Yaşlılarda oynaq iltihabının kliniki diaqnozu

Dizdə ağrı, çiyin nahiyəsində ağrı və ayaq biləklərində və ayaqlarda ağrılara dair məqalələrə də bax.

Ümumi məlumat

• Oynaqların kliniki müayinəsindən əvvəl, digər pozğunluqlar ( podaqra, digər revmatik xəstəliklər, infeksiyalar) barədə soruşulur.
•  Ağrı kəskin vəziyyətdə olduqda, bu simptomlara səbəb olan oynaqlar yoxlanılır.
• Oynaqları yoxlamaq üçün hər iki əl istifadə edilir. 
• Effuziyanı yoxlamaq üçün, sinovial mayeni oynağın müxtəlif tərəflərində yumşaq bir şəkildə sıxıb, digər əliniz ilə də mayenin hərəkəti üçün qarşı tərəfi əlinizlə müayinə etməyə çalışın.
•  Bud və çiyin oynaqları kimi dərin oynaqların iltihabını və maye kisəsini yoxlamaq üçün ultrasəs müayinə üsulu istifadə edilir. 
• Daha sonra isə, klinikada xəstənin oynaqları müayinə edilir və ümumi kliniki müayinə həyata keçirilir. 
• Məqalələrə bax: İlkin səhiyyə xidməti zamanı oynaq iltihabı aşkarlararn xəstələrin kliniki müayinəsi və oynaq iltihabı olan xəstələr: adi simptom və nəticələr.

Artrit

• Artrit diaqnozu hər zaman kliniki müayinəyə əsasında qoyulmalıdır: kliniki əlamətlərin olmaması oynaq iltihabı diaqnozuna mane olur.
• Amerika Revmatologiya Kollecinə (ARK) görə, artrit,  temperaturun artması, zəiflik hərəkət zamanı  ağrı ilə bağlı ilə oynağın şişməsi və ya hərəkətin azalması ilə müəyyən edilir.
•  Oynaq iltihabından şübhələndikdə, kliniki müayinəyə dəri və dırnaqların müayinəsi də daxil edilməlidir. 

Bədən temperaturu

•  Barmaqlarınızın dorsumu ilə diqqətlə, sıxmadan simptomatik oynaqların temperaturunu yoxlayın və kontralateral tərəfdəki eyni oynaqların üstündəki dərinin temperaturu ilə müqayisə edin.
• Dizlərdə, ayaq biləklərində, dirsəklərdə və biləklərdə asimmetrik artrit demək olar ki, həmişə temperatur fərqinə səbəb olur.

Barmaqlar

• Videoya baxın .
• Məsələn xəstənin əlini yastığın üstünə qoyun. Əvvəlcə əli  əlinizlə müayinə etmədən digər tərəfə çevirin və digər əlin nəticələri ilə müqayis edin.  Bu yoxlama tez-tez baş verən anormal rəng dəyişikliyini və oynaq və ya vətərlərdə dərinin qabarıqlığını ortaya çıxara bilər.
• Sonra xəstədən yumruqlarını sıxmağı xahiş edin, bu zaman barmaqların ucu ovucun içindəki əl falanqalarının oynaqlarına toxunur. Hər hansı barmaqdakı hərəkətsizlik oynağın və ya daha çox bir vətərin şişməsini göstərə bilər.
• Sonra bütün barmaqlarınızı bir-birinin ardınca proksimal falanqalararası(PFA) və distal falanqalararası(DFA) oynaqlarda hərəkər etdirin, Əl falanqalarının oynağını isə düz tutun.
• Normalda, barmaq ucların əlin içinə çatmalıdır. 
• Məsələn, şişmə müşahidə edilməsə belə, sümükdəki dəyişikliyə görə hərəkət pozğunluğu yarana bilər. 
• Hərəkət pozğunluğuna əsasən tenosinovit səbəb olur. 
• Bütün barmaqlarınızı və ya təkcə baş barmağınızı MCP (əl falanqasında) səviyyəsində xəstənin ovucuna qoyun və sərt təzyiq göstərmədən xəstədən barmaqlarını eyni zamanda sizin barmaqlarınıza doğru hərəkət etdirməyi xahiş edin. Siz sərtləşmiş vətərləri, içindəki hər hansı bir düyünü və hətta maye hərəkətlərini asanlıqla hiss edə biləcəksiniz.
• Mil şəkilli, PFA oynaqlarının yumşaq, isti, parlaq şişməsi revmatoid artritin demək olar ki, müəyyən bir əlamətidir (şəkil).

