Ürək-ağciyər reanimasiyası (ÜAR)

Kollaps müşahidə edildikdə ÜAR ardıcıllığı

1. Huşun itməsi, qıcığa reaksiya verilməməsi, qıcolmalar, əzələ tonusunun itməsi və mümkün ki, dərinin rənginin göyümtül-bozumtula dəyişməsi ilə xarakterizə edilən qəfil kollaps zamanı bütün hallarda aşağıdakı tədbirlərin aparılması zəruridir:
   • Pasiyentin qıcığa reaksiyasını yoxlayın (silkələyin və yüksək səslə soruşun: ”Hər şey yaxşıdırmı?”)
   • Tənəffüsün olmasını yoxlayın (pasiyentin nəfəs almaması sizə bəllidirsə, bu bəndin üzərindən keçin)
     • Pasiyentin çənəsini bir əlin barmaqlarıyla qaldırarkən, digər əli onun alnına yerləşdirib, başı yüngülcə arxaya əyərək tənəffüs yolunu açın.
     • Döş qəfəsinin hərəkətini izləyin.
     • Hava axını ağızdan və ya burundandır?
     • Bərk səslə köməyə çağırın.
2. Pasiyent tənəffüs etmir və ya tənəffüsü anomaldırsa:
   • Bu işdə təcrübəniz varsa, yuxu arteriyası üzərində nəbzi əlləyin, lakin 10 saniyədən çox sürməmək şərtilə.
   • Uşaqlarda (cinsi yetkinlik dövrünə qədər), reanimasiya tələb edildikdə, ilkin olaraq beş süni tənəffüs verin.
   • Böyüklərdə reanimasiyanı döş qəfəsinin kompressiyası ilə başlayın (ilkin süni tənəffüs vermədən). Döş qəfəsi kompressiyalarının mümkün olduğu qədər kiçik fasilələrlə davam etdirilməsi son dərəcə önəmlidir.
     • Əl altında defibrilyator yoxdursa, prekardial zərbənin icrasını nəzərdən keçirin (möhkəm sıxılmış yumruqla döş sümüyünün ortasına kəskin zərbə həyata keçirin). Prekardial zərbənin yalnız ürək dayanmasının ilk 30 saniyəsi ərzində yerinə yetirildiyi halda müvəffəqiyyətli olacağı gözlənilir."?>
     • Traxeyanın intubasiyasından əvvəl, kompressiyaların ventilyasiyalara nisbəti bütün böyük yaşlı pasiyentlər üçün 30:2 təşkil edir (hətta iki nəfər xilasedici olduğu halda).  Reanimasion tədbirlər qeyri-professional xilasedicilər tərəfindən aparıldıqda uşaqlar üçün də eynilə bu nisbət istifadə edilməlidir. Lakin xilasedicilər səhiyyə işçiləridirsə, uşaqlarda bu nisbət 15:2 olmalıdır.
     • Ürək kompressiyalarının tezliyi bütün yaşlar üçün 100–120/dəq götürülür.
   • Lazım olduqda, ağız və boğazdan yad maddələri barmaqla xaric edin (yaxşı oturmuş protez dişləri saxlayın).
   • ÜAR-ı ağızdan-ağıza ventilyasiya ilə davam etdirin, iki kontrol nəfəs verilməsi ilə, onların döş qəfəsinin normal qalxmasını təmin eləməsindən əmin olun. Əlavə oksigen verilməsi imkanı yoxdursa, hər nəfəsvermənin həcmi 700–1 000 ml olmalıdır. Döş qəfəsinin qalxması tənəffüs həcminin adekvat olduğunu təsdiqləyir.
   • Kisə-maska (Ambu kisəsi) ventilyasiyası istifadə edilirsə, əlavə oksigen mənbəyi və oksigen balonuna ehtiyac olması yadda saxlanılmalıdır. Özü-dolan ventilyasiya kisəsini bir əlin barmaqlarını kisə ətrafında yummaqla sıxın; bu adekvat miqdarda havanın (400–600 ml) verilməsini təmin edəcəkdir .
     • Kisə-maska ventilyasiyası təlim və təcrübə tələb edir. Cib reanimasion maskası yaxşı alternativdir. Bu da əlavə oksigen verilməsi üçün üçün girişə malikdir.
3. Defibrilyasiya həyati əhəmiyyət daşıyır və dərhal həyata keçirilməlidir"?>.
   • Defibrilyator çatdırılan kimi, ÜAR-a maneə törətmədən, defibrilyatorun "ütü tipli" elektrodlarını və ya özü-yapışan elektrodları (plastr tipli) yerləşdirin və ritmi dəyərləndirin. Pasiyent elektroşok verilməsini tələb edən ritmə malikdirsə (mədəcik fibrilyasiyası / nəbzsiz mədəcik taxikardiyası (MF/MT)) dərhal defibrilyasiya edin. Yarı-avtomatik xarici defibrilyator (YAXD) ritmi təhlil edəcək və istifadəçiyə səsli təlimatlar verəcək. Apikal özü-yapışan elektrod və ya "ütü tipli" elektrodun vəziyyətinin lazımi qədər lateral olmasından əmin olunmalıdır; o orta-qoltuqaltı xətt üzrə sol döş giləsindən (aşağı)/bayır istiqamətdə yerləşdirilməlidir"?>.
   • Verilən enerji coullarla ölçülür"?> İstehsalçının tövsiyəsinə uyğun enerji miqdarından istifadə edin. Əl defibrilyatoru istifadə edildikdə, monitor elektrodlarını ilkin elektroşokdan sonra, ÜAR-a mane olmadan, pasiyentə birləşdirin.
