Çiynin rotator manjetinin pozğunluqları

Əsaslar

• Rotator manjetin ağrılı vəziyyətlərinin müalicəsinin əksəriyyəti üçün sakitlik, pasiyentin təlimatlandırılması və QSİƏD-lər kifayətdir.
• Uzanmış iltihabi vəziyyətlər qlikokotikoid inyeksiyaları ilə müalicə olunur.  
• Rotator manjetin cırılması müəyyən edilməlidir. Yaxşı nəticə alınması üçün iri cırılma travmadan sonrakı bir neçə ay ərzində əməliyyat olunmalıdır. 

Epidemiologiya

• Rotator manjet sindromu, yəni rotator manjetin tendiniti çiynin rotator manjetinin cəlb edildiyi ən çox rast gəlinən pozğunluqdur. Halların 90%-də tinüstü əzələnin vətəri irritasiya olunmuşdur (tinüstü əzələnin tendiniti).  
• Bu pozğunluq 40 - 50 yaşlı şəxslərdə xeyli çox rast gəlinir.
• Əmək qabiliyyətli şəxslərdə çiyin (bazu) oynağı problemlərinin əksəriyyətinin mənbəyi rotator manjetdir.
  • Rotator manjet sindromunu fiziki yüklənmə meydana çıxarır. Çiyin oynaqlarına adətən kiçik gərginlik verən şəxs üçün, məsələn, evin böyük təmizlənməsi işləri uzun çəkən çiyin problemlərinə səbəb ola bilər.   
  • Bu problem təkrarlanan gərginlik nəticəsində də baş verə bilər. 
•  Bir çox hallarda xroniki tendinitin səbəbi vətərdə degenerasiya və qan dövranı pozğunluğu, eləcə də vətərin akromion və dimdiyəbənzər - akromial bağ arasında sıxılmasıdır. 
•  Çiyin anamnezdə aşkar travmasız  ağrılı olduqda pasiyentin yaşı bu patologiyanın qiymətləndirilməsində əhəmiyyətlidir.  
  • 30 yaşa qədər olan şəxslərdə xroniki çiyin problemi çox zaman oynağın həddən artıq zəifliyindən (qeyri - stabilliyindən) yaranır.  
  • Orta yaşlı şəxslərdə səbəb çox zaman rotator manjet sindromudur. Bu sindromda çox zaman bir vətər də akromionun altında sıxılır (sıxılma və ya "impincment" sindromu).
  • 50 - 55 yaşdan sonra ağrı ən çox rotator manjetin cırılması nəticəsində baş verir. 
• Çiyin oynağının müayinəsi üçün, baxın .

Müalicə taktikasının seçilməsi

Çiyində vətər pozğunluqlarının müalicə taktikasının seçilməsi. Mənbə: Finnish Current Care guideline The tendon disorders of the shoulder, 2014.

	Vətərdə tam qalınlıqlı cırılma yoxdur	Vətərdə tam qalınlıqlı cırılma
Əsasən konservativ müalicə	Tendinopatiya	Kiçik (< 1 sm) tam qalınlıqlı cırılma, əgər aktiv hərəkət diapozonu məhdudlaşmayıbsa
	Qeyri - spesifik subakromial ağrı	Yaşlı bir pasiyentdə degenerasiya ilə əlaqəli cırılma
	Hissəvi cırılma	Sadə rentgenoqramda əhəmiyyətli dərəcədə artroz dəyişilikləri
		Sadə rentgenoqramda bazu sümüyü və akromion arasındakı sahə əhəmiyyətli dərəcədə azalıb
		MRT-də cırılmış vətərin başcığı kürək sümüyünün qlenoid çüxuru səviyyəsindədir və ya bundan medial tərəfdədir.
		MRT-də cırılmış vətərə aid olan əzələdə əhəmiyyətli dərəcədə piy atrofiyası
Cərrahiyyə nəzərdən keçirilməlidir		Bədbəxt hadisə ilə əlaqədar baş vermiş tam qalınlıqlı cırılma  (əgər aktiv hərəkət diapozonu tamdırsa, kiçik girdə əzələdən başqa)
		Əgər müvafiq konservativ müalicə nəticə verməyibsə degenerasiya ilə əlaqəli cırılmalar, xüsusilə əmək qabiliyyəti yaşında olan şəxslərdə

