Sidik yolları infeksiyaları

Sürətli keçidlər 

Uşaqlarda sidik yolları infeksiaysı 

Əsas məqamlar

Diaqnoz

• Simptomlar sidik yolları infeksiyasının (SYİ) səviyyəsini üzə çıxarmağa imkan verir. 
  • Sistit: sidik ifrazının tezləşməsi, sidik ifrazına imperativ çağırışlar, sidik ifrazı zamanı göynəmə 
  • Pielonefrit: qızdırma, beldə və ya qarnın yan nahiyələrində ağrı, CRZ > 40 mq/l
• Anamnez, simptomlar və ya əlamətlər zöhrəvi xəstəlik və ya digər ginekoloji xəstəliyə dəlalət etmirsə, yaşı 18-65 olan praktik sağlam qadınlarda arabir qeyd edilən sistitə heç bir laborator analiz olmadan tipik simptomlar əsasında (məsələn,  telefonla strukturlaşdırılmış müsahibə əsasında) diaqnoz qoyula bilər.
• Sistitə şübhəli digər pasiyentlərdə və pielonefritə şübhəli bütün pasiyentlərdə diaqnoz mütləq simptomlar və sidiyin bakteriyalar üçün əkilməsinə əsaslanmalıdır.
  • Əgər simptomlar atipikdirsə diaqnostika üçün sidiyin ekspress biokimyəvi testlə skrininqi və ya sidiyin ümumi analizi istifadə edilə bilər.  
• Müalicədən sonrakı təqib məqsədilə sidiyin əkilməsinə yalnız simptomlar aradan qalxmadıqda və hamiləlik zamanı isə həmişə ehtiyac (həmçinin pielonefrit də buraya aiddir) vardır.   

Terapiya

• SYİ  infeksiyanın yayılmış olduğu səviyyəyə uyğun surətdə müalicə edilir. 
  • Sistitin terapiyası antimikrob dərman vasitəsi ilə qadınlarda 3 gün müddətində, kişilərdə isə 7 gün müddətində aparılır.
  • Pielonefrit böyrək toxumasına yüksək penetrasiyaya malik antimikrob dərman vasitəsi ilə 7-10 gün ərzində müalicə edilir. 

Diferensial diaqnostika

Uretral sindrom

• Bakteriuriyanın olmaması fonunda dizuriya, sidik ifrazının tezləşməsi və sidik ifrazına imperativ çağırışlar 
• Əgər sidik analizləri leykositlərə görə müsbət, lakin bakterial kulturanın nəticələri neqativdirsə xlamidiya infeksiyası üçün (xüsusilə gənc pasiyentlərdə) müayinə nəzərdən keçirilməlidir.  
• Əgər infeksiya diaqnozu təyin olunmayıbsa, ginekoloji müayinə aparılmalı və ya pasiyent uroloqa yönəldilməlidir (sistoskopiya; uretranın dilatasiyası faydalı ola bilər; interstitsial sistit ).
• Postmenopauzada olan qadınlarda yerli tətbiq edilən estrogen preparatları faydalı ola bilər. 
• Bəzi pasiyentlərdə antixolinergik dərman müalicəsi residiv simptomların müalicəsində faydalı ola bilər. 
• 85% hallarda spontan olaraq zamanla sağalma baş verir.

Nəzərə alınmalı digər xəstəliklər 

• Zöhrəvi xəstəliklər 
• Ginekoloji infeksiyalar
• Prostatit
• Spastik çanaq sindromu 

Asimptomatik bakteriuriya

• Asimptomatik bakteriuriyaya yalnız hamilə qadınlarda yoxlanılmalı (skrininq) və müalicə edilməlidir.
• Ahıl yaş, yanaşı xəstəliklər və funksional qabiliyyətin pozulması asimptomatik bakteriuriyanın yayılması dərəcəsini artırır.
  • Kişilərin 0.5%-i qədərində, 1–4% qızlarda və 5-10 % qadınlarda rast gəlinir.
  • Uzun müddətli sosial qayğı müəssisələrində yaşayan kişilərin 30%-də, qadınların isə 50%-də rast gəlnir. 

