Oynaq iltihabı olan xəstələrin ilkin səhiyyə xidməti səviyyəsində klinik müayinəsi

• "Diz ağrısı", "Çiyin oynağının müayinəsi", "Böyüklərdə topuq və ayaq ağrısı"  məqalələrinə də nəzər yetirin.

Əsaslar

• İnfeksiyon artritlər, təxirəsalınmaz tibbi müdaxilə yolu ilə, ən yaxın xəstəxanada müayinə və müalicə olunmalıdır. Spesifik müalicə tələb edən səbəblər, iki həftəlik bir zaman müddətində istisna edilməlidir.
• Revmatoidli artritin bütün düşünülən səbəbləri, təxirəsalınmadan ixtisaslaşmış tibb işçisinə bildirilməlidir.
• Podaqranın diaqnozunun qoyulması və müalicəsinə başlanılması ilkin səhiyyə səviyyəsində mümkündür.
• Osteoartritlərin əsasən ilkin səhiyyə səviyyəsində müalicəsi aparılır və onlar, oynaqların digər iltihabi proseslərindən fərqləndirilməlidirlər.
• Təzəcə başlamış poliartrit, ilk əvvəl revmatoit mənşəli olaraq qəbul edilməlidir.
• İltihab parametrləri və revmatoid faktoru (RF) istisna olmaqla, digər laborator analizlər məhdud hallarda təyin edilməlidir.
• Funksional diaqnostika üsulları adətən diaqnozu təsdiqləyir.
• Yerli səviyyədə tibbi qayğı ilə bağlı qəbul edilmiş təlimatlara əməl etmək məsləhətdir.

Ümumi olaraq

• Poliartrit simptomlarının çoxsaylı potensial səbəbləri ola bilər və düzgün diaqnozun qoyulması, bir neçə həftə və ya aylar çəkən monitorinq dövrünü tələb edə bilər.
• Müalicə əksər hallarda xüsusi təsnifata uyğun xəstəliyə qarşı deyil, orqanlarda baş verən patofizioloji iltihab prosesslərinə qarşı yönəlmiş olur. Bu səbəblə də müalicəyə başlamaq üçün hər zaman, spesifik diaqnoza ehtiyac duyulmur.
• Müalicədən keyfiyyətli nəticə əldə etmək üçün prosesin xroniki hal almasına qədər oynaq iltihabının müalicəsinə başlamaq vacibdir.

Epidemiologiya

• Cədvələ bax

İltihabi oynaq xəstəliklərinin epidemiologiyası (səbəblər/10 000 böyüklər; Şimali-Avropa nümunələri)

Etiologiya	Səbəblər	Şərhlər
Revmatoidli artrit	5
Naməlum etiologiya	8	Əksər hallarda dizdə eksudativ  proses; adətən müvəqqəti xarakter daşıyır (tranzitor).
Spondiloartropatiyalar	4	1 ankilozan spondilit, 1 reaktiv uroartrit, 1 enteroartrit və 1 psoriatik artrit
Podaqra	5
Birləşdirici toxumanın diffuz xəstəlikləri	1
Digərləri	2	İnfeksiyon və virus mənşəlli oynaq iltihabı

Xəstəlik tarixi

•  Xəstəlik tarixi aşağıda göstərilən siyahıya əsasən tərtib edilir. Birinci sıra laborator müayinələr xəstəlik tarixindən əldə edilmiş göstəricilərə əsaslanır.
  • Səhərlər oynaqlarda sərtlk və zədələnmiş oynaqda davam etmə müddəti
  • Hərəkət zamanı oynaq ağrısı, sızıltı
  • İsitrahət zamanı aşağı bel ağrısı
  • Hərəkət etdikdə yaxşılaşan aşağı bel ağrısı
  • Yaxınlarda travma
  • Əvvəllər də olan oynaq simptomları
  • Ailə üzvlərində oynaq iltihabı, psoriaz
  • Psoriaz (dəri, dırnaqlar)
  • Yaxınlarda ishal
  • Gözün iltihabı ilə əlaqəli simptomları
  • Sidik yolları ilə bağlı problemlər, sidik kanalından irinli ifrazatın gəlməsi
  • Cinsi əlaqələr
  • İnfeksiyanın digər əlamətləri (faringit?)
  • Reyno fenomeni
  • Günəş dermatiti
  • Piyvə və diuretiklərdən istifadə
  • Metobolik sindrom

