İnsan Papilomavirus (İPV) infeksiyası

Əsas məqamlar

• İnsan papiloma virusu (İPV) infeksiyası geniş yayılmışdır. Hər dörd nəfərdən ən azı üçü həyatı boyunca bu virusa yoluxur. İnfeksiya ən çox 20-25 yaş arasında rast gəlinir. 
• Əksər hallarda IPV infeksiyası spontan olaraq aradan qalxır. 
• Uşaqlıq boynunun bədxassəli şişləri yalnız İPV infeksiyasından sonra inkişaf edir. Xərçəng isə xərçəng önü (prekanser) vəziyyətlərdən inkişaf edir. 
• İPV-nin səbəb olduğu aşkar xərçəng önü dəyişikliklər müalicə olunmalıdır, mülayim dəyişikliklər nəzarətdə saxlanılmalıdır (spontan sağalma tendensiyası). 
• Gözlə görünən kondilomalar spontan olaraq aradan qalxmırsa müalicə olunmalıdır. 

Yoluxma və təzahür

• Əsasən cinsi yolla ötürülür.
• Törədicisi təxminən 200 müxtəlif ştammları olan insan papiloma virusudur (İPV). 
• Yoluxmanın müddətini təyin etmək mümkün deyildir (1-8 ay, uzun illər latent formada ola bilər).  
• İnfeksiya adətən adi gözlə görünməyən hüceyrəvi dəyişikliklərlə təzahür edir. Bu qadınlarda Pap-testi və ya İPV analizi vasitəsilə təyin edilə bilər. Daha nadir hallarda infeksiya klassik gül kələmi şəklində olan ziyillər, itiuclu kondilomalar şəklində ortaya çıxır. Əksər hallarda infeksiya hiss olunmadan əmələ gəlir və aradan qalxır. 
• Daha tez-tez immunosupressiv vəziyyətlərlə bağlı rast gəlinir (İİV, dərman preparatları). 

Simptomlar

• İPV infeksiyası demək olar ki həmişə tam simptomsuz keçir. 
• Kondilomalar tez-tez təsadüfən tapılır. 
• Xarici cinsiyyət orqanları, anus və qasıq dağcığı nahiyəsində nadir hallarda intensiv qaşınma və xoralaşma müşahidə olunur. Bu adətən ikincili infeksiya səbəbindən baş verir. 
• Sidik kanalı ziyilləri sidik ifrazı zamanı yandırma hissinə və hematuriyaya səbəb ola bilər. 
• Bəzi simptomlara digər yanaşı infeksiyalar (Candida, herpes, Chlamydia) səbəb ola bilər. 

Diaqnostika 

• Qadınlarda İPV infeksiyası Pap və ya İPV testi vasitəsilə təyin edilir. Pap yaxmasında dəfələrlə təkrarlanmış qeyri-adi tapıntıları olan (ASC-US 12-24 ay ərzində 2-3 dəfə və ya daha yüksək dərəcəli zədələnmələr aşkarlanıb ) xəstələr  kolposkopik müayinəyə  göndərilməlidir. 
• Klassik ekzofit ziyillər olduqda adətən adi gözlə asanlıqla diaqnoz qoyulur (şəkillər ). Anus (şəkillər ;proktoskopiya) və sidik kanalının distal  hissəsinin  müayinəsi də (kiçik burun güzgüsü vasitəsilə) həmçinin məsləhət görülür. 
• Sirkə turşusu sınağı zamanı(3-5%) yastı zədələnmələr hər iki cinsdə solğun ləkələr (acetowhitening) kimi görünür, lkin tapıntılar spesifik deyildir və onları kolposkopiya olmadan interpretasiya etmək çətindir. Diaqnozun müəyyənləşdirilməsi üçün histoloji təsdiqlənmə lazım olur; bu bəzi vəziyyətlər istisna olmaqla rutin klinik müayinə kimi məsləhət görülmür, çünki əksər sağlam şəxslər xəstəlik olmadan virus gəzdiricisidirlər. 
• Displaziyanın müalicəsi bitdikdə, sonrakı nəzarət zamanı 30 yaşdan yuxarı olan qadınlarda ASC-US aşkarlanması və skrininqin təşkili üçün İPV DNT analizi istifadə oluna bilər. 
• Biopsiya məsləhət görülür (əsasən kolposkopiya zamanı götürülməlidir)
  • xəstənin Pap yaxmasında  təkrari orta dərəcəli dəyişikliklər (ASC-US) və ya daha pis tapıntıları olduqda
  • nevusa (naevus) oxşar zədələnmələrdə, xüsusilə əgər piqmentləşibsə
  • müalicəyə davamlı ziyillər
  • xronik simptomları olan xəstələrdə (intensiv qaşıntı, xoralaşma). 

