Prostat Xərçəngi

Əsas Maddələr (Müddəalar)

• Prostat xərçəngini sidik kisəsi simptomlarından əziyyət çəkən xəstələrdə prostat-xüsusi antigenin təyin edilməsi (PSA) (prostatik spesifik antigen) və ya əl ilə yoxlama vasitəsilə bilmək lazımdır.
• Ümumi plazma PSA (prostatik spesifik antigen)  konsentrasiyasına əlavə olaraq ümumi PSA-ya sərbəst əmsal və PSA-nın artma dərəcəsi, xəstənin yaşı, eləcə də, ölçüsü və prostat vəzi düyünü daha çox araşdırma üçün tələb edən və prostat xərçəngi diaqnozunun mümkünlüyünü qiymətləndirən zaman nəzərə alınır.
• Metastatik prostat xərçəngini təyin etmək lazımdır.

Epidemiologiya və risk meyarları 

• Kişilərdə ən çox rast gəlinən təhlükəli neoplazma.
• Əksər ölkələrdə 1990-cı illərdə və ya 2000-ci illərin əvvələrində fəaliyyət sferasında artım dərəcəsinin müşahidə edilən pik səviyyəsi o vaxtdan etibarən azalacaqdır. Pik nöqtəsinin ən yüksək hissəsi PSA (prostatik spesifik antigen) yoxlamasından istifadənin artması və əhalinin yaşlanması ilə izah edilir. 
• Yaş prostat xərçənginin ən vacib tək risk faktorudur (meyarıdır).
• Orta yaş kişilərdə diaqnoz vaxtı 70 yaşdır. Ancaq xəstələrin 5%-i 60 yaş altında olan diaqnoz qoyulan xəstələrdir.
• Əgər prostat xərçəngi diaqnozu qoyulan xəstənin atası və ya qardaşı olarsa, risk dərəcəsi 2-3 qatdır.
• Androgenin olması xərçəng törəməsinin inkişafı üçün lazımdır.
• Bilinən risk meyarlarına diyeta yağının yüksək səviyyədə tələb edilməsi, piylənmə və siqaret çəkmə daxildir. Risk mümkün qədər hərəkətin artırılması ilə azaldıla bilər.
• Simptomu olmayan prostat xərçəngi meyitin yarılmasında olan ümumi tapıntıdır (50 yaşdan yuxarı olanlarda 30%, 80 yaşdan yuxarı olanlarda 70-80%).
• Bütün diaqnoz qoyulan prostat xərçəngləri arasında yerləşdirilən kiçik xərçəng hissəsi artmışdır. 

Simptomlar

• Orada tipik kliniki şəkil yoxdur.
• İlkin simptomlar prostatik hiperplaziyaya oxşayır. Simtomlara daxil ola bilər
  • sidiyin artan tezliyi
  • zəif sidik axını
  • sidik saxlama
  • sidik kisəsi boşluğunun infeksiyası
  • sidik kisəsində qeyri-müəyyən boşalma hissi
  • hematuriya və ya hematospermiya (prostat xərçənginin nadir olan simptomları)
  • metastaz vasitəsilə yaranan simptomlar (skelet ağrısı, xüsusilə qabırğa və beldə PSA-nın (prostatik spesifik antigen) aşkar edilməsi və biopsiya üçün göstəriş verilməsi).