Buğumlar

• Videoya bax: .
•  MCP oynaqlarının şişməsi əlin üstündə oynaqların ətrafında, xüsusilə də MCP oynağının üst girişində görünür və palpasiya zamanı oynaqlar arasında elastik şişkinlik hiss olunur.
• Barmaqlar hərəkət etdikdə ağrı meydana gəlir.
• Xəstənin əlini sıxarkən əlinizi buğumlara vurduqda xəstə özü  dərhal ağrını hiss edəcək.
• Oynaqları hərəkət etdirərkən hərəkət qabiliyyətinin azalması hiss oluna bilər (normal elastiklik 90°). 
• MCP oynaqlarının iltihabı revmatoid artritinə məxsus simptomudur. 

Biləklər

• Videoya baxın.
• Şişkinlik, oynaq boşluğun bel nahiyəsində yerləşir, səthi olur və bəzən dəyişir. Bilək ətrafındakı retinakulum əsasən ən qalın quruluşa malik hissədir.  Buradakı sinovial mayeni artrokentez üçün aspirasiya etmək asandır.
• Dorsifleksiya (adətən ən azı 70 °) əvvəlcə məhdud olur. Maye və kapsular şişkinlik, həddindən artıq dorsifleksiyada ən yaxşı şəkildə ortaya çıxa bilər.

Dirsək oynaqları

• Videoya baxın .
• Dirsək oynağının şişməsi olekranonun yanlarında görünür və yanal şırımın şişməsi kimi hiss olunur. Dirsək oynağındakı bu hissədə normal olaraq "oyuq" kimi təsvir edilə bilən bir çuxur var. Çuxurun şişməsi, oynağın içərisində şişkinlik olduğunu göstərir. 
• Ekstensiya məhdudlaşdırılan ilk hərəkətdir.

Çiyin oynaqları

• Videoya baxın .
• Çiyin oynaqlarının kliniki müayinəsi hər iki əlin ovuc və barmaqlarının istifadəsi ilə həyata keçirilir. Çiyin oynağını sərbəst vəziyyətdə saxlayaraq, əllərinizi çiyin oynağının arxa və önündə düz saxlayın. 
• Barmaqlarınızın ucundan istifadə etmədən, sinovial mayeni digər əlinizin istiqamətində, sonra isə əks istiqamətdə yumşaq bir şəkildə hərəkət etdirin.
• Çiyin oynağında maye varsa, onun hərəkətini və digər əlinizin ovucundakı oynaq kapsulunun hərəkətini hiss edəcəksiniz. Hərəkət hiss edə bilmirsinizsə, böyük ehtimalla sinovial mayenin miqdarı artmamışdır.
• Bu nahiyədə maye kisəsi şişkinliyini də eyni şəkildə müşahidə edə bilərsiniz.
• Buna baxmayaraq, çiyin oynağının tam müayinəsi üçün mümkün qədər ultrasəs müayinəsindən istifadə edilməlidir.
•  Çiyin oynaqlarının firlanmasını yoxlayın. Məqaləyə baxın: çiyin oynağının müayinəsi, kliniki müayinə.

Ayaq barmaqları və ayaq falanqasının (MTP) oynaqları

• Videoya baxın .
• Əlləri müayinə edərkən, xəstənin çılpaq ayaqlarını və ayaq biləklərini  gözünüzün önündə saxlamaq yaxşı olar və beləliklə, hər ikisini eyni anda görə biləsiniz. Əvvəlcə həm ayaqları, həm də ayaq biləklərinə baxın.
• Ayaq barmaqlarının qeyri-simmetrik kolbasa şəklində qalınlaşması, hər iki ayaqdakı barmaqları müqayisə edərkən görülə bilər.
• TMTP oynaqlarının zəifliyi ayağın altına eyni anda hər iki tərəfdən basaraq və ya ayaq barmaqlarını arxa və ön istiqamətinə hərəkət etdirərək müəyyən etmək olar.
• MTP oynağında sinovial mayenin miqdarının cüzi artışı da ayaq barmağını yuxarıya qalxmasına səbəb olacaq.
• Oynaq boşluğunun şişkinliyini müəyyənləşdirmək çətin olsa da, bunu hər iki əlinizin barmaq uclarının arasındaa hər hansı bir sinovial maye və bərkimiş oynaq kapsuluna basaraq aşkar edə bilərsiniz. Dırnağınız ilə sıxmayın.

