Mielodisplastik sindromlar (MDS)

Əsas məqamlar

• Mielodisplastik sindromlar (MDS) bədxassəli qan xəstəlikləri olub, hematoloji göstəricilərin enməsi və kəskin leykemiyaya qədər inkişaf etmə tendensiyası ilə xarakterizə olunur.
• Xüsusilə yaşlı pasiyentlərdə səbəbi təyin edilməyən və leykopeniya yaxud trombositopeniya ilə assosiasiya oluna bilən makrositik anemiya zamanı MDS-dən şübhələnmək lazımdır.
• Normadan kənara çıxan qan göstəriciləri sümük iliyində hüceyrə sıralarının diferensiasiya və yetişməsində pozğunluqlar (displaziya) ilə əlaqədardır.

Meydana çıxması

• Yeni hadisələr: 3–4/il/100 000 nəfər
• Xəstəliyin inkişafı riski yaşla artır; diaqnoz qoyulduğu zaman pasiyentlərin orta yaşı 70-dir.

Etiologiya

• Əsas etibarilə məlum deyil
• Risk amillərinə anamnezdə sitotoksik terapiya, radioterapiya, benzol və ya insektisidlərin təsirinə məruz qalma, radioşüalanma, autoloji kök hüceyrə transplantasiyası, bəzi qan xəstəlikləri və xüsusilə cavan şəxslər üçün, zəmin yaradan irsi anomaliyalar aiddir.

Simptomlar

• Diaqnoz qoyulduğu zaman beş pasiyentdən birində heç bir simptom qeyd edilmir.
• Simptomlar sitopeniya nəticəsində yaranır.
  • Ən geniş yayılmış simptomlar anemiya və yorğunluq hissi, bunun nəticəsində asteniyadır.
  • Neytropeniya və neytrofil disfunksiyası ilə əlaqədar infeksiyalara həssaslıq
  • Trombositopeniya nəticəsində hemorragik diatez

Diaqnostika

• Diaqnoz qanın klinik analizi, sümük iliyi müayinəsi və xromosom analizinə əsaslanır.
• Qanın klinik analizi
  • Demək olar ki, bütün hallarda makrositik anemiya
  • Pasiyentlərin yarısında leykopeniya və ya trombositopeniya qeyd olunur (5q^– sindromu istisna kimi göstərilə bilər ki, bu zaman trombositlərin sayı adətən yüksəlmiş olur)
    • Hipoqranulyar sitoplazmalı və hiposeqmentar nüvəli neytrofillər tipik xüsusiyyətdir.
    • Trombositlərin ölçücə fərqli və/və ya hipoqranulyar olması
  • Xəstəliyin mərhələsindən asılı olaraq, tək-tək blast hüceyrələr.
• Sümük iliyi
  • Ən azından bir mieloid hüceyrə sırasında displastik hüceyrələrin 10% və ya daha çox təşkil etməsi (nüvə anomaliyaları və yetişmənin pozulması, mikromeqakariositlər ilə meqakariopoez ən tipik olanlardır)
  • Blastların sayı arta bilər, lakin həmişə 20%-dən aşağıdır
  • Bəzi hallarda, dəmirə görə boyamada həlqəvi sideroblastlar görünür.
• Xromosom analizləri
  • Pasiyentlərin yarıdan çoxunda anomaliyalar
  • Qeyri-müəyyən sitopeniya hallarında diaqnozu təsdiqləyə bilər.
  • Xəstəlik proqnozunun dəyərləndirilməsində faydalıdırlar

Diferensial diaqnoz

• Xroniki mielositik leykemiyada qan müayinəsində mütləq monositoz, sümük iliyində displaziya və çox zaman splenomeqaliya müşahidə edilir.
• Bəzən displaziya B₁₂ vitamini və ya fol turşusu defisiti, aşırı alkoqol qəbulu, ağır metallarla zəhərlənmə, İİV infeksiyası, yaxınlarda keçirilmiş sitotoksik müalicə, aplastik anemiya və paroksizmal gecə hemoqlobinuriyası ilə assosiasiya oluna bilir.

