İltihablı oynaq xəstəlikləri olan şəxslərdə xəstəliyə məxsus əlamət və simptomlar
EBM Klinik protokolları
26.07.2017 • Sonuncu dəyişiklik 26.07.2017
RiittaLuosujärvi
- Bu bölmə qısa şəkildə qeyd edilən iltihablı oynaq xəstəliklərinin differensial diaqnozunun daha ətraflı klinik təsvirini verir təqdim edir.
- Baxın .
- Osteoartrit, ilk növbədə, məsələn, yaxınlarda baş verən revmatoid artrit şübhəsi yarada bilən yüngül oynaq iltihabı kimi başlayır. Buna görə müvafiq iltihablı xəstəliklərlə qarışdırıla bilər. Ancaq zaman keçdikcə osteoartritin xarakterinin fərqli olduğu görülür.
- Simptomları fiziki gərginlik zamanı yaranan ağrı,və sonradan meydana gələn ağrılardır.
- Səhər rgidliyii baş verə bilər, ancaq 15 dəqiqədən çox davam etmir. Səhər rigidliyinin intensivliyi də iltihab halları ilə müqayisədə daha az baş verir. Xüsusilə revmatoid artritdə səhər rigidliyi bir neçə saat davam edir və yüksək intensivliyə malikdir. Osteoartrit hərəkətin başlanğıcında oynaq rigidliyi ilə əlaqələndirilir.
- Diz osteoartritində, ilkin simptom, düzgün olmayan oynaq yüklənməsinin səbəb olduğu kiçik effuziya və ağrı ola bilər. Oynağın üstündəki dəri toxunduqda sərin və ya biraz isti olur. Qalınlaşmış sinovium nadir hallarda olur və palpasiya zamanı elastiklik hiss edilir. Sinovial maye içərisində mononüklü hüceyrələrin üstünlük təşkil etdiyi az sayda leykosit (adətən 2 000 × 106 / l-dən az) mövcuddur.
- Barmaqların osteoartriti ağrıya və fəaliyyətin azalmasına səbəb olur. Zədələnmiş kiçik oynaqları istifadə edərkən və sonra kəskin ağrı baş verir, bəzən aqressiv iltihabla müşayiət olunur, nəticəsi olaraq gündəlik həyat fəaliyyəti pozulur. Oynaqların ətrafında tədricən sərt, sümüklü qalınlaşma meydana gələcək; distal falanqaarası (DFA) oynaqlarda bunlara Heberden düyünləri və proksimal falanqarası (PFA) oynaqlarda Bouxard düyünləri deyilir. Fleksiya pozğunluğu ümumiyyətlə cüzi olur (ümumiyyətlə 20 mm-dən çox deyil; baxın), lakin bəzi hallarda barmaqlar əyri ola bilər və tutma gücü azalır. EÇS və CRZ göstəriciləri normal olur.
- Osteoartritə məxsus nahiyələrdən biri ilk karpometakarpal oynaq (KMK 1) hesab edilir. Baş barmaq adduksiya vəziyyətini alır və əlin arxa hissəsi kvadrat şəklində olur.
- Osteoartriti təxminən iki qrupa bölmək olar: oliqoartikulyar böyük oynaq osteoartriti və əlin kiçik oynaqlarının osteoartriti. Bundan əlavə, osteoartritin bütün skeletə və ya hər hansı bir oynağa təsir göstərməsi mümkündür. Revmatoid artritdən fərqli olaraq osteoartrit nadir hallarda biləklərə təsir göstərir.
- Biləklərin dorsifleksiyası, barmaqları düz tutaraq ovucları ilə bir-birinə basaraq sınaqdan keçirilir (şəkil). Volar fleksiya üçün müvafiq test, əllərin arxalarını bir-birinə basaraq həyata keçirilir (video).
Revmatoid artrit
- Baxın .
- Revmatoid artrit, oynaqların əsas hədəf orqanı olduğu sistemli iltihablı bir vəziyyətdir.
- Başlanğıc simptomlar ümumiyyətlə barmaqlara, ayaqların yumru hissəsinə və ya biləklərə təsir göstərir, lakin ilk təsir görən hissə hər hansı bir oynaq ola bilər . Sinovit nəticəsində yaranan PFA oynaqlarının ətrafındakı fuziya sıx şişlik revmatoid artritə məxsus olur(şəkil), lakin digər iltihablı oynaq xəstəliklərində, xüsusən də psoriatik artrit və xroniki gənc artritdə də görünə bilər.
- İltihab daha geniş yayıldıqca simptomlar olduqca yavaş meydana gəlir.
