Lenfoma

Əsaslar

• Lenfomalar aqressivliyə, müalicəyə ehtiyacı və proqnoza görə heterogen xəstəliklər qrupunu meydana gətirirlər. Bəzi xəstəlik növlərində müalicə təxirə salınmadan başlamalıdır, digərlərində isə ümumiyyətlə müalicəyə ehtiyac olmaya bilər.
• Ümumiləşdirilmiş limfadenopatiya, hepatosplenomeqaliya və ya bir ay davam edən izlənmə müddətində ölçüsü azalmayan böyüdülmüş limfa düyünü (> 2 sm) olan yetkinlər yaxşı patoloji xidmətləri olan bir mütəxəssis mərkəzə biopsiya üçün göndərilməlidir.
• Bir xəstədə lenfoma müalicəsindən sonra uzun müddət davam edən simptomlar varsa, təkrarlanma hallarını istisna etmək üçün hərtərəfli araşdırmalar aparılır. Araşdırmalar üzrə sürətli giriş vacibdir.
• Gecikdirilmiş müalicənin mənfi təsirlərinin (erkən menopoz, hipotiroidizm, ürək xəstəliyi, müəyyən infeksiyalar və ikinci dərəcəli bədxassəli şiş) mümkünlüyü nəzərə alınmalıdır. 

Diaqnoz

• Hodgkin lenfomaları və qeyri -Hodgkin lenfomaları onların klinik təsviri və limfa sisteminin xəstəliklərinin proqnozlaşdırılması baxımından heterogen qrupunu təmsil edirlər. qeyri –Hodgkin lenfomalar B- hüceyrəli və T- hüceyrəli lenfomalara bölünür və bunlar daha sonra çoxsaylı alt qruplara bölünür.
• Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı təsnifatında bir neçə onlarla lenfoma növü vardır. Ən çox yayılmış qeyri- Hodgkin lenfomalarına diffuz böyük B- hüceyrə lenfomaları, follikulyar lenfoma və limfositik lenfoma (xroniki limfaleykozun  lenfoma təzahürü) daxildir.
• Hodgkin lenfomaları klassik Hodgkin lenfomaları və düyünlü limfosit- üstünlük təşkil edən Hodgkin lenfomalara bölünür.

Epidemiologiya

• Hodgkin lenfomalarının illik yayılması Nordik ölkələrində təxminən 2/100 000 təşkil edir. Xəstəlik bütün yaş qruplarında baş verir, lakin xəstələrin əksəriyyəti gənc yetkinlərdən ibarətdir.
• Qeyri -Hodgkin lenfomaların illik yayılması Nordik ölkələrində təxminən 20/100 000 təşkil edir. Başlanğıcda ortalama yaş təxminən 60 ildir.
• Qeyri -Hodgkin lenfomalara yoluxma hadisəsi bütün Qərb ölkələrində, xüsusilə Nordik ölkələrində artmaqdadır, lakin ölüm hallarında cüzi azalma müşahidə edilmişdir.
• Hodgkin lenfomalara yoluxma hadisəsi son onilliklərdə bir qədər artdı, lakin ölüm hallarında çox ciddi azalma baş verdi.

