Diz zədələnmələri

Vacibdir

• Diz zədələnməsi diaqnozu qoyulmalı və tez bir zamanda müalicə edilməlidir. (əlillik müddəti və gec komplikasiyanın yaranmasını azaltmaq üçün)
• Diz oynaqlarının dislokasiyası (mümkün amar zədəsi:diz qapağı dislokasiyasına aid deyil) və bütün açıq yaralara görə dərhal müraciət edilməlidir. .
• Əgər bir neçə sümüklər arası bağ tutularsa və dizdə valgus və ya varus deformasiyası yaranarsa xəstə bu hallarda dərhal və ya ertəsi gün müraciət etməlidir. 

Tarix

• Dəqiq bir tarix vacibdir 
• Xəstə öz vəziyyətini tələsmədən izah edə bilməlidir. 
  • nə baş verib( travma zərbə və ya dizin bükülməsi nəticəsində yaranıb)
  • ilkin bərpa müddəti ( günlər/həftələr)
  • ilkin simptomları nə idi(şişkinliyin miqdarı və ağrının yeri)
  • hazırki vəziyyət (ağrı,kilidlənmə,qeyri-sabitlik)

Ən çox görülən diz zədələnmələrinin tipik tarixi

Meniskin zədələnməsi

• Bükülmə zədəsi nəticəsində əyilmiş bir dizə fırlanma qüvvəsi tətbiq edildikdə xüsusilədə yaşlı insanlarda baş verir.
• İlk ağrı oynq boşluğunda, yüngül şişkinlik, diz kilidlənməsi,(xüsusilədə çöməlmə zamanı)
• Diz büküldukdə bəzən kəskin ağrıların olması
• Zaman zaman asimptomatikdir.

Ön çarpaz bağda zədələnmə (ACL)

• Dizin şiddətli şəkildə bükülməsi hərəkəti,yüksəklikdən atlanmaq(snovbordçular) və ya hərəkətin kəskin dayandırılması(futbol) nəticəsində baş verir.
• Demək olarki, istisnasız xəstə ağrı, şişkinlik və məhdud hərəkət diaqnozu verir.
• Bağlı ağrı qeyri-spesifikdir ,aşkar etmək çətindir və ya sonradan hiss olunur.(sümük kontuziyas)
• Yavaş-yavaş bərpa olunur. 2-6 həftə ərzində
• Ağrıdan dərhal sonra, gəzərkən istiqaməti tez dəyişməyə çalışarkən xəstə qeyri-sabitlik hiss edəcək.
• Zədə köhnədirsə, xəstə ağrının ardından asimptomatik dövrlər arasında olan dizin qeyri-sabitlik hisslərini nə vaxtdan hiss etdiyini deyəcək. 

Diz qapağının dislokasiyası

• Ümumiyyətlə, xəstə diz qapağının aydin bir disokasiyasını xatırlaya bilər. Diz qapağı demək olarki, istisnasız olaraq çıxmışdır, lakin xəstə içəridə baş verən dislokasiyanı təsvir edə bilər.
• Xəstə tez-tez bir zədədən sonra ağır bir şişkinliyin yaranmasını bildirir.
• Ağrının  yerini müəyyənləşdirmək çətin olur, ya da diz qapağının yanında və ya bəzən bud sümüyünün yan kondili qarşısında içə yaxın tərəfdə hiss olunur. 
• Diz qapağının içə yaxın tərəfində qançırlar.
• Həmçinin bax

Yırtılmış orta kollateral sümüklər arası bağ

• Sümük deformasiyası və  bükülmə zədəsi səbəbindən yaranır.
• Zədə ümumiyyətlə yuxarı bağlama sahəsini əhatə edir.
• Hərəkət aralığında ilkin ağrı, səbəb ola məhdudiyyət bir neçə gün hətta bir neçə həftə davam edə bilər.
• Oynağın nəzərə çarpan şişkinliyi yoxdur,lakin dizin iç tərəfində yerli şişkinlik və qançırlar görünəcək.
• Əl ilə müayinə zamanı olan şişkinlik bir neçə ay davam edə bilər.

Fiziki müayinə

Klinik tədqiqatlar.

