Osteoartrit

Əsasları

• Fizioterapiya və artıq kilodan uzaq durmaq çanaq və diz osteoartritinin inkişafının qarşısını alır və onun səbəb olduğu ağrı və funksional pozğunluğu azaldır.
• Farmakoterapiya osteoartritin simptomlarını yüngülləşdirmək məksədilə istifadə edilir. Lakin müalicəvi farmakoterapiya və ya xəstəliyin proqressivləşməsinin qarşını alan farmakoterapiya mövcud deyildir.
• Ağrını digər yollarla aradan qaldıra bilmədikdə və ya osteoartrit xəstənin funksional qabiliyyətinə əhəmiyyətli dərəcədə mənfi təsir göstərdikdə, cərrahi müalicə tətbiq edilir.
• Fizioterapiya və artıq kilodan uzaq durmaq çanaq və diz osteoartritinin inkişafının qarşısını alır və onun səbəb olduğu ağrı və funksional pozğunluğu azaldır. Parasetamol ağrı zamanı qəbul edilən dərman hesab edilir. İltihab əleyhinə analgeziklər (QSİƏD [NSAID]) az miqdarda və yan təsirlərin qarşısını almaq məqsədilə kurslar şəklində istifadə edilməlidir. 

Epidemiologiyası və etiologiyası

• Çanağın osteoartriti
  • Virtual olaraq 45 yaşdan aşağı insanlarda təsadüf edilmir, lakin rast gəlmə tezliyi xüsusilə 65 - 74 yaş qrupuna mənsub insanlar arasında yüksək olur. 75 - 84 yaşında həm qadınların, həm də kişilərin təqribən beşdə birində osteoartrit təsadüf edilir.
  • Bilinən risk faktorlarına yaş, artıq çəki, zədələr, oynaq yüklənməsi, oynağın qazanılan pozğunluqları və eləcə də genetik faktorlar daxildir.
• Dizin osteoartriti
  • Virtual olaraq 45 yaşdan aşağı insanlarda təsadüf edilmir. Rastgəlmə tezliyi xüsusilə 55 - 64 yaş qrupuna mənsub kişilər və 65 - 74 yaş qrupuna mənsub qadınlar arasında yüksəkdir. 75 - 84 yaş qrupuna mənsub 16% kişilər və təqribən üçdə bir qadınlar diz osteoartritinə malik olur.
  • Diz osteoartritinə çanaq osteoartritinin risk faktorlarına əlavə olaraq qadın cinsi, menisk zədəsi və ya meniskektomiya və dizin deformasiyası da daxil olur.
• Topuğun osteoartritinə demək olar ki, hər zaman ikincili və çanaq və diz osteoartritinə nisbətən çox nadir hallarda təsadüf edilir.
• Ayaqda osteoartrit əsasən MTF oynağında təsadüf edilir.
• Yuxarı ətraflarda osteoartritə əksər hallarda barmaq oynaqlarında və çiyinin qlenohumeral oynağında təsadüf edilir. Risk faktorları aşağı ətrafların osteoartriti riski ilə eynilik təşkil edir: yaş, qadın cinsi və oynaq yüklənməsi.

Simptomlar

• Başlanğıcda hərəkət qabiliyyətini getdikcə məhdudlaşdıran və yalnız hərəkət zamanı müşahidə edilən ağrıya təsadüf edilir. Daha sonra istirahət vaxtı meydana gələn ağrı yuxunu da pozmağa başlayır.
• Oynaqlar sərt olur, funksional qabiliyyət azalmış olur.
• Oynaqlar şişə bilər. Osteoartrit proqressivləşdikcə malpozisiya inkişaf edərək vəziyyəti ağırlaşdırır. 