Qadın pasiyentdə sistit 

• Əgər klinik mənzərə tipikdirsə 18-65 yaşlı pasiyentlərdə arabir qeyd edilən kəskin sistitlərdə sidik analizinin təyini lazım deyil. 
  • Klinik qeyri-aydın hallarda diaqnozu təsdiqləmək üçün ekspress testlər istifadə edilə bilər.
• Dar spektrli antimikrob dərmanlar (trimetoprim, nitrofurantoin, pivmesillinam) birincili seçimdir "?>. Antibiotik terapiyasının müddəti 3 gündür (baxın: cədvəl ).
  • Ftorxionolon preparatı (levofloksasin 250 mq, ofloksasin 400 mq, siprofloksasin 500 mq) ilə hətta bir dəfəlik dozada müalicə effektiv olsa da, bu dərmanların daha ciddi infeksiyaların müalicəsi üçün rezervdə saxlanması tövsiyə edilir. 
  • Tək doza ilə müalicədən sonra simptomlar uzunmüddətli kurslara oxşar şəkildə bir neçə gün ərzində azalmağa başlayır "?>.
• Əgər funksional və ya struktur qüsurlara görə pasiyentdə sidik axını qeyri-normaldırsa və ya pasiyentdə böyrək çatışmazlığı varsa, antimikrob vasitənin daha uzun müddətli kursları (5-14 gün) lazım ola bilər.   

Qadın pasiyentdə sistitin müalicəsi 

Dərman	Gündəlik doza	Terapiya müddəti
Trimetoprim	160 mq × 2 və ya 300 mq × 1	3 gün
Nitrofurantoin	75 mq × 2	3 gün
Pivmesillinam	200 mq × 3 və ya 400 mq × 2	3 gün

Kəskin piyelonefrit

• Əgər pasient qızdırma, qarnın yan nahiyəsində və ya beldə ağrı və qanda CRZ > 40 mq/l ilə daxil olubsa, böyrək səviyyəsində olan infeksiyadan şühələnilməlidir. 
• Ümumi vəziyyəti yaxşı olan pielonefritli pasiyent peroral ftorxinolonlarla evdə müalicə edilə bilər. Ftorxinolonlarla terapiya 7 gün"?>, digər antimikrob vasitələrlə isə 10 gündür (cədvəl ). Xüsusilə piyelonefritli ahıl yaşlı kişilərin empirik müalicəsi zamanı törədicinin ftorxinolona qarşı potensial rezistentliyi nəzərə alınmalıdır (baxın: kişi pasiyentdə SYİ).

Kəskin piyelonefritin  müalicəsi 

Peroral müalicə mümkün olmadıqda. Terapiyaya müsbət reaksiya alındıqdan sonra müalicə peroral ftorxinolon, birinci nəsil sefalosporin və ya sulfa-trimetoprimlə aparılır.  Əgər ştammın bu dərman kombinasiyasına həssas olması məlumdursa və ya ftorxinolonlara əks-göstərişlər olduqda istifadə edilə bilər.
Dərman	Gündəlik doza	Terapiya müddəti
Ftorxinolon		7 gün
Siprofloksasin	500 mq × 2 peroral
Levofloksasin	250–500 mq × 1 peroral
Ofloksasin	200 mq × 2 peroral
Sefuroksim1	750–1500 mq× 3 vena daxili	10 gün
Sulfa-trimetoprim2	160/800 mq × 2 peroral	10 gün