Ayaq biləkləri

• Videolara baxın və 
• Əvvəlcə hər hansı bir qeyri-simmetrikliyə əsasən sağ və sol ayaq biləklərini müqayisə edin.
• Şişkinlik əsasən ayaq biləyinin daxili sümüyünün ətrafında və arxadan baxıldığında Axilles vətərinin hər iki tərəfində, eyni zamanda birbaşa TC oynağı üzərində olur.
• Daha sonra isə, ayaq biləyi oynağının(TC oynağı) passiv dorsiflaksiyası və plantarflaksiyası həyata keçirilir.
• Bir əlinizlə dabanı ovucunuzun içində yerləşdirərək möhkəm bir şəkildə tutun və  subtalar oynağını müayinə etmək üçün ayağınızı inversiya və eversiyaya doğru bükün, hər hansı bir qeyri-simmetriklik olarsa qeyd edin.
• Xəstələr əsasən bükülən oynağın daha həssas olduğunu deyirlər. 
•  Yaşlılarda ayaq biləyi və ayaq ağrısına dair məqaləyə baxın. 

Dizlər

• Videoya baxın .
•   Diz müayinəsini asanlaşdırmaq üçün, xüsusən də ağrı və şişkinlik varsa, diz boşluğunun altında böyrək formasında olan qab kimi incə bir vasitə qoyun. Bu, xəstənin ağrıyan dizinin ağrısını azaldacaqdır.
• Diz oynağ iltihabı adətən effuziya ilə birlikdə olur. 
• Effuziya çox olarsa bu suprapatellar şişkinlik yarada bilər. 
• Kiçik effziya, diz qapağı çıxıntısının yuxarısında barmaqlarla(dırnaqla deyil) mayenin üzərinə basaraq diaqnoz edilə bilər. Daha sonra, digər əlinizin baş barmağı və şəhadət barmağı ilə diz qapağı çıxıntısının hər iki tərəfində bir maye dalğasını hiss edə bilərsiniz (şəkil).
• Effuziyanın ən həssas əlaməti "qabarma" hesab edilir. 
  • diz qapağı çıxıntısının yuxarısında sol əlinizlə mayenin üzərinə basın.
  • Digər əlinizi şəhadət barmağınızın yan tərəfi ilə diz qapağı çıxıntısını tutaraq tibial tuberostin üzərində saxlayın və baş barmaqlarınızla diz qapağı çıxıntısını hər iki tərəfdən tutun.
  • Əvvəlcə barmaqlarınıza dizin digər tərəfində olan mayeni sıxın.
  • Baş barmağınız ilə də dizin digər tərəfindən tutun; maye diz qapağı çıxıntısının digər tərəfinə keçəcək və burada şiş olaraq görünəcək.
• Diz qapağı çıxıntısı ilə tibia arasındakı çuxurda Hoffa yağ yastığını və tibia ilə diz altı vətər əzələlərinin arasındakı pes anserinus bursanı palpasiya etməyiunutmayın.
•  Hər hansı bir ekstensiya məhdudiyyətini müayinə etməzdən əvvəl dəstəyi diz çuxurundan çıxarın. Sonra arxasi üstə uzanan xəstənin  topuqları ilə xəstənin ayaqlarını saxlayaraq dizin ekstensiyasını müayinə edin  və dabanı sağrıya doğru hərəkət etdirərək dizi bükməklə dizin fleksiyasını yoxlayın. 
• Dizin arxasını palpasiya edin. (Baker kistasını müəyyənləşdirmək üçün)
•  Ultrasonoqrafiya müxtəlif quruluşa malik dizləri müayinə edərkən düzgün diaqnoz qoyulmasını asanlaşdıracaq. 
• Ağrıyan diz ilə bağlı məqaləyə baxın

Çanaq sümükləri

• Çanaq oynaqlarının artritini araşdırarkən ultrasonoqrafiya üsulu olduqca vacibdir, lakin ultrasonoqrafiyadan əvvəl çanaq aşağıda göstərildiyi kimi klinik olaraq müayinə olunmalıdır.
• Xəstənin belini, çanağını və dizini 90 dərəcə hərəkət etdirərək çanaq oynaqlarının hərəkətini yoxlamaq lazımdır. Çanaq oynaqları iltihablandıqda:
  •  irəliyə doğru hərəkət məhdudlaşır, qeyri-simmetrik və ağrılı olur.
  • çanaq (trokanterik bursit) və ya çanağın(sakroiliak oynaq) yanal tərəfində deyil, qasıq nahiyəsində ağrı var.
  • xəstələr ağrıların gecə daha da artıdığını deyirlər.
• Çanaq oynağında ekstensiya pozğunluğunun araşdırılması
  •  xəstə beli ilə çanaq oynağını mümkün olduğu qədər hərəkət etdirir, onurğanın bel nahiyəsinin lordozu düz saxlanılır. 
  •  Digər çanaqda ekstensiya pozğunluğu olduqda, bud yuxarı qaldırılır və bud ilə müayinə divanı arasındakı dərəcə ekstensiya pozğunluğunun dərəcəsini göstərir. 

