən yüksək həddə olur.
• İmmunosupressiya infeksiya əlamətlərini maska edə bilər.
• Orqan nəqli olunduqdan sonra resipiyentə sitomeqalovirus (CMV) və herpes infeksiyalarına qarşı 3-12 ay ərzində profilaktik olaraq valgonsiklovir və ya asiklovir verilir. Dərmanın müddəti və seçimi köçürülmüş orqan və alıcının CMV antikor vəziyyətindən asılıdır.
• Həm CMV, həm də herpes infeksiyası xüsusilə transplantasiya sonrası ilk il ərzində təkrarlana bilər.
• CMV infeksiyasının əsas müalicəsi ya ağızdan qəbul olunan valqansiklovir ya da venadaxili qansiklovir, habelə herpes infeksiyası asiklovir və ya valasiklovir hesab olunur.
• BK polyomavirus böyrək tranplantasiyası zamanı polyomavirus nefropatiyasına səbəb ola bilər. Bu, immunosupressiv müalicənin azaldılması ilə həyata keçirilir.
• Ağciyər transplantasiyası əməliyyatı aparılan şəxslərdə Pneumocystis jirovecii pnevmoniyaya qarşı profilaktika ömür boyu birgə trimoksazol və ya pentamidin inhalyasiyalarından ibarətdir; digər nəqli alanlarda profilaktikanın müddəti 6 aydır.
• Transplantasiya sonrası ilk il ərzində bütün infeksiyalar mütəxəssis nəzarətini tələb edir.
• Transplantasiyadan bir ildən artıq müddət keçdikdə və köçürülmüş orqanın funksiyası sabit olduqda, yüngül infeksiyalar (afebril sidik yolları infeksiyası, yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyası, maksiller sinüzit) ilkin tibbi yardım formasında ümumi əhalidə eyni qaydada müalicə edilə bilər. 
• Sətəlcəm, febril sidik yollarının infeksiyası və febril dəri infeksiyası həmişə mütəxəssis rəhbərliyi tələb edir.
• Yoluxucu xəstəliklər zamanı belə transplantasiya xəstələrinin müalicəsində təcrübəli həkimlə məsləhətləşmədən ilkin tibbi yardımda immunosupressiv dərmanlar azaldılmamalıdır.

Diş baxımı

• Mütəmadi diş baxımı infeksiyanın qarşısını almaq üçün orqan transplantasiyası əməliyyatı həyata keçirilən şəxslərdə xüsusilə əhəmiyyət daşıyır.
• Siklosporin hipertenziyanı müalicə etmək üçün istifadə olunan kalsium kanal blokerləri tərəfindən kəskinləşən dişli hiperplaziyaya səbəb olur.
• Bakteremiya riskini ehtiva edən prosedurlardan əvvəl protez ürək klapanları olan xəstələrdə olduğu kimi eyni prinsiplərlə antimikrob profilaktikası tövsiyə olunur.

Səyahət

• Transplantasiya sonrası ilk 6 ay ərzində xaricə səyahət tövsiyə edilmir.
• Bundan sonra səyahət etməməyiniz üçün heç bir səbəb yoxdur, ancaq gigiyena və günəşdən qorunmağa xüsusi diqqət yetirilməlidir.
• Müalicə mütəxəssisi mərkəzi peyvəndlərlə bağlı məlumat verəcəkdir.

Peyvəndlər

Məsləhət görülən peyvəndlər

• Transplantasiya nəzərdən keçirildikdə və ya əməliyyat aparılan şəxs transplantasiya üçün siyahıya alındıqda verilməlidir
• Transplantasiyaya məruz qalan bir xəstəyə də verilə bilər.
  • Epidemiya mövsümündən əvvəl ildə bir dəfə qrip peyvəndi
  • Pnevmokokkal polisakkarid peyvəndi
  • Haemophilus influenzae tipli b (Hib) peyvəndi
  • 25 yaşdan kiçik xəstələr və splenektomiya edilmiş və ya işləməyən dalaq olan xəstələr üçün meninqokokkal peyvənd
  • Ən son gücləndirici 5 il əvvəl verildiyi təqdirdə difteriya və tetanoz peyvəndi
  • Hepatit A və B birləşməsi peyvəndi xəstə Hepatit B əleyhinə peyvənd edilmədiyi təqdirdə transplantasiya üçün siyahıya alındıqda bütün xəstələr üçün tövsiyə olunur. Xəstə əvvəllər hepatit B əleyhinə peyvənd edilmişsə, yalnız hepatit A peyvəndi verilir.

