Kəllə və beyin travması

Əsas məqamlar 

• Baş beynin mümkün kəskin travmasını tanıyın. Baş beyin travmasının ağırlıq dərəcəsini hadisələrin tarixçəsinə və pasiyentin klinik vəziyyəinə uyğun olaraq qiymətləndirin: yüngül (kontuziya), mötədil və ciddi ya ağır baş beyin travması. Kəllə travması olan pasiyentdə baş beynin kəskin travması ehtimalı mütləq nəzərdə saxlanılmalıdır. Kəllədaxili qansızmanın mümkünlüyü mütləq yadda saxlanılmalıdır. Başın kompüter tomoqrafiyası (KT) belə qansızmanın təyin edilməsi üçün birincili müayinə üsuludur.
• Baş beyin travmasının ağırlıq dərəcəsi (yüngül, mötədil, ağır) hadisələrin tarixçəsi, pasiyentin klinik vəziyyəti və tapıntıların (görüntüləmə müayinələri də daxil olmaqla) əsasında qiymətləndirilir. 
• Təxirəsalınmaz müalicəyə ehtiyacı olan pasiyenti KT skanı aparmağa və intensiv terapiya ilə təmin etməyə imkanı olan bir müalicə müəssisəsinə göndərin. Əgər pasiyent bir xəstəxanaya nəql edilirsə, müşayiət edici şəxsin təxirəsalınmaz tibbi yardımla bağlı kifayət qədər səriştəyə malik olmasına əmin olun.   
• Hətta əgər baş beyin travması yüngül də olsa ağır kəllədaxili travma istisna edilənə kimi huş səviyyəsi və pasiyentin ümumi vəziyyəti nəzarətdə saxlanılır. 
•  Uzun müddətli təqibi təşkil etmək üçün və sığorta-hüquqi baxımdan vacib olduğuna görə pasiyentin ümumi vəziyyəti və tapıntılar (huşun səviyyəsi, huşsuzluq, yaddaş itkisi, oriyentasiya, nevroloji tapıntılar) diqqətlə qeydə alınır. 

Baş beyin travması diaqnozu 

Huş səviyyəsi 

• Baş beyin travması diaqnozu pasiyentdə huşun səviyyəsi (Qlazqo Koma Şkalası, aşağıda baxın), travmadan sonra yaddaş itkisi, huşsuzluğun müddəti və baş beyin görüntüləməsindəki tapıntılara əsaslanır. 
• Huş səviyyəsi müalicə müəssisəsinin seçimi, terapiyanın intensivliyi, travmanın ciddiliyi və proqnozla bağlı əsas faktordur. 
•  Alkohol və ya digər psixotrop maddələrin təsiri altında olan pasiyentdə intoksikasiya səviyyəsini qiymətləndirin. Daha sonrakı mərhələdə Qlazqo Koma Şkalasını (QKŞ; cədvəl ) istifadə edərək huş səviyyəsini müəyyənləşdirin .

Huş səviyyəsi

• Əgər pasiyentdə huş səviyyəsində hər hansı bir pozulma varsa o mütləq birbaşa olaraq bir xəstəxananın təxirəsalınmaz müayinə və müalicə bölməsinə yönəldilməlidir. 
• Pasiyentdə huşun ilkin səviyyəsi qeydə alınır və dəyişikliklər izlənilir.
• Alkohol və ya digər psixotrop maddələrin təsiri altında olan pasiyentdə intoksikasiya səviyyəsi qiymətləndirilir.
• Huş səviyyəsinin qiymətləndirilməsində Qlazqo Koma Şkalası (QKŞ) istifadə edilir, (baxın cədvəl və).

Qlazqo Koma Şkalası (QKŞ) 

Meyarlar		Bal
Göz açma	Sərbəst	4
	Səsə	3
	Təzyiqə	2
	Yoxdur	1
Nitq cavabı	Sərbəst	5
	Dolaşıq	4
	Sözlər	3
	Səslər	2
	Yoxdur	1
Ən yaxşı hərəki cavab	Komandaları icra edir	6
	Qıcıq yerini təyin edir	5
	Normal bükmə	4
	Anormal bükmə	3
	Açma	2
	Yoxdur	1
Ümumi		3–15 bal

Bəbəklər. Yüksəlmiş kəllədaxili təzyiq nəticəsində baş beynin dislokasiyasının bir əlaməti kimi bir və ya hər iki bəbək genələ bilər (baş beyinlə bağlı təxirəsalınmaz hal ). Bəbək ölçüləri və işığa reaksiyasını yoxlayın. Huşsuz pasiyentdə fiksə olunan genəlmiş bir bəbək dərhal müdaxiləni tələb edir. 