Klinik müayinələr

• Bax.
• Oynağın müayinəsi
  • Deformasiya
  • Varus - valqus uyğunsuzluğu (Varus - dizlərin bir - birindən uzaq olması; valqus - dizlərin bir-birinə yaxın olması)
  • Şişkinlik
• Xəstənin mobilliyi
  • Gəzmək, axsamaq
  • Önə doğru əyilmək
• İllik müayinələr
  • Bud - çanaq oynağı: passiv abduksiya və adduksiya, daxili və xarici rotasiya, fleksiya, ekstensiya. Daxili rotasiya məhdudlaşan ilk hərəkət sayılır.
  • Diz osteoartritində həm ekstensiya, həm də fleksiya defisiti inkişaf edir.
  • WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) anketi, funksional qabiliyyətin qiymətləndirilməsi zamanı istifadə edilə bilər.
• Laborator testlər
  • Rutin olaraq ehtiyac duyulmur, lakin diferensial diaqnostikada lazım olur.
  • Vəziyyətdən asılı olaraq: trombositlərin miqdarı ilə qanın ümumi analizi, CRP, ESR, revmatoid faktor, CCP (sitrulin antiteli), urat.
• Radioloji müayinələr
  • Sadə rentgenoloji müayinə nəzərə alınır: nəticələr göstərilən müalicəyə təsir edə bilərmi?
  • Vizualizasiyanın təkrarlanmasından klinik vəziyyətin əsaslı dərəcədə dəyişməsinə qədər uzaq durmaq lazımdır.
  • Dizlərin posteoanterior (PA) görüntüsü xəstənin dizlərini xəfif əyməsi ilə əldə edilməlidir. Hər iki diz eyni görüntüyə daxil edilməlidir. Lateral görüntü ya xəstənin uzanması ya da durması zamanı əldə edilir.
  • Çanağın rentgenoqramı xəstənin ya uzanması ya da durması zamanı anteroposterior istiqamətdə əldə edilir. Artıq çəkili xəstələrdə görüntü, xəstələrin uzanmış vəziyyətdə olduqları təqdirdə çəkildikdə yüksək keyfiyyətdə olur.
  • MRT, osteoartritdə birinci sıra müayinə olaraq təyin edilmir. Əgər rengenoloji müayinə avaskulyar nekroza, bədxassəli prosesə və ya infeksiyaya şübhə yaradarsa, MRT tövsiyə edilir.

Qeyri - farmokoloji müalicə

• Şəxsə yönəlik fiziki məşqlərlə kombinasiya edilmiş pəhriz dəyişikliyi osteoartritə malik artıq çəkili xəstələr üçün tövsiyə edilir.
• Məşqlər ümumi fiziki hazırlıqdan ibarət olur, məslən, gəzinti, velosiped sürmək, üzgüçülük və digər su idman növləri və eləcə də dizlərin və çanağın mobilliyini və gücünü yaxşılaşdıran məşqlər. Tövsiyə edilən məşq formaları nə güclü sarsıntılar, nə də oynaqlara yönəldilmiş həddindən artıq sıxıcı və bükülmə hərəkətlərindən ibarət olmur. Məşqin intensivliyinin müalicənin nəticələrinə nə dərəcədə təsir etdiyi məlum deyildir.
• Ənənəvi müalicə ilə müqayisədə simptomları aradan qaldırmaq üçün fərqli tip tənzimləmə təlim proqramları tapılmamışdır.
• Fizioterapiya, krioterapiya və transkutan elektrik sinir stimulyasiyası (TESS), akupunktura və ya balneoterapiya tətbiq edilə bilər.
• Köməkçi cihazlar xəstənin simptomlarını azaltmaq və funksional aktivliyi bərpa etmək məqsədilə tətbiq edilir (məs. əl ağacı, qoltuqağacı, paltarı geyinmək üçün köməkçi vasitələr, təkərli gəzinti çərçivəsi, tualet dəstək relsləri).

Farmakoterapiya

• Osteoartritin müalicəsində farmakoterapiya nə tək, nə də əsas müalicə olaraq tətbiq edilməməlidir.