Kontrendikasiya edilmiş peyvəndlər

• Canlı azaldılmış mikroblar olan vaksinlər orqan transplantasiyası həyata keçirilən şəxslərə verilməməlidir.
  • Vərəm peyvəndi (BCG)
  • Qızılca, teplovi, rubella (MMR) peyvəndi
  • Shingles peyvəndi
  • Ağızdan qəbul edilən polio peyvəndi; orqan transplantasiyası həyata keçirilən şəxslərin ailə üzvlərinə verilməməlidir
  • Çiçək xəstəliyi peyvəndi
  • Sarı qızdırma peyvəndi
  • Ağız tif xəstəliyi peyvəndi
  • Rotavirus peyvəndi

Fərdi qaydada nəzərə alına bilən peyvəndlər

• Aktiv olmayan xolera peyvəndi
• Aktiv olmayan polio peyvəndi
• Aktiv olmayan quduzluq peyvəndi
• İnaktivləşdirilmiş tifo qızdırması peyvəndi
• Aktivləşdirilmiş gənə ensefaliti peyvəndi
• Aktivləşdirilmiş Yapon ensefaliti peyvəndi
• Xəstədə suçiçəyi olmadıqda və antikorlar mənfi olarsa, suçiçəyi peyvəndi. Transplantasiyadan əvvəl vaxtında (ən azı 6-8 həftə) verilməlidir.
• 26 yaşdan kiçik şəxslər üçün papillomavirus peyvəndi
• Həmçinin baxın

Orqan əlaqəli xüsusi məlumatlar və fəsadlar

Böyrək transplantasiyası

• Ən çox görülən əlamətlər diabetik nefropatiya, xroniki qlomerulonefrit, kistik böyrək xəstəliyi və nefrosklerozdur.
• Transplantasiyaların əksəriyyəti anonim beyin ölümü xəstələrindəndir. Yaşayışla əlaqəli donor nəqli təbliğ olunur.
• İmtina
  • Yeganə göstərici ümumiyyətlə plazma kreatinin konsentrasiyasında simptomsuz artımdır.
  • Diaqnoz resept biopsiyasının klinik mənzərəsinə və histoloji nəticələrinə əsaslanır.
  • Kəskin müalicə ümumiyyətlə yüksək dozalı qlükokortikoidlərin qəbulundan ibarətdir.
  • İmmunosupressiv dərmanların saxlanma dozasının artırılması ehtimalı nəzərə alınmalıdır.
• Böyrək transplantasiyası əməliyyatları həyata keçirilən şəxslərdə ən çox görülən infeksiya sidik yolları infeksiyasıdır.
  • Asimptomatik bakteriuriya geniş yayılmışdır. Transplantasiyadan 3 aydan az müddət keçibsə, müalicəyə aparılmalıdır.
  • Sistitin müalicə müddəti qadınlarda 1-2 həftə, kişilərdə 2-3 həftədir.
  • Kəskin pyelonefritin ilkin müalicəsi venadaxili antimikrobik maddələrdən ibarətdir və təkrarlanma qarşısını almaq üçün müalicə 3 həftə davam etməlidir.
• Qeyri-müəyyən bir səbəbdən bağırsağın xroniki qaşınması böyrəküstü vəzin çatışmazlığının əsas səbəbidir. Xroniki imtina, kalsineurin inhibitoru toksikliyi, ateroskleroz və infeksiyanı (CMV və polyomavirus səbəb olan dəyişikliklər daxil olmaqla) əhatə edir.
• Böyrək xəstəliyi, məsələn fokus seqmental qlomeruloskleroz, köçürülmüş böyrəkdə təkrarlana bilər. De novo glomerulonefrit bağırsaqda da inkişaf edə bilər.
• İmmunosupressiya bədxassəli şiş riskini artırır. Transplantasiya sonrası bəzi virus infeksiyaları da xərçəngin inkişafı ilə əlaqələndirilmişdir. Dəri xərçəngi bədxassəli şişin ən geniş yayılmış növü hesab edilir.
• Böyrək transplantasiyasının xərc səmərəliliyi
  • Sağlamlıq baxımından böyrək transplantasiyası iqtisadi cəhətdən çox səmərəlidir. Finlandiyada aparılan bir araşdırmada, transplantasiya əməliyyatı ikinci ilin sonuna qədər özünü qarşılayır.
  • Statistik olaraq, transplantasiya həyata keçirildikdən 12 ay sonra köçürülən böyrəklərin təxminən yarısının 20 ildən sonra yenə fəaliyyət göstərəcəyi gözlənilir.

