Acne

Əsas müddəalar

• Diaqnoz anamnezə və klinik mənzərəyə əsaslanaq qoyulur.
• Müalicə xəstənin sızanaq lezyonlarınıa və dəri tipinə uyğun olaraq seçilir.
• Topikal müalicə vacib rol oynayır.
• Dəstəkləyici terapiya ağırlaşmaların qarşısını alır.
• Sızanaqlar kosmetik problemlər yaradır və psixo-sosial sağlamlığa təsir göstərir.
• Xəstə uzunmüddətli terapiya alınmasına hazır olmalıdır.

Epidemiologiyası and etiologiyası

• Akne ağ irqli (Qafqaz /Avropa/tipli) əhalinin 60-80% -nin məruz qaldığı geniş yayılmış bir dəri xəstəliyidir.
• Pubertat dövründə kişilərdə və yetkinlik dövründə isə qadınlarda daha çox təsadüf edilir; sızanaqlar ilk dəfə yetkinlik dövründə özünü göstərə bilər.
• Endogen və çoxfaktorlu (bir xəstəlikdir)
• İrsi meyllilik var; xəstəliyə əksər hallarda yaxın ailə üzvlərində də rast gəlinir.

Klinik mənzərəsi

• Dövri kəskinləşmələri olan xroniki bir dəri xəstəliyidir.
• Adətən sızanaqlar üz nahiyəsində, kürəyin yuxarı hissəsində və döş qəfəsi səthində daha çox yayılmış olurlar.
• Eybəcərləşdirici yaralar əmələ gətirə bilir və psixo-sosial problemlərə səbəb ola bilirlər.
• Ayrı-ayrı şəxslərdə çapıqlar meydana gəlir və lakin onların yaranması heç də həmişə xəstəliyin kəskinləşməsi ilə əlaqədar deyildirlər.
• Xəstəlik alt tiplərə bölünür və əksər hallarda bu tiplər xəstədə eyni zamanda mövcuddur.
  • Komedon sızanaqlar (acne comedonicus; şəkillər):
    • Əsas dəri dəyişikliklərinə həm açıq, həm də qapalı komedonlar aiddirlər. Dəridə yalnız yüngül iltihablı dəyişikliklər olur.
  • Adi dəri sızanaqları -acne vulqaris -papulo-pustular sızanaqlar (şəkillər) olaraq tanınan sızanaqlardırlar.
    • Leziyonlar əsasən qırmızı papulalardan və pustulalardan ibarətdirlər, lakin komedonlar da meydana gələ bilər.
  • Kistalı sızanaqlar (acne cystica; şəkillər)
    • Dərinin dərin leziyonlarıdır ki, əksər hallarda  onlar ağrılı və iltihablaşmış olurlar; komedonlar papulalar və pustulalarla birgə olaraq dəridə görünə bilərlər.
  • Sızanaqların bir neçə ağır və qeyri-adi variantları var və onların müalicəsi dermatoloq tərəfindən aparılır.
    • Acne conglobata - kist sızanaqlarının xroniki formasıdır; irinli və yaralı iltihabi dəyişikliklər birgə olur. Sızanaq leziyonlarının həmişə olduqları nahiyələrdən əlavə, sağrı və dəri qırışıqları olan bölgələrdə də görünə bilərlər. Cüt komedonlar olması tipikdir; beləki piy vəzisinin kanalının dəri üzərinə çıxan iki ağzı açılır.
    • Acne fulminans, yalnız yeniyetmə oğlanlarda görünən, qızdırma, oynaq və əzələ ağrıları ilə müşayiət olunan şiddətli iltihab və yaralı sızanaqlar olan nadir bir xəstəlikdir. Bəzən osteomielitə oxşar sümük dəyişiklikləri də baş verə bilər.
    • Acne inversa (hidradenitis suppurativa), əksər hallarda yetkinlik yaşına çatmış şəxslərin fleksor nahiyələrində: qoltuğunun altında, qasığında və digər nahiyələrində apokrin tər vəzilərinin yaralı iltihabi olur, müalicəsi xeyli çətindir. Yaralar çaplq toxuması qoyaraq sağalır.

Diagnoz

• Diaqnoz klinik olaraq qoyulur.
• Sızanaq xəstəliyinin diaqnozu komedonların olması ilə təsdiqlənir (qara nöqtələr = açıq komedonlar, ağ nöqtələr= qapalı komedonlar; şəkil).
• Xəstədən sızanaqları ağırlaşdıran amillər barədə soruşmaq lazımdır:
  • Xarici amillər (gigiyenik məhsullar və kosmetik vasitələrdən istifadə, yağlı losyonların tətbiqi, dəridə mexaniki tıxac yaradan faktorlar, dərinin sürtülməsi, bəzi hallarda isti mühit şəraitində yaşama, tərləmə ilə əlaqədar faəliyyət, tətildə olma və günəş təsirinə məruz qalma);
  • Daxili amillər (kortikosteroidlər, litium, yod, antiepileptik dərmanlar, testosteron, anabolik streroidlər qəbulu).
  • Hiperandrogenizmə səbəb olan nadir xəstəliklərin (polikistoz yumurtalıq sindromu [PKYS]; Böyrək üstü vəzilərin anadan gəlmə /adrenalin/ hiperplaziyası (klassik olmayan forma).