Kəskin dövrdə kəllənin görüntüləmə müayinələri 

• Əgər pasiyentdə huş səviyyəsi enibsə, onu birbaşa olaraq bir xəstəxananın təxirəsalınmaz müayinə və müalicə bölməsinə göndərin.
• KT skanı kəllə-beyin travmasında birincili görüntüləmə müayinəsidir. Kəllənin rentgenoqrafiyası istifadə edilməməlidir. Kəllənin təxirəsalınmaz KT skanına göstərişlərə daxildir: 
  • huşsuzluq 
  • amneziya (yaddaş itkisi)
  • Qlazqo Koma Şkalası balı 15-dən az (cədvəl )
  • fokal nevroloji tapıntılar
  • dəqiqləşdirilmiş və ya şübhəli kəllə sınığı 
  • kəllə sınığı ilə əlaqəli fəqərə sütunu boyun şöbəsi travmasına şübhə 
  • qanaxmaya meyllik (antikoaqulyant qəbul edən pasiyentlər; hemofiliyalı pasiyentlər)
  • qıcolmalar
  • şunt
  • çoxsaylı travmalar
  • üzdə sınıq (yalnız burun sümüyündə sınığı olan pasiyentlər istisna olmaqla) 
  • uzanmış və ya pisləşən baş ağrısı 
  • uzanmış və ya pisləşən ürəkbulanma.
• Həmçinin, əgər baş travması olan pasiyentdə simptomları, məsələn, akohol, qeyri-qanuni narkotik vasitələr və ya dərman vasitələri ilə intoksikasiyaya görə, yaxud psixiatrik problemlərə görə qiymətləndirmək çətindirsə,  KT skanı göstərişdir.
• Başın KT skanı ilə əlaqədar olaraq fəqərə sütununun boyun şöbəsində sınıq ehtimalı qiymətləndirilməlidir. Əgər ehtiyac varsa fəqərə sütununun boyun şöbəsinin KT skanı həyata keçirilməlidir. 

Kəllə sınıqları 

• Başın birbaşa travmaları ilə əlaqəlidir 
• Kəllə sınığına şübhə olduqda baş beyin travması ehtimalı mütləq yadda saxlanılmalıdır. 
• KT skanı kəllə sınığının müəyyənləşdirilməsində əsas müayinə üsuludur.   

Kəllə qapağı (kalvarial) sınığı 

• Kəllə qapağı sınıqları adətən xəttidir və yaxşı vəziyyətdədir. 
• Kəllənin bir hissəsi içəriyə basılan sınıqlar (basılmış sınıqlar) daha nadirdir. 
• Basılmış sınıq ehtimalını yadda saxlamaq və pasiyentin başını palpasiya etmək lazımdır. 

Kəllə əsası sınığı 

• Kəllə əsası ön, orta və ya arxa kəllə çüxuru sahələrində sına bilər. 
  • Ön kəllə çüxurunda sınıq ən çox rast gəlinən tipdir. 
• Serebrospinal maye (SSM) fistulası riski və burun ətrafı ciblərə, yaxud gicgah sümüyünün daşlıq hissəsinə uzandıqda isə meningit riski ilə əlaqəlidir. 
• Ön kəllə çüxurunda sınıq: əlamətlərə burundan SSM axması (sərt qişada cırılma), periorbital hematoma ("yenot gözləri"), iybilmə soğanağının zədələnməsi səbəbindən iybilmə hissinin itirilməsi daxil ola bilər. Bəzən gözləri innervasiya edən sinirlərlə əlaqəli simptomlar (korluq, ikigörmə, ptoz). 
• Orta kəllə çüxurunda sınıq: əlamətlərə travmadan dərhal və ya bir müddət sonra qulaqdan SSM axması (sərt qişada cırılma), eşitmənin pisləşməsi və ya itkisi və ehtimal ki, vertiqo (baş gicəllənməsi) daxil ola bilər. Üz sinirinin iflici (VII-ci kəllə-beyin siniri, baxın ) mümkündür. Adətən bu iflic bir neçə gün ərzində inkişaf edir. 
• Arxa kəllə çüxurunda sınıq nadirdir, lakin köndələn venoz cibdə cırılmanın ardınca epidural hematomaya gətirib çıxara bilir. 

Kəllə qapağı (kalvarial) sınığı. Kəllə qapağı sınığı çox nadir hallarda müalicə tələb edir. Lakin bu cür sınıq başa yönəlmiş zərbənin gücünü nümayiş etdirir və hematomanın artmış riskini göstərə bilər. Uşaqlarda bəzən bu sınıqlar spontan olaraq genişlənə bilər. Ona görə də görüntüləmə müayinəsi uşaqlarda bir dəfə təkrarlanmalıdır (2 - 3 yaşdan kiçik olan uşaqlarda).

