Assessment and treatment of a patient with bleeding diathesis

Əsas müddəalar

• Ilkin tibbi yardım səviyyəsində əsas məqsəd pasiyentlərdə hemorragik diatezin leykemiya, meningokok septisemiyası və ya digər kəskin sistem xəstəlikləri, ağır hemorragik xəstəliklər, dərman qəbulu ilə əlaqədar ağırlaşma və ya zorakılıq nəticəsində baş verdiyini müəyyən etməkdir.
• Hemorragik diatezi olan xəstənin müalicəsi, kəskin qanaxması olan digər xəstənin müalicə kursunun aparılmasından fərqlənir.
• Əlavə müayinələr təyin edilməzdən əvvəl klinik müayinə aparılır və xəstənin yaşı, cinsiyyəti, əsas xəstəlikləri, qəbul etdiyi dərmanlar, qanaxmanın növü, həmçinin ailə anamnezi, o cümlədən, uzaq qohumları barədə vacib məlumatlar toplanır.
• Hemorragik diatezə səbəb olan xəstəlik qazanılmış və ya irsi ola bilər. Hər iki halda belə bir pozulma ya trombositlərlə və ya laxtalanma faktorları ilə bağlı ola bilər; hemorragik diatezə anormal fibrinoliz və ya damar divarlarında və ya birləşdirici toxuma daxilində yaranmış struktur anormallıqları da səbəb ola bilər.

Diagnoz

Hemorragiya anamnezi

• Qanaxma qeyri-adi dərəcədə profuzdurmu, davamiyyətlidirmi, təkrarlanırmı və ya gecikmişdirmi?
• Qanaxma bir yerdən və ya bir neçə yerdən qaynaqlanır?
• Təzyiq tətbiq etməklə qanaxmanı dayandırmaq mümkündürmü?
• Xəstə əvvəllər profuz qanaxma vəziyyətinə düşübmü?
• Xüsusi anketin və ya qiymətləndirmə vərəqinin (checklist ) xəstə ilə birlikdə doldurulması hemorragik diatezin dəyərləndirilməsinə kömək edir.
• Qanaxmaların anamnezindən əldə edilən nəticələrinin mənfi olması daha əhəmiyyətlidir, məsələn, tonzillektomiyanın problemsiz (qanaxma olmadan) keçməsi və ya qəzadan sonra normal olaraq sağalma- kəskin irsi hemorragik xəstəliklərin istisna edilməsi üçün laborator müayinəsi zamanı əldə edilən nəticələrdən daha əhəmiyyətlidir.
  • Digər tərəfdən, məsələn, yüngül keçən von Willebrand xəstəliyində (vWD) vW-amilinin konsentrasiyasının fizioloji variyasiyalrı və ya onun hamiləlik dövründə artması, bu amilin keçmişdə xəstəni qanaxmadan qorumuş olduğunun mümkünüyünü isbat edir.
• Aşağıdakı simptomlar hec də hər hansı bir hemorragik xəstəlik olduğunu göstərmir: hemoptizis (qanlı öskürək), hematemezis (qanlı qusma), nəcisdə qan olması, melena və ya konyuktiva altı qansızma.

Dəri səthindən və mukoz membrandan qanaxması

• Qan damarlarının xəstəliyi və ya trombositlərin çatışmamazlığı və ya funksional pozulmalar hematomalara və qançırlara səbəb olur.
• Hemorragik xəstəliyin olmasını göstərən əlamətlərə daxildirlər:
  • Burundan qan axması (epistaxis ) -  bu hal soyuqdəymə ilə əlaqədar deyil; qanaxma davamiyyətlidir, ikitərəflidir, tez-tez təkrarlanır və anemiyaya səbəb olur;
  • diş ətindən qanaxma (diş əməliyyatından sonra, əməliyyatdan sonrakı gün böyük həcmli qan laxtaları gəlir);
  • menarxedən sonra anemiyaya səbəb olan güclü aybaşı qanaxmaları
  • tonzillektomiyadan sonra, yerli səbəb olmadan, lakin uzunmüddətli və ya təkrarlanan/ gecikmiş qanaxma;
  • sidik yollarından və ya mədə-bağırsaq traktından qanaxma.
• Səthi qançırlar ən çox yayılmış səbəbi trombositopeniyadır, lakin belə hallara yüngül vW xəstəliyində də rast gəlinir. Trombositlərin fəaliyyətinə müdaxilə edən aspirin və ya digər dərmanlardan istifadə edərkən pasiyendə yüngül keçən hemorragik xəstəliyin əlamətləri təzahür edə bilər.
• Damar divarında və ya ətrafdakı toxumalarda pozulmalar da mümkündür:
  • Ahıl yaşda olanlarda "qocalıq purpurası” 
  • Hipertenziya, yüksək venoz təzyiq 
  • İrsi xəstəliklər/problemlər, məsələn, Osler xəstəliyi (irsi telangiektaziya), Ehlers-Danlos  sindromu
  • Vaskulit: Şenleyn-Henox (Henoch-Schönlein) purpurası, autoimmun xəstəliklər.