Klinik müayinə

• Klinik müayinələr həmişə toplanmış ətraflı xəstəlik tarixinə əsaslanmalıdır.
• Xəstədən alt paltarı səviyyəsinə qədər soyunması istənilməlidir.
• Xəstəyə klinik baxışın keçirilməsi vacibdir: əllə salamlaşma bacarığı, gəzmək, soyunmaq
• Simptomların şiddəti səbəbiylə xəstə başqa bir şəxslə müşayiət olunurmu?
• Ümumi müayinələr olduqca hərtərəfli aparılmalıdır: ürək və ağciyərlərin auskultasiyası, qan təzyiqi, limfa düyünlərinin və  qarın nahiyyəsinin palpasiyası, ağız və dərinin müayinəsi.
• Ümumi müayinə aparıldıqdan sonra bütün oynaqlar ilk həkim baxışında müayinədən keçirilməlidir.
• Bundan sonra simptomların, oynaqların özlərindən yoxsa oynaqla və ya onun birləşdirici toxumasıyla əlaqəli olan digər problemlərdən qaynaqlandığını müəyyən etmək lazımdır. Məs., oynaqlarda sərtliyə səbəb olan və dərini sərtləşdirməklə oynaqların hərəkətliliyini məhdudlaşdıran skleroderma.
• Simptomların oynaqlarda mərkəzləşməsindən sonra atılan növbəti addım, xəstəlik tarixinə və klinik müayinələrə əsaslanaraq, oynaqlarda iltihabi proseslərin gedib getmədiyini müəyyənləşdirməkdir. Məqsəd, bir çox infeksiyon xəstəliklərlə və iltihabi simptomlarla əlaqli ola bilən oynaq ağrılarını (artralgiya), xəstəlikdən asılı olaraq klinik təzahürü dəyişən oynaq iltihabından fərqləndirməkdir:
  • hərəkət zamanı ağrı
  • sızıltı
  • şişkinlik
  • hərarət
  • sərtlik
  • zədələnmiş oynaqların məhdud hərəkətliyi.
• Əgər klinik müayinələrin nəticələri sistem xəstəliklərinə şübhə doğurarsa, məs., hipotireoz, əlavə araşdırmalara zərurət yarana bilər və təlimat verildiyi təqdirdə müalicəyə başlanıla bilər.

