Osteoporoz

Əsas məqamlar

• İlk öncə sümükdə sınığın olub-olmaması yoxlanılmalı və əgər dəyərləndirmədə travmadan alınan hər hansı zədə, və ya mövcud bir sağlamlıq problemi müəyyən edilərsə, sümük zədələnməsi ilə əlaqədar dərmanlarla edilən müalicəyə başlanılmalıdır. Bütün xəstəxanalarda sümük frakturasının qarşısını almaq üçün bütün klinikalarda osteoporoz müayinəsini təşkil edilməlidir. Sümüklərində qırılma olan xəstələrin qiymətləndirilməsində osteoporoz üzrə mütəxəssis tibb bacısının baxım prosedurlarından istifadə edilə bilər.

İzahlar

• Osteoporoz sümüyün gücünün azalması ilə xarakterizə olunur və  bu zaman sümüyün qırılma riski artır. Sümüyün gücünə həm sümüklərin ölçüsü (sıxlıq), həm də  keyfiyyəti təsir göstərir.

Diaqnoz

• Osteoporozda sümüyün mineral sıxlığının (BMD) ölçülməsi ilə diaqnoz qoyulur. Bəzi hallarda, müalicə frakturalar dəyərləndirilmədən də başlanıla bilər.
• Osteoporoz xəstələrində sümük sıxlığı 20-40 yaş arası qadınlarda orta sümük sıxlığından daha az və ya 2,5 SD-dir (T bal ≤ –2.5). İikiqat enerjili rentgen absorbsiometriyadan (İERA) istifadə olunarsa, lumbar onurğada (L1 – L4 və ya L2 – L4) və ya proksimal bud sümüyündə (femoral boyun və ya ümumi proksimal bud sümüyü) osteoporoz diaqnozu qoyula bilər.

Fraktura riskinin qiymətləndirilməsi

• Klinik risk faktorları fraktura riskini qiymətləndirmək üçün BMD ilə birlikdə istifadə edilə bilər. Fraktura riskini qiymətləndirmə vasitəsi (FRAX) mövcuddur (www.shef.ac.uk/FRAX). FRAX aləti xəstənin 10 il müddətində sümüyündə sınıq olma ehtimalını hesablamaq üçün xəstənin risk faktorlarından istifadə edir.

Etiologiya və differensial diaqnoz

• Osteoporoz birinci (irəliləyən yaşlarda, idiopatik) və ya ikinci dərəcəli ola bilər. İkinci dərəcəli osteoporozun əsas səbəbləri cədvəldə verilmişdir. Bundan əlavə, sümüyün sınması üçün ümumi risk faktorları nəzərə alınmalıdır: yaş, fiziki fəaliyyətin aşağı səviyyədə olması, D vitamini çatışmazlığı, bədən çəkisinin az olması, problemin irsilik dərəcəsi, yıxılmağa meylliliyin artması, siqaret çəkmək, həddindən artıq spirtli içki qəbulu (gündə 3 ədəd və ya daha çox ), əvvəl frakturanın olub-olmaması və boyun kiçilməsi (≥ 5 sm).
• Osteoporoz diaqnozu qoyulduqdan sonra, ikinci dərəcəli osteoporoz aşağıdakı laborator müayinələri ilə müəyyən edilməlidir.
• • EÇS və trombosit sayı ilə birlikdə əsas qan sayımı
  • plazmada ionlaşmış kalsiumun miqdarı və alkalin fosfataz
  • kişilərdə serum testesteron (səhər analizin götürülməsi)
  • plazma kreatinin və GFR hesablanması (kalkulyator)
  • 25-OH D vitamin
  • Ehtiyac varsa, çölyak xəstəliyinin yoxlanılması, (məsələn, anti-transqlutaminaz antikorları) , tiroid vəzinin funksiyası analizi, Kuşinq sindromunun olub-olmamasını müəyyən etmək üçün 1&#x2013  1,5 mq deksametazon suppressiya testi, miyelomanın olub-olmadığını müəyyənləşdirmək üçün sistem qoyulması və sidikdə zülal elektrofarezi testi həyata keçirilir. "?>
  • Ehtiyac varsa, tiroid vəzinin funksiyası analizi, Kuşinq sindromunun olub-olmamasını müəyyən etmək üçün 1-1,5 mq deksametazon suppressiya testi, miyelomanın olub-olmadığını müəyyənləşdirmək üçün sistem qoyulması və sidikdə zülal elektrofarezi testi həyata keçirilir.