Əlamətlər və simptomlar

Hodgkin lenfoma

• Xəstələrin əksəriyyətində simptomlar yoxdur və ya simptomlar xoşxassəli şiş zamanı öskürək və ya döş qəfəsində ağırlıq hissi və ya divararası şişlərdə və ya üst yarım damar simptomları kimi şiş kütləsi tərəfindən yaranan təzyiq ilə əlaqələndirilir,
• Bir çox xəstələrin özləri boyun, körpücük sümüyü oyuğu və ya qoltuqda böyümüş və ağrısız limfa düyünləri aşkarlayırlar.
• Xəstələrin az bir hissəsində sistematik simptomlar olur: qızdırma, gecə tərləmələr və izah edilməyən çəki itkisi (B simptomları kimi tanınır), spirt istehlakından sonra şişkinlik və ya təsir altında olan badamcıq vəzilərində ağrı.
• Xəstəlik ümumiyyətlə körpücük sümüyüaltı limfa düyünlərindən başlayır və limfa sistemindən qoltuqaltı oyuq və ya divararasına və daha sonra retroperitoneal limfa düyünlərinə yayılır.
• Xəstəlik limfa düyünlərindən digər orqanlara (məsələn, körpücük sümüyüaltı limfa düyünlərindən perikardiyaya, ağciyər kökünün limfa düyünlərindən ağciyər toxumasına və ya para-aorta limfa düyünlərindən onurğa beyninə) keçə bilər.
• Gənc yetkinlərdə divararası şiş əksər hallarda Hodgkin lenfomalarını təsvir edir (Şəkil).
• Sümük iliyinə və ya qaraciyərə hematogen yayılma, xəstəliyin divaraltıdan və ya para-aorta limfa düyünlərindən dalağa yayılmasının ardından xəstəliyin gec təzahürüdür.

Qeyri-Hodgkin lenfoma

• Simptomlar qeyri-spesifikdir və şiş kütləsi ilə sızan orqanlara bağlıdır. Bir çox xəstə lenfoma diaqnozu qoyulanda tamamilə asemptomatikdir.
• Qeyri- Hodgkin lenfoma olan xəstələrin təxminən 25% -də yuxarıda göstərilən B əlamətlərindən ən azı biri vardır. Simptomların yayılmasına histoloji xüsusiyyətləri, xəstəliyin dərəcəsi və böyümə sürəti təsir göstərir.
• Xəstələrin 50% -dən bir qədər azında lenfoma pozulmaları diaqnoz zamanı yalnız limfa düyünlərində olur. Digər tərəfdən, xəstələrin demək olar ki, 20% -də yalnız ekstranodal orqanlarda lenfoma toxuması var. 
• Ən çox təsirlənən ekstranodal orqanlara mədə, dəri (şəkil), sümük, mərkəzi sinir sistemi, tiroid badamcıqları və bağırsaq daxildir..
• Yalnız klinik  təqdimat əsasında diaqnoz qoymaq mümkün olmasa  belə, qeyri-Hodgkin lenfoma  aşağıda verilən hallarda şübhə altına alınmalıdır;
  •  Yaşlı bir xəstədə bir neçə limfa düyünü sahəsini əhatə edən limfadenopatiya ümumiyyətlə follikulyar lenfoma olan  qeyri-hodgkin lenfomanı göstərir.
  • Yaşlı bir xəstədəki limfosit əksər hallarda qeyri-həssas Hodgkin lemfomanı və ya xroniki limfosit leykozu göstərir.
  • Antimikroblara cavab verməyən uzunmüddətli tonzillit lenfomaya səbəb ola bilər.
  • Aqressiv şəkildə böyüyən və ya ümumi simptomlara səbəb olan lokal limfadenopatiya tez-tez sürətli böyüyən Hodgkin lenfomaya səbəb olur.

