Böyüklərdə kəskin leykemiya

Əsas məqamlar

• Anemiya, neytropeniya, trombositopeniya ilə yanaşı qanaxma, xüsusilə də, selikli qişa qanaxması və infeksiya kimi sistem simptomlar müşahidə olunan xəstələrdə kəskin leykemiyadan şübhələnin. 
• Yetişmiş kəskin leykemiya xəstənin ümumi vəziyyətinin zəif olması, leykositoz və qanda yetişməmiş blast hüceyrələrin olması ilə xarakterizə olunur. 
• Dəqiq dianozun qoyulması və təcili müalicənin başlanması ixtisaslaşmış xəstəxanada yerinə yetirilməlidir. Müalicədən sonrakı müşahidə xəstəxanada ambulator qaydada və sonradan ilkin səhiyyə səviyyəsində aparılır. 

Tərifi

• Kəskin leykemiya bədxassəli hematoloji xəstəliklərin heterogen qrupudur. Burada leykemik hüceyrələr sümük iliyində və əksər hallarda qanda toplanırlar. Bəzi hallarda, daha daha yetişmiş (patoloji) hüceyrələrin miqdarı əhəmiyyətli dərəcədə çox olur. 
• Leykemik hüceyrələr bədənin digər hissələrinə də invaziya edir. 

Epidemiologiya 

• İllik xəstələnmə tezliyi təxminən hər 100 000 nəfərə 3-4 yeni xəstəlik halı. 
• 40-50 yaşa qədər illik xəstələnmə göstəricisi 2/100000-dir. Buna baxmayaraq 75 yaşda illik xəstələnmə tezliyi 15-20/100000-ə qədər yüksəlir. 
• Böyük yaşlı xəstələrin təxminən 80%-də kəskin miyeloid leykemiya (KML) və 20 %-də kəskin limfoblastik leykemiya (KLL) olur. 

Etiologiya

• Səbəbi hər bir fərddə nadir hallarda göstərilə bilər. 
• Tanınan risk faktorlarına alkilləşdirən sitotoksik dərmanlar, etopozid və ya antrasiklinlərlə müalicə,  habelə ionlaşdırıcı radiasiya və orqanik həlledicilərin (xüsusilə, benzen) təsirinə məruz qalma daxildir. 
• Kəskin leykemiya miyeloproliferativ xəstəliklərin son mərhələlərində də həmçinin inkişaf edə bilər. 
• Bəzi genetik sindromlar yüksək kəskin leykemiya riski ilə əlaqəli olur.

Diaqnostik prinsiplər

• Kəskin leykemiya şübhəsi qanın ümumi analizi + leykoformula müayinəsi zamanı yaranır. 
• Sümük iliyində nüvəli hüceyrələrdə blast hüceyrələrin proporsiyası 20%-dən çox və ya hüceyrələrdə kəskin leykemiyaya xas xromosomal dəyişikliklər təyin edilir. 
• Diaqnoz hüceyrələrin sayı (avtomatik qanın ümumi analizi+leykoformula), morfologiyası (preiferik qan yaxması, sümük iliyi aspirasiyası və əgər lazım olarsa biopsiya və ya hər hansı biopsiya materialı) ilə yanaşı bədxassəli hüceyrələrin immunofenotipik, xromosom və molekulyar bioloji analizinə əsaslanır. 
• Aktiv müalicə mümkün olan xəstələr təcili olaraq müayinə və müalicə üçün ixtisaslaşmış xəstəxananın hematologiya şöbəsinə yönəldilməlidir. 

Kəskin leykemiyanın təsnifatı (ÜST təsnifatı)

• KML (kəskin miyeloid leykemiya)
  • Spesifik genetik anomaliya olan KML
  • Miyelodistrofiya ilə əlaqəli dəyişiklik olan KML
  • Sitotoksik və ya şüa terapiyası ilə əlaqəli KML və ya miyelodisplastik sindrom
  • Digər təsnif edilməyən KML
  • Miyeloid sarkoma (KML hüceyrələrlə yüklənmiş şiş)
  • Digər nadir alt-tiplər
• KLL (kəskin limfoblastik leykemiya)
  • B-hüceyrəli KLL
    • Spesifik genetik anomaliya olan KLL
    • Digər təsnif edilməyən KLL
  • T-hüceyrəli KLL

Differensial diaqnostika

• KML: KLL, miyelodisplastik sindromlar, xronik miyeloid leykemiyayının blast fazası, xronik miyelomonositik leykemiya, xərçəngin sümük iliyinə yayılması, vərəm mənşəli monositoz
  • KML-də sümük iliyində və ya qanda miyeloid immunofenotipli blast hüceyrələrin proporsiyası ən azı 20% və ya Blast hüceyrələrdə KML-ə məxsus genetik dəyişiklik görünür.
• KLL: KML, limfoblastik limfoma, böyük hüceyrəli limfoma, Primitiv plazma hüceyrəli limfoma, mononukleoz
  • B və T limfoblastik limfoma KLL-in müvafiq formaları kimi eyni xəstəliyin müxtəlif təzahürləridir. Limfoma ciddi sümük iliyindən xaric şişlər və blast hüceyrələrin sümük iliyinə infiltrasiya nisbəti 25%-dən az olması ilə xarakterizə olunur. Buna baxmayaraq, əksər hallarda limfoma və leykemiya arasında fərq qoymaq çətindir. 

