Artroplastika (endoprotezləşmə) əməliyyatından sonra ağırlaşmalar

Əsaslar

• Ağırlaşmalara şübhə olan zaman ixtisaslaşdırılmış ortopedik mərkəz ilə mütləq erkən məsləhətləşmək lazımdır.
• Əməliyyatdan sonrakı infeksiyanın əlamət və simptomları mütləq tanınmalı, infeksiyanın dərinliyi təyin edilməli və törədici mikroorqanizm müəyyənləşdirilməlidir. 
• Əməliyyatdan öncə bütün mümkün infeksiya ocaqlarının eradikasiyasına (aradan qaldırılmasına) mütləq diqqət ayrılmalıdır.
• Əməliyyatdan sonra müntəzəm təqib ağırlaşmaların erkən tanınmasını təmin edir. Əvvəllər simptomsuz olan oynaqda simptomların meydana çıxması halı mütləq müayinə edilərək araşdırılmalıdır.   

Protez oynağın infeksiyası  

Təsnifat və simptomlar

• Erkən postoperativ infeksiya 
  • Cərrahiyyədən sonrakı bir ay ərzində
  • Kəskin kliniki mənzərə: qızdırma, qızartı, şişkinlik, yara eksudatı 
  • CRZ (C-reaktiv zülal) əhəmiyyətli dərəcədə artmış, leykositoz
    • Cərrahiyyədən sonra CRZ fərdi qaydada azalır və adətən bir neçə həftə ərzində normallaşır. Ardıcıl CRZ analizləri davamlı olaraq azalmaya meyl göstərməlidir. Lakin, məsələn, revmatoid artritli pasientlərdə CRZ daim normal istinad diapozonu göstəricilərindən yüksək qala bilər. CRZ səviyyəsində yuxarıya doğru yerdəyişmə narahatedici bir əlamətdir və araşdırmaların aparılmasını tələb edir. 
  • Uzanmış postoperativ ağrı 
    • Postoperativ ağrının dərəcəsi və davam müddəti pasientlər arasında fərqlənir. Əgər ağrı artırsa və, məsələn, ətrafın fiziki yüklənməsinin qarşısını alırsa, çıxıq və ya sınıq kimi digər ağırlaşmaların mövcudluğu qiymətləndirilməlidir.  
•  Əməliyyatdan sonrakı gec dövrdə xroniki infeksiya
  • Cərrahiyyədən bir aydan daha çox müddət keçəndən sonra 
  • Ağrı cərrahiyyədən sonra davamlıdır 
  • Simptomlar yüngül və dəyişkəndir 
  • Çox zaman pasientin anamnezində uzun müddətdir yer almışdır
  • Pasient adətən afebril qalır (qızdırma olmur)
  • CRZ leykositozla birgə və ya leykositozsuz adətən yüngül dərəcədə artıb
    • EÇS çox zaman yüngül dərəcədə artıb, lakin normal da ola bilər
  • Kliniki mənzərə protez oynağın aseptik boşalmasına bənzəyir.
• Hematogen infeksiya
  • Kəskin kliniki mənzərə: qızdırma, generalizə olunmuş simptomlar, sepsis, ağrı, qızartı, şişkinlik 
  • CRZ əhəmiyyətli dərəcədə yüksəlmiş, leykositoz, qan nümunələrinin mikrobioloji əkilməsi müsbətdir
  •  Əvvəllər simptomsuz protez oynaq
  • Müəyyən edilə bilər infeksiya ocaqları  

Menecment (müayinə və müalicə) 