Diaqnoz və şişin yayılmasının təyin olunması

•  Hodgkin lenfoma və qeyri-Hodgkin lenfoma diaqnozu hər zaman hərtərəfli histopatoloji müayinəyə əsaslanır. Cərrahi biopsiya vacibdir.
• Xəstədə diametri 2 sm-dən çox olan bir ay izlənmə zamanı ölçüsü azalmayan və ya görüntüləmə işlərində palpasiya limfa düyünü və ya buna bənzər limfadenopatiya müşahidə olunduğu halda,o, müvafiq nümunələrin əldə olunacağı, işlənə və müayinə oluna biləcəyi mərkəzə göndərilməlidir. 
• Əgər limfadenopatiya ümumi simptomlar sürətli irəliləyiş və ya hematoloji dəyişikliklərlə əlaqədardırsa araşdırmalar təxirə salınmadan aparılmalıdır.
• Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının hematoloji bədxassəli xəstəliklərin təsnifatından patoloji diaqnozun təlimatlandırılması kimi istifadə olunmalıdır. 
•  Kimyəvi  laborator müayinələr diaqnozun qurulmasında xüsusilə köməkçi deyil, lakin bəzi lenfomalarda əhəmiyyətli limfositoz müşahidə edilir. Laborator müayinələr fərqli orqanların vəziyyətini və müalicənin məqsədə uyğunluğunu qiymətləndirmək baxımından əhəmiyyətlidir. HİV və hepatit virusları üçün daşıyıcı vəziyyət istisna edilməlidir. 
• Lenfoma quruluşu proqnozu qiymətləndirməyə və idarəetmə seçimində kömək edir.
  •  Yayılma klinik müayinə, boyun və bədənin Komputer Tomoqrafiyası və sümük iliyi biopsiyası ilə müəyyən edilir. Lazım olduqca PET-CT və ya MRI müayinələri aparılır.
  • Xəstəliyin dərəcəsi Ann Arbor Dizayn Sistemindən istifadə edərək ifadə edilir. (I–IV A və ya B, cədvəllərinə bax ).
  • Hodgkin lenfomasında proqnoz xəstəliyin lokal olmasından yaxşıdır. B simtomlarının mövcud olması daha pis proqnoza işarə edir.
  • Qeyri- Hodgkin lenfoma da proqnoz Beynəlxalq Proqnostik NHL indeksi (IPI) və ya onun dəyişdirilməsi ilə qiymətləndirilə bilər. Pis proqnozu göstərən nöqtələr aşağıdakı faktorlar üçün ayrılır:
  • 1. Yaş > 60 il
    2. Ann Arbor Mərhələsi III və ya IV (diafraqmanın hər iki tərəfi təsirə məruz qalmışdır)
    3. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının fəaliyyət statusu > 1 (simptomlara görə işləmək bacarığında deyil)
    4. Plazma laktat dehidrogenaza (LDH) konsentrasiyası nəzarət həddindən çoxdur.
    5. Lenfoma birdən çox ekstranodal orqana yayılmışdır.
  • Yayılma nə qədər çox olarsa, diaqnoz bir o qədər zəif olur.

Lenfoma üçün Ann Arbor mərhələsi sistemi

Mərhələ	Təsvir
I	Xəstəlik tək limfa düyün bölgəsində yerləşir. Qonşu ekstranodal toxuma yayılmışdırsa, mərhələ IE-dir.
II	Xəstəlik diafraqmanın eyni tərəfində iki və ya daha çox limfa düyün bölgəsində yerləşir. Qonşu ekstranodal toxuma təsirə məruz qalmışdırsa, mərhələ IIE.
III	Xəstəlik diafraqmanın hər iki tərəfindəki limfa düyünlərində yerləşir. Qonşu ekstranodal toxuma təsirə məruz qalmışdırsa, mərhələ IIIE-dir.
IV	Ekstralimfatik orqanların diffuz iştirakı (məsələn, sümük iliyi).
Lenfomanın B simptomları 6 ay ərzində 10% arıqlama 38 dərəcədən yuxarı qızdırma Gecə tərləri Ayrıca, badamcıq, Waldeyer halqası və dalaq limfa toxuması olaraq qəbul edilir..