Diaqnoz

PSA-nın təyini və biopsiya üçün göstərişlər

• Prostatın rektal şəkildə əl ilə yoxlanılması və plazma PSA-nın(prostatik spesifik antigen) aşkar edilməsi prostat xəstəliyini göstərən simptomlu şəxslərdə göstərilir.
  • İstinad norması xəstənin yaşından asılıdır (cədvələ baxın ).
  • Zərərsiz prostatik hiperplaziya, PSA (prostatik spesifik antigen) konsentrasiyası 10 qr mol/l kimi yüksək ola bilər.
  • 10 qr mol/l çox olan konsentrasiyası tez-tez prostat xərçəngini göstərir və 50 qr l/l-dən yuxarı olan konsentrasiya metastatik xərçəngi göstərir. 
  • Prostat xərçəngi əl ilə müəyyən edilən düyünlərin olduğu xəstələrin təxminən 30%-də tapılır.  
• Əgər ümumi PSA (prostatik spesifik antigen) konsentrasiyası 2.5-10 qr/l normasında olarsa, sərbəst PSA-nın aşkar edilməsi, əgər edilərsə və ya edilməzsə (cədvəl) sərbəst PSA-nın (prostatik spesifik antigen) aşkar edilməsi qiymətləndirmədə vacibdir.
  • Əgər PSA (prostatik spesifik antigen) konsentrasiyası 4-10 qr/l normasında olarsa və sərbəst PSA nisbəti 25%-dən çoxdursa, prostat xərçəngi riski çox azdır və xəstəni müşayiət etmək və ya izləmək kifayətdir.
  • Ümumi PSA (prostatik spesifik antigen) konsentrasiyası 4 və 10 qr/l arasında zaman sərbəst  PSA (prostatik spesifik antigen) nisbəti 10-20% olarsa həkim simptomlara və düz bağırsağa toxunmaqla müayinələrə əsasən daha çox tənzimləməyə istinad edən, qərar qəbul edən xəstəyə xidmət göstərmək üçün məsuliyyət daşıyır. İkisindən biri-ya göz nəzarəti təyin edilə bilər, və ya da mümkün olan prostat biopsiyası üçün xəstə uroloqa müraciət edə bilər.
  • Əgər sərbəst PSA (prostatik spesifik antigen) nisbəti 10%-dən aşağı olarsa xəstə uroloqa müraciət etməlidir.
• 0.75 qr l/il göstəricisindən çox olan PSA (prostatik spesifik antigen)  konsentrasiyasında olan artım ümumi PSA (prostatik spesifik antigen) konsentrasiyasına və ya yaşa nisbətən daha dəqiq şəkildə xərçəng törəməsindən xəbər verir. Artan normanın aşkar edilməsi minumum bir il ərzində müəyyən sahədə rast gəlinən üç olçü göstəricisinə əsaslanır.

Müxtəlif yaş qruplarından olan kişilərdə ümumi normal PSA konsentrasiyası üçün istinad həddləri

Yaş qrupu (yaş)	Plazma PSA (prostatik spesifik antigen)  (qr /l)
40–49	< 2.5
50–59	< 3.5
60–69	< 4.5
70–79	< 6.5

PSA konsentrasiya and the probability of prostate cancer

Plasma PSA concentration	Prostat Xərçənginin ehtimalı
Ümumi PSA
0–2 µg/l	1 %
2–4 µg/l	15 %
4–10 µg/l	25 %
> 10 µg/l	> 50%
Ümumi PSA konsentrasiyası 4-10 qr/l olan zaman PSA hissədən azad olur.
0–10%	56%
10–15%	28%
15–20%	20%
20–25%	16%
> 25%	8%

Histoloji Müayinə

• Diaqnoz transrektual ultrasəs exoqrafiyası zamanı prostatdan toplanan iynə biopsiyası nümunələrinin histoloji yoxlamasına əsaslanır.
• Altı biopsiya nümunəsi adətən prostat vəzinin hər bir hissəsində toplanır.
• Biopsiya xərçəngin aşkar edilməsində təxminən 60% həssaslığa malikdir, buna görə də sübut edilən ilk normal biopsiyanı artırmaq üçün plazma PSA konsentrasiyası davam edərsə digər biopsiyanı nəzərə almaq lazımdır.

Təsvir

• Prostat MRİ (maqnetik rezonans tomoqrafiyası)  yerli xərçəngin yayılmasının qiymətləndirilməsində və diaqnozun qoyulmasında dəqiq ekspertiza ilə peşəkarlara kömək edir.

Tərtibat (Quruluş)

• PSA xəstəliyin yayılmasının qiymətləndirilməsində faydalı yoxlamadır.
• Radioaktiv izotop üzrə ultrasəs şüası ilə yoxlama skelet metazın aşkar edilməsi üçün seçim metodudur. Əgər plazma PSA 20 qr l-dən aşağı olarsa, mümkün olan sümük metazı 1%-dən aşağıdır. Sümük radioaktivizotopunun ultrasəs şüası ilə yoxlanılmasını skelet ağrısı olan şəxslərdə həyata keçirmək lazımdır. PSA 20qr l-dən yuxarı olarsa, pis seçilən karsinoma (Qlison 8-10) və artan plazma qələvi fosfataz (fosfat turşusu duzu) konsentrasiyasıdır (qatılaşmasıdır). 