• Müayinələr aparmazdan və ya müalicə başlamazdan öncə həmişə bir ixtisaslaşmış ortopedik mərkəzlə məsləhətləşmək lazımdır.
• Törədici bakteriyaların müəyyənləşdirilməsi xəstəliyin menecmentinin əsas hissəsini formalaşdırır. Oynaqdan mikrobioloji əkmə üçün etibarlı nümunələri əldə etməzdən və ixtisaslaşmış ortopedik mərkəzlə məsləhətləşməzdən öncə antibiotiklər hətta yüngül yara infeksiyasının mövcudluğu halında belə qətiyyən təyin olunmamalıdır.   
  • Təkcə vizual yoxlama ilə səthi yara infeksiyası və dərin protez infeksiyası arasında differensiasiya aparmaq mümkün deyil.  Qızartı və istilik ikisi də normal yara sağalması prosesinin bir hissəsidir. Tikişlər və klipslər (mexaniki tikişlər) çox zaman dərini qıcıqlandırır. Klipslər kənarlaşdırıldıqda klips sahələrindən az miqdarda eksudatın çıxması normaldır.   
  • Əgər həqiqi yara infeksiyası barədə şübhə varsa və antibiotiklər nəzərdən keçirilirsə, dərin infeksiya ehtimalı mütləq inkar edilməlidir. Yaradan davamlı eksudat, eləcə də yaranın genişlənməsi protez oynağın infeksiyasının güclü ehtimalının olduğunu göstərir. 
  • Yad cisim antibiotiklərə qarşı müdafiəni təmin edən biofilmlə tez bir zamanda əhatə olunur. Ona görə də peroral antibiotiklər dərin protez infeksiyasını müalicə edə bilmir, lakin bakteriyaların müəyyənləşdirilməsinə mane ola və beləliklə düzgün antibiotikin seçilməsinin qarşısını ala bilər.  
• Protez oynağın erkən postoperativ və hematogen infeksiyası 
  • Protezin saxlanması mümkün ola bilər.
  • Müvafiq mikrobioloji əkmə üçün nümunələrin əldə edilməsi ilə əməliyyat otağında cərrahi işlənmə 
  • Uzun müddətli (bir neçə aya qədər) hədəfli antibiotik terapiyası (1-3 antibiotiklə)    
  • İnfeksiyanın müalicə prosesi ərzində və ya müalicədən sonra residiv verməsi, iki mərhələli  təkrar cərrahi müdaxiləyə göstərişdir. 
• Protez oynağın əməliyyatdan sonrakı gec dövrdə infeksiyası
  • Adətən protezin saxlanması mümkün deyil. 
  • Protez oynaq kənarlaşdırılaraq antibiotik terapiyası aparılan dövrdə və ya antibiotik terapiyasından sonra əvəz edilməlidir. 
•  Əgər ilkin səhiyyə xidməti səviyyəsində antibiotik terapiyası ilə bağlı hər hansı bir problem üzə çıxırsa, pasientin qayğısına qalan mütəxəssis komandası ilə əlaqə saxlanılmalıdır.

Profilaktika

• Əməliyyatdan öncə ortopedik komanda ilə cərrahiyyə üçün təhlükəli ola biləcək hər hansı bir vəziyyətlə əlaqədar konsultasiya etmək məsləhət görülür. 
• Əməliyyatdan öncə mümkün bütün infeksiya ocaqlarının eradikasiyası; əgər şübhə varsa həkim-infeksionistlə konsultasiya edin.
  • Dəri
    • Dərinin tamlığı vacibdir. Problemli tipik yerlərə ayaq barmaqları arasındakı və süd vəzilərinin altındakı sahələr, eləcə də bükülmə sahələri aiddir.  
    • Məsələn, dərinin infeksiyalaşmış yarası və ya aşağı ətrafın xroniki xorası cərrahiyyəyə əks-göstərişlərdir.
  • Sidik
    • Simptomsuz bakteriuriya üçün müalicə üzrə kliniki təlimatlar xəstəxanalara görə fərqlənir. Adətən, bakteriuriyanı müalicə etmək üçün perioperativ antibiotik profilaktikası kifayətdir. Lakin bu müalicə, məsələn, psevdomonas və ya enterokokklar əleyhinə effektiv olmayacaq.  
  • Dişlər
    • Müntəzəm qaydada stomatoloq qəbulunda olmayan, tütün çox çəkən, alkoqol və ya  qadağan olunmuş psixotrop vasitələrdən (narkotiklərdən) çox istifadə edən və ya etmiş, dişləri infeksiya səbəbindən xaric edilmiş şəxslərə stomatoloqun baxışı tövsiyə olunur.     
    • Əgər diş ətində problemləri varsa, diş protezi taxan şəxslər də stomatoloqla konsultasiya etməlidirlər.   
• Dəri və yumşaq toxuma infeksiyası  
  • Əməliyyatdan sonrakı gec dövrdə protez oynaq infeksiyasının ən çox rast gəlinən səbəbi dəri mənşəli bakteremiyadır.
    • Bütün yara və xoraların profilaktikası 
    • Dəri infeksiyalarının diqqətlə müalicə edilməsi 
    • İnfeksiyalaşmış dərini cəlb edən bütün prosedurlar antibiotik verilməklə aparılır.  