Müalicə və proqnozlaşdırma

Hodgkin lenfoma

• Lokal və asimptomatik (Ann Arbor I-IIA) Hodgkin lenfoma kimya terapiya kombinasiyası vasitəsilə, yəni ABVD rejimi ilə müalicə olunur (doksorubisin, bleomisin, vinblastin və dakarbazin). Müalicə müddəti cavabdan asılı olaraq 2 ilə 4 ay arasında dəyişir. ABVD terapiyasından sonra cəlb olunmuş sahə üzrə radioterapiya ilə davam edir.
• Geniş yayılmış xəstəlik və ya B əlamətləri olan bir xəstəliyin müalicəsi, altı ilə səkkiz ay davam edən kimya terapiya kombinasiyadan (ABVD və ya zəif proqnozu olan BEACOPP, yəni bleomisin, etoposid, doksorubisin, sikloposfamid, vinkristin, probarbazin və prednizon) ibarətdir. Lazım gələrsə, hər hansı bir qalıq şiş daha sonra radioterapiya ilə müalicə oluna bilər.
• Düyünlü limfosit predominant Hodgkin lenfoması lokal radioterapiya və ya ABVD və anti maddələr, rituksimabın birləşməsi ilə müalicə olunur.
• Müalicə müddətindən sonra qalıq şiş aktivliyi (lenfoma və ya çağıq toxuması?) PET və ya KT müayinəsi ilə qiymətləndirilir. Müsbət bir nəticə histologiya ilə təsdiqlənməlidir.
• Lazım gələrsə, qalıq şiş aktivliyini qiymətləndirmək üçün pozitron emissiya tomoqrafiyasından (PET) istifadə edilə bilər (lenfoma və ya çapıq toxuması?)."?>
• Lokal Hogkin lenfoması olan xəstələrin 95% -dən çoxu daimi müalicə olunur. Konservativ müalicə müalicənin toksikliyi və gec mənfi təsirlərini, həmçinin ölüm hallarının azaldılması üçün istifadə olunur.
• Geniş yayılmış Hodgkin lenfoması olan xəstələr arasında orta 5 illik sağ qalma səviyyəsi 90% -dir (risk qrupundan asılı olaraq 67-98%).
• Təkrarlanan Hodgkin lenfomasında sitostatik terapiya ilə yeni bir remissiya axtarılır, bundan sonra bəzən otoloji kök hüceyrə transplantasiyası yerinə yetirilir.
• Hodgkin lenfomasının müalicəsi üçün yeni dərmanlar arasında brentuksimab vedotin, sitostatik dərman və anti-CD30 anti maddələrinin birləşməsi, həmçinin immun yoxlama nöqtəsinin inhibitorları nivolumab və pembrolizumab daxildir.

Qeyri -Hodgkin lenfoma

Follikulyar lenfoma

• Follikulyar lenfoma xəstələrin 10–20% -ində lokal olaraq qalır (Ann Arbor mərhələsi I və ya II). Bunların bir hissəsi radioterapiya ilə müalicə edilə bilər.
• Daha geniş yayılmış bir xəstəliyi olan asimptomatik xəstələr tez-tez müalicə edilmədən uzun müddət izlənilə bilər..
• Aktiv müalicəyə davamlı xəstələr üçün R-CHOP dərman qəbulu rejimi (sikloposhamid, doksorubisin, vinsristin və prednizolon və monoklonal anti maddə rituksimab), rituksimab baxım terapiyası ilə 3 həftəlik fasilələrlə 6 dövr tez-tez istifadə olunur. Digər seçimlərə, məsələn, rituksimab və bendamustinin, fludarabin və sikloposhamidin və ya rituksimabın, fludarabinin, mitoksantronun və deksametazonun birləşməsi daxildir. Yalnız yüngül terapiyaya davamlı xəstələr oral xlorambusil ilə müalicə edilə bilər.
• Follikulyar lenfomanın təkrarlanma riski yüksəkdir, lakin yeni bir müalicə epizodu tez-tez yeni reaksiya yaradır. Xəstəliyin geri qayıtdığı bəzi xəstələrdə və lenfoması daha aqressiv lenfomaya çevrilən xəstələrdə, sitotoksik kimyaterapiyaya yaxşı bir cavab olduğu halda, autoloji kök hüceyrə transplantasiyası nəzərədən keçirilə bilər.
•  Radioaktiv izotop ilə nişanlanmış bir anti maddə olan ibritumomab tiuksetan, relaksasiya edilmiş lenfoma müalicəsində də nəzərə alına bilər.
• Yeni, daha çox hədəf alınan dərman preparatları arasında anti maddə olan obinutuzumab və oral idarə olunan idelalisib var.
• Ömür uzunluğu çox dəyişkəndir; orta hesabla 10 ilə yaxındır.

