Təcili hallarda tənəffüs orqanlarının keçiriciliyinin bərpa edilməsi

Əsaslar

• Ambu kisəsi ilə hava vermə, xəstənin tənəffüs funksiyası pozulduqda mümkün olan ən vacib bacarıqdır.
• Udlaqüstü tənəffüs yolu qurğuları (laryngeal tənəffüs yolları maskası və boruları) pasientin tənəffüs keçiriciliyinin traxeyanın intubasiyası olmadan saxlanılması üçün istifadə oluna bilər. Udlaqüstü tənəffüs yolu qurğuları aspirasiyaya qarşı müdafiə təmin etmir və buna görə də onlar aspirasiya riski olan pasiyentlərdə əks göstərişlidir.
• Hazırki təlimatlara uyğun olaraq, traxial intubasiya yalnız bu biliklər üzrə səlahiyyəti olan və texnika ilə daimi iş təcrübəsi olan şəxslər tərəfindən yerinə yetirilə bilər.
• İntubasiyaya kömək olması üçün sedativ effektə malik olan preparat və əzələ relaksantı yalnız anasteziologiya üzrə təlimatlandırılmış həkim tərəfindən istifadə oluna bilər.
• Hava yollarının keçiriciliyi bu üsullarla təmin edilə bilmədiyi halda, təcili traxeotomiya, yəni krikotirotomiya (koniotomiya) nəzərə alınmalıdır.
• Tənəffüs yollarının keçiriliciyinin bərpa edilməsi üçün müvafiq qurğuların seçilməsi təlim və təcrübədən asılıdır. Təcili hallarda ən çox üç cəhddən istifadə olunaraq, cihaz cəlb tətbiq olunmalıdır.

Orofarengial tənəffüs yolları

• Ambu kisəsi ilə hava vermə, tez-tez orofarengeal (ağız) hava yolunun daxil olması ilə asanlaşdırıla bilər.
• Oksigen qurğusu və sovurma cihazı mövcud olmalıdır.
• Yetkinlər üçün 3-4 ölçülü, uşaq üçün daha kiçik ölçülü oral tənəffüs yolları seçilməlidir.
• Oral tənəffüs cihazlarının daxil edilməsi (şəkil)
  • Vacib olduğu hallarda ağız və udlağı təmizləyin.
  • Pasienti yan tərəf vəziyyətində yerləşdirin.
  • Tənəffüs yollarını ağıza tənəffüs yollarının çökük tərəfi ilə damaq hissəsi istiqamətində 3 sm daxil edin.
  • Tənəffüs yolunu, çökük hissəsinin damaq hissəsinə istiqamətləndirəcək şəkildə 180° çevirin və tənəffüs yolunu ağız içərisində daha dərin itələyin.
  • Tənəffüs yolları, alt ucu dilin kökünün arxasında, yuxarı ucunda genişlənmə isə yuxarı dişlərin qarşısında ağızdan kənarda qaldıqda düzgün daxil edilmiş olur.
  • Pasient öskürməyə başlayırsa, hava yolunu 1-2 sm geri çəkin.

Laringeal  maska (LMA)

Təchiz edilməsi

• Yetkinlər üçün 3-5 ölçülü, kiçik uşaqlar üçün isə qulplu və ya qulpsuz olan laringeal maska seçin.
  • Qeyd! Müxtəlif satılan laringeal maskalar arasında bir kodelin seçilməsi və onun istifadə olunması ilə tanış olmaq ən yaxşı seçim hesab olunur.
• Manjetin doldurulması üçün  30 ml sirengin (şpris)
• Boru bağlamaq üçün yapışqan lent və ya pambıq bağlar
• Oksigen avadanlıqları

Larengial maska ölçüsü seçimi

Pasient	Çəki (kq)	Laringeal maskanın ölçüsü	Manjetin doldurulma həcmi (ml)
Yenidoğulmuş uşaq	< 5	1	4
Südəmər uşaq	5–10	1.5	7
Kiçik uşaq	10–20	2	10
Uşaq	20–30	2.5	14
11-16 yaşlı gənc/ kiçik boylu yetkinlər	30–50	3	20
Yetkin	50–70	4	30
Böyük ölçülü yetkinlər	> 70	5	40

Prosedur

• Laringeal maskanı istehsalçı təlimatlarına uyğun olaraq yeridin (qulplu Laringeal maskanın yeridilməsi: şəklə baxın).