Təsnifat və proqnostik markerlər

• ÜST təsnifatında (2016) 7 altqrup qeyd edilir:
  • Tək sırada displaziyanın olduğu MDS (MDS with single lineage dysplasia - MDS-SLD)
  • Çox sıralarda displaziya ilə MDS (MDS with multilineage dysplasia - MDS-MLD)
  • Həlqəvi sideroblastlar ilə MDS (MDS with ringed sideroblasts - MDS-RS; SF3B1 mutasiyası və ya sideroblastlar 15%-dən yuxarı)
  • Blastların artıqlığı ilə MDS (MDS with excess blasts - MDS-EB)
  • İzolə edilmiş del (5q) xromosom dəyişikliyi ilə MDS (bu məqalədə 5q^– sindromu adlandırılır)
  • Təsnif edilməmiş MDS (unclassifiable MDS - MDS-U)
  • Uşaq yaşlarının refrakter sitopeniyası. Tək sırada və ya çox sıralarda displaziya ilə refrakter sitopeniya RCUD (refractory cytopenia with unilineage dysplasia) = tək sırada displaziya ilə refrakter sitopeniya RCMD (refractory cytopenia with multilineage dysplasia) = çox sıralarda displaziya ilə refrakter sitopeniya qanda və sümük iliyində blastların sayı RAEB (refractory anaemia with blast excess) =  blastların artıqlığı ilə refrakter anemiya  5–20% təşkil etməklə sümük iliyində həlqəvi sideroblastların miqdarı (15%-dən çox və ya az) 5q– xromosom dəyişikliyinin mövcudluğu. "?>
• MDS ilə olan bütün pasiyentlər IPSS, yaxud IPSS-R risk şkalası üzrə qiymətləndirmədən keçməlidir. Risk nöqtələri sümük iliyində blastların sayı, xromosom analizinin nəticəsi və sitopeniyanın ağırlığı ilə şərtləndirilir. Risk nöqtələri əsasında, pasiyentlər yaşam gözləntisinin proqnozu və leykemiyanın inkişafı riskinə görə aşağı- yaxud yüksək-riskli xəstəliklə olanlar şəklində təsnif edilir. Risk nöqtələri həmçinin müalicə seçimi ilə bağlı qərar qəbulunda kömək edir.
• Xəstəlik, sümük iliyində blastların sayı, xromosom analizinin nəticəsi və sitopeniyanın ağırlığına (IPSS risk şkalası kimi tanınır) əsaslanan proqnoz və leykemiyanın inkişafı riskinə görə aşağı- və ya yüksək-riskli olaraq təsnif edilə bilər. "?>

Klinik gediş

• Aşağı-riskli xəstəlikdə (pasiyentlərin 70%-i) yaşam gözləntisi 3–12 ildir.
  • Əsas problem anemiya və onu müşayiət edən infeksiyalara həssaslığın artması və qanaxmadır.
  • 5q^– sindromu yaşam gözləntisi baxımından ən yaxşı proqnoza malikdir. Əsas problemlər anemiya və infeksiyalara həssaslığın artması və qanaxmadır."?>
• Yüksək-riskli xəstəlikdə (pasiyentlərin 30%-i) yaşam gözləntisi yalnız bir ilə yaxındır.
  • Leykemiyaya transformasiya riski əhəmiyyətli dərəcədədir (30–50%), xüsusilə yüksək-riskli xromosom dəyişikliyi olduqda və ya sümük iliyində blastların sayı > 10% zamanı.
  • RAEB ən pis proqnoza malikdir."?>

Müalicə və nəzarət

• Müalicə taktikası barədə qərar daxili xəstəliklər mütəxəssisi və ya hematoloq tərəfindən qəbul edilir.
• Müalicə ilə bağlı qərarlara həmçinin pasiyentin qan göstəriciləri, risk nöqtələri, yaşı, ümumi sağlıq durumu və pasiyentin müalicə ilə bağlı öz istəkləri təsir göstərir.
• Asimptomatik pasiyent hər 2-4 aydan bir kontrol edilməlidir.
• Müalicə aşağıdakı hallarda başlanılır
  • simptomatik sitopeniya (adətən anemiya, Hb < 100 q/l)
  • sümük iliyində blastların nisbətinin artması (> 10–15%)
  • yüksək-riskli xəstəlik.

Dəstəkləyici tədbirlər

1. Anemiyanın müalicəsi
   • Qırmızı qan hüceyrələri transfuziyalarında məqsəd hemoqlobini 80-100 q/l intervalı səviyyəsində saxlamaqdır.
     • Yaşam gözləntisi > 2 ildirsə, plazmada ferritin səviyyəsi 1 500–2 000 mkq/l-dən yuxarı qalxdıqda dəmir-xelator preparatların təyin edilməsi nəzərdən keçirilməlidir. 
2. Qanaxmanın müalicəsi
   • Trombositar kütlə transfuziyaları tövsiyə edilmir, yalnız qanaxma halında istifadə edilməlidir (cərrahi əməliyyatlar və MDS farmakoterapiyası istisnadır).
   • Residivləşən qanaxmada trаnеksаm turşusu (tranexamic acid) "?>
3. İnfeksiyaların müalicəsi
   • Tam şəkildə müalicə edilməlidir; infeksiyalar MDS pasiyentlərində ölümün ən geniş yayılmış səbəbidir.
   • Qranulositlərin böyümə faktoru, hər bir hal üçün qərarın fərdi şəkildə verilməsi ilə, neytropenik infeksiyalarda, həmçinin residivləşən neytropenik infeksiyaların qarşısını almaq məqsədilə istifadə olunur