Dərin qanaxmalar 

• Koaqulyasiya faktorunun çatışmamalığını ehtiva edir.
• Tipik tapıntılara:
  • ​Dərin və geniş yayılmış göyərmələr,  müxtəlif yerlərdə toxumalara qan sızması və ya oynaq daxilinə qan sızması addir.
  • ​Gecikmiş qanaxmalar, yaxud travmadan və ya cərrahi müdaxilədən bir neçə gün sonra meydana çıxan qanaxmalar aiddirlər.  

 

Qanaxmanın yerinə və növünə  əsaslanaraq diaqnozun qouylması

Konyuktiva altı qanaxmalar	Hipertenziya, trombositopeniya, travma (kontak linza travması)
Hematomalar (dəri və selikli qişa səthində)	Trombositopeniya
Aşağı ətrafların papulyoz qanaxması	Krioqlobulinemiya, purpuralar ( Henoch–Schönlein )
Selikli qişa daxilinə qansızma	Osler xəstəliyi, von Villebrand xəstəliyi, trombositlərin çatışmazlığı və ya funksional pozğunluqları
Qançırlar (dərin və yayılmış)	Hər hansı bir laxtalanma amilinin (koaqulyasiya faktorunun) çatışmazlığı, sirkulyasiya edən antikoaqulyantın olması, travma.
Qançırlar (səthi və məhdud)	Trombositopeniya, Villebrand xəstəliyi, Kuşing xəsətəliyi
Oynaq daxili qanaxma	Hemofliya A və B, bəzən koaqulayasiya faktoru çatışmazlığı

Müayinələr

• Hemorragik diatezin olmasına dair hər hansı bir şübhə laboratoriya müayinələri ilə təsdiqlənməlidir. Laboratoriya testləri ya skrining məqsədləri üçün istifadə edilə bilər və ya spesifik ola bilərlər.
• Skrining testləri çox həssas deyildir və buna görə də qeyri-adi tapıntıların olması, adətən cüzi klinik əhəmiyyətə malikdir.
• Lakin mülayim hemorragik pozulmalarda skrininq testləri normal da ola bilər və belə vəziyyətin etiologiyasını müəyyənləşdirmək üçün xüsusi laboratoriya müayinələrinin aparılması lazımdır.