Protez oynağın işlənərək köhnəlməsi və boşalması

• Oynağın təmas səthlərindən ayrılan sürtülmə hissəciklərinə, eləcə də sümük seqmenti qırıqları və hər hansı mikrohissəciklərə qarşı makrofaq/histiosit reaksiyası yaranır. Bu isə osteolizə və protez oynağın tərkib hissələrinin sümükdən tərdicən boşalmasına aparır.   
• Osteoliz rentgen müayinəsində protez oynağın tərkib hissəsi yaxınlığında ətraf sümükdən fərqlənən tünd bir zona kimi (rentgen-şəffaf xətt)  sümükdə aşkar olunur. 
• Xüsusilə protez oynağın sementsiz tərkib hissəsi, hətta altdakı osteoliz sahəsi kifayət qədər geniş ölçüdə olan hallarda da kifayət qədər simptomsuz ola bilər.
• Protez oynağın boşalması diaqnozu rentgenoloji müsbət tapıntılar üstəgəl oynağa yük düşdükdə ağrının olması ilə təyin edilir.
• Protez oynaqda tərkib hissələrinin boşalması və ya sürtülməsi kimi ağırlaşmalarının erkən müəyyənləşdirilməsini təmin etmək üçün müntəzəm monitorinq vacibdir. Bu daha kiçik cərrahi prosedurların tətbiqinə imkan verir.
• Protez oynağın monitorinqi uzaq məsafədən təşkil edilə bilər. Bu zaman pasiyent sorğu-anketi doldurur və sadə rentgenoqramlar çəkilir.
  • Protez bud-çanaq oynağının monitorinqi cərrahiyyədən 5 il sonra başlanır və hər 5 ildən bir aparılır. 
  • Protez diz oynağının monitorinqi cərrahiyyədən 10 il sonra başlanır və hər 5 ildən bir aparılır. 
  • Əgər tələb edilirsə, monitorinqlər arasındakı intervallar daha qısa ola bilər (məsələn, metal-üzərinə-metal protezlər).
• Protez oynaq ağırlaşması ilə əlaqəli mümkün simptomlara (yəni, əvvəllər simptomsuz olmuş oynaqda simptomların yaranması) aiddir:
  • fiziki çalışma zamanı ağrı 
  • eşidilə bilən səslər (cırıltı, taqqıltı və s.)
  • oynağın qeyri-stabilliyi
  • oynaqda şişkinlik.
• Əgər simptomlar, kliniki əlamətlər və rentgenoqramlar tərkib hissələrin boşalması və ya protez oynağın hər hansı digər ağırlaşmasını göstərirsə ortoped-cərrahla konsultasiya etmək lazımdır.  

