Yataq yarasının profilaktikası və müalicəsi

Əsasları

• Yataq yarası adətən sümük qabarıqlığı nahiyələrində inkişaf edir.
• Hərəkət məhdudiyyəti və ya görmə pozğunluğu olan xəstələrdə yataq yaralarının inkişaf etməsi risk yüksək olur, lakin yataq yarası kəskin xəstəliklər, təcili yardım, xəstənin nəql edilməsi, müayinələr və ya cərrahi əməliyyatlar kontekstində də inkişaf edə bilər.
• Riskin qiymətləndirilməsi dəqiqliyi təsdiq edilmiş riskin qiymətləndirilməsi vasitələrindən istifadə edərək vahid klinik qiymətləndirilmənin kombinasiyası ilə təkminləşdirilə bilər.
• Profilaktikası və müalicəsi risk altında olan sahəyə edilən təzyiqin minimallaşdırılması və ya təzyiqin paylaşdırılması istiqamətində fokuslaşdırılmalıdır (pozisiyanı dəyişmək, xüsusi döşəklər və yastıqlardan istifadə etmək).
• Avropa Birliyi tərəfindən qəbul edilmiş tənzimlənməyə əsasən döşəklər və digər dəstəkləyici səthlər də daxil olmaqla bütün tibbi cihazlar və təchizatlar CE ilə işarə olunmalıdır və onların effektivliyi klinik qiymətləndirilmə hesabatı ilə təsdiqlənməlidir. Həmçinin yerli tənzimlənmə qaydalarına da diqqət yetirin.
• Eyni məsələ müalicə və profilaktikaya da aid edilir. Əlavə olaraq onu da qeyd etmək lazımdır ki, xroniki yaranın baxım prinsiplərinə yaranın dərinliyini nəzərə alaraq riayət edilir. 
• Yataq yaralarının profilaktikası xəstənin həyat keyfiyyətində mühüm rol oynayır.

Rastgəlmə tezliyi və əhəmiyyəti

• Yataq yaralarının rast gəlmə tezliyi müxtəlif səhiyyə müəssisələrində əlaqədar xəstə qrupundan asılı olaraq 5 - 25% arasında dəyişir.
• Yataq yaralarının baxımı əhəmiyyətli maliyyə resursları tələb edir. Profilaktika xərcləri müvafiq müalicə xərclərinin hələ 10%-ni təşkil edir.
• Yataq yaralarının böyük bir hissəsinə diaqnoz qoyulmaması halında, digər yaralara/xoralara yataq yarası olaraq adətən yalnış diaqnoz qoyulur.
• Yataq yaralarının inkişaf etmələri mənfi bir göstərici hesab edilir və potensial olaraq tibbi səhlənkarlığın bir göstəricisi olaraq qəbul edilə bilər.

Tərifi və klassifikasiyası

• Yataq yarası dəriyə və/və ya altda yatan toxumaya yerli zədənin göstərilməsi deməkdir. Bu, adətən sümük qabarıqlığı olan nahiyələrdə meydana gəlir və onun yaranmasına təzyiq və ya təzyiq və kəsilmənin kombinasiyası səbəb olur.
  • Yataq yaraları çoxlu sayda təşviqedici və qarışıq faktorlarla əlaqəndirilir. Lakin bu faktorların yataq yaralarının meydana gəlməsindəki əhəmiyyətini və rolunu müəyyən etmək lazımdır'.
• Yataq yaralarının klassifikasiyası cədvəldə qeyd edilmişdir.
• Yataq yaralarının 3 və 4 dərəcəsi onların anatomik lokalizasiyasından asılı olaraq meydana gəlir. Dərialtı piy qatı nə qədər nazik olarsa, yataq yarası bir o qədər səthi olar və daha sürətlə inkişaf edər.

Yataq yaralarının klassifikasiyası

Dərəcəsi	Tərifi
Bu şkala dərin yataq yaralarının dərəcəsini dəyişmək məqsədilə istifadə edilə bilməz, çünki bu yaralar sağaldıqda səthi yaralara çevrilir; məsələn, 4-cü dərəcəli yataq yarası sağaldıqda 3 və ya 2-ci dərəcəli yataq yarasına çevrilmir.
1	Sümük qabarıqlığı üzərində  basmaqla solmayan eritemalı, tamlığı pozulmamış dəri
2	Çəhrayi və ya qırmızı səthi olan yara yatağı ilə tədricən dermisə doğru inkişaf edən dəri zədələnməsi (şəkil).
3	Dəri tamlığının tamamilə pozulması. Dərialtı piy toxuması gözlə görünə bilər, lakin sümük, vətər və ya əzələ yox.
4	Dəri tamlığı sümüyə, əzələ və ya vətərə qədər pozulmuşdur
Klassifikasiya olunmamış	Bilinməyən dərinlik; dəri tamlığının tamamilə pozulması və bununla da yara yatağının nekroz və ya qabıqla örtülməsi. Ehtimal olunan dərinlikdə toxuma zədələnməsi: altda yatan yumşaq toxumanın təzyiq və ya kəsilmə/sürtünmə ilə əlaqədar olaraq təzyiq səbəbilə zədələnməsi nəticəsində lokallaşmış bənövşəyi və ya tünd qırmızı bölgəli dəri sahəsinin meydana gəlməsi