Müayinə (ilkin dövrdə xəstəliklərin aşkar edilməsi məqsədilə əhalinin kütləvi, profilaktik müayinəsi)

• PSA yoxlaması ilə 55 və 69 yaş arasında olan olan kişilərin müayinə edilməsi döş xərçəngi (20-29%) ölümünü azaldan mammoqrafiya müayinəsi kimi eyni səviyyədə genişlənən prostat xərçəngi ölümünü azaldır. Buna baxmayaraq, 781 kişini müayinə etmək və prostat xərçəngi üzrə bir ölüm qarşısını almaq üçün 27 prostat xərçəngi halını aşkar etmək lazımdır "?>. Prostat xərçənginin müayinə edilməsində əsas problem artıq diaqnozun qoyulmasıdır, nümunə üçün aşkar edilir ki,karsinoma kişilərin ömür müddəti zamanı ölümə səbəb olmayacaq və ya hətta qəti surətdə simptoma çevrilçəyəcəkdir. Xəstəliyi artmayan pasiyentlər müasir üsullar ilə təyin edilə bilməzlər. Artıq diaqnoz qoyulması asanlıqla əlaqədar olan zədələnmələr ilə artıq müalicəyə gətirib çıxarır. Bu səbəbdən əhaliyə əsaslanan müayinə proqramlarına başlamaq uyğun deyil. 

Müalicə

Məhdudlaşdırılan prostat xərçəngi (damardaxili xərçəng törəməsi)

• Müalicə göstəriciləri
  • Ehtiyatlı gözləmə: T1–2NXM0, Qlison 6-dan çox deyil, plazma PSA < 20 mq/l, simptomlar yoxdur, yaş > 70 yaş. Əgər xəstəlik daha gec irəliləyirsə, adətən hormonal terapiya başladılır. 
  • Fəal nəzarət nəzərə alına bilər: T1–T2NXM0, Qlison 6-dan çox deyil, plazma PSA < 10 mq/l, simptomlar yoxdur, xərçəng törəməsi 2-dən çox olmayan biopsiya nümunəsi tapılır (tamamilə 12 biopsiya), yaş < 70 yaş.
    • Fəal nəzarət zamanı xəstə uroloq tərəfindən müşayiət edilir və ya izlənilir. Əgər xəstəlik öz fəaliyyətinə başlayıbsa şəfaverici müalicə təmin edilir. 
    • PSA üzrə ölçmələr əsasən hər üç aydan bir aparılır. Vaxtı ikiqat artırmaqla (PSA-DT) PSA-ya diqqət yetirilir. T-mərhələsi uroloq tərəfindən hər 6-12 aydan bir təyin edilir. Təkrar biopsiyalar fərdi şəkildə təyin olunan fasilələr ilə toplanılır.
  • Radikal prostatektomiya (robot köməyi ilə laporoskopik və ya açıq): T1b–2N0M0, Qlison 6–10, yaş < 70 yaş. Mümkün olan əks təsirlərə sidik saxlaya bilməmə və erektil disfunksiya (ereksiyanın pozulması).
  • Radikal xarici radioterapiya: T1–2, Qlison 6–10. Mümkün olan əks təsirlərə sidik kisəsinin və düz bağırsağın qıcıqlanması daxildir. 
  • Daxili radioterapiya (yaxın fokuslu radiasiya terapiyası): T1–2a–b, Qlison < 7 or 7 (3+4), plazma PSA < 10 mq/l, prostatın həcmi < 50 cm³.
• Xəstə və həmçinin onun ailə üzvləri ilə danışıqlar aparılması ilə müalicə qərarları verilir.
• Aşağı riskli xəstələrin proqnozu konservativ müalicədən radioterapiyadan və radikal cərrahiyyədən sonra oxşar görünür.  Təsadüfi xarakter daşıyan müayinəni ehtiyatlı gözləməsi olan radikal prostatektomiya ilə müqayisə etməklə prostat xərçəngi üzrə ölüm dərəcəsi izlənilən 15 il ərzində 65 yaşa (20.7 % və ya əksinə14.6 %) nisbətən daha gənc kişilərin prostatektomiya qrupunda daha aşağıdr.