Müayinələr

• Hiperandrogenizmin digər əlamətləri olmadıqda (hirsutizm, anormal menstrual qanaxma, sonsuzluq) hormon testi tələb olunmur.
• Çox gənc yaşda başlayan sızanaqlar endokrin xəstəliyin əlaməti ola bilər.
  • Hiperandrogenizm olması barədə güclü şübhə varsa, qadın xəstələrdə plazmada azad testosteronun səviyyəsi təyin edilə bilər.

Differensial diagnoz

• Rozasea (çəhrayı sizanaq): telangiektaziyalar, əsasən yanaqlarda görünən pusutalalar olur və sifətin qızarması baş verir.
• Perioral dermatit: əksər hallarda ağızın ətrafında olan dəyişikilər, yalqız papulalar görünür.
• Follikulit: saqqalın ətrafında yerləşən tək-tək pustulalar və ya bədənin yuxarı hissəsində geniş yayılmış pustulalar olur.
• Dərman qəbulu zamanı bəzi şəxslərdə əmlə gələn akneform reaksiyalar- sızanağa bənzər ara-sıra olan iltihabi törəmələr görünürlər.

Topik müalicə

• (Müalicə zamanı) Dəri leziyonları tədricən yaxşılaşır. Dərinin topikal müalicəsi vaxt tələb edir və müalicə edən həkim xəstəni müalicəyə həvəsləndirməyi bacarmalıdır.
• Səhər və axşam dəri su və sabun və ya antibakterial məhlul ilə yuyulur.
• Müalicə xəstənin sızanaq leziyonlarına və dəri tipinə görə seçilir.
• Dəriyə qulluq edici məhsullardan istifadə xəstəyə ətraflı izah edilməlidir.
• Axamalar bir qayda olaraq, dəriyə qulluq məhsulları nəinki bu anda olan sizanaq sahələrinə həmçinin, sızanaqların meydana çıxdığı bütün sahələrə tətbiq olunur.
• Əksər hallarda müalicənin effektivliyi  bir neçə həftə ərzində meydana çıxmır və buna görə də, bir sıra hallarda, xəstə müalicəni çox erkən tərk edir.
• Dəridə vəziyyəti yaxşılaşsa da, müalicə aktual olaraq davam etdirilməlidir; sonrakı mərhələdə isə, məsş həftədə iki dəfə dərman tətbiq edilən uzun müddətli müalicə aparılır (dəstəkləyici terapiya).
• Profilaktik topikal müalicə kəskinləşmələrin qarşısını almaq üçün göstərişdir.
• Xüsusən müalicənin ilkin mərhələlərində dəriyə qulluq edilməsi üçün tətəbiq edilən maddələr dərinin qurumasına və qızarmasına səbəb ola bilər. Belə hallar baş verərsə, ya məhsulun tətbiq tezliyi azldılır, ya müalicə bir müddət dayandırılır və ya başqa bir məhsulun tətbiq edilməsinə cəhd edilir.
• Qıcıqlanmanı azaltmaq üçün dərman məlhəmi üzərinə bir neçə dəqiqə sonra digər, dərinin nəmliyini qoruyan məlhəm tətbiq oluna bilər; Dərinin topik qulluq məhsuluna alışması nəticəsində qıcıqlanma adətən azalır.
• Müalicə daha az konsentrasiyadan başlamalı və / və ya erkən mərhələdə (2-3 həftə) xəstəyə dərmanı bir neçə saatdan sonra dəridən yumaq tövsiyə oluna bilər.
• Komedon sızanaqların (müalicəsi):
  • Adapalen gel (Adapalene gel;
  • (Tretinoin)Tretinoin (A vitamini turşusu) 0.025% and 0.05% kream;
  • Acidum azelaicum (azelian turşusu) turşusu 20% krem və ya 15% gel;
  • Benzoyli peroxidum (benzoil peroksid) 5% gel və ya 5% məhlu;.
  • Komedonly sızanaqlarda aktual amikrob əleyhinə müalicə tövsiyə edilmir.
•  Adi sızanaqlar (Akne vulgaris):
  • Müalicəyə gel kombinasiyası ilə başlayırlar.
    • Adapalen (Adapalene ) gel və benzoil peroksid (Benzoyl peroxide);
    • Benzoyl peroksid və klindamisin;
    • Tretinoin və klindamisin.
  • Komedonal sızanaqlarda digər dəriyə qulluq məhsullarının istifadəsi də effektiv olurlar.
  • Ayrı-ayrı papulo-pustulalar gel və ya krem (məsələn, klindamisin məhlulu) şəklində olan mikrob əleyhinə preparatlarla intervallarla müalicə edilə bilərlər.