Kişi pasiyentdə SYİ 

• Prostat vəzinin hiperplaziyası pasiyenti infeksiyalara meylli edir. 
  • Prostat vəzi palpasiya edilməli və qalıq sidiyin miqdarı müəyyənləşdirilməlidir. Əgər göstəriş varsa zərdabda PSA və kreatinin miqdarı da həmçinin təyin edilməlidir. 
• Sistitdə müalicə müddəti ən azı 7 gündür. Uyğun antimokrob vasitələr, məsələn, trimetoprim və ya ftorxinolonlardır (doza: baxın cədvəllər və ).
• Yaşlı kişilərdən əldə edilmiş E. coli ştammlarında ftorxinolona qarşı rezistentlik 30%-ə qədər yüksək ola bilər. Antimikrob dərman vasitəsini seçdikdə daha əvvəlki bakterioloji müayinə nəticələrini və xüsusilə mümkün əvvəlki ftorxinolon terapiyasını nəzərə almaq lazımdır.
  • Nitrofurantoin və ya pivmesillinam ilə prostat vəzində effektiv konsentrasiyalar əldə edilmir. 
• Febril SYİ-də ftorxinolonlar ilk seçim preparatıdır. Müalicə müddəti 14 gündür. 
  • Kişilərdə SYİ çox zaman prostatit və ya epididimit ilə əlaqəlidir. 
  • Prostat vəzinin və xayalıq orqanlarının palpasiyası aparılmalıdır.  
  • Febril infeksiya hallarında uroloqla konsultasiya aparılmalıdır. 
• Kəskin bakterial prostatit ağır simptomlarla olan nadir bir infeksiyadır; əksər hallar yaxın zamanlarda aparılmış prostat biopsiyasının fəsadı ola bilər. Müalicə müddəti 4 həftədir.
• Əgər müalicədən sonra SYİ residiv verirsə (eyni törədici) xroniki bakterial prostatit barədə şübhələnmək lazımdır.
  • Tövsiyə edilən terapiyanın davam müddəti cavab reaksiyasından asılı olaraq 4-6 həftədir.
  • Əgər pasiyentə residiv verən simptomatik xronik bakterial prostatit diaqnozu təyin olunubsa (təkrar SYİ-ları və prostat vəzində kalsifikatlar) peroral ftorxinolon preparatının 2-3 aylıq kursu və ondan sonra profilaktik dərman terapiyası tövsiyə edilir. 
  • Əgər bakterial əkmənin nəticəsi neqativdirsə bu patoloji vəziyyət xroniki çanaq ağrısı sindromu ola bilər.

Hamiləlik dövründə SYİ "?>

• İnfeksiyanın eradikasiyası mütləq sidiyin mikrobioloji əkilməsinin nəticəsi ilə təsdiq olunmalıdır.
• Piyelonefritin və vaxtından əvvəl doğuşun artmış riskinə görə asimptomatik bakteriuriya sistit kimi müalicə və monitorinq edilməlidir. 
• Sistit və asimptomatik bakteriuriyada tövsiyə edilən müalicə müddəti 5 gündür ; baxın, cədvəl 
• Hamiləlik zamanı piyelonefrit üçün müalicə stasionar şəraitdə başlanılır.
  • Sefuroksim 0,75–1,5 q × 3 venadaxili
  • Əzələ daxili təyin olunduqda Seftriakson da həmçinin effektivdir və 24 saat ərzində bir dəfə doza təyini və ya əzələ daxili yeridilməsi faydalıdırsa ilkin dərman kimi seçilə bilər.   
  • Daha sonrakı müalicə peroral birinci nəsil sefalosporinlə aparılır; məsələn, 10 gün ərzində sefaleksin 500 mq × 4 dəfə gündə. 
• Hamiləlik zamanı residivləşən SYİ-da nitrofurantoin profilaktikası nəzərdən keçirilməlidir.
• , yuxarıda baxın."?>

Hamiləlik zamanı asimptomatik bakteriuriya və sistitin müalicəsi 

Dərman	Qeydlər
Nitrofurantoin 75 mq × 2
Pivmesillinam 200 mq × 3	Pivmesillinam zərdabda karnitin miqdarının azaltdığı üçün mesillinam preparatının tərkar kurslarından qaçınılmalıdır.
Birinci nəsil sefalosporinlər	Sefaleksin 500 mq × 3 dəfə
Amoksisillin 500 mq × 3	Yalnız törədici mikrobun həssaslığı təsdiq olunduqdan sonra istifadə edilə bilər.