Yataq yaralarının meydana gəlməsi

• Yataq yaralarının inkişaf etməsini təşviq edən faktorlar:
  • Mexaniki yüklənmənin böyüklüyü və xarakteri daxil olmaqla (sürtmə, kəsilmə) toxuma daxilində mövcud olan təzyiq mənşəli stress faktorları və tətbiq olunan yüklənmənin davam etmə müddəti, səthlərin xarakteri və geometriyası, toxumanın sərtliyi və elastkliyi
  • Zədələnmə üçün fərdi müqavimət hüdudu, məs. fərdi ''toxuma dözümlülüyü''; stress reaksiyaları nəticəsində meydana gələn fizioloji və kimyəvi dəyişikliklər
• Yarıdan çox xəstələr üçün onların daxil olduğu risk kateqoriyasına uyğun yalnış tip döşəkdən və ya yataq səthlərindən istifadə edilir.
• Ən yüksək risk qrupuna kəskin və uzunmüddətli hərəkət məhdudiyyətinə malik, eləcə də xəstəlikdən və ya dərman preparatından qaynaqlanan görmə pozğunluqlarına malik xəstələr daxil olur.
• Yataq yaralarının inkişaf etməsilə faktiki təşviqedici vəziyyət arasında əhəmiyyətli dərəcədə uzun bir vaxt gecikməsi mövcud ola bilər və xəstə digər palataya və ya səhiyyə müəssisəsinə keçirilənə qədər tibbi personal yataq yarasının adətən fərqinə varmaya bilər. Beləliklə, yataq yarasının meydana gəlmə riskinə müalicənin hər bir fazasında xüsusi diqqət yetirilməlidir. Əksər hallarda yataq yarası hospitalizasiyanın ilk iki həftəsi ərzində inkişaf edir. Yaşlı şəxslərin 15%-də yataq yaraları müalicənin ilk həftəsində meydana gəlir. Əgər yataq yaraları reanimasiya şöbəsində aparılan müalicə zamanı meydana gələrsə, bu, müalicənin ilk 3 günü ərzində meydana gəlmiş olur. Uzunmüddətli baxım müəssisələrində müalicə alan sakinlər/xəstələrdə yataq yaraları adətən baxımın ilk 4 həftəsi ərzində inkişaf etmiş olur.
• Yataq yaralarının əhəmiyyətli bir miqdarı kateter və maskalar kimi tibbi alətlərin tətbiqi nəticəsində meydana gələn zədələrdən qaynaqlanır.

Riskin qiymətləndirilməsi

• Təsdiq olunmuş riskin qiymətləndirilməsi şkalasının köməyi ilə yataq yaraları riskinin qiymətləndirilməsi yalnız klinik mühakiməyə əsaslanan qiymətləndirmədən daha dəqiq hesab edilir.
• Yataq yaralarının patofiziologiyası mürəkkəbdir və riskin qiymətləndirilməsi şkalasının heç biri tam olaraq etibarlı sayılmır.
• Yataq yarası keçmişinə malik xəstə hər zaman yüksək risk qrupuna aid edilir.
• Yataq yarası riskini təxmin etmək üçün bir neçə şkala hazırlanmışdır; Braden Şkalası və ''Shape Risk Scale (SRS)'' (Forma Risk Şkalası [FRŞ) daxil olmaqla şkalaların rutin xəstələr üzərində tətbiq edilməsi tövsiyə edilir.
• 5 yaşdan kiçik uşaqlar və reanimasiya xəstələrinin daxil olduğu xüsusi qruplara mənsub xəstələrdə bu qrup xəstələr üçün nəzərdə tutulmuş şkalaların istifadə edilməsi tövsiyə edilir.
• Riskin qiymətləndirilməsi xəstə qəbul ediləndən sonra mümkün qədər tez bir zaman ərzində həyata keçirilməlidir, lakin heç bir halda bu, 8 saatdan gec olmamalıdır. Şərtlərin və xəstənin vəziyyətinin dəyişməsi halında təkrar qiymətləndirmə həyata keçirilməlidir. Riskin qiymətləndirilməsinin vaxtı və nəticəsi xəstənin anamnezində qeyd edilməlidir.