Skrininq testləri

• Trombositlərin sayılması (təcrid olunmuş trombositopeniya halları, bax__).
• QATV_Qismən aktivləşdirilimiş tromboplastin vaxtı (Activated partial thromboplastin time [APTT]) 
  • Daxili laxtalanma mexanizminin (fibrinogen, protrombin, F V, VIII, IX, X, XI və XII) fəaliyyətinin ümumi göstəricisidir, lakin bu test vasitəsi ilə F VII və XIII ölçülmür.
  • Çox həssas deyil; məsələn, F VIII və ya F IX normadan 30% aşağı olduqda nəticə qeyri-adi sayılır. Buna görə mülayim keçən VW xəsətliyinin diaqnozunun qoyulması üçün həmişə fayda vermir.
  • Əgər nümunədə heparin və ya qırmızı qurd eşənəyi antikoaqulyantı varsa QAT Vaxtı uzadılmış olacaq, çünki onlar hemorragik diatezə səbəb olmurlar (F XII çatışmazlığı da qanaxmaya səbəb olur) 
• Protrombin vaxtı (INR- international normalized ratio;BNN beynəlxalq normallaşmış nisbət)
  • Xarici laxtalanma sistemini qiymətləndirmək üçün istifadə edilən skrininq testidir. Onun ən böyük dəyəri F II, VII və X-un birləşdirilmiş təsirinin göstəricisi olmasıdır.
  • Qeyri-adi nəticələrə K vitamini çatışmazlığı və ya varfarinlə müalicəsi səbə ola bilər.
  • Nəticə 1.5-dən yuxarı (protrombin müddəti 40% -ə qədər) olduqda qeyri-adi hesab olunur.
• Fibrinogenin konsentrasiyasının azalması (l litrdə-1 qramdan az) hemorragik diatezə səbəb ola bilər, ancaq potensial olaraq qanaxma yaradacaq konsentrasiyalar skrininq testləri ilə aşkar edilməyir. Bu test disseminə olunmuş damardaxili laxtalanma (DIC- disseminated intravascular coagulation, DDL-damar daxili laxtalanma) diaqnozunun qoyulması üçün də faydalı olan bir testdir.
• PFA (Platelet Function Analyzer) analizatoru ilə trombositlərin funksiyasının analiz edilməsi:
  • hemostazın ilkin təyin edilməsi;
  • VW xəstəliyinin və ya trombosit funksiyasının pozulmasının təyin edilməsi;
  • aspirin və ya digər dərmanların təsirinin qiymətləndirilməsi.
• Trombositlərin sayı, QATV /APTT və BNN /INR normaldır, lakin qanaxma baş verirsə, ən çox rast gəlinən səbəb von Willebrand xəstəliyidir, von Villebrand amilinin aşağı səviyyəsidir (qismən kəmiyyət çatışmazlığı) və ya trombosit disfonksiyasının olmasıdır. Əlavə araşdırmalara vW faktorunun, F VIII və bəlkə də PFA vasitəsi ilə trombosit funksiyasının analizi daxil edilməlidir.
• Trombositlərin sayı və funksiyası normaldırsa, hemorragik diatezin səbəbi laxtalanma amili çatışmazlığı ola bilər. QATV /APTT və BNN /INR normaldırsa, xəstənin laxtalanma amili çatışmazlığı ehtimalı azdır. Bununla birlikdə, normal nəticələr laxtalanma faktorunun və ya F XIII mülayim bir çatışmazlığının olmasını istisna etmir.

Əlavə müayinələr

• Qanın laxtalanma faktorları ayrı-ayrılıqda və kompleks şəkildə araşdırmalıdır və ya trombositlərin biokimyəvi və funksional analizləri həyata keçirilməlidir, Əgər:
  • skrining testinin nəticəsi qeyri-adidirsə və sonrakı araşdırmaların aparılması zəruridir;
  • skrininq testinin nəticələri normaldır, lakin xəstədə hemorragik diatez vardır.   