• Təsirlənməmiş diz ilə müqayisə edin.
• Vizual müayinə: şişlik, hematoma, diz qapağının yeri.
• Aktiv və passiv hərəkət diapazonu. Xəstə aktiv şəkildə dizini uzatmağı bacarır?
• Xəstə yatarkən ayağını düz qaldıra bilir?
• Ağırlıq qaldırması mümkündür? Yumşaq toxuma zədələndikdə ümumiyyətlə, çəki qaldırmaq mümkündür. Lakin qırıqlar olduğu zaman b mümkün deyil.
• Diz qeyri-stabilliyinin müayinəsi. Cədvələ bax

Diz qeyri-sabitliyinin müayinəsi

Qeyri-sabitlik	Test	Sınaqdan keçib
Orta(valgus)	30 dərəcə əyilmiş diz ilə valgus deformasiyasını çıxarmaq	orta kolletral sümüklərarası ön çarpaz bağ
	dizi uzadaraq sümük deformasıyasının aşkarlamaq	orta kolletral sümüklərarası ön və arxa çarpaz bağ poplitea(əl iləmüayinə) tendonu, arxa kapsul, fibulyar başın avulsion sınığı
Yan (varus)	dizi uzadaraq varus deformasiyasını aşkarlamaq	orta kolletral sümüklər arası ön çarpaz bağ
		orta kolletral sümüklər arası ön və arxa çarpaz bağ, arxa kapsul
Arxa	arxa çarpaz bağ testi	PCL(arxa çarpaz bağ)
Ön	ön çarpaz bağ testi	ACL(ön çarpaz bağ)
Anteromedial	xarici dönmə ilə ön çəkməcə testinin	orta kolletral sümüklərarası bağ,orta arxa kapsul ACL(ön çarpaz bağ)
hiperekansiyon	hiperekstansiyaya cəhd	ACL, (ön çarpaz bağ) PCL(arxa çarpaaz bağ) arxa kapsul
Anterolateral	Pivot testi (daxili fırlanma ilə) yan fırlanan stress (mətnə bax)	ACL(ön çarpaz bağ) yan kapsul, iliotibal band, orta kolletral sümüklər arası bağ
Posterolateral	Tərs dönmə testi (xarici fırlanma ilə ; mətnə baxın)	Posterolateral kapsul toxumaları,popliteus əzələ lifi PCL(arxa çarpaz bağ)

Şişkinliyin qiymətləndirilməsi

• Diz oynağı boşluğu diz qapağından 4-6 sm yuxarı uzanır. Kəskin xəsarətlərdə, şişkinlik diz qapağının üstündə görünür.
• Şişkinlik bir əlin barmaqlarını diz qapağının hər iki tərəfinə, digər əlini diz qapağının üstünə qoymaqla qiymətləndirilə bilər. Əlləri alternativ olaraq sıxarkən maye hərəkəti hiss dilə bilər( maye dolu balonla müaqayisə edin)

Damar vəziyyəti

• Çoxbucaqlı zədələr də azalmış diz diskolasiyası nəticəsində baş verə bilər: damarın vəziyyətini yoxlayın (distal nəbzlər) 

Laxman testi

• Müayinə edən, bir əlini xəstənin buduna,dizin biraz üstünə, digər əlini isə qamış sümüyünün üzərinə yerləşdirir
• Diz 20-30 dərəcədə büküldükdə budu ilə əlaqədar aşağı ayağı irəli qaldırmaq üçün bir cəhd edilir. Müayinə zamanı dizin və ya xəstənin budunun altına yastıq qoyularsa,test daha uğurlu alınar. Süngər bir uc nöqtəsilə ön qamış sümüyünün qeyri-sabit yerdəyişməsini aşkar edərsə, demək ki , test müsbətdir. Bu dizin ön çarpaz bağın  yırtığını göstərir

Ön və arxa çarpaz bağ testi

•   Həm ön həm də arxa bağların çəkmə testi, diz 80-90 dərəcə bükülmüş vəziyyyətdə aparılmalıdır. Hər hansı bir yerdəyişmə (ön və arxa çarpaz bağ zədələnmələri) ilə müqayisə olunmalıdır.