   • Uşaqlarda əl defibrilyatoru istifadə edildikdə, tövsiyə edilən enerji səviyyəsi 4 C/kq təşkil edir. İstifadəçiyə təlimatlar verən cihazlar xüsusi pediatrik elektrodlara malikdir.
   • İlkin defibrilyasiya cəhdindən sonra ÜAR, ritm dəyərləndirməsi aparılmadan, dərhal yenidən başlanılır. ÜAR 2 dəq ərzində davam etdirilir və sonra ritm qiymətləndirilir.
   • ÜAR yalnız ritmin qiymətləndirilməsi və defibrilyasiya üçün dayandırıla bilər.
4. Pasiyentin intubasiyasını mümkün olduğu qədər qısa zamanda, döş qəfəsi kompressiyalarına mane olmadan və defibrilyasiyanı gecikdirmədən yerinə yetirin. İntubasiya cəhdi 30 saniyədən artıq çəkməməlidir. Əgər bu işdə yetənəkli və təcrübəli deyilsizsə, laringeal maska və ya laringeal borudan istifadə edin.
   • İntubasiya ilkin olaraq uğursuz olduqda, kisə-maska ventilyasiyasına yenidən başlayın və təzədən cəhd edin. Pasiyentin traxeyası intubasiya olunan kimi, ağciyərləri 10 tənəffüs/dəq ilə ventilyasiya edin və fasilə verilmiş döş qəfəsi kompressiyalarını 100–120/dəq tezliyi ilə davam etdirin.
   • Kömək edənlərin sayı yetəri qədərdirsə, venadaxili giriş yaradın. Dirsək büküşü və ya boyun venalarından istifadə edin (bax venadaxili giriş və dərman preparatları).
5. Əgər MF/MT persistə edirsə, ÜAR-ı, ritmin təkrari dəyərləndirilməsi üçün dayanmadan, 2 dəqiqə ərzində davam etdirin. Bir elektroşok verin.
6. Əgər MF/MT persistə edirsə,  adrenalin (adrenaline) 1 mq (uşaqlar: < 1 yaş 0,1 mg, 1–8 yaş 0,2 mq) 4 dəqiqəlik intervallarla yeridin. ÜAR-a davam edin. Daha bir elektroşok verin.
7. Əgər MF/MT yenə də saxlanılırsa, anti-aritmik dərman preparatları istifadəsini nəzərdən keçirin (bax Venadaxili giriş və dərman preparatları), yuxarıdakı təlimata uyğun defibrilyasiyanı təkrarlayın.
8. Pasiyent residivləşən MF malik olduqda, yəni perfuziya edən ritm epizodları qeyd olunduqda, seçim preparatı adrenalin (adrenaline) deyil, anti-aritmik preparatdır.
9. Əgər müşahidə olunan ritm elektroşok tələb etmirsə (asistoliya / nəbzsiz elektrik aktivliyi, yəni NEA), ilkin müalicə adrenalin (adrenaline) 1 mq (uşaqlarda 0,1 mq/10 kq)"?> və 2 dəqiqəlik sikllərlə ÜAR-dan ibarətdir. Preparat hər ikinci ÜAR siklinin əvvəlində yeridilir.
10. Monitorinq elektrodlarını erkən etapda pasiyentin bədəninə birləşdirin.
    • Mümkün olduqda, ən qısa zamanda, artıq reanimasiyanın aparılması müddətində terapevtik hipotermiyaya başlayın.
11. Yadda saxlayın ki, ürək dayanmasının səbəbi geri dönən ola bilər: hipoksiya, hipovolemiya, hipo- və ya hiperkaliemiya, hipotermiya, gərgin pnevmotoraks, ürəyin tamponadası, toksinlər, ağciyər emboliyası.
    • Hər bir potensial geri dönə bilən səbəbin müalicəsini aparın, çünki əks təqdirdə perfuziya edici ritmin bərpası çox çətin olacaq.
    • Hipovolemiyada, 1 000–1 500 ml (uşaqlarda 20 ml/kq) mayeni vena daxilinə sürətlə infuziya edin (Ringer məhlulu, 0,9% NaCl və ya göstəriş olduqda, hidroksietil-nişasta).
    • Yadda saxlanılmalıdır ki, massiv ağciyər emboliyasının müalicəsi sürətli trombolizisdən ibarətdir. Bu halda, toxuma plazminogeni aktivatorları, yəni  reteplaza (reteplase) (10 mq v.d.) və ya alteplaza (alteplase) (50 mq v.d.) istifadə edin.
    • Gərgin pnevmotoraks iynə torakosentezi ilə dekompressiya edilir.
    • Yuxarıdakı vəziyyətlərdə ürək dayanmasında ilkin izlənilən ritm adətən NEA, yəni nəbzsiz elektrik aktivliyidir ki, bu halda ürək monitoru elektrokardioqram çəkir, lakin pasiyentdə nəbz yoxdur.
12. ÜAR-ı spontan sirkulyasiya bərpa edilənə və ya siz vəziyyəti çarəsiz durum kimi dəyərləndirənə qədər davam etdirin. Pasiyentin ilkin ritm olaraq asistoliya ilə cansız halda tapıldığı vəziyyətlər və ya təxirəsalınmaz yardım göstərilməsində gecikmənin, təməl reanimasion tədbirlərin keçirilməməsi ilə, 10 dəqiqədən artıq sürməsi qeyri-qənaətbəxş proqnozun xeyrinədir.