Qaraciyərin transplantasiyası

• Transplantasiyaya səbəb olan ən çox rast gəlinən xroniki qaraciyər xəstəlikləri ibtidai öd kisəsi sirrozu və ibtidai sklerozan xolangitdir. Qaraciyərin spirtli içki səbəbindən sirrozu üçün artan sayda transplantasiya əməliyyatı aparılır.
• 20% hallarda qaraciyər köçürülməsinin səbəbi, əvvəllər sağlam qaraciyərdə olan kəskin qaraciyər çatışmazlığıdır (naməlum etiologiya, dərmanlar, zəhərli maddələr, qan dövranının pozulması).
• Adətən peyvənd çatışmazlığının yeganə əlaməti aminotransferazaların artan konsentrasiyasıdır.
• Qaraciyər transplantasiyası əməliyyatı aparılan insanların ölümünün ən geniş yayılmış səbəbi infeksiyadır. Ən ciddi infeksiyalar ümumiyyətlə xəstəxanada transplantasiyadan dərhal sonra diaqnoz qoyulur.

Ürək və ağciyər transplantasiyası

• Ən geniş yayılmış göstəricilər
  • Ürək transplantasiyası: genişləndirilmiş kardiyomiyopatiya və koroner ürək xəstəliyi
  • Ağciyər transplantasiyası: alfa1-antitripsin çatışmazlığı və idiopatik ağciyər fibrozu
  • Qarışıq ürək-ağciyər transplantasiyası: anadangəlmə ürək qüsurları və həm ibtidai, həm də ikinci dərəcəli ağciyər hipertenziyası
• Ürək transplantasiyasından imtina edilməsi gözlənilməz hərarət, hipotenziya, yorğunluq və dispniyanın olması halında şübhə altına alınmalıdır. Ağciyər transplantasiyasından imtina edilməsinə FEV₁ (bir saniyədə olan məcburi ekspiratuar həcmi) və PEF (pik ekspiratuar axınının sürəti) ilə bağlı ev oxumalarının pisləşməsi də daxil ola bilər.
• İnfeksiyalar ilkin mərhələdə xəstələnmə və ölümün əsas səbəbidir.
• Transplantasiyadan sonrakı 5 il ərzində ölümün əsas səbəbi köçürülmüş ağciyərdə kiçik hava yollarının tıxanması və ya köçürülmüş ürəkdə koronar arteriya tıxanması kimi özünü göstərəcək xroniki imtina ilə əlaqədardır.

Uşaqlarda orqan transplantasiyası

• Müalicənin məsuliyyəti uşaq orqanlarının transplantasiyası sahəsində təcrübəsi olan həkimə aiddir.
• Transplantasiya sonrası ilk aylarda xəstələnmə və ölümün əsas səbəbi infeksiyadır.
• Transplantasiya sonrası ilk aylardan sonra böyrək transplantasiyası əməliyyatı keçirilən uşaqlarda sidik yolları infeksiyası istisna olmaqla bakterial infeksiyalar çox yayılmır.