Analgeziklər

• Uzunmüddətli istifadə zamanı QSİƏD-lə müqayisədə parasetamol daha az əks təsirə malik olur, lakin onun analgezik effektivliyinin aşağı olması ehtimal olunur.
• Əgər əlavə ağrıkəsiciyə ehtiyac duyularsa,QSİƏD parasetamol ilə kombinə edilə bilər. Bu dərmanlar 7 - 21 günlük kurs şəklində istifadə edilə bilər. Çanaq və diz osteoartriti üçün fərqli QSİƏD-lərin eyni effektivlİyə malik olması ehtimal edilir və dərman seçimi təhlükəsizliyə və dözümlülük qabiliyyətinə görə aparılır. QSİƏD-lərin təhlükəsiz istifadəsi üçün nəzər yetirin.
• COX-2 inhibitorlarının istifadəsi xüsusi hallarda, qeyri - selektiv QSİƏD-lərin istifadəsinin yüksək qastrointestinal qanaxma riskinə malik olması halında istifadə edilə bilər. Digər seçim isə proton nasos inhibitorunun QSİƏD-lərlə kombinasiya edilməsi sayılır.
• Krem şəklində tətbiq edilən yerli QSİƏD-lər plasebodan daha effektiv hesab edilir və oral preparatlarla müqayisədə daha az əks təsirə malik olur. Xüsusi herbal məhsulların (arnika), QSİƏD geli ilə müqayisədə effektiv olması müşahidə edilmişdir.
• Opioidlər, məsələn, parasetamolun kodein və ya tramadol ilə kombinasiyasına bəzən osteoartritin ağır hallarında ehtiyac duyulur.
• Parasetamol üstünlük verilən dərmanlardan hesab edilir. O, QSİƏD-lər qədər effektiv olmasa da digər dərmanlarla müqayisədə daha az əks təsirə malik olur və bu da vacib bir göstərici hesab edilir, çünki adətən uzunmüddətli istifadəyə ehtiyac duyulur. Əgər əlavə ağrıkəsiciyə ehtiyac duyularsa, QSİƏD-lər parasetamolla kombinə edilir. Bu dərmanlar 7 - 21 günlük kurs şəklində istifadə edilə bilər. Çanaq və diz osteoartriti üçün fərqli QSİƏD-lərin eyni effektivlİyə malik olması ehtimal edilir və dərman seçimi təhlükəsizliyə və dözümlülük qabiliyyətinə görə aparılır. QSİƏD-lərin təhlükəsiz istifadəsi üçün nəzər yetirin.  Krem şəklində tətbiq edilən yerli QSİƏD-lər plasebodan daha effektiv hesab edilir və oral preparatlarla müqayisədə daha az əks təsirə malik olur. COX-2 inhibitorlarının istifadəsi xüsusi hallarda, qeyri - selektiv QSİƏD-lərin istifadəsinin yüksək qastrointestinal qanaxma riskinə malik olması halında istifadə edilə bilər. Digər seçim isə proton nasos inhibitorunun QSİƏD-lərlə kombinasiya edilməsi sayılır. Opioidlər, məsələn, parasetamolun kodein və ya tramadol ilə kombinasiyasına bəzən osteoartritin ağır hallarında ehtiyac duyulur.

Qlükokortikoidlər

• İntraartikulyar, uzun təsirli qlükokortikoidlər nadir hallarda təsir göstərir, xüsusilə iltihab simptomları və ya intraartikulyar kristal depozisiyası mövcud olarsa.
• Qlükokortikoid quru oynağa inyeksiya edilməməlidir.
• Diz osteoartritində ən yaxşı cavab reaksiyası qısamüddətli istifadə zamanı əldə edilir.
• Kortikosteroid inyeksiyasından sonra qısamüddətli immobilizasiya oynaqlarn qıcıqlanmasını daha da yüngülləşdirir.

Hialuronat

• Hialuronatın osteoartritin müalicəsinə göstərdiyi təsir barəsində fərqli fikirlər mövcuddur. 3 ilə 5 arası intraartikulyar inyeksiyalar adətən bir həftə intervalı ilə tətbiq edilir.
• Əsas hədəf oynaq diz sayılır, lakin hialuronat digər oynaqların osteoartriti zamanı da tətbiq edilə bilər, məsələn topuq.
• İntraartikulyar hialuronatın tətbiqini nəzərdən keçirərkən qiyməti (sağlamlıq mərkəzləri orada verilən hər hansı bir farmakoterapiya xərclərini ödəyir), sərf edilən əməyin intensivliyi (hər müalicə seansında həkimlə görüş tələb olunur) və intraartikulyar punksiya ilə əlaqədar meydana gələcək ağırlaşmaların riski nəzərə alınmalıdır. 
• Hialuronat osteoartritik ağrıları azaldır və funksional qabiliyyəti plaseboya nisbətən bir qədər çox yaxşılaşdırır. İntraartikulyar inyeksiya adətən bir həftə intervalı ilə tətbiq edilir. Əsas hədəf oynaq dizdir, lakin hialuronat digər oynaqların osteoartriti zamanı da tətbiq edilə bilər, məsələn topuq.