Osteoporozun ikinci dərəcəli səbəbləri

Xəstəliklər	Revmatoid artrit (+ digər birləşdirici toxuma pozğunluqları) Bağırsaqların xroniki iltihabi xəstəliyi Hiperparatiroidizm Hiperkortisolizm Diabet Çölyak xəstəliyi və  Laktaza çatışmazlığl Hipoqonadizm Ağciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəliyi  Bədxassəlilik (mieloma) Böyrək çatışmazlığı Orqan köçürülməsi
Dərmanlar	Qlükokortikoid Fenitoin Carbamazepine Heparin Yüksək dozada tiroksin

Osteoporozun müalicəsi

İlkin müalicə

• İdmanla məşğul olmaq, kifayət qədər kalsium (gündə 1 000-1 500 mq) və D vitamini qəbulu, siqareti dayandırmaq və yıxılmamağa çalışmaq
• Kalsium ilk növbədə yeyilən qidalardan alınmalıdır: 200 ml süddə təxminən 250 mq və kiçik bir dilim pendirdə (5 q) təxminən 50 mq kalsium  vardır. Gündə orta hesabla süd məhsullarından başqa digər mənbələrindən 300 mq kalsium qəbul edilir.
• D vitamininə olan tələb səviyyəsi dəyişkəndir. Qanda 25 OH D vitamini üçün göstərilən hədəf 75-100 nmol / l təşkil edir. 75 yaşdan yuxarı xəstələr üçün minimum doza gündə 20 μg, maksimal doza isə gündə  100 μg-dir.

Farmakoloji müdaxilə

Məqsədlər

• Osteoporoz müalicəsinin məqsədi sümükdə, xüsusən də fəqərə və çanaqda qırılmaların qarşısını almaqdır.

Farmakoloji müdaxiləni tələb edən göstəricilər

• Yüngül xəsarətli fəqərə və ya çanaq sümüyünün qırılması
• • Xərçəngdən qaynaqlanan patoloji sümük sınması və ya osteoporozun ikinci drəəcəli səbəblərinin olduğu ortaya çıxarılırsa, o zaman BMD müayinəsi edilmədən dərman müalicəsinə başlanılmalıdır.
  • • Əgər qalan yaşam müddəti 5 ildən çoxdursa, BMD müayinəsi tövsiyə olunur.
  Yüngül xəsarətli fəqərə və ya çanaq sümüyünün qırılması
• • Müalicə nəzərdən keçirilmədən öncə osteoporoz BMD müayinəsi ilə təsdiqlənməlidir.
  • BMD müayinəsində osteopeniyanın olduğu ortaya çıxırsa, aşağıdakılara nəzər salın.
• BMD müayinəsinin edilməsi mümkün deyilsə, aşağıdakılara nəzər salın. BMD müayinəsi osteoporozu yoxlamaq üçündür (T xalı ≤ –2.5 SD).
• • Ümumi klinik vəziyyət və sümükdə sınma riski nəzərə alınmalıdır.
  BMD müayinəsi yüksək kliniki sümük sınması riski olan xəstələrdə osteopeniyanın (T xalı ≤ –1 SD) tətqiqi üçün istifadə olunur. (məsələn, FRAX kalkulyatoru sümükdə sınma riskinin nəzərə çarpan dərəcədə artıb-artmadığını göstərir). Məsələn, 10 il ərzində 20%-dən daha çox osteoporotik sınma riski olan və ya çanaqda sümük sınması riski 3% -dən yüksək olan xəstələr?
• "Milli Osteoporoz Təlimat Qrupu (NOGG) təlimatlarına əsasən, FRAX ilə müayinədə xəstədə sümük sınması riskinin yüksək olduğu müəyyən olunursa, BMD testinin edilməsinə məhdudiyyət qoyulan hallarda, artıq xəstə birbaşa müalicə almalıdır.
• Qlukokortikoid müalicəsi (məqaləyə baxın)

Farmakoloji müdaxilələrin seçimi

• Hal-hazırda osteoporoz müalicəsi üçün istifadə olunan mövcud  vasitələr hər ölkədə bir-birindən fərqlidir.
•  Mümkün alternativlər
• Ağızdan qəbul edilən dərmanlar
• Həftədə bir dəfə Alendronat və risedronat
• Ayda bir dəfə Ibandronat
• Kəskin osteoporozun müalicəsi üçün gündəlik olaraq stronsium- ranelat istifadəsi
• • İl ərzində iki dəfə subkutan olaraq Denosumab tətbiq olunur.
  • Zoledron turşusu (zoledronate) ildə bir dəfə intravenoz şəkildə bədənə yeridilir.
  • Kəskin osteoporozun qarşısının alınması üçün paratiroid hormonu (teriparatid) 24 ay ərzində hər gün subkutan olaraq bədənə yeridilir. Estrogen və testesteron çatışmazlığı səbəbiylə sümük əriməsinin 
• Estrogen və testesteron hormonu ilə qarşısını almaq olar.