Təstiqlənmiş oynaq iltihablarında aparılan əlavə müayinələr

• Kəskin monoartritlərdə artrosentez yerinə yetirilir və sinovial mayenin analizi həyata keçirilir. Əgər xəstənin hərarəti varsa və ya plazmada C-RZ, EÇS səviyyəsi və ya leykosit sayı yüksəlmişdirsə, purulent (irinli, suppurativ) artrit, reaktiv artrit və ya podaqra ehtimalını nəzərdən keçirin.
  • Əgər sinovial maye bulanıqdırsa, xəstə purulent artritin inkar edilməsi məqsədiylə xəstəxanaya yerləşdirilməlidir (bakterial əkmə, sinovial mayenin Qram boyanması və qanın əkilməsi). Purulent artrit riski öncədən mövcud oynaq zədələnməsinə (osteoartrit, endoprotez), şəkərli diabet kimi sistem xəstəliyinə və ya irinli ifrazatı olan dişin çıxarılmasının da aid olduğu yaxın cərrahi əməliyyat tarixçəsinə sahib xəstələrdə yüksəkdir. Əksər hallarda səbəbkar agent, stafilokokklar olur.
  • Əgər sinovial maye irinlidirsə (leykosit sayı 40.000 × 10⁶/l-i keçibsə) xəstə vaxt itirmədən xəstəxanaya yerləşdirilməlidir. Əgər sinovial mayedə leykosit sayı aşağıdırsa, bu infeksiyon artriti inkar etmir. Həmin hallarda antibiotik terapiyasının başlanılması qərarı (əsasən xəstəxanada) xəstənin klinik vəziyyəti və plazmada CRZ səviyyəsinə əsasən verilir. Əldə edilmiş sinovial maye nümunəsinin bir miqdarının xəstəylə birlikdə sonrakı analizlər üçün (məs, Qram boyama) xəstəxanaya göndərilməsi məsləhət görülür.
  • Kristallar üçün sinovial maye nümunəsi podaqra xəstəliyinin diaqnostikası üçün də əhəmiyyətlidir və nümunənin əldə edilmə prosesi mümkün olduğu qədər tez həyata keçirilməlidir ki, maye tez bir zamanda yox ola və bu səbəbdən də sonrakı nümunənin əldə edilməsi mümkünsüz ol bilər. Podaqranın səciyyəvi klinik təzahürünə malik xəstələrə (başlanğıcda sürətli gedişi, nəzərə çarpacaq şəkildə həssas və diuretik istifadə edən qadınlarda və kişilərdə qırmızımtıl birincili metatarsofalangeal oynaq), ilkin müalicə kimi metilprednizalonun oynaqdaxili inyeksiyası təyin edilə bilər.
• Klinik təzahürü və sinovial maye analizi adətən osteoartriti oynağın iltihabi xəstəliklərindən hətta erkən mərhələsində belə fərqləndirməyə kömək edir. Əgər sinovial mayedə leykosit sayı 2.000 × 10⁶/l-i keçərsə, vəziyyət iltihabi olaraq qiymətləndirilir və revmatoidli artrit və ya digər iltihabi xəstəliklərdən şübhələnməyə əsas verir. Normal EÇS və CRZ səviyyəsi, osteoartrit diaqnozunu dəstəkləyir.
• Sümük-əzələ sistemində borrelipz simptomları üçün "Laym Borreliozu" məqaləsinə nəzər salın.
• Klinik təzahüründən asılı olaraq, cədvəldə göstərilən daha spesifik tədqiqatlar aparılır. Klinik əlamətlərə əsaslanan diaqnostik göstəricilər üçün: baxın.

Oynaq iltihabına xas simptomlara malik olan xəstələrdə aparılan labotaror analizlər