Ürək dayanması zamanı defibrilyatordan dərhal istifadənin mümkünlüyü ilə ÜAR

1. Defibrilyator ilə ritmi dəyərləndirin.
   • İlkin ritm elektroşok tələb edirsə (MF/MT), dərhal elektroşok verin.
   • Hər hansı digər müdaxilələrdən əvvəl 4 növbəti elektroşok verin.
   • Uşaqlarda əl defibrilyatoru istifadə edildiyi zaman, tövsiyə olunan enerji səviyyəsi 4 C/kq-dır. İstifadəçiyə təlimatlar verən cihazlar xüsusi pediatrik elektrodlara malik olur.
2. MF persistə etdikdə, anti-aritmik dərman tətbiq edib, 2 dəq ərzində ÜAR aparın.
3. Yuxarıdakı 6-cı bənddən davam edin.

Reanimasion tədbirlər nə zaman aparılmır

1. Ölümün ikincili əlamətləri (meyit ləkələri, meyit qacıması) mövcud olduqda.
2. Pasiyent tapılmışdır və ilkin izlənilən ritm - asistoliyadır.
3. Pasiyent 15 dəqiqə ərzində hər hansı reanimasion tədbirlər almamışdır və ilkin izlənilən ritm asistoliyadan ibarətdir.
4. Pasiyent böyük travmaya məruz qalmış və ilkin izlənilən ritm asistoliyadan ibarətdir.
5. Pasiyent yaşarkən reanimasion tədbirlərin aparılmaması ilə bağlı istəyini bildirmiş və ya digər göstərişlərini vermişdir.
6. Pasiyentin xəstəliyi terminal mərhələdədir.