- Xəstəliyin başlanğıcı da kəskin və şiddətli ola bilər, iltihablı oynaq əlamətləri, ümumiyyətlə, yorğunluq, iştahsızlıq və ya qızdırma kimi simptomlarla müşayiət oluna bilər.
- İltihablı oynağın simptomlarının qeyri-simmetrik paylanması revmatoid artritə xas əlamətdir.
- İltihablı oynaqlar hərəkət etdikdə ağrılı olur, ancaq istirahət zamanı ağrının olmasa revmatoid artritə məxsus əlamət deyil.
- İltihab nə qədər aktiv olarsa, səhər rigidliyi bir o qədər uzun olur , yəni təsirlənmiş oynaqlarda hərəkət məhdudluğu olur. Rigidlik bütün bədənə təsir göstərə bilər və uzun müddət oturduqdan sonra gün ərzində yenidən meydana gələ bilər.
- Yeni revmatoid artriti olan xəstələrin təxminən üçdə ikisində klassik parametr, revmatoid faktoru (RF) nəticəsi müsbət olur və ya revmatoid artritə xas olan anti-siklik sitrulinli peptid (anti-SSP) anticismi olur. RF nəticəsi mənfi olan bəzi xəstələrdə anti-SSP anticism nəticəsi müsbət olur.
- İltihablı artritli bir xəstədəki bu göstəricilər revmatoid artritin olduğunu göstərir, lakin bu diaqnoz qoymaq üçün bir kifayət etmir.
- İltihablı artriti olan bir xəstənin diaqnostik müayinəsində bu testlərdən dən birini etmək kifayətdir. Son zamanlar, anti-SSP anticismlərin müəyyənləşdirilməsi testi istifadə edilir.
- RF və ya anti- SSP anticism nəticələrinin yüksək olması daha ağır bir xəstəlik olduğunu göstərir.
- Yaş artdıqca, RF nəticəsi revmatoid artrit olmasa da, müsbət olur. Xüsusilə iltihablı artritli yaşlı xəstələrdə anti-SSP anticismlərin təyin edilməsi vacibdir, çünki onların meydana gəlməsinə yaşlanma səbəb olmamışdır.
- Rf və ya anti-SSP anticismlərinin təyin edilməsi ümumiyyətlə iltihablı artrit aşkar edilmədiyi təqdirdə həyata keçirilmir
- Bəzi xəstələrdə revmatoid artritə xas olan RF testinin nəticəsi mənfi, anti-sitrulinli anticismləri (anti-SSP) testinin nəticəsi müsbət olur. Onların müəyyənləşdirilməsi adətən müasir kliniki təcrübədə həyata keçirilir. RF və ya anti-SSP anticismlərinin nəticələri yüksək olarsa bu daha ağır bir xəstəlik olduğunu göstərir.
- EÇS və CRZ nəticələrində cüzi artış müşahidə edilir.
- Barmaqlardakı PFAvə DFA oynaqlarının eroziv osteoartriti xroniki revmatoid artritə bənzəyir, lakin ona xas lokalizasiya (ayağın altındakı yumru hissə və biləkləri əhatə edir), RF-nin olmaması və tez-tez ESÇ və ya CRZ nəticələrinin aşağı olması ilə fərqlənə bilər. Nəzərə almaq lazımdır ki, revmatoid artrit hal-hazırda 60 yaşlarında olan xəstələrdə rast gəlinir və bu yaşda hər iki hal eyni vaxtda baş verə bilər. Xüsusilə bu vəziyyətlərdə anti-SSP anticism konsentrasiyası revmatoid artriti diaqnozunun müəyyənləşdirilməsində kömək edəcəkdir.
Spondilartrit
Reaktiv artrit
- Baxın.
- Əsasən HLA-B27 antigeni ilə əlaqələndirilir, bu halda xəstəliyin predispozisiyası genetik olur. Ailə tarixçəsi yaxın ailə üzvlərində reaktiv artrit hallarını aşkar edə bilər.
- Adətən aşağı ətrafların mono- və ya oliqoartriti şəklində meydana çıxır və yeni və ya əlavə əlamətlərə uyğun olaraq, ağrı bir oynaqdan digər oynağa nisbətən yavaş irəliləyir.
- İltihablı oynaq simptomlarından əlavə olaraq, ensezopatiya (əzələ və ya fasya birləşməsi yerlərindəki incəlik) və daktilit (barmaqların və ya ayaq barmaqlarının kolbasa şəklində şişməsi) görülür.
- Bəzi xəstələrdə okulyar iltihab (uveit) və uretrit (Reiter sindromu) əlamətləri olur.