Uzunmüddətli sosial qayğı müəssisələrinin sakinləri arasında SYİ 

• Asimptomatik bakteriuriya bu pasiyentlər arasında çox rast gəlinir. Yalnız pasiyentin ümumi vəziyyətinə təsir göstərən digər mümkün xəstəliklər və infeksiyalar inkar edildikdə, kliniki əlamətlər və simptomlar əsasında SYİ-nin antibiotiklərlə müalicəsi barədə qərar verildikdən sonra sidiyin əkilməsi aparılır və empirik müalicəyə başlanılır.  
• Müəssisə sakini olan pasiyentdə SYİ antimikrob vasitələrlə müalicə olunduqda törədici mikrobların çoxsaylı olması və müxtəlifliyinə görə mütləq mikrobioloji əkilməsi üçün sidik nümunəsi əldə edilməlidir. 
• Antimikrob vasitə müəssisədə epidemioloji vəziyyətə və pasiyentin klinik halına uyğun fərdi qaydada seçilir; məqsəd mümkün ən dar spektrli antimikrob vasitələrin istifadəsi olmalıdır.  

Təkrarlanan SYİ 

• Eyni ştamm: müalicədən sonrakı 2 həftə ərzində təkrar meydana çıxma (residiv) 
• Yeni ştamm və ya müalicədən 2 həftədən çox zaman keçdikdən sonra təkrar meydana çıxma (reinfeksiya)  
• Təkrarlanan sistitlərin antimikrob vasitələr olmadan profilaktikası 
  • Mərcanı və ya mərcangilə şirəsinin içilməsi SYİ-nin təkrar hallarını azaldır və ən azından menopauzadan sonrakı dövrdə olan qadınlarda trimetoprim kimi effektivdir.
  • Menopauzada olan qadınlarda vaginal yerli estrogen preparatı SYİ epizodlarının təkrar meydana çıxmasının qarşısını alır .
    • Sistem estrogen terapiyasının oxşar effekti yoxdur.
• Aşağıda sadalanan profilaktik tədbirlərin faydası barədə heç bir sübut yoxdur: ifrat miqdarda (24 saat ərzində > 2 l) aşağı kalorili maye qəbulu, sidik ifrazına tez-tez getmək (gün ərzində hər 3 saatdan bir), qəbizliyin müalicəsi, soyuğun təsirinə məruz qalmaqdan qaçınmaq, sidiyin turşuluğunu artırmaq üçün C vitamini istifadəsi, cinsi əlaqədən sonra sidik ifrazına getmək, spermisid istifadəsindən qaçınmaq və pessari istifadə edilməsi.
• Təkrarlanan sistitin qarşısının alınması üçün antimikrob müalicəsi 
  • Əgər il ərzində ən azından 3 infeksiya halı qeydə alınıbsa, profilaktik müalicə nəzərdən keçirilir. Müalicənin davam müddəti 6-12 aydır (cədvəl ).
  • Təcrübəyə əsasən profilaktik dərman maddəsi dayandırıldıqda effekt sona yetir. 
  • Antimikrob preparatlara rezistentliyin artması bir nöqsandır. 
  • Cinsi əlaqə ilə aydın əlaqəsi olan təkrar SYİ-li qadınlarda cinsi əlaqədən sonra tək dozada antimikrob profilaktikası effektivdir (cədvəl ).

Aşağı dozada profilaktik dərman müalicəsi üçün alternativlər 

Birincili	İkincili
Trimetoprim 100 mq, axşam	Metenamin hippurat 1 q × 2
Nitrofurantoin 50–75 mq, axşam	Norfloksasin 200 mq × 1 və ya həftədə 3 gecə
	Digər ftorxinolon

• YFS (yumaqcıqların filtrasiya sürəti) < 50 ml/dəq olduqda nitrofurantoin seçilməməlidir (kalkulyator ).
  • Nitrofurantoin istifadəsi xroniki ağır pulmonar reaksiya riski ilə əlaqəlidir.  
• SYİ-nin qarşısının alınmasında metenamin-hippurat plaseboya nisbətən daha çox effektiv, lakin antibiotiklərdən daha az effektivdir.  
• Yalnız digər profilaktik dərman maddələrinin qeyri-effektivliyi sübut olunduqda və ya bu maddələrə dözümsüzlük olduqda xinolonların istifadəsi tövsiyə edilir.
• Böyrək çatışmazlığında profilaktika üçün beta-laktam antibiotikləri (məsələn, sefaleksin 250 mq × 1) istifadə edilə bilər. 