Diferensial diaqnostika

• Sirkə turşusu sınağının müsbət olması (solğun ləkələr) qeyri-spesifik infeksion zədələnmə zamanı və zədənın sağalma mərhələsində müşahidə oluna bilər. 
• Qadın xarici cinsi orqanları tez-tez İPV infeksiyası ilə bağlı olmayan, lakin səhvən kondiloma kimi interpretasiya edilən normal lifli struktura (filamentous structures) malik olur. 
• Gənc kişilərin təxminən 30-40%-də cinsiyyət orqanının baş hissəsində papulalar olur; bu İPV ilə əlaqəli deyildir (şəkil ). 
• Kandida (qaşıntı, şırımlar), herpes (ağrılı xoralaşma)
• Müxtəlif dəri xəstəlikləri (sklerotik və atrofik dəmrov, qırmızı yastı dəmrov, psoriaz, allergik ekzema)

Kondilomanın müalicəsi

• Əvvəlki 3-5 il ərzində müayinə olunmamış qadınlara Pap-testi göstərişdir. 
• Digər cinsi yolla yayılan xəstəlikləri nəzərə alın!

Müalicə alternativləri

• Podophyllotoxin
  • 3 ardıcıl gün gündə 2 dəfə olmaqla xəstənin özü tərəfindən gözlə görünən ziyillərə tətbiq edilə bilər. Müalicə kursu 1 həftəlik intervalla təkrar edilə bilər. 
  • Tək kiçik kondilomaların müalicəsi üçün uyğundur. 
  • Hamiləlik zamanı və uşaqlıq yolu və ya uşaqlıq boynunun vaginal hissəsinin işlənməsi üçün istifadə olunmur. 
• İmiquimod krem
  • İmmun cavab modulyatoru 
  • Bir gündən bir zədələnməmiş dəriyə çəkilir (həftədə 3 dəfə), səhər yuyulur (6-10 saat sonra)
  • Müalicə ziyillər itənə qədər davam etdirilir, 16 həftədən çox olmamaqla. Bəzi hallarda müalicə daha uzun müddətdə davam etdirilə bilər.
• Kəsilib götürülməsi
  • Qayçı, konxotom və ya oxşar alətlərlə (lokal anesteziya, məsələn lidokain/prilokain kremi ilə) 
  • Tək böyük ölçülü ziyillər üçün uyğundur.
• Krioterapiya
  • Xarici ziyillər üçün müvafiqdir
• Elektrokoaqulyasiya
  • Toxuma zədəsinin dərinliyinə nəzarət etmək çətindir
• Lazer vaporizasiyası (buxarlandırma)
  • Yerləşməsindən asılı olmayaraq böyük ölçülü və ya təkrari zədələnmələr üçün ən yaxşı metoddur
  • Sidik kanalının xarici dəliyində, uşaqlıq yolu və ya düz bağırsaqda olan ziyillər üçün xüsusilə uyğundur

Digər İPV infeksiyalarının müalicəsi

• Müalicə kolposkopiya (vulvoskopiya/peniskopiya) və histoloji tapıntılar əsasında müəyyənləşdirilir. Finlandiya təlimatlarına əsasən İPV dəyişiklikləri (histoloji LSİL/CİN 1 və mülayim dəyişikliklər) onların yüksək ehtimalla spontan sağala biləcəyinə görə müalicə olunmur. 
• Uşaqlıq boynundakı xərçəng önü zədələnmələr (histoloji HSİL/CİN 2/CİN 3) onların ölçüsünə və şiddətinə müvafiq olaraq kolposkopiya zamanı elektrik ilgək və ya lazer (konizasiya) vasitəsilə ambulator şəraitdə götürülür. Konizasiya üçün skalpeldən istifadə olunmamalıdır. 
• Uşaqlıq yolu zədələnmələri kolposkopiya zamanı lazer (CO₂) vasitəsilə müalicə oluna bilər. 
• Qadın xarici cinsiyyət orqanları və ya aralıq və ya anal sahələrdə  xəçəng önü İPV-zədələnmələri kolposkopiya zamanı CO₂-lazer vasitəsilə həmçinin müalicə oluna bilər. 

Müalicə nəticələri

• Xəçəng önü zədələnmələrin (CİN 2-3) müalicəsindən sonra xəstələrin 3-8%-də residiv qeyd olunur. 
• Kondilomaların bütün növ müalicələrindən sonra residivə tez-tez rast gəlinir. 
• Simptomları olmayan kişilərin skrininq və müalicəsi onların qadın partnyorlarında selikli qişa zədələnmələrinin sağalmasına təsir etmir. 
• Prezervativlərin istifadəsinin İPV-nin ötürülməsi və ya sağalma prosesinə təsiri ilə bağlı nəticələr mübahisəlidir. 