Profilaktika

• Hər iki saatdan bir xəstənin vəziyyətinin dəyişdirilməsi yataq yaralarının profilaktikasının əsasını təşkil edir; yataq yarasının profilaktikası məruz qalınan təzyiqin azaldılması məqsədilə həyata keçirilir. Buna baxmayaraq iki saatlıq rejimi dəstəkləyən elmi sübut mövcud deyildir. 
• Xəstə onun mənsub olduğu risk kateqoriyasına uyğun olan dəstəkləyici səthdə yerləşdirilməlidir.
  • Yataq yarasına malik olan xəstələr ən yüksək risk qrupuna mənsub xəstələr üçün dizayn edilmiş döşəkdə/örtükdə/yataqda  yerləşdirilməlidir.
• Cədvəl təsir mexanizmlərinə və müxtəlif xəstə qruplarına uyğunluğuna görə dizayn olunmuş döşək/örtük/yataqları təqdim edir.  Uyğun dəstəkləyici səthi seçmək məqsədilə yara baxımı / toxuma canlılığı tibb bacısı ilə məsləhətləşdirilməlidir.
• Dəstəkləyici səth ilə xəstənin dərisi arasındakı təmas sahəsi yataq örtükləri / sukeçirməz, qoruyucu örtüklər / baxım cihazları mümkün olduğu qədər sərbəst olmalıdır, çünki bunlar ümumilikdə təmas səthlərində təzyiqin bərabər şəkildə paylanmasına mane olur.
• Bununla yanaşı, təzyiqin paylanması, həmçinin döşəkçə və eləcə də pazvari və digər formalı yastıqların (döşəkcə/yastığın özünün nöqtəvi təzyiq göstərən sahələrə malik olmamasından əmin olun) və həqiqi qoyun dərisinin (adətən ev şəraitində baxım zamanı istifadə olunur) istifadə edilməsilə təmin edilə bilər.
• Müxtəlif halqa (donat) formalı cihazların istifadəsi əks göstəriş hesab edilir.

Döşək/örtük/yataqların müxtəlif risk qruplarına müvafiq klassifikasiyası və uyğunluğu

Döşək/örtük/yataq növləri (xüsusi olaraq istehsal edilmiş)1)	Xəstənin aid olduğu risk qrupu
1) Standart yataq örtükləri və ya istehlakçının istifadəsi üçün nəzərdə tutulmuş döşəklər səhiyyə müəssisəsləri üçün uyğun sayılmır. 2) Standart süngər döşəklər o döşəklərə aid edilir ki, onların xəstə uzanan hissəsi orta sıxlığı 35 - 65 kq/m3 arasında dəyişən bir və ya iki növ fərqli plastik süngərdən hazılanmış olsun.
Standart hospital poliuretan (süngər) döşəklər2)	Aşağı risk qrupuna mənsub xəstələr
Dinamik alternativ təzyiq dəstək səthləri	Aşağı və əksər orta risk qrupuna mənsub xəstələr
Yüksək keyfiyyətli süngər döşəklər və tənzimlənə bilən arı şanı formasına malik örtüklər	Orta və müəyyən yüksək risk qrupuna mənsub xəstələr
Avtomatik olaraq tənizmlənən hava kameralı dəstək səthləri	Yüksək risk qrupuna mənsub xəstələr
Xəstənin ağırlığından və bədən konturlarından asılı olaraq yükün paylanması xüsusiyyətlərini dəyişən dinamik (enerjili) dəstək səthləri	Yüksək və çox yüksək risk qrupuna mənsub xəstələr (praktikada bəzi xüsusi növ xəstə qrupları üçün yeganə seçim sayılır, məsələn, şiddətli ağrıdan əziyyət çəkən xəstələr, onurğa/onurğanın boyun bölməsinin sınıqlarına malik xəstələr və hipotermiya terapiyasında olan xəstələr)