Sistem müalicəsi

• (Sistem müalicəsi) Geniş yayılmış və ya ağır keçən akne vulqaris-də düzgün tətbiq olunan topikal terapiya zamanı müalicə kifayət qədər uğurlu olmadıqda tətbiq edilir.
• Xəstə, məs. sızanaqların səbəb olduğu çapıqlardan narahatlıq keçirirsə, daha yüngül hallarda da belə müalicəyə başlana bilər. Komedon sızanaqlarında mikrob əleyhinə sistem preparatları effektiv deyildirlər.
• Sistem müalicəsi zamanı topik müalicə davam etdirilməlidir. Sızanaq müalicəsində ancaq mikrob əleyhinə sistem ya topik prepartlarların tətbiqi kifayət etmir; A vitamini (adapalen və ya tretinoin), benzoil peroksid və ya azelian turşusu və ya müxtəlif gellərin kombinasiyaları (adapalen + benzoil peroksid; benzoil peroksid + klindamisin və yaxud da tretinoin + klindamisin) müalicəyə əlavə edilməlidir.
• Sistem müalicəsində istifadə olunan preparatlara daxildir:
  • ilk seçim olaraq doksisiklin, gündə bir dəfə, 50-100 mq və ya limesiklin (lymecycline) gündə bir və ya iki dəfə,150-300 mq.
  • Alternativ olaraq, tetrasiklin 250-500 mq gündə bir və ya iki dəfə və ya eritromisin 250-500 mq gündə bir və ya iki dəfə.
    • Tetrasiklinlər (xüsusən doksisiklin və tetrasiklin) xəstədəi günəş işığına həssaslıq yarada bilər.
    • Tetrasiklinlər 8 yaşdan kiçik uşaqlara və hamiləlik və ya laktasiya dövründə qadınlara verilməməlidir.
• Sızanaqlar tam keçənə qədər sistem müalicəyəsini davam etmək məsləhət görülür və belə müalicə adətən 2 ilə 3 aya qədər davam edir. Bəzi hallarda müalicə 3- 6 aya qədər uzadıla bilər. Daha uzun müalicə tövsiyə edilmir. Yan təsirlər yaranarsa, gündəlik doza 1 - 2 aydan sonra azaldıla bilər.
• Müstəsna halları çıxmaq şərti ilə, müalicə zamanı laboratoriya analizləri vasitəsi  ilə müxtəlif  parametrlərin monitorinqinin aparılmasına zərurət yoxdur.

Digər müalicələr

• Qadınlarda hormonal terapiya
  • Kontrasepsiya tələb olunduqda, kombinasiya edilmiş oral kontraseptivlərin (siproteron asetat, drospirenon və ya desogestrel və estrogen) antiandrogenik xüsusiyyətlərinin təsirinin tətbiqinə cəhd edilə bilər (cyproterone acetate, drospirenone or desogestrel and oestrogen).
  • Sızanaqların müalicəsi üçün androgenik xüsusiyyətləri olmayan və tərkibində yalnız az miqdarda progestogen olan oral kontraseptivlərin təyin edilməsi də mümkündür.
• Fototerapiya
  • Xüsusi hallarda, müalicəni gücləndirmək üçün, məs. qış aylarında ultrabənövşəyi şüa terapiyası əlavə müalicə kimi istifadə oluna bilər. Ümumi müalicə həkimi tərəfindən belə bir terapiyanın təyin edilməsi mümkündür. Müalicə uzun müddətlidir və 15-20 həftəlik bir seansdan ibarətdir, həftədə 3 dəfə aparılır və xəstənin həvəslə iştirakı tələb olunur.
• Sızanaq çapıqları
  • Sızanaq yaralarının lazer və ya dermabraziya ilə müalicəsi aktiv olan xəstəlik tamamilə sakitləşənə qədər nəzərdən keçirilməməlidir. Kortikosteroid inyeksiyaları və ya krioterapiya vasitəsi ilə kelloz çapıqlarının nisbətən azaldılmasına (səthinin yastılaşdırılmasına) cəhd edilə bilər.
• Kosmetoloq ilə əməkdaşlıq:
  • Kosmetoloq tərəfindən dərinin dərindən təmizlənməsi komedon sızanaqlarının müalicəsində çox vaxt faydalı olur. Makiyaj edilməsi və dərinin təmizlənməsi haqqında kosmetoloq lazımi məlumatları verə bilər.
• Sızanaqların müalicəsində xüsusi pəhrizlərin (məsələn, glisemik indeksi aşağı olan məhsullar), bitki mənşəli dərmanların, vitaminlərin, mikro elementlərin və ya alternativ müalicənin faydası (məsələn, akupunktur) barədə heç bir sübut yoxdur.