Profilaktika

İPV peyvəndi

• İPV infeksiyasının profilkatikasında hazırda istifadə olunan 2 effektiv peyvənd vardır. Peyvənd terapevtik təsirə malik deyildir, yəni o hüceyrəvi və ya toxuma dəyişikliklərini müalicə etmir və artıq infeksiya ilə təmasda olmuş insanları qorumur. Yeni 9-valentli peyvəndin satışına artıq icazə verilib.
• Finlandiyada İPV peyvəndi 2013-cü ildə 11-12 yaşlı qızlar üçün tətbiq edilən milli peyvənd proqramına daxil edilmişdir.
  • Peyvəndin əhatə dairəsi gözlənildiyi qədər yaxşı olmadı. Bölgə və regiondan asılı olaraq o təxminən 60-70%-də qalır.
• Hər iki peyvənd 16 və 18-ci tip İPV-yə (xərçəngi induksiya edən yüksək riskli İPV tiplərinin təxminən 70%-ni təşkil edir) və digəri isə sonradan aşağı riskli 6 və 11-ci tipə yönəlmişdir. Peyvəndlərin həmçinin bəzi yüksək riskli İPV tiplərinə qarşı çarpaz-qoruyucu effekti vardır. Əldə olan peyvəndlərdən birində bu effekt daha əhəmiyyətlidir. 
  • Peyvəndlər, əvvələr İPV infeksiyasına yoluxmamış  gənc qadınların bu İPV viruslarından və virusların uşaqlıq boynunda doğurduğu dəyişikliklərdən  yaxşı müdafiyəsini təmin edir. 
  • İPV-yə qarşı peyvənd seriyası 3 inyeksiyadan ibarətdir (0, 1-2 və 6-cı ay). 6 aylıq intervalla verilən iki dozanın effektivliyinə dair sübutlar inandırıcı olmağa başlayır.
  • Peyvəndlərin qoruyucu effektinin ən azı 15 il davam etdiyi müşahidə olunmuşdur.
• 2 və 4 valentli peyvəndlərin milli peyvənd proqramının başlanmasından sonra əhali səviyyəsində də həmçinin effektiv olması sübut olunmuşdur. Peyvəndin İPV tiplərinin səbəb olduğu uzunmüddətli infeksiyalar, xarici cinsiyyət orqanları ziyilləri və uşaqlıq dəliyinin histoloji HSİL dəyişikliklərinin qarşısının alınması baxımından effketivliyi aşkar edilmişdir. Peyvəndin əhatə dairəsindən asılı olaraq çarpaz-müdafiə immuniteti və əhalinin immunitetinin artması da həmçinin müşahidə olunmuşdur.
• Yüksək riskli İPV tiplərinin (peyvəndə daxil olanlar) səbəb olduğu mümkün xərçəng inkişafının qarşısını almaq məqsədilə İPV infeksiyasının qarşısını alan peyvəndin gənclərin İPV-yə yoluxmasından əvvəl (yəni cinsi həyata başlamazdan əvvəl) aparılmasına ehtiyac vardır.
  • Peyvəndin xərçəngdən qoruyucu effektinə dair sübutlar tədqiqatların nəticələrinə əsaslanır: xərçəng önü zədələnmələrin qarşısının alınması ilə yanaşı peyvənd olunmuş əhali qruplarında peyvəndə daxil olan İPV tiplərinin səbəb olduğu infeksiyaların yayılmasının azalması göstərilir.
  • Registr məlumatlarına əsaslanan tədqiqatlar istisna olmaqla digər tədqiqatlarda - invaziv xərçəngin son nəticə qismində istifadəsi etik olaraq qeyri-düzgündür.
  • İPV-yə yoluxmuş şəxslərdə profilaktik peyvəndlərin effektivliyi yoluxmamış şəxslərlə  müqayisədə birmənalı şəkildə aşağıdır.
  • Peyvəndlər 24 yaşdan böyüklərdə də həmçinin əhəmiyyətli dərəcədə anticisimlər istehsal edə bilirlər.
• Peyvəndin nəticələri qiymətləndirilərkən artıq papiloma virusu infeksiyası diaqnozu qoyulmuş qadınları da həmçinin nəzərə aldıqda xərçəng önü zədələnmələrə qarşı qoruyucu effekt ya tapılmamışdır, ya da çox kiçik olmuşdur. 16 və 18-ci tip İPV ilə bağlı orta və ya yüksək dərəcəli xərcəng önü zədələnmələrin (CİN2+) yayılma tezliyi bütün peyvənd olunmuş şəxslər arasında yalnız 40% azalmışdır. Digər halda isə infeksiyaya yoluxmamış qadınlarda peyvəndlər hər hansı İPV tipləri tərəfindən törədilən CİN 3+ zədələnmələrin qarşısını alır. Hal-hazırda peyvəndlərin xərçəngin qarşısını almasına dair sübutlar yoxdur. Xərçəngin və xərçəng önü zədələnmələrin (prekursors) mümkün inkişafının qarşısını almaq üçün İPV infeksiyası əlehinə  peyvəndin 9-12 yaşlı uşaqlara İPV-yə yoluxmadan öncə (yəni cinsi fəaliyyətə başlamazdan öncə) aparılması daha məqsədəuyğundur. Tədqiqatlara əsasən qadınların təxminən yarıdan çoxu birinci cinsi münasibətdən sonrakı 3 il ərzində İPV-yə yoluxurlar. 
  • Oğlan və kişilərin peyvənd edilməsinin effektivliyinə dair tədqiqat sübutları toplanmaqdadır və oğlanların İPV peyvənd proqramına daxil edilməsinin məntiqli olması ortaya çıxmaqdadır. 
  • Peyvəndin xərçəng önü zədələnmələrin azalması kimi faydası 5-15 ildən sonra görünəcək, lakin xərçəngin rast gəlmə tezliyinin azalması isə  peyvənd olunmuş şəxslər uşaqlıq boynu xərçənginin rast gəlmə tezliyinin yüksəldiyi yaşa çatdıqdan, yəni ki, təqribən  20-30 ildən sonra müşahidə olunacaq.  
  • Peyvənd olunmuş şəxslər də uşaqlıq boynu xərçənginə görə  skrininq yaşına çatmasından (30 yaş) gec olmayaraq skrininqdən keçməlidirlər. 