Müalicə

Yaranın baxımı

• Bütün yataq yaralarında dərəcələrindən asılı olmayaraq əsas vəzifə təzyiqi minimallaşdırmaq  / paylaşdırmaqdan ibarət olur (yerini dəyişmək, xüsusi növ döşəklər, yastıqlardan istifadə etmək).
• Dərəcə 1
  • Qızarmış sahələri masaj etmək / sürtmək olmaz. Sürtmək, ovuşdurmaq yüngül toxuma zədələnməsinə səbəb ola bilər.
  • Şəffaf poliuretan filmlər, hidrokolloid və ya poliuretan sarğıları kimi müxtəlif yara baxımı məhsullarından istifadə etmək tövsiyyə edilir.
  • Yara baxımından cavabdeh olan tibb bacısından məsləhətlər alınmalıdır.
• Dərəcə 2 - 4
  • Dəri səthi sürtünmədən, nəmişlikdən və infeksiyadan qorunmalıdır.
  • Yara baxımından cavabdeh olan tibb bacısı və plastik cərrahla konsultasiya (3 - 4-cü dərəcəli xoralarda) təyin edilir.
  • Açıq yaraların konservativ müalicəsi (xalq təbabəti) yaranın rəngindən asılı olaraq müəyyən edilə bilər: cədvələ bax

Yaranın rəngindən asılı olaraq açıq yaraların konservativ müalicəsi

Rəng	Yaranın səthi	Müalicə məqsədi
Çəhrayi	Epitel toxuması	Xora mexaniki təzyiq və kəsilməyə qarşı qorunmalıdır.
Qırmızı	Dənəvər toxuma	Xora mütləq qorunmalıdır (nəmliyi özündə saxlayan və yeni toxumanın yaranmasını təşviq edən yara bantları)
Sarı	Qaysaq	Qaysaq təmizlənməlidir (otolitik təmizlənmə prosesini təşviq edən yara bantları)
Qara	Nekrotik toxuma	Nekrozlaşmış toxuma qatı kənarlaşdırılmalıdır; Ən sürətli metod cərrahi təmizləmədir. Otolitik təmizlənməni təşviq edən yara bantları

 Yerləşdirmə və yeirni dəyişdirmə rejimi

• Yataqda xəstənin vəziyyəti dəyişdirilərkən və ya ağırlığının düşdüyü yer xəfif olaraq dəyişdirilərkən xəstənin sağlamlığının ümumi vəziyyəti, dəri və toxuma qatının vəziyyəti və yataq dəstəkləyici səthin imkanları nəzərə alınmalıdır. Stulda oturarkən xəstənin ağırlıq düşdüyü yerlər tez - tez dəyişdirilməlidir. Uyğun, yüksək spesifikliyə malik oturaq yastıqların istifadəsi ilə yerdəyişdirilmə aralarındakı intervalı dəri zədələnməsi riski və ya oturmanın yaratdığı diskomfort yaranmadan uzatmaq mümkündür. Xəstəyə təzyiqin məruz qaldığı nöqtələri mümkün olduğu qədər çox dəyişməsi barəsində və ya hər dəfə oturduğu yerdən az qədər qalxaraq ağırlığın düşdüyü nahiyələrdə təzyiqi azaltması barəsində təlimatlar verilir.
• Yataq şəraitində müalicə olunan xəstənin vəziyyəti və ya ağırlığının düşdüyü yerlər dəyişdirilməlidir ve beləliklə,
  • sümük qabarıqlıqlarına və ya dabana birbaşa təzyiq və ya kəsik travması düşmür
  • ətraflar bir - birinə birləşmiş şəkildə qalmır.
• Xəstəni toxunan səthə sürtərək daşımayın, çünki bu, kəsik travmasını və eləcə də dəri və toxumalarda sürtünməni artıra bilər.
• Yardımdan istifadə qaydaları
  • Yerdəyişmə prosesinin yüngülləşdirilməsi məqsədilə xəstəni qaldırmaq və daşımaq üçün sürüşən plitələr, tutacaqları olan xüsusi növ daşıma plitələri və dəridən nəmliyi özünə absorbsiya edən qoruyucu səthə malik lövhələr kimi daha yüngül vasitələrdən istifadə etmək olar.
  • Daşıma lövhələri və qaldırıcılar
• Əlavə olaraq, yerdəyişmə rejimi seçilmiş döşəyi, yastığı və nəqliyyat vasitələri mütləq nəzərə alınmalıdır.

Dəri baxımı

• Yaxşı gigiyena dəri bütövlüyünü təmin edir
• Quru dəriyə qulluq edilməlidir və dəri nəmləndirilməklə qorunmalıdır.
• Sümük qabarıqlıqlarını və qızarmış dəri sahələrini qorumaq məqsədilə və eləcə də sürtünməni azaltmaq və dərini parçalanmaqdan qorumaq məqsədilə şəffaf filmlər və hidrokolloid/poliuretan yara bezləri kimi yara baxım məhsulları tətbiq edilə bilər.