Qlükozamin və xondroitin

• Qlükozamin və xondroitin bəzi xəstələrdə ağrı və funksional pozğunluğun müşahidə edildiyi zaman effektiv ola bilər, lakin nəticələr mübahisəlidir. Dərmanlar olduqca yaxşı tolerə edilir. Onların tətbiqi ilə əlaqədar olaraq ən çox təsadüf edilən əks təsirlərə yüngül mədə - bağırsaq ağırlaşmaları aid edilir.
• Daha yaxşı alternativ bir seçim olmadıqda, 1 ilə 3 ay arasında bir terapevtik sınaq müddəti təyin edilə bilər. Sınaq müddəti kifayət qədər fasilədən sonra təkrarlana bilər. Əldə edilən fayda xəstə tərəfindən qiymətləndirilməlidir.

Digər dərmanlar

• Diaserin, oynaq ağrılarına və çanaqdakı osteoartritin inkişafına müəyyən təsir göstərə bilər, lakin ümumiyyətlə mənfi təsiri və mümkün qaraciyər toksikliyinin nəticəsi olaraq görülən ishal, istifadəsini məhdudlaşdırır. Dərmanın əldə edilməsi ölkədən ölkəyə dəyişir.

Bitki məhsullar

• Oral bitki mənşəli məhsullardan, Boswellia serrata, avokado və soyabanın kombinasiyasının osteoartrit əlamətlərini yüngülləşdirdiyi müəyyən edilmişdir. Təsirin müddəti və ya klinik əhəmiyyəti barədə heç bir əminlik yoxdur. Bu məhsullarla əlaqəli ciddi mənfi təsirlər aşkar edilməmişdir.

Çanaq osteoartriti

• Çanaq osteoartritində məhdud hərəkət diapazonu: video.  
• Xəstənin maarifləndirilməsinə diaqnoz qoyulduqdan dərhal sonra başlamaq lazımdır.
• Xüsusilə fiziki məşqlər üçün təlimatların verilməsi həm müalicə, həm də xəstəliyin qarşısının alınması baxımından vacibdir və buna diaqnozdan dərhal sonra başlamaq lazımdır.
• Xəstə aktiv olmağa təşviq edilməlidir. Fiziki məşq ağrıları azaldır və oynaq fəaliyyətini yaxşılaşdırır. Üzgüçülük, velosiped sürmə və yumşaq ərazidə gəzinti uğurlu idman növləri hesab edilir.
• Fizioterapiya yüngül çanaq osteoartritləri zamanı faydalı ola bilər.
  • Abduksiya məşqləri ən yaxşı arxası üstə uzandıqda, ekstensiya (dartıb gərmə) məşqləri isə yan üstə uzandıqda yerinə yetirilir.
  • Əgər dartmaq kifayət etmirsə, bağlar, müalicəönü rejim ilə (ultrasəs və masajla qızışdırmaq) fleksor və adduktor əzələlərinin passiv dartılması ilə müalicə edilir.
• Hərəkət məhdudiyyəti əhəmiyyətli dərəcədə olduqda texniki qurğuların tətbiqi vacib olur.
  • Uzun tutqac, corab dəstəyi, yatağın hündürlüyünü qaldırmaq və xüsusi oturacaq lazım ola bilər.