Mantiya hüceyrə lenfoması

• Mantiya hüceyrə lenfoması olan xəstələr anti maddə olan rituximab ilə birlikdə yüksək dozalı CHOP dərman preparatlarının qəbul sxemi və sitarabin ilə müalicə olunur. Xəstənin yaşından və vəziyyətindən asılı olaraq otoloji kök hüceyrə transplantasiyası daxil ola bilər. Yaşama müddəti, proqnostik amillərdən və xəstənin müalicə qabiliyyətindən asılıdır. İntensiv çox dərmanlı kimya terapiya rejimi ilə müalicə oluna bilən xəstələrin 50% -dən çoxu 5 ildən çox müddətə remissiya vəziyyətindədir. Xəstəliyin geri qayıtması uzunmüddətli izlənmə zamanı baş verir. Mantiya hüceyrə lenfoması üçün yeni dərmanlar arasında bortezomib, lenalidomid və ibrutinib var.

Diffuz böyük B hüceyrə lenfoması

• Bir qayda olaraq, ilkin müalicənin məqsədi müalicəvi olmalıdır. Antrasiklinlər daxil olmaqla və anti maddə olan rituksimab ilə birlikdə verilən qarışıq kimya terapiyası seçim terapiyasıdır. Kimyaterapiyanın intensivliyi və müddəti limfoma mərhələsinə və IPI balına görə planlaşdırılır.
• Yerli mərhələ I limfoma 6 dövrlü R-CHOP və ya şiş bölgəsinə yönəldilmiş 3 dövrlü R-CHOP və radioterapiya ilə müalicə olunur.
• IPI bal 0-1 ilə yayılmış bir xəstəlik, 3 həftəlik fasilələrlə 6 dövrülü R-CHOP birləşmə kimya terapiyası ilə müalicə olunur. İstəyə uyğun olaraq, kimya terapiya sonrası böyük şiş olan bölgələrə, ekstranodal fokuslara və kimya terapiya sonrası qalan şişlərə radioterapiya aparıla bilər.
• İPI bal 2-5 ilə yayılmış limfoma, hər 2-3 həftədən bir tətbiq olunan R-CHOP və ya R-CHOEP kimya terapiyası (E = etoposid) ilə müalicə olunur. Bundan sonra, radioterapiya böyük ölçülü şişləri olan və mümkün qalıq şişləri olan ərazilərə təyin oluna bilər. Bundan əlavə, mərkəzi sinir sistemi lenfoma üçün bir profilaktika olaraq, yüksək dozalı metotreksat və ya sistarabin verilə bilər.
• eni monoklonal anti maddələr, kinaz inhibitorlarının və immunomodulyatorların ən azı bəzi alt növdə faydalı olacağı gözlənilir.
• Yetkin yaş ümumiyyətlə müalicə terapiyasına müraciət etməyi qadağan etmir.
•  
• Müasir müalicə üsulları ilə aktiv müalicəyə yararlı xəstələrin təxminən 60-70% -i mütəmadi olaraq müalicə alacaqdır.
•  

Daha aqressiv lenfomalar

• Lenfoplastik lenfoma və Burkitt limfoması ən sürətlə inkişaf edən limfomalardır. Bənzər dərman qəbulu sxemləri lenfoplastik lenfoma müalicəsində kəskin lenfositik leykoz kimi istifadə olunur. Burkittin lenfomasının müalicəsi intensivdir, lakin xəstəlik bir ildən çox müddətə remissiya mərhələsində qalarsa, demək olar ki, tamamilə müalicə olunur.

Residiv lenfoma

• Residiv lenfoma müalicəsində sitotoksik maddələrlə müalicəyə əlavə olaraq bəzi xəstələr üçün otoloji və ya allojenik kök hüceyrə transplantasiyası həyata keçirilə bilər.