- Reaktiv artritə yaşlı insanlarda nadir hallarda rast gəlinir.
- Xəstədə müəyyən simptomlar və qızdırma varsa, ESÇ və / və ya CRZ səviyyəsi ümumiyyətlə nəzərəçarpacaq dərəcədə yüksəlir və buna görə reaktiv monoartritin septik artritdən fərqləndirilməsi çətin ola bilər.
- Baxın .
- 15% hallarda oynaq iltihabı pullu dəmrovdan əvvəl inkişaf edir.
- Psoriatik artritin bir neçə növü var.
- Ən geniş yayılmış növü, asimmetrik oligoartikulyar artritdir, bu da dizlərə və digər böyük oynaqlara təsir göstərir. Qeyri-simmetrik artrit sternoklavikulyar oynaqlarda, sakroiliak oynaqlarında və temporomandibulyar oynaqlarda da meydana gələ bilər.
- Kiçik oynaqların poliartritinin erkən mərhələləri revmatoid artritə bənzəyir. Barmaqlarda isə adətən DFA oynaqlarına təsir göstərir.
- Artrit mutilan, əsasən barmaqlardakı kiçik sümüklərin məhvinə səbəb olan sümük rezorbsiyasına gətirib çıxarır. Bu, nadir rast gəlinən haldır.
- Ankilozan spondilitə bənzəyən bu növ əlamət və simptomların qeyri-simmetrikliyi ilə xarakterizə olunur.
- Oynaq iltihabı əsasən psoriatik dırnaq dəyişiklikləri ilə əlaqələndirilir (şəkil) və bu hallardabəzən psoriatik dəri dəyişiklikləri olmaya bilər.
- Əl barmaqları və ya ayaq barmaqlarının daktiliti psoriatik artriti ilə bağlı ola bilər.
- Psoriatik artritdə entezit çox rast gəlinən haldır.
- Ailə tarixçəsi yaxın ailə üzvlərində psoriatik artrit hallarının aşkar edilməsinə kömək edir.
Ankilozan spondiliti
- Baxın .
- Xəstədə 3 aydan artıq davam edən bel ağrısı varsa, ankilozan spondilit olduğunu göstərər biləcək 5 meyar mövcuddur: başlanğıc yaşı 40 yaşdan aşağıpıir, bel ağrısı gizli başlayır, bel ağrısı xəstəni səhər erkən saatlarında oyandırır, məşq etdikdə simptomlar artır , istirahət etdikdə heç ne olmur.
- Bu, 95% hallarda HLA-B27 antigeni ilə əlaqələndirilir, bu vəziyyətdə xəstədə irsi meyllilik olur. Ailə tarixçəsi yaxın ailə üzvlərində ankilozan spondilit hallarını aşkar etməyə kömək edir.
- HLA-B27 testi ankilozan spondilitin testdən öncəki ehtimalı təxminən 50% (lakin sakroilia oynaqlarının normal rentgen müayinələrində olduğu kimi məsələn, səhərin erkən saatlarında belində simptomları olan bir gənc) olan xəstələrdə ən yüksək dəyərə malik olur. Test nəticəsi müsbət olarsa, xəstəliyin ehtimalı 92%, nəticə mənfi olduqda isə yalnız 8% -dir. Tarixçə və kliniki nəticələrə əsaslanan test öncəsi ehtimal sıfıra yaxın olduqda, müsbət bir test nəticəsi ankilozan spondilit olduğunu göstərmir; xəstə, ehtimal ki, HLA-B27 testinin nəticəsi müsbət olan, lakin antigen ilə əlaqəli heç bir xəstəliyi olmayan normal şəxsdir.
- HLA-B27 testi müvafiq kliniki əlamətlər və simptomlar olmadıqda xəstənin ankilozan spondilitinin ümumi riskini qiymətləndirmək üçün istifadə edilməməlidir, çünki test nəticəsi müsbət olan yalnız 1% -dən az şəxsdə spondilartrit yarana bilər.
- Ənənəvi revmatoid faktoru (RF) və ya anti-SSP anticismlərin ankilozan spondilit qrupundakı xəstəliklərin diaqnostikasında heç bir əhəmiyyəti yoxdur. Beləliklə, onlar yoxlanılmır.
- Xəstələrin təxminən üçdə birində vəziyyət izolasiya edilmiş ətraf artriti, ümumiyyətlə oliqo və ya monoartrit ilə əlaqələndirilir. Nadir hallarda xəstədə revmatoid artritə bənzəyən simmetrik poliartrit də ola bilər.