Rotator manjet sindromu və sıxılma ("impincment") sindromu 

• Rotator manjet sindromu 30 - 35 yaşlı şəxslərdə ən çox rast gəlinən çiyin patologiyasıdır. Buna səbəb çiyin oynağı toxumalarının, əsas etibarilə rotator manjetin və ətrafındakı oynaq kisəsinin  irritasiyasıdır.
• Güman ki, artıq zədələnmiş oynaq toxumaların iltihablaşaraq şişkinləşməsi nəticədə daha çox sıxılır. Buna görə də sümük və bağlar arasında olan yumşaq toxumalar üçün, xüsusilə yuxarı ətraf abduksiya edildikdə az sahə vardır.
• Yuxarı ətrafın abduksiyası çətinləşir və gecə ağrısı narahat edici olub, xüsusilə pasiyent təsirə məruz qalmış tərəfdə yatdıqda onu oyadır.
• Rotator manjet sindromu fiziki gərginliklə pisləşir və heç bir terapiya üsuluna cavab verməyən bir qüsurlu dairə yarana bilər.

Müalicə

• İlkin idarəetmə istirahət və QSİƏD dərman vasitəsindən ibarətdir.
• İstilik və müalicəvi bədən tərbiyəsi ağrını artırdığı halda krioterapiya adətən ağrını aradan qaldırır. Fizioterapiya çox zaman çiyində ağrını pisləşdirir.
• Yüngül hallarda çox zaman pasiyentin bu patologiyanın mənbəyi barəsində məlumatlandırılması kifayətdir.  Patologiyanın mexanizmini bir anatomik modelin köməyi ilə izah etmək və irritasiya olunmuş tinüstü əzələ vətərinin yuxarı ətrafın abduksiya hərəkəti ilə akromionun kənarına necə sıxıldığını göstərmək məqsədəuyğundur.
• Pasiyent ağrı yaradan hərəkətlərdən qaçınmaq barədə təlimatlandırılır və ona bu vəziyyətin spontan surətdə bir neçə həftə və ya bir neçə ay ərzində adətən aradan qalxması barədə məlumat verilir. 
• Növbəti gəlişdə akromionun altına tərkibində 1 ml uzun müddətə təsirli qlikokortikoid və 4 ml yerli keyləşdirici olan bir inyeksiya edilə bilər. İnyeksiya 1 - 3 dəfə təkrarlana bilər.
• İş yükünün ən azından müvəqqəti olaraq azaldılması xəstəliyə görə bülleten üçün ehtiyacı aşağı salır. 
• Uzun çəkən vəziyyətlərdə fizioterapevtin rəhbərliyi ilə müalicəvi bədən tərbiyəsi və gərilmə fiziki çalışmaları da faydalı ola bilər. Bazu - kürək (çiyin qurşağı) ritminin məşqləri də müalicəyə daxil edilməlidir. 
• Əgər 6 - 12 ay ərzində heç bir cavab əldə edilməzsə ən ağır hallarda cərrahiyyə nəzərdən keçirilməlidir.