Hemorragik diatezin etiologiyası və müalicəsi

• İrsi olan laxtalanma faktoru çatışmazlığı 
• Əsas xəstəliklə bağlı qazanılmış hemorragik diatez 
  • Qanaxmanın qarşısının alınması və müalicə əsas xəstəliyin aradan götürülməsinə yönəldilməlidir. 
• Hemorragik diatezi olan xəstənin müalicəsi zamanı kəskin qanaxmaya görə əvəzedici terapiyanın aparılması, cərrahi əməliyyat üçün hazırlanan xəstədən fəqli olaraq həyata keçirilir.
  • Qaraciyər xəstəliyi: demək olar ki, bütün laxtalanma amilləri qaraciyərdə istehsal olunur. Bundan əlavə, aktivləşdirilmiş laxtalanma amilləri və fibrinin parçalanma məhsulları qan dövranından qaraciyər vasitəsi ilə çıxarılır. Qaraciyər qan dövranı dalaq ilə birbaşa əlaqədədir və portal hipertanziya, dalaqda durğunluq yaradır, bu isə qanda sirkulyasiya edən qan hüceyrələrinin, xüsusən də trombositlərin azalmasına səbəb olur. Hemorragik diatez yalnız inkişaf etmiş  xəstəlik zamanı birbaşa özünü göstərəcəkdir. Qaraciyər mənşəli laxtalanma pozğunluğu APTV müddətinin artması və  protrombin vaxtının qeyri- normal olmasına əsaslanır.
    • Qaraciyər xəstəliyindən qaynaqlanan laxtalanma pozğunluğunun müalicəsi ancaq dəstəkverici terapiyadır. K vitamininin heç bir faydası yoxdur, lakin, xəstə laxtalanma faktoru konsentratının və trombositlərin köçürülməsindən faydalana bilər.   
  • Böyrək xəstəliyi, uremiya
    • Simptomlar, əsasən trombosit anormallığı səbəbindən qançırların asanlıqla meydana çıxmasından  və selikli qişa qanaxmalarından ibarətdir.
    • Dializ və anemiyanın müalicəsi vəziyyəti yaxşılaşdıra bilər.
    • Hemorragik diatezi olan uremik xəstə aspirin qəbul etməməlidir.
  • İnfeksiyalar ilə bağlı hemorragik diatez
    • Bakteremiya ilə bağlı trombositopeniya ağır dərəcəli ola bilər, xüsusən də  bu əsas xəstəlik səbəbindən trombosit istehsalının zəiflədiyi hallarda baş verir.
    • Müəyyən infeksiyalar  K vitamini çatışmazlığı nəticəsində qanaxmaya səbəb ola bilərlər, çünki geniş spektrli mikrob əleyhinə preparatlar bağırsağın mikrob florasının fəaliyyətinə maneə törədir.
  • Qan xəstəlikləri: leykemiyalar, trombositopeniyalar və polisitemiyalar (bax__)
  • Disseminasiya olunmuş damar daxili laxtalanma (infeksiyalar, hestasiya dövrünün fəsadları, xərçəng xəstəlikləri) -
    • Nadir hallarda laxtalanma amillərinə qarşı spesifik auto-anticisimlər inkişaf edə bilər. Bu anticisimlər ən çox VIII laxtalanma faktorunu hədəfə alırlar ("qazanılmış hemofiliya"). Klinik mənzərə hemofiliyaya bənzəyir və toxumalara spontan olaraq çoxlu miqdarda qan sızır. Belə vəziyyətlər əsas xəstəliyi bədxassəli şiş olan və ya autoimmun xəstəliyi olan ahıl pasiyentlərdə daha çox görünür.
  • Dərman istifadəsi ilə bağlı olan hemorragik diatez
    • varfarin, heparin, trombolitik maddələr, trombosit inhibitorları, birbaşa təsirə malik oral antikoaqulyantlar qəbul etdikdə onların terapevtik təsiri olaraq görünür.
    • Kənar təsir kimi: aspirin (əhəmiyyətli təsiri 3-5 gün) və digər iltihab əleyhinə dərmanlar, trombositopeniya və / və ya trombosit disfunksiyanı yaradan dərmanların (məsələn, serotoninin geriyə udulmasının seçici inhibitorları -SSRI, omeqa-3 məhsulları) qəbulu zamanı.
    • Varfarinin səbəb olduğu qanaxmalar (ətraflı məlumat üçün Varfarin terapiyasına baxın).
    • Əgər BNN /INR terapevtik həddən çoxdursa, lakin <4.5 və aşkar qanaxma yoxdursa, həftəlik dozanı 10% azaldın.
    • Əgər INR> 4.5, lakin <9 açıq qanaxma olmadıqda, warfarini INR <4.5 olana qədər dayandırın və 20% azalmış bir doza ilə davam edin.
    • Əgər BNN /INR göstəriciləri normadan çoxdursa və qanaxma riski yüksəkdirsə, 1-2.5 mq vitamin K oral olaraq qəbul edilir və ya vena daxilinə ® yeridilir. BNN /INR 12-24 saatdan sonra yoxlanılmalıdır.
    • Ciddi qanaxma və ya dərman dozadan artıq olduqda, təzə dondurulmuş plazma və ya protrombin konsentratını 5-10 mq K vitamini ilə birlikdə damar daxilinə yeridilir.
•