Spesifik MDS müalicəsi

• Allogen kötük hüceyrələr transplantasiyası
  • Yeganə sağaldıcı müalicə metodudur. Yaşı 70-dən aşağı və ümumi sağlıq durumu yaxşı olub, kötük hüceyrələr donorunun tapıla bildiyi bütün yüksək-riskli pasiyentlərdə nəzərdən keçirilməlidir. Həmçinin aşağı risk altında olan pasiyentlər üçün də, pasiyentin dərman terapiyasına refrakter ağır dərəcəli sitopeniyaya malik olduğu və xəstəliyin qeyri-qənaətbəxş proqnoza işarə edən xromosom analizi nəticələri və ya sümük iliyində blastların nisbətinin getdikcə artması ilə assosiasiya olunduğu hallarda mümkündür.
  • Daha yüksək risk altında olan pasiyentlər üçün. Həmçinin aşağı-riskli pasiyentlərdə, pasiyentin digər müalicəyə refrakterlik göstərən ağır sitopeniyaya, qeyri-qənaətbəxş proqnoza işarə edən xromosom müayinələri nəticələrinə malik olduğu və ya sümük iliyində blastların nisbətinin getdikcə artdığı hallarda nəzərdən keçirilməlidir. İlkin şərtlər: yaş &lt; 65(&#x2013;70), ümumi sağlıq durumunun yaxşı olması və donorun tapılması"?>
• Transplantasiya üçün uyğunsuz olan yüksək-riskli pasiyent
  • Azasitidin (Azacitidine)
    • Ambulator şəraitdə  dərialtı olaraq 5-7 günlük kurs şəklində təyin edilir; bu hər 4 həftədən bir təkrar olunur
    • Müalicəyə cavab ləng inkişaf edir və alınan reaksiya yalnız 4-6 kursdan sonra dəyərləndirilə bilər.
    • Eritrosit transfuziyalarına ehtiyac, demək olar ki. pasiyentlərin yarısında aradan qalxır.
    • Yaşam gözləntisini təxminən 10 ay qədər uzadır, xəstəliyin leykemik transformasiyasını ləngidir və həyat keyfiyyətini yüksəldir.
  • Sitotoksik kimyəvi terapiya Allogen hüceyrələr transplantasiyasından əvvəl, sümük iliyində blast hüceyrələrin miqdarını azaltmaq məqsədilə nəzərdən keçirilə bilər."?>
• Simptomlara malik aşağı-riskli pasiyent
  • Eritropoetin terapiyası (epoetin (epoetin), darbepoetin alfa (darbepoetin alpha))
    • Zərdabda eritropoetin səviyyəsi 500 V/l-dən az və sümük iliyində blastlarının miqdarı 10%-dən aşağıdırsa, 3-4 aylıq sınaq müalicəsi keçirilir. 
    • Pasiyentlərin yarısında müalicəyə cavab əldə edilir.
    • Eritropoetin ilə müalicə müddətində mütləq orqanizmdə dəmir ehtiyatlarının yetəri səviyyədə olması təmin edilməlidir.
    • Eritropoetin terapiyasına qranulosit böyümə faktorunun əlavə edilməsi müalicəyə cavabı yaxşılaşdıra bilər, xüsusən həlqəvi sideroblastlar ilə anemiyada."?>
  • İmmunosuppressiv terapiya (antilimfositar qlobulin, bəzən siklosporin (ciclosporin))
    • Xəstəliyi eritropoetin terapiyasına refrakterlik göstərən yaşı 60-dan aşağı və ağır sitopeniyanın sümük iliyi hipoplaziyası ilə assosiasiya olunduğu, lakin yüksək-riskli xəstəliyə işarə edən xromosom dəyişikliklərinin qeyd edilmədiyi pasiyentlər üçün
  • Lenalidomid (Lenalidomide) , eritropoetin terapiyasına refrakterlik göstərən 5q^– sindromu zamanı hər bir hadisə üçün individual qaydada olmaqla və azasitidin (azacitidine) digər müalicələrə refrakter ağır sitopeniyalarda (aşağı-riskli xəstəlik hazırda azasitidin (azacitidine) üçün rəsmi göstəriş deyil) nəzərdən keçirilir.

Müvafiq resurslar

• Digər İnternet resursları
• Ədəbiyyat

Garcia-Manero G. Myelodysplastic syndromes: 2015 Update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol 2015;90(9):831-41. Fenaux P, Haase D, Sanz GF et al. Myelodysplastic syndromes: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014;25 Suppl 3():iii57-69. Killick SB, Carter C, Culligan D et al. Guidelines for the diagnosis and management of adult myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 2014;164(4):503-25.