Lokal (müəyyən edilən yerdə) inkişaf edən xərçəng törəməsi (T3–4NXM0)

• Həkim müşahidəsi: T3–4NXM0, Qlison < 7, plazma PSA < 20 qr/l , simptomlar yoxdur, yaş > 70 yaş
• Radikal cərrahiyyə (robot köməyi ilə, laporoskopik və ya açıq): T3N0M0, Qlison 6–10, plazma PSA < 20 20 qr/l, yaş > 70 yaş; İfrazat bölgəsində köməkçi olmayan dərman vasitəsi və köməkçi dərman vasitəsi. Cərrahi müalicə xəstədən-xəstəyə diqqətə alınır.
• Radikal xarici radioterapiya: T3–4N0/1, Qlison 6–10; ifrazat bölgəsində köməkçi olmayan dərman vasitəsi və köməkçi dərman vasitəsi.
• Axtalanma (LHRH (lütenizinq və relizinq) analoqu və ya antaqonis terapiyası və ya orkiyetomiya): T3–T4NXM0, Qlison 6–10. Orkiyetomiya effektivdir və hətta yerli anesteziya (keyləşmə) altında çox yaşlı xəstələrdə həyata keçirilə bilər. LHRH analoqu və antaqonis orkiyetomiyaya alternativdir. Dərman adətən 1-6 ay (video) fasilə ilə dəri altına yeridilməklə qəbul edilir. Əks təsirlərə libido (tənasül meyli) itkisi,erektil disfunksiya və istidən qızarma, eləcə də, zəifləyən əzələ gücü və osteoporoz daxildir.
• Bikalutamid (gündə 150 mq): T3–T4NXM0, Qlison 6–10. Əks təsirlərə radioterapiya vasitəsilə qarşısı alına bilən ginekomastiya daxildir.

İnkişaf edən (metastatik) xərçəng törəməsi

• Metastatik xərçəng törəməsi əsasən dəyişən vaxt müddəti üçün adətən simptomdan azad olan, hətta simptomatik xəstə tərəfindən endokrinoloji vasitələr ilə (cərrahi və ya farmakoloji axtalanma, androgenlərə qarşı).
  • Axtalanmaya müqavimət göstərilməsi tez və ya gec inkişaf edəcəkdir, sonra müalicə göstəriciləri daxil olacaqdır
    • simptomatik xəstələr üçün sitotoksik kemoterapi (kimyəvi üsulla müalicə)
    • androgen tərkibə və xəbərdaredici yola təsir göstərən yeni dərmanlar.
• Palliativ (simptomları azaldan dərman (müalicə xəstənin həyat keyfiyyətini azaldan simptomları tənzimləmək üçün təmin edilir.
  • Döş qəfəsində olan şüanın kiçik dozası antiandrogen müalicə ilə əlaqədar olan ginekomastiyanın qarşısını alır.
  • Radioterapiya skelet ağrısına qarşı effektivdir.
  • Prostatın Elektrorezeksiyası sidiyin saxlanmasını asanlaşdırır.
  • Bisfosfonat və denosumab maddələrini müalicədə diqqətə almaq lazımdır.
  • Simptomatik anemiya qırmızı qan hüceyrələrinin köçürülməsi ilə müalicə edilir.

Proqnoz

• Yaxşı seçilən, yerləşdirilən xərçəng törəməsində 10 illik uzunömürlülük norması 90%-dən yuxarıdır.
• Metastatik xərçəngdə həyat gözləntisi orta hesabla 2-3 ildir.