Reanimasion tədbirləri nə vaxt dayandırmalı (hipotermiya xaricində)

• Asistoliya və ya NEA ilə olan pasiyentdə, ÜAR cansız olmağa başladıqdan və köməyə çağırdıqdan sonra 20 dəqiqədən artıq davam etdirilmiş, lakin reanimasion tədbirlər müddətində ürək bir dəfə belə döyünməyə başlamamışsa.
• Mədəcik fibrilyasiyası ilə olan pasiyentə ÜAR 40 dəqiqə arzında aparılmış və pasiyenti ÜAR altında digər müalicə şəraitinə nəql etmək üçün meyarlar qarşılanmırsa.

Defibrilyasiya

• Defibrilyasiya xəstəxana daxilində ürək dayanması zamanı 3 dəqiqə ərzində və xəstəxanaxarici ürək dayanması zamanı 5 dəqiqə ərzində icra edilməlidir.
• Mövcud personal defibrilyasiya apara bilməlidir. Tibb bacısı xəstəxanadaxili ürək dayanmalarının 90%-nə şahidlik edir ilk şəxsdir, və beləliklə defibrilyasiya ilk növbədə  tibb bacısı tərəfindən yerinə yetirilə bilməlidir.
• MF-nin əvvəlindən defibrilyasiyanın başlanmasına kimi ötən hər dəqiqə ərzində pasiyentlərin 7–10%-i dünyasını dəyişəcək. Beləliklə defibrilyasiyanın icra edilməsi üçün həkimi gözləmək proqnozu ağırlaşdıracaq.
• Qıcığa reaksiya verməyən pasiyentin ürək ritmi ilkin olaraq YAXD-nin özü-yapışan elektrodları və ya əl defibrilyatorunun "ütü tipli" elektrodları və ya özü-yapışan elektrodları vasitəsilə dəyərləndirilməlidir. Özü-yapışan elektrodlar tövsiyə edilir.
• Gel yastıqcıqları, keçirici pasta və duz yastıqcıqları ilk elektroşok verilməsindən əvvəl, effektin gücləndirilməsi üçün, əl defibrilyatorunun "ütü tipli" elektrodları və ya pasiyentin döş qəfəsi üzərinə tətbiq edilməlidir. "Ütü tipli" elektrodlar pasiyentin döş qəfəsinə sabit güclə bərk sıxılmalıdır və bu, elektroşok tam olaraq keçirilənə qədər təmin edilməlidir.
• İstifadəçiyə təlimatlar verən və pasiyentin döş qəfəsi ilə özü-yapışan elektrodlar vasitəsilə birləşən YAXD, analiz proqram təminatı vasitəsilə defibrilyasiya olunmalı ritmi avtomatik ayırd edəcək.
• İstifadəçiyə təlimatlar verən YAXD kardioversiya və ya reanimasiyanın tez-tez həyata keçirilmədiyi bütün şöbələrdə seçim defibrilyatorudur. Əl defibrilyatoru yalnız ondan çox tez-tez istifadə edən şöbələr üçün nəzərdən keçirilməlidir.
• Əl defibrilyatorunu idarə edən icraçı ritmi interpretasiya etməli, defibrilyasiyanın aparılıb-aparılmayacağı ilə bağlı qərar verməli və veriləcək enerji səviyyəsini seçməlidir.
• Bifazalı dalğa forması monofazalı dalğa forması ilə müqayisədə daha yüksək müvəffəqiyyət göstəricisi ilə assosiasiya olunur."?>