• Qamış sümüyü normal nöqtədən daha çox irəli çəkirsə, test müsbətdir. Arxa çarpaz bağ yırtılırsa, qamış sümüyü geridə qalır (arxa sağ işarəsi)

Bayır dönüş testi

• Həm Laxman testindən, həm də ön çarpaz əzələ bütövlüyünü təyin edərkən çəkməcə testindən üstündür. Lakin bunun üçün təcrübə tələb olunur..
• Yalnız diz uzanması mümkündürsə həyata keçirilə bilər.
• Yırtılmış ön çarpaz bağ rotasiya zəifliyinə səbəb olacaqdır.  Qamış sümüyünün bayır kondillusu,uzanmış bir diz ilə qamış sümüyünə daxili fırlanma tətbiq edildikdə, bud sümüyü kondil qarşısında sublukasiya olacaq. Diz flexsionu ilə müşahidə olunan daralmanı təmin edəcək.

Kollateral sümüklərarası bağ

• Test, həm uzanmış bir diz ilə , həm də digər quruluşları nəzərdə tutaraq təxminən 20 dərəcə bir əyilmə ilə aparılır.(qurğuşun testi). Uzadılmış dizdəki varus və ya vargus qeyri-sabitliyi, orta bağ, oynaq kapsulu və ya çarpaz bağ ilə əlaqəli geniş zədənin olmasına işarə edir.

Diz qapağı

• Dartılma gücü (diz qapağının və ya vətərin yırtılması) və diz qapağının dözümlülüyü yoxlanılmalıdır.Sublukasiyondan sonra diz qapağını yan tərəfə itələdikdə narahatlıq hiss edilə bilər. Bu xoşagəlməz hissə və ya sublukasiya hissinə səbəb olacaq və xəstənin ipsilateral dördbaşlı əzələsi təqəllüs edəcək.

Menisk yırtığının müayinəsi.

• Ən etibarlı müayinə McMurrey testi, Apley testi və zədələnmiş hissənin əl ilə müayinəsi.
• McMurray testi
  • Medial menisk : kürəyi uzerində uzanmış xəstə. Bir barmağı medial boşlüğa qoyun və ayağını digər əllə tutun. Bir varus gücü tətbiq edərək dizini bükün. Ayağınızkənara çevrilərək dizinizi uzadın. Hərəkəti içəriyə doğru fırlanma hərəkəti ilə təkrarlayın. Hiss olunan xırçıltı menisk diskinin yırtığını gorsədir.
  • Bayır menisk: Bayır oynaq boşluğunu əl ilə müayinə edin və dizdən valgus qüvvəsini tətbiq edin. həm içəriyə doğru həmdə çölə doğru hərəkət etdirin.
  • Diz həddindən artıq extremal vəziyyətində olduqda, ayağın bud sümüyü ilə əlaqəli olduğu zaman xırçıltı tez -tez baş verə bilər: çölə doğru hərəkəzamanı bir xırçıltı medial menisk yırtığını, daxili fırlanma zamanı bir xırçıltı isə yan meniskin yırtığını görsədir.
• Apley testi
  • Xəstə üzü aşağı uzanmış vəziyyətdədir: bud nahiyəsi tam yerə dəyməlidir və diz 90 dərəcə əyilməlidir. dartma tətbiq edilərkən ayağını döndərin. (ağrı sümüklərarası bağın zədələnməsini göstərir) Sonra yenidən xəstəni döndərin və bu zaman əliniz ilə diz boşluğunu sıxın.(ağrı və həmin bölgəyə oynaq boşluğuna vurmaq menisk yırtığını göstərir) .

Digər tədqiqatlar;

• Əgər diz şişkinlik effuziyası  görsədirsə, zədəli dizin aspirasiyası ola bilər. (şəkilə bax)
• Zədələnmədən sonra diz rentgeni çəkilməlidir. Aşağıdakı hallardan ən az biri doğrudursa; 
  1. xəstə 55 yaş və ya böyükdürsə 
  2. fibulanın başında həssaslıq
  3. diz qapağında təcrid olma 
  4. xəstə dizin 90 dərəcədən yuxarı əyə bilmirsə 
  5. xəstə zədədə sonra  təcili yardım şöbəsinə çəkisini 4 addıma daşıya bilməz
  • Aspirasiya iynəsindəki yağ topları sınığın olduğunu göstərir və bu rentgen olunması üçün əsaslı səbəbdir.
• Ultrasəs müayinəsi əzələ lifi ektensor zədələnməsi olduqda göstərir. Ən güclü diqanostik vasitəyə maqnetik rezonans daxildir.
• Aydın olmayan simptomların menisk zədələnməsindən qaynaqlandığı şüğphə altındadırsa,  MHİ müayinəsi differensial diaqnostikada ön sıralardadır.