Cinsi əlaqədən sonrakı antimikrob profilaktikası üçün alternativlər 

Birincili	İkincili
Trimetoprim 100–300 mq, tək dozada	Norfloksasin 200 mq
Nitrofurantoin 50–75 mq, tək dozada	Ofloksasin 100 mq və ya siprofloksasin 100–250 mq
	Sulfa-trimetoprim (1 tək-qüvvəli tablet)

Geniş spektrli beta-laktamazalar hasil edən (Extended-Spectrum Beta-Lactamases: "ESBL") bakteriyalar ilə törənən SYİ 

• Qram-mənfi "ESBL" bakteriyaları geniş spektrli beta-laktamazalar hasil edərək penisillinlər və sefalosporinlərə rezistentdir. 
• "ESBL"-müsbət bakteriya ilə törənən sistit nitrofurantoin ilə müalicə oluna bilər. Kliniki sağalma həmçinin pivmesillinam preparatının normadan daha böyük dozası ilə də mümkündür (400 mq × 3)"?>.  Əgər yoxlanma nəticəsində törədici ştammın həssas olması sübut edilibsə, amoksisillin və klavulon turşusunun kombinasiyası güman ki, istifadə edilə bilər.
• Karbapenem "ESBL"-müsbət pasiyentdə ağır simptomlu piyelonefritin empirik müalicəsi üçün tövsiyə edilən dərmandır"?>.

Əlavə müayinələr

• Təkrarlanan sistit və ya piyelonefriti olan qadınlarda sidik yollarının görüntüləmə müayinələri və ya uroloji müayinələr lazım deyil. 
• Febril SYİ olan kişi pasiyentin uroloqla konsultasiya edilməsi tövsiyə edilir.
• Aşağıdakı hallar olarsa müayinələr tələb edilir
  • kəskin piyelonefrit residiv verir və ya müvafiq müalicəyə bir neçə gün ərzində heç bir cavab yoxdur
  • sidik axınının obstruksiyasının əlamətləri və ya digər aydın ağırlaşdırıcı faktorlar var.
• Piyelonefritlə yanaşı qarında ağrıların olması  və ya törədici mikrobun da atipik  (məsələn, Proteus vulgaris və ya Candida göbələyi) olması da həmçinin, əlavə müayinələrə göstərişdir. 
• Birinci sıra əlavə müayinə böyrəklərin ultrasonoqarafiyasıdır.

 

Müvafiq resurslar 

 

• Koxran icmalları 
• Ədəbiyyat 

Jansåker F, Frimodt-Møller N, Sjögren I et al. Clinical and bacteriological effects of pivmecillinam for ESBL-producing Escherichia coli or Klebsiella pneumoniae in urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 2014;69(3):769-72. Dewar S, Reed LC, Koerner RJ. Emerging clinical role of pivmecillinam in the treatment of urinary tract infection in the context of multidrug-resistant bacteria. J Antimicrob Chemother 2014;69(2):303-8. Rottier WC, Ammerlaan HS, Bonten MJ. Effects of confounders and intermediates on the association of bacteraemia caused by extended-spectrum ß-lactamase-producing Enterobacteriaceae and patient outcome: a meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2012;67(6):1311-20. Rottier WC, Ammerlaan HS, Bonten MJ. Effects of confounders and intermediates on the association of bacteraemia caused by extended-spectrum ß-lactamase-producing Enterobacteriaceae and patient outcome: a meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2012;67(6):1311-20. Schaeffer AJ, Nicolle LE. CLINICAL PRACTICE. Urinary Tract Infections in Older Men. N Engl J Med 2016;374(6):562-71. Detweiler K, Mayers D, Fletcher SG. Bacteruria and Urinary Tract Infections in the Elderly. Urol Clin North Am 2015;42(4):561-8.