Venadaxili giriş və dərman preparatları

• Boyun və ya dirsək büküşü venalarından istifadə etməklə venadaxili giriş yaradın. Venadaxili girişin yaradılması çətin olduqda, sümükdaxili yolu nəzərdən keçirin.
• Adrenaline 1 mq preparatını 4 dəqiqəlik intervallarla yeridin, konsentrasiyası 1000-də 1, yəni 1 mq/ml 5 ml ampulda. Uşaqlar üçün adrenalinin dozası: < 1 yaş üçün 0,1 mq və 1-8 yaşlı uşaqlar üçün 0,2 mq.
• Venadaxili giriş yaratmaq olmursa, sümükdaxili yolu nəzərdən keçirin.
• Elektroşoka-refrakter və ya residivləşən MF zamanı, elektroşok və adrenalinin ardınca anti-aritmik dərman preparatları yeridilməlidir. Dərman preparatlarının tətbiqi heç bir halda digər reanimasion prosedurları ləngitməməlidir. Antiaritmik preparatlar istifadəsinin ümumi yaşama göstəricisini artırdığına dair sübutlar yoxdur. Aşağıdakı dərman preparatları nəzərdən keçirilə bilər:
  • Amiodaron (amiodarone) birinci seçim dərman preparatıdır. İlkin olaraq 300 mq v.d.  (6 ml) vurulur, ardınca dərhal həmin venaya təxminən 200 ml Ringer məhlulu yeridilməlidir. Amiodaron (amiodarone) üçün növbəti dozalar 150 mq (3 ml) olacaq. Uşaqlar üçün müvafiq dozalar 5 mq/kq; lazım olduqda ikinci doza yeridilə bilər.
    • Normal ritm bərpa olunan kimi hipotenziyanın effektiv müalicəsinin aparılmasına hazırlıqlı olun.

ÜAR ərzində istifadə edilən digər dərman preparatları

• Maqnezium sulfat (magnesium sulphate) 1–2 q uzanmış gedişli MF zamanı hipomaqneziemiya şübhəsi olduqda, məsələn, kalium itkisinə gətirən sidikqovucularla müalicə olunmuş pasiyentlərdə istifadə edilir. Doza 10–15 dəqiqə sonra təkrar edilə bilər. Uşaqlar üçün doza 25–50 mq/kq təşkil edir.

Post-reanimasion tibbi yardım

• Məqsəd puls oksimetriya göstəricisi (oksigen saturasiyası) > 95% olmaqla normal ventilyasiyanı saxlamaqdır. Hiperventilyasiyaya imkan verməyin. Dəqiqədə 10 tənəffüs verin.
• İnfuzion terapiya Ringer məhlulunun çox zəif sürətlə yeridilməsindən ibarətdir (venanın açıq saxlanılması üçün). V.d. mayelərin daha böyük miqdarları yalnız hipovolemiya şübhəsi olduqda göstərişdir.
• Böyük yaşlı insanda sistolik qan təzyiqi ən azı 100 mm c.s. olmalı. Zəruri hallarda, noradrenalin (noradrenaline) yeridin.
• EKQ çəkin. 13-aparmalı EKQ (V4R daxil olmaqla) perfuziya ritminin bərpasından 20 dəqiqə sonra qeydə alınmalıdır.
  • EKQ miokard infarktına işarə edirsə, balon angioplastika (PTKA)  planlaşdırılmalı və ya trombolitik preparat yeridilməlidir (plazminogen aktivatoru).
• Pasiyentin sakit vəziyyətdə olması və endotraxeal intubasiyanı tolerə etməsi üçün sedasiya aparın.
  • İlkin olaraq morfin 5–10 mq v.d. vurun, növbəti dozalar 5 mq. Uşaqlar üçün doza 0,05 mq/kq v.d.
  • Zəruri olduqda, həmçinin diazepam (diazepam) 2,5–5 mq v.d. yeridin. Uşaqlar üçün doza 0,1 mq/kq v.d.
• Pasiyenti qızışdırmağa çalışmayın, yüngül hipotermiya daha faydalıdır. Pasiyentin başını boyun venalarının sıxılmasına yol verməmək üçün düz saxlayın. Çarpayının başını yüngülcə, təxminən 30° qaldırın.
• Davamlı olaraq ürək ritminin monitorinqini aparın. Defibrilyatorun elektrodlarını pasiyentə birləşmiş şəkildə saxlayın.
• Qəbul edən xəstəxananı xəbərdar edin. Pasiyenti yalnız terapevtik hipotermiyanın tətbiqinin mümkün olduğu xəstəxanaya köçürün. Həkim pasiyenti xəstəxanayadək müşayiət etməlidir. Nəql edilmə ərzində monitorinq və müalicə fasiləsiz davam etdirilməlidir.

Müvafiq resurslar

• Koxran icmalları
• Digər elmi sübutların məcmusu

European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015. Resuscitation 2015; 95,1–311.