Tinüstü əzələ tendinitində inyeksiya texnikası

• Nazik və 6 - 8 sm uzunluğunda iynənin istifadəsi arzu olunmaqla 1 ml uzun müddətə təsirli kortikosteroid və 4 ml yerli keyləşdiricini subakromial kisəyə inyeksiya edin.
• Akromionun arxa lateral kənarını palpasiya edin: inyeksiya üçün müvafiq sahə bir-iki sm öndədir. İnyeksiya yerini, məsələn, ucu içəri çəkilmiş diyərcəkli qələmlə sıxaraq işarələyin və dərini yaxşıca təmizləyin. İynəni akromionun aşağı səthinə toxunmaqla rotator manjetdən üstdə subakromial kisəyə doğru yönəldin. Şprisin porşeninə əhəmiyyətli bir təzyiq göstərmədən boşaltmaq mümkün olduğu zaman iynənin ucu lazımi yerdə, yəni oynaq kisəsində yerləşmişdir. Bu pozğunluq oynaqxarici toxumaları cəlb etdiyindən oynaq daxilinə inyeksiya etməyə cəhd göstərməyin.
• İnyeksiyadan bir-iki dəqiqə sonra qolunu abduksiya etməyin asanlaşması pasiyentin nəzərinə çarpa bilər. Pasiyenti yerli keyləşdiricinin təsirinin yalnız bir neçə saat sürməsi və qlikokortikoidin effektinin (əgər olacaqsa) yalnız bir neçə gündən sonra başlanacağı barədə məlumatlandırın.
• Əgər lazımdırsa, bir neçə həftədən sonra bu inyeksiya təkrarlana bilər.

Kirəcləşən tendinit

• Bəzən rotator manjet sindromu vətərdə kalsiumun çökməsi ilə müşayiət olunur və bu pozğunluq kirəcləşən tendinit adlandırılır.
• Xüsusi hüceyrələrin fəaliyyətinin nəticəsi olaraq adətən kalsium tinüstü əzələ vətərinin üzərinə çökür. Kalsiumun belə yığılması degenerativ bir proses deyildir. Yığılma mərhələsində kalsium möhkəmdir və rentgen müayinəsində aydın görünür. Aylar və ya bir neçə il keçdikdən sonra bu kalsium yumşalaraq rentgen müayinəsində diffuz formalaşma kimi görünür və bundan sonra spontan rezorbsiya olunur.
• Kirəcləşən tendinitin simptomları sıxılma sindromuna bənzəyir. Rezorbsiya mərhələsində ağrı əhəmiyyətli dərəcədə ola bilər.
• Əgər kirəcləşmiş sahə böyükdürsə qalın bir iynə ilə punksiya və kalsium çöküntüsünün sorulub çəkilməsi nəzərdən keçirilə bilər. Lakin bu ümumi qəbul edilmiş bir müalicə deyil. Yerli qlikokortikoid inyeksiyası da faydalıdır.
• Əgər kalsium oynaqda və ya oynaq kisəsində qəfil olaraq çökərsə  kalsium artriti və ya bursiti adlandırılan və 2 - 3 gün sürən bir ağrı yaranır.
  • Pasiyent təsirə məruz qalmış yuxarı ətrafını gövdəsinə bərk sıxır və onun yüksək dozada analgetiklərə ehtiyacı vardır.
  • Buz paketi və ya bir gel paketi ilə krioterapiya kirəcləşmiş tendinitdə kəskin çiyin ağrısına ən yaxşı kömək edir. Ən effektiv müalicə qlikokortikoid üstəgəl yerli keyləşdiricinin subakromial inyeksiyasıdır.

Akromioplastika 

• Əgər simptomlar 6 aydan artıq davam edirsə, konservativ müalicə effektiv deyilsə və pasiyent işləməyə qabil deyilsə sıxılma sindromu üçün cərrahiyyə nəzərdən keçirilə bilər.
• Əgər əmək qabiliyyəti saxlanıbsa bu patologiyanın yüksək dərəcədə spontan sağalma meyli olduğuna görə pasiyentin vəziyyətini bir ilə qədər izləmək məqsədə uyğundur.
• Akromioplastikada sümük və yumşaq toxumaları kənarlaşdırmaqla bazu oynağında daha çox sahə yaradılır.
• Bu müdaxilə adətən artroskopik həyata keçirilir.
• Prosedurdan sonra yuxarı ətraf qol - döş qəfəsi sarğısı ilə immobilizə edilir.
• Əməliyyatdan sonrakı ilk gündə kəfkir tipli çalışmalar, 1 - 2 həftədən sonra yuxarı ətrafın önə və kənara passiv qaldırılması, 2 - 3 həftədən sonra isə aktiv çalışmalar başlanır.