Protez oynaq problemlərinin rentgen diaqnostikası 

• Rentgenoqramlar həmişə iki proyeksiyada, yəni bud-çanaq oynağının ön-arxa proyeksiyası və müayinə edilən tərəfdə lateral proyeksiyada (Lauenştayn proyeksiyası yox) çəkilməlidir. Lateral proyeksiya sirkə kasası hissəsinin anteversiya bucağının hər hansı bir dəyişikliyini, eləcə də bud hissəsinin kənarlarını göstərir. Diz oynağı protezinin rentgen müayinəsi  bükülmə vəziyyətində arxa-ön proyeksiyasında (və ya ön-arxa proyeksiya) və pasiyent ayaq üstə lateral proyeksiyada aparılmalıdır. 
• Yeni rentgenoqramlar əvvəlkilərlə müqayisə edilməlidir; bu mümkün dəyişikliklərin müəyyənləşdirilməsini asanlaşdırır.   
• Boşalmanı göstərən əlamətlər 
  • sement və sümük və ya protez hissəsi və sümük arasında 2 mm və ya daha artıq ölçüdə rentgen-şəffaf xətt 
  • əvvəlki rentenoqramlarla müqayisədə sirkə kasası hissəsi/sement kompleksinin hərəkət etməsi və ya sementsiz sirkə kasası hissəsi (sirkə kasası hissəsi güman ki, boşalıb)
  • protezin tərkib hissəsi və ya sement ətrafında osteoliz zonaları 
  • endoprotezin saplağının boşalmasını göstərən sement örtüyünün sınığı  
  • diafizin lateral tərəfində ifadə olunmuş sümüküstlüyü reaksiyası və kortikal qatın qalınlaşması (saplaq kortikal qatı sıxır) 
  • saplaq və sement kompleksinin sümük iliyinə miqrasiyası 
• Sürtülmə göstərən tapıntılar
  • baş hissə sirkə kasası hissəsi daxilində kranial istiqamətdə yerini dəyişib (xətkeşlə ölçüldükdə başla sirkə kasasının aşağı kənarı arasında olan məsafə onunla yuxarı kənar arasında olan məsafədən daha çoxdur) 
  • diz oynağı protezində tərkib hissələri arasındakı plastika ilə bağlı yarığın asimmetriyası   

Metal-üzərinə-metal tipli protezlərlə bağlı metala qarşı reaksiya 

• Bud-çanaq oynağı protezindən xaric olan metal ionları iltihabi toxuma reaksiyasına səbəb ola bilir. Bu isə yalançı şiş adlandırılan dəyişikliyə və son nəticədə protezin tərkib hissələrinin boşalmasına aparır.  Adətən bu reaksiya qanda metal ionları miqdarının yüksəlməsi, eləcə də implant ətrafında maye yığılması ilə əlaqəlidir.
• Əhəmiyyətli sayda pasiyentlərdə metala qarşı reaksiya zamanı heç bir simptom yaranmır və ya yalnız az saylı simptomlar olur.  
• Metal-üzərinə-metal bud-çanaq oynağı protezində qeyri-adi simptomlara, məsələn, qasıq və ya sağrılarda sabit ağrılar, bud-çanaq oynağından gələn anormal səslər (cırıltı, xırçıltı və ya şaqqıltı), bud-çanaq oynağı ətrafında təzyiq hissi və ya şişkinlik və bud-çanaq oynağı nahiyəsində və ya qasıqda palpasiya edilən bir şişkinlik aiddir.   
• Metal-üzərinə-metal bud-çanaq oynağı olan pasiyentlərin vəziyyəti hər 2-3 ildən bir sorğu anketləri, sadə rentgen müayinələri, bütöv qanda xrom və kobalt ionlarının analizi və əgər ehtiyac varsa kliniki müayinə ilə qiymətləndirilməlidir.
• Əgər metal-üzərinə-metal bud-çanaq oynağı implantından simptomlar varsa və ya əgər bütöv qanda xromun, yaxud kobaltın miqdarı 5 µg/l -dən çoxdursa pasiyent daha sonrakı müayinələr üçün artroplastika cərrahiyyəsi bölməsinə göndərilir. Orada birincili müayinə üsulu metala görə artefaktların azalması proqramı ilə (MARS texnologiyası) aparılan MRT müayinəsidir.   

Pasientin özünün təbii sirkə kasası çüxurunun eroziyası  

• Bud-çanaq oynağının hemiartroplastikasından sonra mümkün bir ağırlaşma   
• Yalnız əgər simptomatik olduqda müalicə aparılır 
• Təftişedici cərrahiyyə heç də həmişə göstəriş deyil. Eroziyanın sürəti dəyişkəndir və troxanterin sirkə kasası kənarına yerdəyişməsi eroziyanın inkişaf etməsinin qarşısını ala bilər.  

Müvafiq resurslar 

• Literature

Tande AJ, Patel R. Prosthetic joint infection. Clin Microbiol Rev 2014;27(2):302-45.