Kəllə əsasının sınığı. Çox zaman yıxılma nəticəsində yaranır. Baş beyin silkələnməsi və ya hətta daha ağır dərəcəli beyin travması ilə əlaqəli ola bilər. Serebrospinal maye fistulası riski ilə, burun ətrafı ciblərə və ya gicgah sümüyünün daşlıq hissəsinə uzandıqda isə meningit riski ilə əlaqəli ola bilər. Ön kəllə çüxurunun sınığı. Simptomlara qanaxma və travmadan dərhal və ya bir müddət keçdikdən sonra burundan SSM axması (sərt qişada cırılma), göz qapağı hematoması, iybilmə soğanağının zədələnməsi səbəbindən iybilmə hissinin itməsi daxildir. Bəzən görmə siniri ilə əlaqəli simptomar (korluq, ikigörmə, ptoz) olur. KT skanı tələb olunur (kəllənin rentgenoqrafiyası göstəriş deyil). Orta kəllə çüxurunun sınığı. Simptomlara qanaxma və travmadan ola bilsin ki, dərhal sonra və ya bir müddət keçdikdən sonra xarici qulaq keçəcəyindən SSM axması (sərt qişada cırılma), eşitmənin pisləşməsi və ya itməsi, mümkün vertiqo daxildir. Üz sinirinin iflici (VII kəllə-beyin siniri) mümkündür. Adətən bir neçə gün ərzində inkişaf edir. Arxa kəllə çüxurunun sınığı. Nadirdir, lakin köndələn venoz cibin cırılmasının ardınca epidural hematomaya gətirib çıxara bilir.

Müalicə

• Xəstəxanada təqib 
• Sınıqlar çox nadir hallarda müalicə tələb edir. Lakin onlar başa olan zərbənin qüvvəsini göstərir və beyin qanaxmasının və ya beyin əzilməsinin artmış riskinə işarə edə bilər. 
• Uşaqlarda sınıq bəzən spontan olaraq genişlənə bilər. Uşaqlarda olan sınıqlara (2-3 yaşdan kiçik olanlarda) bir dəfə nəzarət görüntüləmə müayinəsi aparılmalıdır. 
• Əgər basılmış sınıq baş beynin sıxılmasına səbəb olursa və ya dərinin görünən sahəsində yerləşibsə, çox zaman cərrahi yolla müalicə olunur.
• Açıq basılmış sınıq infeksiya (meningit və baş beyin absesi) riskinə görə mütləq 24 saat ərzində müalicə olunmalıdır. 
• Kəllə sınığında profilaktik antibiotiklərin effektivliyi barədə heç bir sübutlar yoxdur . Əgər pasiyentdə SSM axması (bakterial meningit riski) varsa antimikrob dərman vasitələri (məsələn, penisillin və ya sefaleksin) təyin olunur.
• SSM axması 1-2 həftə ərzində adətən spontan olaraq dayanır. 
  • Əgər likvoreya davam edirsə, sərt qişada olan cırılma neyrocərrahiyyə bölməsində bərpa olunmalıdır.

 Basılmış sınıq. Basılmış sınıq ehtimalını yadda saxlamaq və pasiyentin başını palpasiya etmək vacibdir. Yalnız KT skanı basılmış sınığı inkar və ya aşkar edir. İnfeksiya (meningit və baş beyin absesi) riskinə görə açıq basılmış sınıq 24 saat ərzində əməliyyat olunmalıdır. KT skanı kəllə daxilində havanı (zil-qara sahə)  aşkar edir. KT həmçinin, baş beynin mümkün zədələri aşkar etmək üçün tələb olunur. Qapalı basılmış sınıq əgər baş beyin toxumasında sıxılmaya səbəb olursa və ya başqaları tərəfindən asanlıqla görünən bir dəri sahəsində yerləşibsə, çox zaman cərrahi yolla bərpa edilir.

Neyrocərrahi konsultasiya üçün göstərişlər 

• Aşağıdakı hallarda KT skanlarını elektron vasitələrlə neyrocərrahiyyə bölməsinə göndərin və növbətçi neyrocərrahla konsultasiya edin:
  • klinik tapıntılar baş beyin əzilməsini güman etdirir 
    • KT skanı anormallıq göstərir: məsələn, hematoma, baş beyin əzilməsi, basılmış sınıq 
    • hətta əgər KT skanı normal olsa da, başın travması ilə olan və huş səviyyəsi aydın enmiş pasiyent 
    • burundan və ya qulaqda serebrospinal mayenin axması 
    • kəllənin açıq və ya basılmış sınıqları .

 

Müvafiq resurslar 

 

• Koxran icmalları 

Ingebrigtsen T, Romner B, Kock-Jensen C. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild, and moderate head injuries. The Scandinavian Neurotrauma Committee. J Trauma 2000 Apr;48(4):760-6. Jagoda AS, Bazarian JJ, Bruns JJ Jr et al. Clinical policy: neuroimaging and decisionmaking in adult mild traumatic brain injury in the acute setting. Ann Emerg Med 2008;52(6):714-48. Head injury: assessment and early management. Clinical guideline CG176. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) .

Menon DK, Schwab K, Wright DW et al. Position statement: definition of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(11):1637-40. Singh B, Murad MH, Prokop LJ et al. Meta-analysis of Glasgow coma scale and simplified motor score in predicting traumatic brain injury outcomes. Brain Inj 2013;27(3):293-300.