Diz osteoartriti

• Hərəkət etməklə artan və istirahətlə azalan bir küt ağrı müşahidə edilir, lakin xəstəlik proqressivləşdikcə ağrı getdikcə daimi xarakter ala bilər və həmçinin xəstəni gecələr narahat edib bezdirə bilər.
• Diz artriti irəlilədikcə varus - valgus oxunun uyğunsuzluğu artır və vəziyyəti ağırlaşdırır (şəkillər). Oynaqda şişkinlik inkişaf edə bilər (video).
• Fərdin özü tərəfindən aparılan məşqlər effektiv sayılır. Üzgüçülük, xizək sürmə və velosiped sürmək uğurlu idman növləri hesab edilir. Ağrı şiddətli olduqda, tədricən artan müqavimət ilə aparılan izometrik məşqlər uyğun ola bilər.
• Fizioterapiya, xəstəyə düzgün məşqləri öyrətmək üçün aparılan müstəqil təlimin ilk mərhələsində faydalı hesab edilir.
• Fizioterapiyanın məqsədi hərtərəfli hərəkəti bərpa etməkdir. Müalicə zamanı ağrıları yüngülləşdirmək üçün termal terapiya tətbiq edilə bilər. Tədqiq olunan müalicələrə ultrasəs (səthi istilik, soyuq), TENS, elektroanalgiya və elektromaqnit sahələri aid edilir, lakin faydaları etibarlı şəkildə nümayiş edilməmişdir.
• Dabanlıq və ya dəstəklər oynaq ağrısı, sərtliyi və ya funksiyası və yaxud xəstənin həyat keyfiyyəti üzərində əhəmiyyətli təsirə malik deyildir.
• Səciyyəvi rentgenoloji tapıntılar: şəkil . Dizin hərəkət diapazonunu qiymətləndirmək: video. Fərd tərəfindən icra edilən aktiv məşqlər effektiv sayılır. Üzgüçülük, qaçış xizəyi və ya velosiped sürmək uğurlu idman növləri hesab edilir. Ağrı şiddətli olduqda, tədricən artan müqavimət ilə tək başına izometrik təlim ən uyğun seçim ola bilər. Düzgün məşqləri öyrənmək üçün müstəqil təlimin ilk mərhələsində fizioterapiyanın aparılması faydalıdır. Fizioterapiyanın məqsədi tam diapazonlu hərəkəti bərpa etməkdir. Aşağıdakı metodlar tətbiq edilə bilər: müalicə zamanı ağrını azaltmaq üçün termal terapiya (ultrasəs, səthi istilik, soyuq) və ya transkutan elektrik sinir stimulyasiyası. Fiziki aktivlik zamanı uyğun alətlərdən və diz dəstəyindən istifadə etmək ağrının azalmasına kömək edə bilər.

Topuq osteoartriti

• Topuq osteoartritinə nadir hallarda təsadüf edilir. Bu hal adətən post-travmatik xarakter daşıyır (şəkillər).
• Gərginliyi azaltmaq və müvazinəti korreksiya edən dabanlıqlardan istifadə etmək faydalı ola bilər.
• Hərəkət diapazonu əllə xəfif dartmqla faydalı ola biləcək fizioterapiya ilə müəyyən dərəcədə bərpa edilə bilər.
• Xəstəyə ayaq biləyinin sabitliyini və koordinasiyasını inkişaf etdirən məşqlər öyrədilməlidir.

MTF oynaq osteoartriti

• Osteoartritin ən çox rast gəlinən növü ayaqda olur (hallux rigidus, hallux limitus).
• Halluks valgusla əlaqədar olaraq və sərbəst şəkildə inkişaf edə bilər.
• MTF oynağı sərt və şişmiş olmağa başlayır. Oynaq gəzən zaman əyilməyə məcbur edilsə, ağrı müvafiq olaraq daha da şiddətlənir. Ayaq barmaqları üzərində durmaq çox çətin olur və ya mümkün olmur.
• Hərəkət qabiliyəti tədricən məhdudlaşır (hallux limitusda  30°-dən daha az). Vəziyyət pisləşdikcə məhdud hərəkət tədricən itir, oynaq sərtləşir (sərt böyük barmaq və ya hallux rigidus). Sərt oynaq gəzməyi çətinləşdirir və dəyişir.
• Konservativ müalicə olaraq zəruri hallarda dəstəkləyici dabanlıqdan istifadə edilən sərt dabanlı ayaqqabılardan istifadə etmək ən vacibidir.
• Fərqli fizioterapiya rejimlərinə və onların müqayisəli üstünlüklərinə dair kifayət qədər dəlil mövcud deyildir.
• Cərrahi əməliyyatlardan oynaqların sanasiyasını (xeylektomiya) və ya artrodez ilə ossifikasiyanı tətbiq etmək olar. Osteotomiya artıq istifadə edilmir, çünki ayağın yüklənməsinə təsir göstərir və yerimə zamanı təkan mərhələsini qeyri - mümkün edir.