Laringeal boru (LT)

Təchiz edilməsi

• Laringeal botunu pasientin yaşı və ölçüsünə (cədvəl) uyğun olaraq seçin.
• Manjetin doldurulması üçün  30 ml sirengin (şpris)
• Boru bağlamaq üçün yapışqan lent və ya pambıq bağlar
• Oksigen avadanlıqları 

Laringeal boru ölçüsünün seçilməsi

	Pasientin ölçüsü	Laringeal borunun rəngi	Laringeal borunun ölçüsü
Uşaq	12–25 kq	yaşıl	2
	125–150 sm	narıncı	2.5
Yetkin	< 155 sm	sarı	3
	155–180 sm	qırmızı	4
	> 180 sm	bənövşəyi	5

Prosedur

• Birləşdirmə elementinin dişlərlə tənzimlənməsi üçün xəstənin ağzını bir əlinizlə açın və eyni zamanda digər əlinizlə Laringeal borunu udlağadək kifayət qədər dərin daxil edin.
• Ağızın açılması üçün larinqoskopdan istifadə oluna bilər, lakin bu o qədər də vacib deyil.
• Manjeti istehsalçı təlimatlarına uyğun şəkildə doldurun və Laringeal borunu yapışqan lent və ya pambıq bağlarla bərkidin.
• Şəklə baxın.

Tracheal intubation

Təchiz etmə

• Laringoskop, ampul işini yoxlayın
• Traxeya boruları
  • Yetkin kişi xəstələri: ölçüsü 8–9
  • Yetkin qadın xəstələri: ölçüsü 7
  • Seçiləndən borudan daha kiçik ölçülü borunun mövcudluğu
  • Pediatrik traxeya boruları, cədvələ baxın.

• Daxil edici (zond)
• Boru bağlamaq üçün pambıq lent
• Manjeti doldurmaq üçün şpris
• Steteskop
• Oksigen qurğuları (oksigen mənbəyi və s.)
• Ambu kisəsi ilə hava verilməsi üçün avadanlıqlar (maskalar, oksigen boruları)
• Təcili traxeotomiya üçün avadanlıq
• Damaraltı yeritmə və mayenin tətbiqi üçün avadanlıq
• Laringeal hava yolu maskası
• İşlək sovurma avadanlığı (Yoxlayın!)
• Reanimasiya dərmanları (yəni, adrenalin, həmçinin baxın)

Pediatrik traxeya borusu seçimi

Yaş (illər)	0	0.5	1	2	4	6	8	10	12
* Traxeya borusunun ölçüsü
Şişirdilmiş manjetli intubasiya borusu	3.5	4	4	4.5–5	5–5.5	5.5–6	5.5*	6*	6.5*

Göstərişlər

• Asanlıqla Korreksiya etmə səbəbi  olmadan Qlasko Koma Göstəricisi  <9 (yəni, hipoqlisemiya / hiperglisemiya) 
• Xəstənin oksigenləşməsi və / və ya hava verilməsi digər vasitələrlə uğurlu olmadığı halda, tənəffüs yollarının bərpa edilməsi
• Aspirasiyanın qarşısının alınması
• Ürək və / və ya tənəffüs tutulması (Ambu kisəsi pasientə hava verdiyi müddətdə opioidlərlə induksiya olunan tənəffüs daralmasını naloksonun köməyi ilə mülaicə edin)
• Tənəffüs yollarının ehtimal olunan tıxanması (inhalyasiya zədəsi, üzə və ya boyuna travma, nəzarətsiz qanaxma və ya allergik faringeal ödəm).