Uşaqlıq boynu xərçənginin qarşısının alınması üçün skrininq

• Bədxassəli uşaqlıq boynu zədələnmələrinin inkişafının zəif proqressivləşən hüceyrəvi anomaliyaların skrininqi və müalicəsi vasitəsilə effektiv olaraq qarşısı alına bilər. 
• Uşaqlıq boynu xərçəngləri və onlarla əlaqəli ölümlərin 80%-dən çoxunun 3-5 illik intervalla tətbiq olunan Pap yaxmasına əsaslanan əhalinin müntəzəm skrininqinin təşkil edilməsilə qarşısı alına bilər. 
• Populyasiya səviyyəli skrininqin effektinə təsir edə bilər
  • skrininqin geniş əhatə dairəsi
  • skrininqin əhəmiyyətinin yaxşı dərk edilməsi
  • diaqnostika və kliniki işlərin yüksək keyfiyyəti. 
• Mütəşəkkil skrininq 35 və daha yuxarı yaşlı qadınlarda ən effektlidir. 
• Mütəşəkkil skrininqdən başqa digər skrining formaları (spontan və ya plandan kənar  skrininq) da həmçinin xərçəngin qarşısının alınmasında effektivdir, lakin onların iqtisadi səmərəliliyi (cost-effectiveness) skrininq proqramı qədər deyil. 
• Mütəşəkkil skrininqlərdə ənənəvi Pap-testi əvəzində İPV analizinin yoxlanılması daha yaxşı nəticələr verir. 
• Sonrakı müayinələr və aşkar edilmiş xərçəng önü zədələnmələrin müalicəsi skrininqin vacib bir hissəsini təşkil edir. 
• Xərçəng önü zədələnmələri müalicə etməklə uşaqlıq boynu xərçənginin təxminən 99%-inin qarşısını almaq olar. 

Müvafiq mənbələr

• Digər sübutların icmalı
• Ədəbiyyat

International Agency for Research on Cancer. Cervical cancer screening. IARC Handbooks of cancer prevention, vol 10. IARC/WHO, Lyon 2005. Arbyn M, Ronco G, Anttila A ym. Evidence regarding human papillomavirus testing in secondary prevention of cervical cancer. Vaccine 2012;30 Suppl 5():F88-99. Leinonen M, Nieminen P, Lönnberg S, Malila N, Hakama M, Pokhrel A, Laurila P, Tarkkanen J, Anttila A. Cervical pre-cancer and cancer rates after primary HPV screening within one screening round: a randomised prospective trial in Finland. BMJ.2012;345:e7789