Mütəxəssis məsləhəti

• Sızanaqların ağır formalarında (acne cystica, conglobata, fulminans, inversa) dermatoloqa müraciət etmək lazımdır.
• Çox gənc yaşda başlayan sızanaqlar endokrinoloqun cəlb edilməsinə ehtiyac yarada bilər.
• Çoxlu sayda iltihablı leziyonun olduğu və qaşıntıya səbəb olan şiddətli sızanaqlarda, ilk xətt terapiyası olaraq  və yalnız dermatoloq tərəfindən izotretinoin təyin edilir.
  • xəstədə bütün lazımi qaydada aparılmış terapiyayadan sonra müalicəyə müsbət cavab olmadığı təqdirdə və ya kombinasiya edilmiş və dozası düzgün seçilmiş mikrob əleyhinə preparatlarla 2-3 dəfə aparılmış müalicə kursuna baxmayaraq (kifayət qədər uzun müddətli kurslar), sızanaqlar təkrarlanarsa, izotretinoinlə müalicəyə başlana bilər.
  • İzotretinoin, bəzən daha mülayim keçən və lakin, xəstənin çapıqlardan narahat olduğu hallarda istifadə olunur.
  • İzotretinoinin teratogenliyi xüsusi bir problemdir. Fertillik yaşındakı qadınlar müalicəyə başlamazdan əvvəl ən azı bir ay və müalicə bitdikdən sonra bir ay ərzində effektiv kontrasepsiya vasitələrindən istifadə etməlidirlər (oral kontraseptivlər və ya UDV).
  • Müalicə başlamazdan əvvəl aşağıdakı laboratoriya parametrləri yoxlanılmalıdır ( bu təyinatı ilkin səhiyyə xidməti səviyyəsində müraciət edilən hər hansı bir həkim verə bilər): xorionik gonadotropinin plazmadakı səviyyəsi, ALT, xolesterol, trigliseridlər.
    • Hamiləliyk olmamasını təyin etmək üçün testlər, bir qayda olaraq, müalicədən əvvəl və müalicənin bitməsindən 5 həftə sonra, lazım olduqda müalicə zamanı da edilməlidir. Laboratoriya monitorinqinin tarixləri və nəticələri sənədləşdirilməlidir.
    • Qaraciyər fermentləri və lipid göstəriciləri isə müalicəyə başlamazdan əvvəl, ilk müalicə ayından sonra və ardınca müntəzəm olaraq hər 3 aydan bir yoxlanılmalıdır (əgər bu müddətlər ərzində həmin analizlər edilmişdirsə daha onları təkrar etmək lazım deyildir).
    • Izotretinoin müalicəsi plazmada trigliserid səviyyəsinin artması ilə əlaqələndirilir.
•  

Əlaqədar mənbələr

• Koçran icmalları
• Digər sübut icmalları
• Klinik rəhbərliklər
• Ədəbiyyat

Nast A, Dréno B, Bettoli V et al. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26 Suppl 1():1-29. Eichenfield LF, Krakowski AC, Piggott C et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics 2013;131 Suppl 3():S163-86. Archer CB, Cohen SN, Baron SE et al. Guidance on the diagnosis and clinical management of acne. Clin Exp Dermatol 2012;37 Suppl 1():1-6. Thiboutot D, Zaenglein A, Weiss J, Webster G, Calvarese B, Chen D. An aqueous gel fixed combination of clindamycin phosphate 1.2% and benzoyl peroxide 2.5% for the once-daily treatment of moderate to severe acne vulgaris: Assessment of efficacy and safety in 2 813 patients. J Am Acad Dermatol 2008 Sep 19. Poulin Y, Sanchez NP, Bucko A et al. A 6-month maintenance therapy with adapalene-benzoyl peroxide gel prevents relapse and continuously improves efficacy among patients with severe acne vulgaris: results of a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2011;164(6):1376-82. Dréno B, Kaufmann R, Talarico S et al. Combination therapy with adapalene-benzoyl peroxide and oral lymecycline in the treatment of moderate to severe acne vulgaris: a multicentre, randomized, double-blind controlled study. Br J Dermatol 2011;165(2):383-90. Lee KC, Lio PA. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of paediatric acne. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014;99(4):135-7. Nast A, Dréno B, Bettoli V, et al; European Dermatology Forum. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne – update 2016. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 20:1261-1268.Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2016;74(5):945-73.e33.