Prosedur

• Köməkçi tibb bacısı prosedurda iştirak etməlidir.
• Xəstənin başını yastıq və ya digər dəstəkləyici ilə 3-5 sm qaldırın.
• Xəstənin ağzının sağ küncündən sol əlinizlə laringoskopu daxil edərkən xəstənin başını sağ əlinizlə əyərək saxlayın. Bu şəkildə dil, bıçağın ucu qırtlaq qapağı və dil arasındakı cibə atıldıqda laringoskopun bıçaq yivinin sol tərəfində qalacaqdır.
• Köməkçi tibb bacısı xəstənin sağ ağız küncünə dartma tətbiq etməklə və laringeal görünüşü yaxşılaşdırmaq üçün krikoid qığırdaqlara təzyiq göstərməklə görmə qabiliyyətini yaxşılaşdıra bilər.
• Dili qaldırmaq üçün laringoskopun qulpu istiqamətində qaldırmaq, səs tellərini asanlıqla görməyə imkan yaradır. (Qeyd! Qulpu dişlərə tərəf yönəltməyin!)
• Bütün intubasiya prosedurunu birbaşa görmə altında həyata keçirmək vacibdir. Bu, traxeya borusunun səs telləri və uyğun bir dərinliyə keçməsini təmin edir (manjetin yuxarı kənarı ilə səs telləri səviyyəsi arasındakı məsafə təxminən 2 sm olmalıdır).
• Səs tellərini 30-60 saniyə ərzində görə bilmədiyiniz halda, pasientə bir müddət 100% oksigenlə, yəni əlavə edilmiş oksigen rezervuarı olan ambu kisəsi ilə hava verin. Növbəti intubasiya cəhdində, köməkçidən, borunun distal ucunu yuxarıya doğru əymək üçün bir trayektoriya borusuna giriş təqdim etməsini xahiş edin. Hətta bu halda belə siz, traxeya borusunu qırtlaq qapağının altından (arxasında) birbaşa görmə altında istiqamətləndirməlisiniz.
• Xəstə intubasiya cəhdinə ciddi müqavimət göstərirsə və orta tənəffüs funksiyasını davam etdirə bilirsə, intubasiyadan imtina edin.
• Xəstə intubasiyadan imtina edərsə, lakin lazımi tənəffüs funksiyasını təmin edə bilmirsə, təcrübəli intubator damardaxili benzodiazepine və ya opioidlərin, yəni diazepam 2.5–5 mq,  fentanil 0.05–0.1 mq və ya morfin 2–4 mq yeridilməsinin mümkünlüyü nəzərədən keçirə bilər. Bu vəziyyətdə, anesteziologiyada təhsil alan bir həkim, anesteziya maddələrin və əzələ relaksantlarının istifadə olunmasını nəzərdən keçirə bilər.

Oesofageal intubasiyanın qarşısını almaq

• Traxeya borusunu oesofaqusa yalnış yerləşdirilməsinin qarşısının alınması üçün əməliyyat otağı və ya digər yaxşı təchiz olunmuş təcili yardım müəssisəsi xaricində intubasiya edərkən aşağıdakı qaydalara əməl edilməlidir.
  • Həmişə birbaşa vizual nəzarət altında intubasiya etməyə çalışın.
  • Səs telləri və ya aritenoid qığırdaqı görə bilmədiyiniz halda, introduktordan istifadə edin.
  • traxeyanı, həm ağciyərləri, həm də epigastrik bölgəni auskultasiya edin. Həmçinin sinə hərəkətlərini də müşahidə edin.
  • Kapnometr mövcud olduğu halda, onu traxeya borusuna birləşdirin və borunun xaricində olan qaz axınının borunun düzgün vəziyyətini təsdiq edən karbon dioksid təşkil etməsini yoxlayın.
  • Traxeya borusunun vəziyyətindən əmin deyilsinizsə, pasienti ekstubat, ambu kisəsi ilə 100% oksigenlə ventilyasiya edin və lazım olduqda yenidən intubasiya edin.
  • Pasiyent intubasiya olunmuş vəziyyətdə qalmalı olduğu halda, traxeya borusunun düzgün dərinliyini (traxeya tirindən 3 sm ucluq) döş qəfəsinin rentgeni vasitəsilə dəqiqləşdirin.

Əlaqəli mənbələr

• Kokran xülasəsi
• Digər sübutarın xülasəsi