Həkim müşahidəsi

• Əgər müalicənin məqsədi müalicəvi və ya simptomatik olmuşdursa, xəstə həkim tərəfindən mütəmadi olaraq sərbəst şəkildə müşahidədən keçirilməlidir.
• Xəstəyə harada və kim ilə təmasda olub olmaması vacibdir.
• Həkimin müşahidəsi zamanı xəstənin simptomları (nümunə üçün sidik kisəsinin boşalması problemləri, ağrılar) prostat vəzi haqqında xəbər verilir və aşağı qarın boşluğu əl ilə müayinə edilir və aşağıdakı laboratoriya yoxlamaları aparılır: trombositin hesablanması ilə əsas qanın hesablanması, plazma kreatinin, plazma PSA və sidiyin analizi + bakterial törəmə. Xəstənin digər xəstəliyi və onun istifadə etdiyi müalicə yoxlanılır.Əgər terapevt artma və ya irəliləmə əlamətləri təyin edərsə, uroloq ilə konsultasiya aparılmalıdır. 
• PSA konsentrasiyasının (qatışımının) ikiqat artırılması xəstəliyin yaxşılaşma göstəricisidir və uroloji konsultasiya tələb edir.
• Radikal prostatektomiya  və ya radioterapiya ilə müalicə olunan xəstələr əsasən 1-2 il üçün ilkin yerdə həkim tərəfindən müşahidə edilir. Ambulator xəstəyə xidmət göstərilməsində xəstələr adətən əməliyyatdan sonra 5 il üçün 6 ay fasilə ilə həkim tərəfindən müşahidə edilir. Bundan sonra davranış fasiləsi 12 ay uzadılır. 
• Sınaqdan keçirilən radikal prostatektomiya keçən xəstələrin həkim tərəfindən müşahidəsi hər 6 aydan bir ancaq PSA konsentrasiyasının aşkar edilməsi ilə uzaqdan təşkil edilə bilər.
  • Əgər orada təkrar qayıtma olmazsa, PSA konsentrasiyası radikal cərrahiyədən sonra ölçülə bilən olmur.
  • Radioterapiyadan sonra ölçülən ən aşağı göstərici ilə müqayisə edilən 2 qr /l PSA konsentrasiyasının artması təkrar qayıtmanın əlamətidir.
  • Yaxın fokuslu radiasiya terapiyasını qəbul etmiş xəstə 3 ay fasilə ilə həyata keçirilən iki ardıcıl ölçmə ilə PSA konsentrasiyasında artım olarsa, xüsusi xidmətə müraciət edir.
• Endokrin terapiyası qəbul edən xəstələr müalicənin ilkin yerinə baş çəkməklə onlar ilkin müşahidəyə malik olurlar. Əgər xəstə müalicəyə cavab verirsə, həkim müşahidəsi 3-6 ay fasilə ilə baş terapevt tərəfindən həyata keçirilə bilər.
  • Əgər vaxt remissiyası uzun olmuşdursa (5 ildən çox), illik davranışlar kifayətdir.
  • 3 ay fasilə ilə həyata keçirilən iki ardıcıl ölçmə ilə PSA konsentrasiyasında olan dəqiq artım təkrar qayıtmanın əlamətidir. Bu halda uroloq ilə konsultasiya təmin edilir.
• Metastatik xərçəng törəməsi adətən xüsusi xidmət ilə həkim tərəfindən müşahidə edilir.
• Fəal şəkildə xəstənin simptomları və problemləri (ağrı, sidik kisəsinin boşalması problemləri, impotensiya, depressiya) haqqında soruşun.
  • Skelet ağrısının yaranması uroloji və ya onkoloji konsultasiya üçün göstərici və ya əlamətdir.
  • Yerli tumorun (şişin) artması sidik kisəsinin boşalması problemlərinə səbəb ola bilər. Xəstə uroloqa müraciət edir.
  • Döş qəfəsinin rentgen şüasından keçirilməsi nə adi həkim müşahidəsindən, nə də digər şəkil araşdırmaları ilə göstərilmir.

İstinad edən mənbələr

• Cochrane üzrə rəylər və ya baxışlar
• Digər əsasların xülasəsi
• Ədəbiyyat

Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M və digərləri. Erkən prostat xərçəngində ehtiyatlı gözləmənin əksinə olan Ruutu M Radikal prostatektomiya. N İngiltərə J Med 2011;364(18):1708-17. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ və digərləri. Prostat xərçəngindən ölmə və müayinələr: 13 il həkim müşahidəsi ilə (ERSPC) Prostat Xərçəngi üçün Müayinə üzrə Təsadüfi xarakter daşıyan Avropa Araşdırmasının nəticələri. Lanset (cərrahi bıçağı) 2014;384(9959):2027-35.