Müalicə

• Diz oynağının dislokasiyası (mümkün damar zədələnməsi; diz qapağının yerdəyişməsinə aid deyil) və bütün açıq xəsarətlərə görə dərhal müraciət edilməlidir.  Birneçə sümüklər arası bağlar iştirak edirsə, valgus və ya varus deformasiyasını dizin uzaldılması ilə ortaya çıxarmaq olarsa, xəstəyə tez bir zamanda və ya ertəsi gün müraciət etmək lazımdır. 
• Diz qapağının yerdəyişməsi
  • Qoruyucu müalicə
  • Kiçiltmə, diz genişlənməsi və bayır təzyiq tətbiqini əhatə edir.
  • Diz qapağı dəstəyi diz qapağını yerində saxlamaq üçün 1-3 əftə müddətində geyilə bilər.
  • Oynaq əzələləri xəstəyə öyrədilməlidir. məqsəd hərəkətin tam spektrini qaytarmaqdır.
  • Təcili əməliyyat üçün göstərişlər; osteokondral sınıq, kütləvi şişkinlik və yerində olmayan diz qapağı.
  • Təkrarlanan diskolasiya hallarında təcili cərahiyyə də nəzərə alınır.
• Ön çarpaz bağ yırtığı
  • ilkin simptomlar arasında ağrı və hərəkətin məhdudiyyət diaqnozu var.
  • Bud əzələlərini xəstəyə öyrətmək lazımdır. Xüsusilə dizin uzanması ən qısa müddətdə bərpa olunmalıdır.
  • Bütün ön çarpaz bağların yırtıqları cərrahiyə tələb etmir. Cərrahi heyətin leyhinə heç bir sübut yoxdur.Lakin müasir cərrahi prosedurlar yaxşı bir sabitlik təmin edir vəçox az fəsadlar yaradır.
  • Müalicəyə qərar verildikdə cərrahi rəy çox vaxt faydalıdır.
  • Diz üçün çətin olan və erkən qoyulan müayinədən sonra Laxman testində 5mm dən çox qamış sümüyü yerdəyişməsi olduğunu və əsas növbədə testin müsbət nəticə göstərdiyi xəstə yenidənqurma əməliyyatı olunacaq.
  • Cərrahi müdaxilə üçün ideal vaxt zədədən təxminən 4 həftə sonradır. Əməliyyat yalnız bud əzələsinin  yaxşı işləməsi və dizi tam uzanması halında qəbul edilə bilər.
  • Əməliyyat yıtılmış ön çarpaz bağın çıxarılmasından ibarətdir və xəstənin öz əzələ liflərindən başqa bir bağlantı ilə əvəz edilir. (pes anserin və ya diz qapağı bğlarının üçdə biri) 
• Arxa çarpaz bağların yırtığı 
  • İzolasiya edilmiş bir zədədə cərrahiyə nadir hallarda olur.
  • Arxa çarpaz bağın yırtığını qoruyaraq sağalmaq mümkündür? Ayağın alt tərəfinə dəstək taxılaraq  sublukasiyanın qarşısı alına bilər. 
  • Zədə bir neçə bağla əlaqəli olarsa əhəmiyyətlidərəcədə qeyri-sabitlik müşahidə oluna bilər. bu halda cərrahi əməliyat zəmanətdir.
• Orta kolletral bağın zədələnməsi 
  • Ağrı və hərəkət məhdudiyyətii diaqnozu 
  • Bud əzələləri xəstəyə öyrədildiyi təqdirdə hərtərəfli hərəkətə icazə verilir.
  • dizi uzatmaq xüsusilə ağrı vericidir.Buna görə də uzanma çatışmazlığı riski var.
  • Hərəkət aktivliyi yoxlanılmalıır.
  • Zədələnmə birneçə bağa təsir edirsə qeyri-sabitlik müşahidə edilə bilər. (təcili müraciət)
• Ön çarpaz bağın yırtığı birləşdirildikdə və diz diz olduqda valgus sabitliyi olayan orta kolletral bağlar
  