Sakroiliak oynaq

• Sİ oynağındakı iltihablı ağrı, adətən qısa müddətli olurgörünür və hərəkət etdikdə yüngülləşir.
• Xəstəni üzü üstə uzadaraq (mədəsinin üstündə), qolunuzu (digər əlinizlə kömək edin) divana qoyaraq ovucunuzla sakral sümüyə birbaşa təzyiq göstərin Xəstə Sİ oynağı bölgəsində ağrı olduğunu bildirərsə, testin nəticəsi müsbətdir.
• Alternativ olaraq, xəstədən yanı üstündə uzanmasını xahiş edərək, Sİ oynağındakı ağrı çanağı bir tərəfdən möhkəm bir şəkildə basıb və eyni zamanda ön yuxarı iliak sümüklərinin yaxınlaşması üçün iliak sümüyünün çıxıntılarını irəli əyməklə müəyyən edilə bilər. Sİ oynağı omba tərəfə əyilir.
• Bir ayağı üstündə tullanmaq oynaq iltihabının müəyyənləşdirilməsi üçün yaxşı üsul hesab edilir. (xəstə iltihabatın təsir göstərdiyi ayağının üstündə tullana bilmir)
• Sİ oynağının FABER testində (Patrik müayinəsi, bel problemləri olan xəstələrin müayinəsi) bel ağrısından əziyyət çəkən xəstə müayinə ediləcək tərəfin dizini bükür və ayaq biləyini əks, uzanmış ayağın dizinə qoyur; həkim sonra əyilmiş dizi divana tərəf itələyir. Sakroiliit olan bir xəstədə test, sağrı nahiyəsində ağrı yaradır.
• Spondiloartropatiyanın diaqnozu: baxın.

 

Artrit anlayışı

 

Artrit diaqnozu hər zaman kliniki müayinə əsasında müəyyənləşfirilməlidir. kliniki göstəricilər olmadan heç bir oynaq iltihabına diaqnoz qoyula bilməz. ARK-nə görə (Amerika Revmatologiya Kolleci) artrıt aşağıdakı kimi ifadə edilir: temperaturun artması, zəiflik, hərəkət zamanı  ağrı ilə bağlı ilə oynağın şişməsi və ya hərəkətin azalması 

Oynaqların müayinəsi

Aşağıdakı müayinə üsulu on dəqiqədən daha qısa müddətdə həyata keçirilə bilər. 

Dəri temperaturu:

Barmaqların dorsumu ilə simptomatik oynaqların temperaturunu yoxlayın və digər tərəfdəki eyni oynaqların temperaturu ilə müqayisə edin. Dizlərdə, ayaq biləklərində, dirsəklərdə və əl biləklərində qeyri-simmetrik artrit demək olar ki, həmişə bir temperatur fərqinə səbəb olur. Dizdəki hidrops, demək olar ki, heç vaxt iltihaba səbəb olmur.

Barmaqlar:

Bütün barmaqları proksimal falanqarası və distal falanqarası oynaqlarda bir-birinin ardınca, əl falanqası oynağını düz tutaraq hərəkət etdirin. Normalda ya barmaqların ucları əllərin ovuc səthinə çatır (video). Şişkinlik olmadan da fleksiya pozğunluğu ola bilər. Fleksiya pozğunluğuna əsasən tenosinovit səbəb olur (video). Proksimal falanqarasıoynaqların mil formalı, parlaq şişkinliyi revmatoid artritin demək olar ki, müəyyən bir əlamətidir.

Buğumlar:

Əl falanqası oynaqlarının şişməsi oynaqların ətrafında qabarıq şəkilə görünür və palpasiya zamanı oynaq boşluqlarının şişkinliyi kimi hiss olunur. Barmaqlar hərəkət etdirildikdə və ya əllərəhəm radial, həm də ulnar tərəfdən eyni vaxtda təzyiq tətbiq edildikdə ağrı yaranır; oynaqlar fleksiya etdikdə hərəkət məhdudluğu yaranır (normal fleksiya 90 dərəcədir). Əl falanqası oynaqlarının iltihabı revmatoid artritin bir əlamətidir. Biləklərin şişməsi oynaq boşluğunun dorsal tərəfində yerləşir; səthi olur , bəzən dəyişir. Bu vəziyyətdə vətər qabığının içərisində maye olur (video). Dorsifleksiya (adətən ən azı 70 dərəcə) əvvəlcə mümkün olmur (video). Dirsək oynaqlarının şişməsi, dorsal tərəfdəki olekranonun altında görünür və yanal şırımın şişməsi kimi hiss olunur. Ekstensiya məhdudlaşdırılan ilk hərəkət olur. Çiyin oynaqlarının fırlanması yoxlanılır (video). Ayaq barmaqlarının qeyri-simmetrik  kolbasa şəklində şişməsi iki ayaqdakı ayaq barmaqlarının müqayisəsi ilə yoxlanılır. Ayaqfalanqası oynaqlarındakı ağrı, ayaq falanqası nahiyəsini hər iki tərəfdən eyni vaxtda basaraq və ya ayaq barmaqlarını dorsal və volar istiqamətinə hərəkət etdirərək müəyyən edilir. Oynaq boşluqlarının şişkinliyini dəyərləndirmək daha çətindir.

Ayaq biləkləri:

Ayaq biləyi oynaqlarının (talokrural oynaq) elastikliyini dorsal və plantar fleksiya, eləcə də inversiya və eversiya (subtalar oynaq) ilə yoxlamaq olar və sağ və sol ayaq biləyi arasındakı mümkün fərqləri qeyd edin. Şişkinlik ayaq biləyinin daxili sümüyü ətrafında və arxadan baxıldıqda, Axilles vətərinin hər iki tərəfində görünə bilər. Diz oynağının iltihabı ümumiyyətlə hidroplarla müşayiət olunur. Kütləvi bir hidrop diz qapağı çıxıntısın şişməsinə səbəb olur. Diz qapağı çıxıntısını əl ilə basaraq daha kiçik bir hidrop diaqnozu qoyulur. Diz qapağının hər iki tərəfindəki maye axını baş barmağı və şəhadət barmağı ilə hiss olunur (video). Hidropların diaqnozunun ən həssas üsulu qabarma əlaməti adlanır. Dizlərin ekstensiyası xəstə uzanarkən ayağın daban ilə saxlanılması ilə müayinə olunur, fleksiya isə topuqların ombaya doğru hərəkət etməsi üçün dizlərin əyilməsi ilə yoxlanılır(video). Dizin arxa hissəsi palpasiya olunur (Bak kistasını təyin etmək üçün).Çanaq oynağının fırlanması 90 dərəcə fleksiyada xəstənin beli və çanağı və diz əsasında yoxlanılır uğ(video). Çanaq oynaqları iltihablandıqda, daxili fırlanma ümumiyyətlə məhdudlaşır, qeyri-simmetrik və ağrılı olur. Çanağın yan tərəfində (troxanterik bursit) və ya budda (sakroiliak oynaqları) deyil, qasıq bölgəsinddə ağrı olur.

Çanaq oynağının ekstensiya pozğunluğunun aşkarlanması:

Xəstənin beli ilə digər çanaq oynağı maksimum şəkildə həərkət etdilir, və belin lordozu düz saxlanılır. Digər çanağın ekstensiya pozğunluğu varsa, bud yuxarı qaldırılır və bud ilə müayinə divanı arasındakı dərəcə ekstensiya pozğunluğunun dərəcəsini göstərir. 

Sakroiliak oynaq ağrısı, çanağı bir tərəfdən möhkəm bir şəkildə basmaqla və ön yuxarı iliak sümüklərini yaxınlaşdırmaq üçün iliak sümüyünün çıxıntılarını irəli gətirməklə müəyyən edilir: sakroiliak oynaqlardan meydana gələn ağrı, belə doğru yayılır. Alternativ olaraq, çanaq birbaşa divana doğru aşağıya basıla bilər ki, bu zaman da iliak sümükləri bir-birindən daha da uzaqlaşır. Bir ayağın üsütndə tullanmaq sakroiliak oynağının iltihabı (xəstə sakroiliak oynağı iltihabının təsir göstərdiyi tərəfdə olan ayağı üstündə tullana bilməz) yaxşı bir müayinə üsuludur. Sakroiliak oynağın digər testində (Patrik testi),  xəstə müayinə ediləcək tərəfin dizini əyib düz uzanan ayağın dizi üstünə gətirir və həkim hərəkət edən dizi divana doğru itələyir . Sakroiliitli bir xəstədə test, beldə ağrı yaradır. Oynaq iltihabından şübhələnildikdə, kliniki müayinəyə dərinin və dırnaqların müayinəsi də daxil edilir (şəkil).