Qeyri - iradi sidik ifrazından əziyyət çəkən xəstələr

• Qeyri - iradi sidik ifrazı dərinin masserasiyasına səbəb olur. Sidik bezləri/tumanlarından və digər enurez məhsullarından istifadə edərək dərinin quru qalmasını təmin etməklə bundan qorunmaq olar. Dəri dəri qoruyucu spreylər və kremlər vasitəsilə qorunur.
• Sukeçirməz örtükləri kənarlaşdırdıqda nəmli dərinin zədələnməməsi üçün  onların istifadə edilməsi və ya dəyişdirilməsi ehtiyatla həya keçirilməlidir.
• Sukeçirməz örtüklərin istifadəsi və ya dəyişdirilməsi zamanı yardım göstərilməsinin lazım olduğu nəzərdə saxlanılmalıdır, çünki onların kənarlaşdırılması zamanı yapışmış hissələri qopartdıqda nəmli dəri dartılıb zədələnə bilər.
• Əgər dəri masserasiya olunubsa və qopmaq üzərədirsə qasıqönü (suprapubik) sistostomi kateterinin və ya urinar kateterin yerləşdirilməsi müvəqqəti olaraq dəri zədələnməsini təşviq edə bilər.
• Əgər nəcis sızmasına tez - tez təsadüf edilirsə və ya dərinin masserasiyasına səbəb olursa, dəri xüsusi kremlərdən, dəri qoruyucu spreylərdən və ya nazik baryer filmlərdən isitfadə etməklə qorunmalıdır. İshalın gün ərzində 3 dəfədən artıq mövcud olması halında kommersiya yolla əldə edilən nəcis idarəetmə sistemləri də həmçinin faydalı ola bilər.

Qidalanma

•  Balanslaşdırılmış qidalanma toxuma sağlamlığını qoruyur.
  • Xəstənin qidalanma statusu təsdiqlənmiş cihazlardan istifadə edilərək qiymətləndirilməlidir məs. MUST, NRS 2002, MNA.
  •  Kalori və qidaya olan təlabat və qida qəbulu üzərində monitorinq aparılmalıdır.
• Risk altında olan xəstələrin qida rasionuna daxil olmalıdır (piy toxumasının miqdarını qeydə alın)
  • enerji: 30 - 35 kkal/kq/gün; enerji sərfiyyatı və ümumi sağlamlıq vəziyyəti nəzərə alınmalıdır
  • zülal: 1.25 - 1.5 q/kq; böyrəyin funksiyası nəzərə alınmalıdır
  • maye: ehtiyaca uyğun olmalıdır; qızdırma, diurez, diareya, qusmaq və s. nəzərə alın
• Yataq yarası riskinə malik xəstələrə həmçinin qida əlavələri və vitaminlər də verilə bilər.

Müvafiq resurslar

• Koxran icmalları
• Klinik təlimatlar
• Digər internet resursları
• Ədəbiyyat

National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance 2014. Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. Emily Haesler (ed.) Australia: Cambridge Media: Osborne Park.Nixon J, Nelson EA, Cranny G et al. Pressure relieving support surfaces: a randomised evaluation. Health Technol Assess 2006;10(22):iii-iv, ix-x, 1-163. Takala J, Varmavuo S, Soppi E. Prevention of pressure sores in acute respiratory failure: a randomized, controlled trial. Clinical Intensive Care 1996;7:228-35.Vangilder C, Macfarlane GD, Meyer S. Results of nine international pressure ulcer prevalence surveys: 1989 to 2005. Ostomy Wound Manage 2008;54(2):40-54. Soppi E, Iivanainen A, Korhonen P. Concordance of Shape Risk Scale, a new pressure ulcer risk tool, with the Braden scale. Int Wound J 2012 (first published online 10 Dec 2012)

Soppi E, Lehtiö J, Saarinen H. An overview of polyurethane foams in higher specification foam mattresses. Ostomy Wound Manage 2015;61(2):38-46. Soppi E. Critical review of the role of alternating mattresses in pressure ulcer management. 18th EPUAP meeting, 17-19.9.2015, Ghent, BelgiumBayón García C, Binks R, De Luca E, Dierke C, Franci A, Gallert E, ym. Expert recommendations for managing acute faecal incontinence with diarrhea in the intensive care unit. JICS. 2013;14 (suppl 2):1–9.

Demarré L, Verhaeghe S, Annemans L et al. The cost of pressure ulcer prevention and treatment in hospitals and nursing homes in Flanders: A cost-of-illness study. Int J Nurs Stud 2015;52(7):1166-79.