Növbəti müayinə

• Hodgkin lenfomasının təkrarlanma riski diaqnozdan sonra ilk 2 il ərzində çox böyükdür, lakin təkrarlanma 10 il sonra da mümkündür.
• Aqressiv lenfomalar, ilkin müalicədən 3 il keçdikdən sonra ümumiyyətlə təkrarlanmır
• Xəstə ömrünün qalan hissəsi ərzində istənməyən limfomalar hər an təkrarlana bilər.
• İlkin mərhələdə növbəti müayinənin əsas məqsədi təkrarlanmanın mümkün qədər erkən aşkarlanmasıdır. Təkrarlanma riski yüksək olaraq qalsa da, hər 3 ayda bir mütəmadi müayinələr edilməlidir. Mütəmadi müayinələr zamanı hərtərəfli bir tarix götürülməlidir və limfa düyünlərinin palpasiyası vacibdir. Bir neçə həftədir davam edən və / və ya daha da pisləşən hər hansı bir simptom təkrarlanma ehtimalını istisna etmək üçün hərtərəfli araşdırma tələb edir. Simptomların diqqət mərkəzində görüntüləmə (kompyuter tomoqrafiyası və ya maqnit rezonans görüntüləmə) ilkin müayinədir.
• Artan ESR, Hodgkin lenfoma və qeyri- Hodgkin lenfoma hallarında artan plazma LDH təkrarlamasını göstərə bilər. Digər laboratoriya testləri təkrarlanmanın aşkarlanmasında az əhəmiyyət kəsb etmir.
• Təkrarlanma riskinin azaldıqdan sonra növbəti müayinənin məqsədi xəstəliyin sonrakı nəticələrinin aşkar edilməsinə yönəldilmişdir.

Radioterapiya

• Potensial mənfi təsirlərin izlənməsi şüalanan sahədən asılıdır.
  • Tiroid badamcığı - hipotiroidizm riski
  • Yumurtalıqlar - erkən menopoz (klimaks) riski
  • Ürək - perikardit, çatışmazlıq, damar xəstəlikləri, erkən koroner ürək xəstəliyi riski
  • Bütün sahələrdə - ilkin müalicədən 10 il sonra ikinci dərəcəli bədxassəli şiş riskinin artması; xüsusilə döş və ağciyər xərçəngi
  • Sinə şüalandığı halda, süd vəzisi xərçəngi üçün müntəzəm müayinə ən geci 8 ildən sonra başlamalıdır. Lakin, radioterapiya zamanı xəstə 21 yaşdan kiçik olduğu təqdirdə, müayinəyə 25 yaşdan gec olmayaraq başlanmalı, xəstə 21 yaşdan yuxarı olduğu təqdirdə 40 yaşdan gec olmayaraq başlamalıdır.
  • Digər vacib tədbirlər
    • Siqaretin dayandırılması
    • Şüalanmış dəri sahələrindən ləkələrin çıxarılması

Kimya terapiyası

• Növbəti müayinə, istifadə olunan kimyaterapiyanın birləşməsindən asılıdır:
  • Alkilat dərmanlar – 3-4 ildən sonra ikinci dərəcəli leykoz riski
  • Alkilat dərmanlar – erkən menopoz (klimaks) , sonsuzluq riski
  • Antrasiklinlər – ürək çatışmazlığı riski

Splenektomiya və ya hiposplenizm

• Septik infeksiya riski; peyvəndlər riski azaldır, lakin tamamilə aradan qaldırmır.
  • Pnevmokok peyvəndi
  • Hemofil peyvəndi
  • Meningokokkal peyvənd
• Bundan əlavə, hər payızda qripə qarşı vaksinasiya tövsiyə olunur. Xəstə ilə yaxın təmasda olan insanların peyvənd edilməsi də tövsiyə olunur.

Əlaqəli mənbələr

• Koxran icmalları
• Digər sübutların xülasəsi
• Digər internet mənbələri
• Ədəbiyyat

Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA ym. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016;127(20):2375-90. Johnson PW. Response-adapted frontline therapy for Hodgkin lymphoma: are we there yet? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2016(1):316-322. Beaven AW, Diehl LF. Peripheral T-cell lymphoma, NOS, and anaplastic large cell lymphoma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2015:550-8. Friedberg JW. Using the pathology report in initial treatment decisions for diffuse large B-cell lymphoma: time for a precision medicine approach. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2015;2015():618-24.