Xəstəlik tarixi və klinikası		Müayinələr
A	Oynaq iltihabına malik bütün xəstələr	EÇS, C-RZ, trombositlərlə birlikdə qanın əsas analizi, sidiyin kimyəvi analizi Revmatoidli artritdən şübhələnilirsə, Anti-CCP antitelləri Sinovial maye analizi, mayeni əldə etmək mümkün olduqda (hüceyrələr, kristallar, bakterial kultura və lazım gəldikdə Gram boyama)
B	Monoartritlər (podaqra, psevdopodaqra, bakterial artrit, reaktiv artrit); podaqralı xəstə: piyvə və diuretik istifadə halları üçün səciyyəvidir, birincili metatarsofalangeal oynaqda artrit	Oynaq aspirasiyası (hüceyrələr, kristallar, bakterial kultura və lazım gəldikdə Qram boyama), plazmada sidik turşusu (podaqranın kəskin mərhələsində konsentrasiyası aşağı ola bilər)
C	Uzun sürən oynaq iltihabı / əsasən kiçik oynaqlarda rast gəlinən oynaq iltihabı (revmatoidli artrit?)	RF və anti-CCP antitelləri
D	Cavan yetişkinlərdə kəskin oynaq iltihabı və diareya keçmişinin mövcudluğunu göstərən xəstəlik tarixi, göz iltihabı, cinsi əlaqə, sidik problemləri, sidik kanalından gələn irinli ifrazat, infeksiyanın digər əlamətləri məs, farengit (infeksiyon artrit, reaktiv artrit?)	Əgər anamnezdə mədə-bağırsaq simptomları varsa, nəcis nümunəsi, anti-Yersinia, anti-Salmonella və anti-Cambylobacter anticismləri. Sidikdə (və ya uretra/servikal kanaldan alınan yaxmada) Xlamidiya (Chlamydia) üçün nuklein turşu amplifikasiya testi və lazım gəldikdə, gonokokka görə (gonococcal) mikrobioloji əkilmə. Anti-Xlamidiya (anti-Chlamydia) antitelləri (titr, infeksiyadan sonra uzun müddət ərzində yüksək qala bilər; nuklein turşusu amplifikasiyası testi, öz yüksək həssaslığına və spesifikliyinə görə tərceh edilir)
E	Laym xəstəliyi və ya "erythema miqrans" (miqrasiya edən eritema) üçün endemik sayılan coqrafi ərazilərdə gənə dişləməsi ehtimalı	Anti-Borrelia burgdorferi (Laym xəstəliyi) antitelləri (xəstəliyin erkən mərhələsində əldə edilən neqativ nəticə Laym xəstəliyini inkar etmir)
	Suçiçəyinə bənzər ekzantema	Əgər xəstədə, yayın sonu və ya payızda səpkilər olursa, Rubella? Alfa-virusa qarşı anticismlər. Parvovirus?
F	Əvvəllər keçirilmiş qızdırmalı faringit (revmatik qızdırma?)	AST (antistreptolizin titri), udlaqdan götürülmüş yaxmanın streptokokka görə əkilməsi (kulturası), EKQ
	Ürəkdə küy, miqrasiya edən poliartrit, perikarditin əlamətləri/uzanmış PR intervalı (revmatik qızdırma?)	AST (klinik səbəblərdən, revmatik qızdırmadan şübhələnilirsə AST-nin analizi təyin edilir, neqativ nəticə revmatik qızdırmanın olmadığını göstərir) Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası
G	Günəş dermatidi, Reyno fenomeni (sistemli qurş eşənəyi və ya lupus və sistemli revmatoidli xəstəliklər)	Anti-nuklear antitellər
H	Qanın qeyri-normal laborator analizləri, gecələr müşahidə edilən şiddətli ağrılar (leykemiya, digər bədxassəli xəstəliklər?)	Leykoformula və trombositlərin differensiasiyası; rentgen müayinəsinə əksər hallarda ehtiyac duyulur

Funksional diaqnostika 

• Əgər əl və ya ayaq barmağının bir oynağında artrit müəyyən edilmişdirsə, əl və ya ayaq bütövlükdə funksional diaqnostika üsulları ilə müayinə olunmalıdır. Hər iki əlin və ayağın rentgen müayinəsi poliartritli kiçik oynaqların müayinəsində hər zaman tövsiyyə edilir.
• Oliqoartrit: yerli protokola əsasən aparılan funksional müayinə üsulları. Gərəksiz rentgen müayinəsindən qaçınılmalıdır, əsasən də uşaqlarda və gənclərdə.
  • Əgər yetkin şəxslərdə bir böyük oynağın zədələnmə əlamətləri müşahidə edilirsə, aparılan birinci sıra müayinə, ultrasəs müayinəsidir. Ultrasəs müayinəsindən sonra isə göstərişə uyğun olaraq, rentgen müayinəsi, maqnit rezonans tomoqrafiya (MRT), kompüter tomoqrafiya (KT) və digər görüntüləmə müayinələri aparıla bilər.
  • Ultrasəs müayinəsi, həmçinin uşaqlarda da birinci sıra müayinələrə aid edilir və ondan sonra, uşağın xəstəlik tarixindən və klinik göstəricilərindən, uşağın yaşından və tibb müəssisəsinin imkanlarından asılı olaraq, rentgen müayinəsinin və ya maqnit rezonans tomoqrafiyasının (MRT) aparılması da mümkündür.
• Spondiloartritlər
  • Yaşı 35-dən aşağı olan xəstələrdə ilkin tövsiyə edilən funksional müayinə üsulu MRT-dir.
  • Yaşlı xəstələrdə tövsiyyə edilən ilkin funksional müayinə üsulu planlı rentgen müayinəsindən ibarət ola bilər.