Klinik mənzərə və laborator nəticələr

• İnkişaf edən leykemik hüceyrə populyasiyası sümük iliyində normal qanyaratma prosesinə (hematopoezə) əks təsir göstərir. 
• Klinik mənzərə anemiya, neytropeniya, trombositopeniya və infeksiya və qanaxma (xüsusilə, selikli qişa qanaxması) kimi yanaşı sistem simptomlarla xarakterizə olunur. Həmçinin şəkil 1-ə baxın.
• Qanın ümumi analizi + leykoformula və periferik qan yaxmasında yetişməmiş, anormal hüceyrələrin (blastlar) görünməsi vacib tapıntıdır. Bir çox xəstələrdə həmçinin leykositoz olur. Erkən mərhələlərdə bəzi xəstələrdə standart leykoformulada blast hüceyrələr olmur.
• Leykemiya diaqnozu yalnız reprezentativ sümük iliyi nümunəsinə əsasən qoyula bilər. 
• Digər laborator tapıntılar spesifik deyil, amma onlar müxtəlif orqanların funksional vəziyyətini, leykemiyanın səbəb olduğu ağırlaşmaları və daha qüvvətli terapiyanın aparılması imkanlarını qiymətləndirməkdə yardım edir.

Xəstəliyin inkişafı və proqnozu

• Müalicəsiz xəstəlik sürətlə proqressivləşəcək və bir neçə həftə ərzində ölümlə nəticələnəcək. 
• Nadir hallarda xəstəlik yavaş-yavaş proqressivləşir və gözlənilən yaşama müddəti sitotoksik terapiya olmadan, yalnız əlavə dəstəkləyici tədbirlərlə, 12 ay olur. 
• Müalicədən sonrakı proqnoz xəstənin müalicəni qəbul edə bilmək bacarığından və onun yaşından, bununla yanaşı xəstəlik yükü, xəstəliyin növü, leykemik hüceyrələrdə xromosom və gen dəyişikliklərindən, xəstənin sitotoksik dərmanlara və təyin olunan müalicəyə həssaslığından asılıdır. 
  • KML-in ən çox yaxşı proqnozu olduğu hallarda 60-80% xəstələr kimyaterapiya ilə sağalır (məsələn, kəskin promiyelositik leykemiya, xüsusi digər xromosom dəyişikliklər). Pis proqnozu olan xəstəlik növlərində isə çox az sayda xəstələr sağ qalır (məsələn, xaotik genom dəyişiklikləri, yüksək xəstəlik yükü). 

KML

• Remissiya 50-80% xəstələrdə əldə edilir. Ahıl yaşlarda proqnoz pisləşir: 65 yaşdan kiçik xəstələrin 80-90%-də remissiya olur, lakin 65 yaşdan yuxarı olanlarda remissiya yalnız 30-70% hallarda əldə edilir.
• 65 yaşdan kiçik xəstələrdə sitotoksik dərmanlar 45-50% xəstələrdə tam sağalmaya aparır. Sitotoksik müalicə və kök hüceyrə transplantasiyasından sonra 50-60% xəstələr sağalır. Daha yaşlı xəstələrin uzunmüddətli proqnozu daha pisdir. 

KLL

• 80-90% xəstələrdə remissiya əldə olunur. Sitotoksik dərmanlar böyük yaşlı xəstələrin 45-60%-də tam sağalmayaya aparır və allogenik kök hüceyrə transplantasiyasından sonra 50-65% sağalır.

Ağırlaşmalar

• İnfeksiyalar
• Qanaxma
• MSS-in leykemik hüceyrələrlə prosesə qoşulması (neyroleykemiya)
• Kimyaterapiya ilə əlaqəli ağırlaşmalar