Rotator manjetin cırılması

• Vətərin tam qalınlıqlı cırılması degenerasiyanın bir nəticəsi və ya degererasiya olunmuş, yaxud sağlam bir vətərə qəfil travmanın təsirinin nəticəsi olaraq yarana bilər. Ən azından erkən mərhələdə degenerasiya və qocalmadan baş verən cırılma  hətta tamamilə simptomsuz ola bilər. Bədbəxt hadisə nəticəsində baş verən hallarda səbəb adətən çiyin üstə və ya uzadılmış əl üstə yıxılmadır.
• Yaşı 45-dən yuxarı olan şəxslərdə bazu oynağı çıxığı çox zaman rotator manjetin cırılmasını da əhatə edir. 
• Cırılma demək olar ki, həmişə tinüstü əzələ vətəri sahəsində baş verir və arxaya, tinaltı əzələ vətərinin sahəsinə, daha nadir hallarda isə kürəkaltı əzələ sahəsinə və ya hər iki istiqamətə uzanır.

Simptomlar

• Simptomlara ağrı, yuxarı ətrafda hərəkətin və gücün məhdudlaşması aiddir. Xüsusuilə bazunun abduksiyasının və xarici rotasiyasının gücü azdır.
• Rotator manjetin travma ilə bağlı tipik cırılması zamanı pasiyent yıxıldıqda, ağır yük qaldırdıqda və ya çiyin nahiyəsinə zərbə aldıqda qəfil ağrı hiss edir və şaqqıltı səsi eşidə bilər.
• Bazunun hərəkəti məhdudlaşır və çiyin səviyyəsindən yüksəyə qaldırılması qeyri - mümkün olur. Pasiyent işləməyə davam edə bilər. Lakin 24 saat ərzində ağrı o dərəcədə şiddətlənir ki, pasiyent tibb müəssisəsinə müraciət edir.
• Gecə ağrısı narahat edir. Oynağın yüngül hərəkəti ağrını artıra bilər.
• Ağrı biləyə və yuxarıya - boyun istiqamətinə irradiasiya edə bilər.

Diaqnoz 

• Klinik müayinədə çiyində aktiv hərəkət diapozonunun məhdudlaşması aşkar edilir. Adətən passiv hərəkət diapozonu normal olduğu halda pasiyent çox zaman qolunu çiyin səviyyəsindən yüksəyə qaldıra bilmir.
• Pasiyent kürək sümüyünün köməyi ilə qolun ağrılı qaldırılmasından yayınır və beləliklə çiyin oynağının hərəkətindən qaçınır - yəni, bazu - kürək birləşməsinin (çiyin qurşağının) biomexanikası pozulur.
• Əgər cırılma kiçik ölçülüdürsə, oynaqda hərəkət diapazonu normal ola bilər.
• Bazunun abduksiyası və xarici rotasiyasının gücünün müayinəsi sağlam bazu ilə müqayisədə aparılır; cırılma həmişə zəifliyə səbəb olur.
• Əgər geniş cırılma şübhəsi varsa, diaqnoz cərrahiyyədən öncə ultrasonoqrafiya və ya MRT ilə dəqiqləşdirilir.