Mütəxəssis qayğısına müraciət

• Kəskin imtina şübhəsi varsa, xəstə dərhal müvafiq xəstəxanaya göndərilməlidir.
• Müalicənin nəticələrinin uyğunluğu şübhə altında olarsa, mütəxəssis heyətə müraciət edilməlidir.
• Transplantasiya sonrası ilk aylarda bütün simptomlar, az olsa da, sonrakı araşdırma və müalicə üçün mütəxəssisin müraciətinə zəmanət verir.
• Transplantasiya sonrası ilk ildən sonra ilkin tibbi yardımda bir çox problem aradan qaldırıla bilər, ancaq şübhə olduqda ixtisaslaşmış mərkəzlərə müraciət etmək lazımdır.

Orqan transplantasiyası əməliyyatının aparıldığı şəxslər və sağlamlığa qayğının göstərilməsi

• Transplantasiya sonrası ilk ildən sonra qreft çatışmazlığının əsas səbəbi, bağlamanın xroniki rədd edilməsi / xroniki qaşınmasıdır. Bir çox hallarda pasiyent ürək-damar xəstəliyi, bədxassəli şiş və ya infeksiya xəstəliyindən vaxtından əvvəl öldükdə işləyən bir bağlama itirilir, bunların hamısı ümumi orqanlara nisbətən orqan nəqli alanlarda daha çox yayılmışdır.
• Arteriosklerozun risk faktorlarına xüsusi diqqət yetirilməlidir.
• Siqaret transplantasiya əməliyyatının aparıldığı bütün şəxslər üçün xüsusilə zərərlidir.
• Qaraciyər transplantasiyasından sonra spirtli içki qəbulu tamamilə qadağan edilməlidir və digər orqan transplantasiyası zamanı yalnız mötədil olmalıdır.
• Transplantasiya edilmiş orqan funsiyasını uyğun şəkildə yerinə yetirdiyi təqdirdə hamiləlik transplantasiyadan 1-2 il sonra mümkündür. Lakin hamiləlik müddəti diqqətli planlaşdırma tələb edəcəkdir.
• Uğurlu gələcək idarəetmə ilkin tibbi yardım həkimi ilə mütəxəssis arasındakı axıcı əməkdaşlığa əsaslanır.

Əlaqəli mənbələr

• Koxreyn rəyləri
• Digər sübut icmalları

Halloran PF. Immunosuppressive drugs for kidney transplantation. N Engl J Med 2004 Dec 23;351(26):2715-29. Cohen D, Galbraith C. General health management and long-term care of the renal transplant recipient. Am J Kidney Dis 2001 Dec;38(6 Suppl 6):S10-24. Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 2007;357(25):2601-14. Kotton CN, Ryan ET, Fishman JA. Prevention of infection in adult travelers after solid organ transplantation. Am J Transplant 2005 Jan;5(1):8-14. Briggs JD. Causes of death after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2001 Aug;16(8):1545-9. Pascual M, Theruvath T, Kawai T, Tolkoff-Rubin N, Cosimi AB. Strategies to improve long-term outcomes after renal transplantation. N Engl J Med 2002 Feb 21;346(8):580-90. Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM et al. Updated international consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid-organ transplantation. Transplantation 2013;96(4):333-60. Kotton CN, Ryan ET, Fishman JA. Prevention of infection in adult travelers after solid organ transplantation. Am J Transplant 2005;5(1):8-14. McKay DB, Josephson MA. Pregnancy after kidney transplantation. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3 Suppl 2():S117-25. Pascual M, Theruvath T, Kawai T et al. Strategies to improve long-term outcomes after renal transplantation. N Engl J Med 2002;346(8):580-90. .Salonen T, Reina T, Oksa H et al. Cost analysis of renal replacement therapies in Finland. Am J Kidney Dis 2003;42(6):1228-38. Shirali AC, Bia MJ. Management of cardiovascular disease in renal transplant recipients. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(2):491-504. Vajdic CM, van Leeuwen MT. Cancer incidence and risk factors after solid organ transplantation. Int J Cancer 2009;125(8):1747-54. Weisinger JR, Carlini RG, Rojas E et al. Bone disease after renal transplantation. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1(6):1300-13. .