Müalicə və müşahidə

• Əksər xəstələr intensiv kombinə olunmuş kimyaterapiya ilə müalicə olunurlar. Terapiya müalicəyə gözlənilən cavabla yanaşı residiv riski və hər xəstəlik halı ilə əlaqəli ölüm göstəricisinə əsasən tənzimlənilir. Terapiyanın məqsədləri aşağıdakılardır:
  • leykemik hüceyrələri məhv etmək və normal qanyaratma prosesini bərpa etmək (remissiyanın induksiyası terapiyası).
  • Leykemik hüceyrələrin toplandığı cibləri (məsələn, MSS-də) aradan qaldırmaq (böyük dozada sitarabin və metotreksat venadaxili, KLL-də intratekal terapiya)
  • Residivin qarşısını almaq üçün (remissiyadan sonra möhkəmləndirici terapiya, KLL-də saxlayıcı terapiya, allogen kök hüceyrə transplantasiyası)
• KML-in müalicəsində ən vacib dərmanlar sitarabin və antrasiklindir (daunorubicin and idarubicin) - kəskin promiyeloid leykemiyada antrasiklinlərlə yanaşı tretinoin, arsen trioksid. 
• KLL-də dərman kombinasiyasına antrasiklin, vinkristin, qlükokortikoid, metotreksat, siklofosfamid, merkaptopurin, sitarabin, etopozid, asparaginaza və Filadelfiya xromosom pozitiv leykemiyada tirozin kinaza inqibitoru dasatinib və ya imatinib kimi bir neçə dərman daxildir. Əgər leykemik hüceyrələrin səthində CD20 antigeni varsa müalicəyə monoklonal antitel rituksimab əlavə edilir. 
• Sitotoksik preparatlar müalicənin bir kursu kimi təyin edilir, hansı ki sitopeniya dövrünü induksiya edir. Bu dövrdə infeksiyaların erkən aşkarlanması və müalicə edilməsilə yanaşı qan hüceyrələrinin bərpası (transfuziya) terapiyası birinci növbədə vacibdir. 
• Müalicənin uğuru terapiya mərhələləri arasında götürülmüş sümük iliyi nümunələrinə əsasən müşahidə edilir (morfologiya, minimal qalıq xəstəliyin monitorinqi üçün uyğun olan genetik və immunofenotipik dəyişikliklər).
• Allogenik kök hüceyrə transplantasiyasına 65 yaşından kiçik xəstələrdə ən yaxşı proqnoz olan xəstələr istisna olmaqla, birinci remissiya zamanı donor kimi qardaş və ya donor mərkzindən istifadə etməklə yerinə yetirilib. 
• Remissiya və davamlı sağalmanı əldə etməyə istiqamətlənən müalicə ixtisaslaşmış mərkəzlərdə yerinə yetirilir. Əgər xəstənin yanaşı xəstəlikləri və ya çox qoca yaşlı olması güclü sitotoksik müalicəni mümkünsüz edirsə daha yüngül müalicə seçimi göstəriş ola bilər. 
• Residiv riski ilk 3 ildə ən yüksəkdir, amma bəzi hallarda xəstəlik bir qədər gec yenidən başlaya bilər. Mümkün residivi vaxtında aşkar etmək üçün xəstə qanın ümumi analizi + leykoformulanın monitorinqi və müalicədən sonrakı ilk illər ərzində sümük iliyi aspiratının morfologiyası və qalıq xəstəliyin həssas molekulyar genetik və immunofenotipik markerlərin köməyilə izlənməlidir.
• Yeni remissiya bəzi residiv vermiş xəstələrdə yeni remissiyanın əldə edilməsi üçün induksiyaedici terapiyasının tətbiqi ilə əldə edilə bilər.
• Kəskin leykemiya olan xəstələrin palliativ müalicəsi hematoloq tərəfindən təsdiqlənmiş təlimatlara əsasən ümumi terapevt tərəfindən həyata keçirilir. Hətta yaxşı palliativ yardım zamanı müəyyən mərhələlərdə infeksiyalar və qan köçürülməsi məqsədilə hospitalizasiyaya tez-tez ehtiyac olur.  
• Remissiyada olan xəstələr üçün şəxsi həkimləri tərəfindən xəstəlik residivləri və ya müalicə ilə əlaqəli gecikmiş ağırlaşmaların ortaya çıxdığı hallarda 5 ilə qədər müşahidə edilməsi vacibdir, 
• Xüsusilə xəstənin ümumi vəziyyətini pisləşdirən infeksiya və ya qanaxma şübhəsi ilə yanaşı anmeiya, neytropeniya, trombositopeniya və ya qanda blast hüceyrələrin görünməsi əlavə müayinələrin aparılmasını tələb edir. 
• Ciddi problemlər olmadıqda, laborator analizlər aşağıdakı qaydada aparılır:
• 1-ci il ərzində: qanın ümumi analizi + leykoformula hər ay və sümük iliyinin analizi üç aydan bir,
• 2-ci il ərzində: qanın ümumi analizi + leykoformula və sümük iliyinin analizi üç aydan bir,
• 3-cü və 4-cü illər ərzində: qanın ümumi analizi + leykoformula hər 4-6 ayda bir dəfə; qanda dəyişikliklər qeyd edildikdə, əlavə olaraq sümük iliyinin analizi.
• Hər hansı gecikmiş ağırlaşmalar və ya fəsadlar yarandıqda, pasient dərhal müvafiq ixtisaslaşmış tibb mərkəzi ilə əlaqə saxlamağa təhrik edilməlidir. 

 

Müvafiq resurslar

 

• Digər internet mənbələri
• Ədəbiyyat

Döhner H, Weisdorf DJ, Bloomfield CD. Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med 2015;373(12):1136-52. Gökbuget N. How I treat older patients with ALL. Blood 2013;122(8):1366-75.