Çiyin oynağının (eng. Glenohumeral) osteoartriti

• Birincili osteoartritin səbəbi bilinmir; ikincili osteoartrit travma və ya infeksiya səbəbi ilə yarana bilər və ya revmatoid artrit ilə əlaqəli ola bilər.
• Simptomlara adətən şişkinlik, həssaslıq və məhdud oynaq hərəkəti aid edilir.
• Diaqnostikada ilkin olaraq rentgenoloji müayinə, problemli hallarda isə MRT tətbiq edilir.
• Müalicənin ilkin forması istirahət və hərəkət məşqləri hesab edilir.
• Analgeziklər istifadə edilə bilər və hidroartrozun olması halında intraartikulyar qlükokortikoid inyeksiyaları tətbiq edilə bilər.

Barmaq oynaqlarının osteoartriti

• İsti vanna
• Barmaq əzələlərinin yumşaq top və ya silikon halqadan istifadə etməklə dartaraq məşq etdirilməsi
• Ağrının kəskinləşməsi mərhələlərində və xüsusən də baş barmağın karpometakarpal (KMK) birləşməsinin osteoartritində rahatlayıcı şinalar
• Alətlər barmaq oynağı üzərinə düşən gərginliyi azaldır
• Konservativ müalicəylə müqayisədə baş barmağın KMK oynağının cərrahi müalicəsindən əldə edilən faydalar haqqında dəlillər mövcud deyildir.
• Xüsusi hallarda hər hansı bir kiçik oynağın artroplastiyası (KMK, MKF və ya PİF oynaqlar) nəzərdən keçirilə bilər.

Cərrahi müdaxilə

• Artroskopiya
  • Artroskopiya, diz osteoartriti zamanı tətbiq edilən effektiv müalicə vasitəsi hesab edilir. Artroskopik yuma və sanasiya, diz osteoartriti olan xəstələrdə ağrı və ya funksional qabiliyyətə təsir etmir.
  • Mövcud fikirlərə görə, artroskopiya ya çanaq, ya da qlenohumeral oynaq degenerasiyasında heç bir rol oynamır.
• Osteotomiya
  • Diz osteotomiyası, tibial sümüyün kəsilməsi, yerinin dəyişilməsi və yeni bir vəziyyətə salınması ilə təsirə məruz qalan tərəfə yük və güc tətbiq edilməklə təsirlənmiş tərəfdəki simptomları azaltmaq məqsədi daşıyır.
  • Çanaq osteotomiyası, ikincili osteoartritin qarşısını almaq üçün bir displastik çanaq oynağının müalicəsində istifadə edilmişdir.
• Oynaq əvəzlənməsi əməliyyatı
  • Oynağın əvəz edilməsi əməliyyatı adətən xəstənin həyat keyfiyyətini əsaslı dərəcədə yaxşılaşdırır.
  • Ağrı və ya funksional qabiliyyətin pisləşməsi radioloji nəticələrin irəliləməsi ilə birgə əvəzlənmə əməliyyatının ən vacib göstəricisi hesab edilir, lakin son müalicə qərarı fərdi olaraq qəbul edilməlidir.
  • Xəstədə aşağıdakı hallar müşahidə edildikdə təcili əməliyyata göndərilməlidir
    • qaçılmaz bir sınıq riski
    • sürətlə inkişaf edən oynaq deformasiyası
    • sümük nekrozunun inkişafı
    • gecələr daimi ağrılar
    • gündüz vaxtı istirahət edərkən daimi ağrılar
    • əhəmiyyətli funksional məhdudiyyət
  • Xəstədə aşağıdakı hallar müşahidə edildikdə qeyri - təcili əməliyyat tövsiyə edilə bilər
    • oynaq hərəkətliliyinin aşkar və narahatverici bir şəkildə məhdud olması
    • məşqləri aşkar şəkildə məhdudlaşdıran fiziki yüklənmədən qaynaqlanan ağrı
    • orta dərəcəli funksional məhdudiyyət.

 

Müvafiq resurslar

• Koxran icmalları
• Digər sübutların icmalı
• Ədəbiyyat

Machado GC, Maher CG, Ferreira PH et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015;350():h1225.