Bifosfonatlar

• Osteoklastların fəaliyyətinə maneə törədir və onların sayını azaldır. Osteoblastların da fəaliyyətinə maneə yaradılır.
• Bu maddənin ən önəmli əks təsirləri mədə-bağırsaq simptomlarıdır. Çənə sümüyünün osteonekrozu və atipik femoral sümük sınması nadir rast gəlinən əks təsirlərdir.
• Kontraindikasiyalar: hipokalsemiya, ezofageal anomaliyalar,  30 dəqiqədən artıq müddət ərzində ayaqüstə dik vəziyyətdə dura bilməmək, hamiləlik və laktasiya, kəskin böyrək çatışmazlığı (Qlomerular fibrilasiya səviyyəsi (QFS)<30 ml / dəq).
• İntravenoz olaraq bədənə yeridilən zoledron turşusundan ağızdan qəbul edilən dərman mövcud olmadıqda və ya bu dərmanların udulmasında problem yarandıqda, həmçinin xəstə dərman müalicəsinə uyğun olmadıqda istifadə olunur. İnfuziya ilə əlaqədar olaraq mövcud mənfi təsirlərə parasetamol və ya antiinflamatuar dərmanlarla aradan qaldırılması mümkün olan qripə bənzər simptomlar, əzələ və oynaq ağrıları, baş ağrısı və qızdırma ola bilər. İnfuziya ilə kifayət qədər maye qəbulu, həmçinin kalsium və D vitamini qəbulu təmin edilməlidir.
•  Müalicə müddəti
• • Sümük Densitometriyası həyata keçirildikdən 3-5 il sonra sümüklərdə sınma riski qiymətləndirilir. Müalicə müddətində 1-2 il bir fasilə edilməlidir. Mümkün dərman müalicəsi fasiləsindən sonra yeni bir sümük densitometriyası həyata keçirilir.
  • 3-5 il davam edən müalicədən sonra sümüklərin sınma riski hələ də yüksəkdirsə, terapiya davam etdirilir və ya gücləndirilir.
  • Xüsusi hallarda, bifosfonat müalicəsi 10 il davam edə bilər (vertebral sınığın qarşısının alınması üçün).

Denosumab

• Osteoklast hüceyrələrinin fəaliyyətinə maneə törədir və onları öldürür.  (RANK liqandına birləşən monoklonal antikor).
• Ən əhəmiyyətli əks təsirlər: sidik yolları və dəri infeksiyaları, hipokalsemiya, atipik femoral sümük sınması, çənə sümüyünün osteonekrozu.
• Kontraindikasiyalar: hipokalsemiya, hamiləlik dövründə təhlükəli olması
• Müalicə müddəti ilə əlaqədar heç bir məhdudiyyət yoxdur. Müalicə müddəti hər bir xəstə üçün fərdi olaraq nəzərə alınır. Əksər hallarda ilk müalicə müddəti 3-5 il davam edir.

Stronsium- ranelat

• Stronsium ranelat həm sümük rezorbsiyasına, həm də sümüyün formalaşmasına kömək edir .Ən əhəmiyyətli əks təsirlər: mədə-bağırsaq simptomları (ürək bulanması, ishal), dəri reaksiyaları, venoz tromboemboliya, miyokard infarktı riskinin artması.
• Kontraindikasiyalar: ilkin olaraq, dərin vena trombozu və ya ağciyər emboliyası, immobilizasiya, arterial xəstəlik, nəzarət altında olmayan hipertenziya, hamilə qadınlar üçün yaratdığı təhlükə və laktasiya, kəskin böyrək çatışmazlığı (GFR <30 ml / dəq).
• Dərman müalicəsinə uyğun olmayan aöır osteoporozlu xəstələr üçün stronsium ranelat istifadəsi məhdudlaşdırılır.
• Ürək-damar xəstəlikləri riski müalicəyə başlamazdan əvvəl və mütəmadi olaraq, hər 6-12 ayda bir qiymətləndirilməlidir (Kontraindikasiyalara nəzər salın). Bu məhdudiyyətlər stronsium ranelatı qəbul edən postmenopozal qadınlarda müşahidə olunan miyokard infarktı (1,7% qarşı 1,7%) və tromboembolik xəstəlikləri riskinin (1,9% qarşı - 1,9%) artması ilə əlaqədardır. İndiyə qədər aparılan tədqiqat nəticələrində kontraindiksiyaların müşahidə olunmadığı xəstələrdə ürək-damar xəstəlikləri riskinin artdığına dair nəticə əldə olunmamışdır.