  • Əvvəlcə kollateral sümüklərarası bağ yırtığı müalicə olunur, 2-6 həftə ərzində ön çarpaz bağlar yenidən qurulur*?.
• Menisk zədəsi 
  • Yırtılmış menis hətta asimptomatik bir xəstədə belə ümumi bir zədədir.
  • Həmişə xəstənin narahatlığının nə qədər  dizin ümumi pozulmasına gətiri b çıxarmasını və menisk yırtığının nə vəziyyətdə olduğunu müəyyən etmədir.
  • Yırtma mexaniki kilidlənməyə səbəb olusa, bu da diz qapağın və ya dönmə zamanı qəfil ağrıya səbəb olarsa açar dəlik əməliyyatı göstərilir.
  • Əməliyyatın vaxtı
    • diz bağlayan mexaniki hərəkət varsa əməliyyat 1-2 həftə ərzində aparılır.
    • Osteoartrik bir dizdə kilidlənmə simptomu zaman keçdikcə azalacaq.
    • Əgər diz ümumi olaraq ağrılı və həssasdırsa, lakin xəstəni əlil etmirsə əməliyyat 3 ay ərzində aparılır.
• Sınıqlar
  • Kondilus və ya qamış sümüyünün bütün sınıqları cərrah tərəfindən qiymətləndirilməlidir.
  • Diskolasiyanı (yerdyişmə) rentgen şüalarından görmək çətin ola bilər.
  • Diz qapağının boşalmış sınıqlarına nəzarət dərhal olunmalıdır və qısa müddətdə gips tətbii ilə (1-3)həftəyə qədər konservativ şəkildə müalicə edilə bilər. Diskolasiya 2mm -dirsə  bir cərraha müraciət edilməlidir.

Diz dəstəyi

• Yaralı diz diaqnoz olmadan immobilizasiya edilməməlidir. 
• Elastik bandajlar, neopren dəstək və s. diz zədələnməsinin müalicəsində faydalı deyil. Yalnız həkim- xəstə münasibətləri üçün, ağrını aradan qaldırmaq üçün elastik bir sarğı tətbiq edildiyi üçün əhəmiyyət kəsb edə bilər.(çox sıx olmamalıdır və gecələr çıxardılmır)
• Patellar support may be of benefit in an acute dislocation of the patella.
• Kollateral bağ yaralanmalarının müalicəsində hərəkət edilə bilən diz ortozu istifadə edilir. hərtərəfli hərəkətə icazə verilir.

Diz zədəsinə əlavə qulluq

• Dizin yumşaq toxuma zədələnməsi , məhdud hərəkətə səbəb olan bud əzələsinin fəaliyyətinə təsir edəcək.
• Dinə əzələlərini xəstəyə izah etmək lazımdır. məqsəd normal hərəkət diapazonunu ən qısa zamanda bərpa etməkdir.
• Diz oynağında heç bir maye qalmadığı halda fiziki fəaliyyətə dönməyə icazə verilməlidir.
• Kristal sümüklərarası bağ əməliyyatından sonra hərəkətin tam spektri ən qisa zamanda bərpa olunmalı və idman növündən aslı olaraq 4-8 ay sonra idman fəaliyyətinə qayıtmağa icazə verilir. 

Əlaqəli mənbələr

• Rəylər
• digər sübutların xülasəsi

Jackson JL, O'Malley PG, Kroenke K. Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med 2003 Oct 7;139(7):575-88. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA 2001 Oct 3;286(13):1610-20. Bachmann LM, Haberzeth S, Steurer J, ter Riet G. The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fractures: a systematic review. Ann Intern Med 2004 Jan 20;140(2):121-4. Boks SS, Vroegindeweij D, Koes BW, Hunink MG, Bierma-Zeinstra SM. Follow-up of posttraumatic ligamentous and meniscal knee lesions detected at MR imaging: systematic review. Radiology 2006 Mar;238(3):863-71. Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E, Santavirta S. Operative and nonoperative treatments of medial collateral ligament rupture with early anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized study. Am J Sports Med 2006 Jul;34(7):1134-40. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Stoller DW, Brown SD, Vailas JC, Labropoulos PA. A prospective and blinded investigation of magnetic resonance imaging of the knee. Abnormal findings in asymptomatic subjects. Clin Orthop Relat Res 1992 Sep;(282):177-85. Frobell RB, Roos EM, Roos HP et al. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med 2010;363(4):331-42. . Erratum in: N Engl J Med. 2010 Aug 26;363(9):893Guermazi A, Niu J, Hayashi D et al. Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis: population based observational study (Framingham Osteoarthritis Study). BMJ 2012;345():e5339.