Miüalicə

• İlkin olaraq konservativ terapiya aparılır. Bu çox zaman kiçik cırılmalarda kifayət edir.
• Geniş cırılma tanınmalıdır və pasiyent cərrahi müalicə üçün kifayət qədər erkən göndərilməlidir. Abduksiya gücünün normal olması geniş cırılmanı istisna edir.
• Ağrı və şişkinliyi azaldan ən vacib müalicə formalarına krioterapiya və bazu - kürək birləşməsinin (çiyin qurşağı) biomexanikası üçün çalışmalar aiddir.
• Ağrılı bir kiçik cırılmada qlikokortikoid inyeksiyası sıxılmanın və bu yolla ağrının müalicəsinə kömək edə bilər.
• Əgər 1 - 2 ay ərzində aparılan konservativ müalicədən sonra ağrı, hərəkət məhdudluğu və zəiflik hələ də əmək qabiliyyətinin əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına səbəb olursa cərrahiyyə nəzərdən keçirilməlidir.
• Cərrahiyyənin 6 aydan artıq çəkən müddətə ləngidilməsi daha pis nəticələrə gətirib çıxarır.
• Geniş cırılma üzrə cərrahiyyədən sonra abduksiya şinası ("aeroplan" şinası) və ya abduksiya yastığı faydalıdır.
• Pasiyent əməliyyatdan 2 həftə sonra şinadan istifadəni davam edə - edə passiv mobilizasiyanı başlamalıdır.
• Fiziki fəallıq immobilizasiyadan 3 - 5 həftə sonra ilk öncə qolunu yastıqdan qaldırmaqla başlanır.
• Yekun nəticə adətən cərrahiyyədən sonrakı 6 ay ərzində əldə edilir.
• Hal - hazırda rotator manjetin bərpası açıq üsulla deyil, adətən endoskopik cərrahiyyə ilə aparılır.
• Cərrahiyyə yalnız məhdud sayda pasiyentlərdə bazu oynağının tamamilə sağalması, ağrının olmaması və hərəkətlər məhdudlaşmadan normal gücün bərpası ilə nəticələnir. Əməliyyatın nəticəsi yaşlı pasiyentlərdə də uğurlu ola bilər.

Cərrahiyyə üçün meyarlar

• 50 yaşdan aşağı pasiyentlər 
  • Təsdiqlənmiş travma, çiyin səviyyəsindən aşağıda ağır dərəcəli hərəkət məhdudluğu, aşkar zəiflik: mümkün qədər tez bir müddətdə, bir ay ərzində aparılması arzu olunmaqla cərrahi əməliyyat 
• 50 - 60 yaşlı şəxslər
  • İlk növbədə fizioterapiya, analgetiklər, qlikokortikoid inyeksiyası, əgər lazımdırsa peşədən asılı olaraq istirahət; əgər simptomlar 2 - 3 aydan sonra şiddətli olmaqda davam edirsə əməliyyat tövsiyə olunur.
  • Təsdiqlənmiş travma, hərəkət və gücün məhdudlaşması, ağrı, 3 - 4 həftədən sonra bərpa olmanın heç bir əlaməti yox: bu müddətə təqibdən sonra əməliyyat
• 60 yaşdan yuxarı şəxslər
  • Güc və hərəkət diapozonunun pisləşməsi, konservativ müalicə 2 - 3 aydan sonra  faydalı deyil
  • Şiddətli ağrı, konservativ müalicəyə heç bir cavab yoxdur - hətta əgər hərəkət diapazonu və güc yaxşı olsa da 6 aydan sonra əməliyyat; adətən səbəb kiçik və asanlıqla bərpa edilən bir cırılmadır.
• 70 yaşdan yuxarı şəxslər
  • Yalnız əgər pasiyent fəal olduqda təsdiqlənmiş travma varsa və kürək əzələlərinin ağır atrofiyası yoxdursa və ya ağrı şiddətlidir və konservativ müalicə ilə aradan qalxmırsa, güc və hərəkətlər zəifdirsə, eyni zamanda  kürək əzələlərinin şiddətli atrofiyası yoxdursa əməliyyat edin. Palliativ cərrahiyyə də mümkündür. 

 

Əlaqəli resurslar

 

• Cochrane reviews
• Other evidence summaries
• Literature