Teriparatid

• Paratiroid hormonunun analoqu, anabolik (sümüyü inkişaf etdirən) vasitə, olan teriparatid osteoblastların fəaliyyətini artırır.
• Müalicənin qiyməti isə hər ölkəyə xas olaraq fərqli olur.
• Müalicə müddəti 24 aydır. Ən əhəmiyyətli əks təsirlər: ürək bulanması, bədən üzvlərində ağrı, başgicəllənmə, hiperkalemiya
• Kontraindikasiyalar: hiperkalemiya, alkalin- fosfatazanın qəfil izah edilməyəcək şəkildə artması, metabolik sümük xəstəliyi (hiperparatiroidizm və sümükdə Paget xəstəliyi də daxil olmaqla) və ya bədxassəli şiş, dayaq-əzələ sisteminə radiasiya müalicəsi nəticəsində zərər dəyməsi, kəskin böyrək çatışmazlığı (QFS<30 ml / dəq), hamiləlik dövründə təhlükə və laktasiya

Monitorinq və müalicə müddəti

• Müalicə ümumilikdə, bir neçə il davam edir və müalicə müddətində bəzən əks təsirlər ola bilər, buna görə də xəstə daima nəzarət altında saxlanılmalı və motivasiya olunmalıdır.
• Farmakoloji müdaxilənin təsiri təxminən hər 3 ildən bir BMD testi ilə yoxlanılmalıdır.
• Dərman terapiyasının müddəti fərdi və klinik parametrlərdən və seçilmiş vasitədən asılıdır (yuxarıya baxın).

Qlükokortikoid nəticəsində yaranan osteoporoz

• Sistematik olaraq həyata keçirilən qloukokortikoid müalicəsi sümük sıxlığının əhəmiyyətli dərəcədə azalması və sümüklərin sınma riski artması ilə nəticələnir.
• Qlükokortikoid müalicəsinin planlaşdırılan müddəti 3 aydan çox və prednizolonun  gündəlik dozası 7.5 mq-dan çox olduqda, xüsusi sümük qoruyucu dərmanlardan istifadə olunur.
• Xəstədə digər kəskin risk faktorları varsa, qlükokortikoidlər ilə daha qısamüddətli müalicə zamanı belə Sümük sınması riski yaranır. 
• FRAX kalkulyatoru ilə sümüklərin sınma riskinin 20% -dən çox olduğu aşkar olunubsa, qlükokortikoid terapiyasının müddəti 3 aydan az olsa belə, sümük qoruyucu dərmanların qəbulu tövsiyə olunur. Qlükokortikoid müalicəsinin səbəb olduğu osteoporozun müalicəsi üçün axın şkalasına baxın (şəkil).
• Sümüklərində yüksək sınma riski olan xəstələrdə Qlükokortikoid terapiyasının başlanğıcında sümük-qoruyucu müalicəyə də başlanılmalıdır. Digər səbəblərə görə sümüklərdə sınma riski yüksək olmadıqda, qlükokortikoid terapiyası dayandırıldıqda Sümük-qoruyucu terapiya da dayandırılır.
• Bifosfonatlar (alendronate, risedronate, zoledronate) və Teriparatidlər haqqında bir çox araşdırılmış sübutlar mövcuddur. Cinsi hormonların da səviyyəsi təyin olunmalı və əvəzedici terapiya daima nəzərdə saxlanılmalıdır.

Uşaqlarda osteoporoz

• Azyaşlının fəqərələrində sınma, 10 yaşdan aşağı uşaqların ətraflarında ən azı 2, 18 yaşdan aşağı uşaqlarda ən azı 3 yüngül xəsarətli sümük sınması müşahidə olunursa və ya heç bir anomaliya müşahidə olunmadıqda belə, daha erkən vaxtda uşaqların həkim müayinəsinə aparılması zəruri hesab olunur.

Müvafiq mənbələr

• Cochrane icmalları
• Digər sübutların icmalı
• Klinik təlimatlar
• Digərinternet resursları
• Ədəbiyyat

 

Black DM, Rosen CJ. Klinik Praktika. Postmenopozal Ostoeporoz . N İngiltərə J Med 2016;374(3):254-62.