Müalicənin təşkili

Hospitalizasiya üçün göstərişlər

• Təcili göndəriş
  • Qızdırmalı monoartritdə septik infeksiyanın istisna edilməsi
    • Əgər sinovial maye nümunəsinin analizi güvənli bir şəkildə aparıla bilərsə, ahıl yaşlı şəxslərin müalicəsi daha az ixtisaslaşmış tibb müəssisələrində aparıla bilər.
  • Əgər xəstə qızdırmalıdırsa və ya onun ümumi vəziyyəti qənaətbəxş deyilsə, əgər sinovial maye, irinli artritdən şübhələndirəcək şəkildə bulanıqdırsa (poliartrit də bəzi hallarda bakteriya mənşəli ola bilər) və ya iltihab parametrləri (CRZ, ESR) əsaslı şəkildə yüksəlmişdirsə, bu poliartritdir.
  • Revmatik qızdırmaya dair klinik şübhə
  • Onkoloji xəstəlikdən şübhələndikdə (qeyri-normal qan analizləri, əsas simptom kimi qeyri-adi xarakterli kəskin gecə ağrısı) ya təcili olaraq (qan analizlərində nəticələrin qeyri-normal olması) ya da növbəti gün hospitalizasiyaya göndərilə bilər.
•  Planlı göndəriş
  • Revmatoidli artritə dair klinik şübhələr: ixtisaslaşmış həkimə göndəriş, yalnız klinik göstərişlərə əsaslanaraq təyin edilə bilər. Laborator analizlər ( trombositlərlə qanın ümumi analizi, EÇS, CRZ, RF və anti-CCP anticismlər), ilkin səhiyyə səviyyəsində aparıla bilər və nəticələr, ixtisaslaşmış tibbi yardım mərkəzinə göndərişdən sonra təslim edilə bilər. İlkin səhiyyə müəssisəsi ilə ixtisaslaşmış tibbi müəssisəsi eyni mərkəzləşdirilmiş kompüter şəbəkəsinə qoşulubsa, məlumatların ötürülməsi daha sürətli olar və vaxt itikisi olmaz.
    • Diaqnoz və müalicə haqqında qərarlar, ixtisaslaşmış tibbi yardım mərkəzlərində qəbul edilir. Bundan sonra xəstənin müalicəsi ilkin səhiyyə səviyyəsi ilə ixtisaslaşmış tibb müəssisəsinin həkimləri arasında bölüşdürülür (müştərək aparılır). Mümkün olduqda isə xəstənin bütöv qayğısına cavabdehlik ilkin səhiyyə səviyyəsinə qaytarılır. Bu da adətən müalicəyə başlanıldıqdan iki il sonra mümkün olur. 

 İlkin səhiyyə səviyyəsində aparılan müalicə

• Aşağıdakı hallarda müalicə ilkin səhiyyə səviyyəsində aparıla bilər:
  • oynaq iltihabının bütün keçici halları
  • etiologiyası müəyyən edilmiş bütün yüngül reaktiv artritlər
    • Xlamidial artrit, 2 həftə ərzində gündə iki dəfə olmaqla 100 mq doksisiklinlə və ya birdəfəlik 1.000 mq azitromisinlə müalicə edilir və Yersinia və Salmonella halları isə nəcisin əkilməsi positiv olduğu hallarda siprofloksasinlə müalicə edilir.
  • podaqra
  • osteoartritlərdə fiziki gərginlikdən qaynaqlanan oynağa maye toplanması (eksudat)
  • ixtisaslaşmış tibb müəssisəsindən göndərilmiş və xəstəliyi əsasən tam nəzarət altında olan revmatoid artritli xəstələr.
• Bakterial infeksiya istisna olunduqda, tək oynaqların zədələnməsi yerli kortikosteroid inyeksiyası ilə müalicə oluna bilər (qanın sterilliyə yoxlanması və ya əkilməsi neqativdir, plazmada CRZ səviyyəsi monoartritlərdə aşağı olarsa).
• Xəstəyə müştərək qayğı özündə ilkin səhiyyə səviyyəsinin həkimi və ixtisaslaşmış mütəxəssisin birgə yaxından çalışdığını nəzərdə tutur ki, bu qayğı yerli standartlara əsasən təşkil edilir.