- Səhər və oturduqdan sonra beldə yaranan rigidlik buna xas haldır. Sakroiliak oynaqlarının müayinəsi sakroiliiti aşkar edə bilər.
- 35 yaşdan aşağı şəxslərdə, ilkin müayinə üsulu olaraq Sİ oynaqlarının MRT-si hesab edilir.
- Bəzi xəstələrdi kəskin irit xəstəliyi də aşkarlana bilər.
- Entesopatiya yarana bilər.
Podaqra
- Baxın.
- Adətən orta yaşlarda başlayır və kişilər arasında daha geniş yayılmışdır. Getdikcə daha çox yayılır (pivə, diüretiklər). Kliniki dəyərləndirməyə əsasən, poliartikulyar podaqra xəstəliyi artmaqdadır və bu hallarda podaqa revmatoid artritin ilkin mərhələləri ilə qarışdırıla bilər. Bununla birlikdə, podaqrada ümumiyyətlə daha çox ağrı olur və podaqrada anti-SSP anticismlərinə ümumiyyətlə rast gəlinmir və ya konsentrasiyaları revmatoid artritdən daha aşağıdır. Nəzərə almaq lazımdır ki, xəstədə hər ikisi ola bilər.
- Podaqralar yarısından çoxu ayaq falanqası oynağıdan başlayır.
- Oynaq travması podaqranın ağrımasına səbəb ola bilər.
- Ağrılar əsasən gecə başlayır və 24 saat ərzində artır. Adətən iltihab əlamətləri, yəni ağrı, şişkinlik və qızartı gözə çarpır.
- Bu hal müalicə edilməzsə, ağrılar getdikcə daha da artır və tədricən xroniki poliartritə səbəb olur.
- Kəskin bir ağrı zamanı xəstədə qızdırma, ESÇ və ya CRZ orta dərəcədə yüksələ bilər və urat kristallarının toplanması ümumiyyətlə normadan yuxarı olur, lakin bu da istinad dəyərləri daxilində ola bilər.
- Əsasən metabolizma sindromu (trunkal piylənmə) ilə əlaqələndirilir.
Revmatik polimialgiya
- Baxın .
- Çiyin və budların ətrafında zəiflik və hərəkətin məhdudlaşması baş verir. Bəzən, əsasən çiyin oynaqları və budların ətrafında olan və eyni zamanda diz və biləklər kimi periferik oynaqlarda Sinovit aşkarlana bilər.
- İstirahət etdikdən və ya hərəkət etmədikdən sonra da rigidlik və oynaqların hərəkətiində çətinliklər olur.
- Əsasən, 50 yaşdan yuxarı şəxslərdə baş verir. Yaşlılarda revmatoid artriti polimialgiyanı xatırladan çiyin ağrıları ilə başlayır.
- ESÇ > 40–50 olur.
- Baş ağrısı, görmə qabiliyyətində pozğunluq, udma və ya çeynəmə nəticəsində meydana gələn çənə klaudikasiyası, habelə CRZ səviyyəsinin yüksəlməsi ilə əlaqəli kəskin ümumi simptomlar gicgah artritin yarandığını göstərir.
Sarkoidoz
- Baxın.
- Sarkoidoz, ən çox ayaq biləyini təsir edən kəskin artrit ilə əlaqələndirilə bilər. Xas əlaməti isə diffuz mavi çalarlı qırmızı periartikulyar şişmədir.
- İkinci olaraq isə, ən çox dizlərə təsir göstərir.
- ESÇ nəticəsi adətən artıq olur.
Qırmızı qurd eşənəyi (QQE)
- Baxın .
- Oynaq simptomları, oynaqların kliniki araşdırmasının göstərdiyindən daha şiddətli olur.
- Xəstədə ümumiyyətlə simmetrik poliartrit / artralgia olur.
- Oynaq simptomlar ümumi simptomlar, qızdırma, müxtəlif kəskin əlamətlər və tez-tez digər orqanlarda meydana gələn əlamətlər ilə əlaqələndirilir (mərkəzi sinir sisteminin iştirakı zamanı baş ağrısı, nefritdə proteinuriya və ya hematuriya, trombositopeniya, leykopeniya, bəzən venoz tromboz, həmçinin plevrit və ya perikardit).
- ESÇ adətən yuxarı olsa da, CRZ normal ola bilər.
- Baxın .
- Oynaq simptomları ara-sıra görünə bilər və ya davamlı ola bilər və buna görə kliniki əlaməti podaqra ya da osteoartrit bənzəyir.
- Rentgen şüaları oynaq qığırdağının kalsifikasiyasını (xondrokalsinoz) və sinovial mayedə toplanan pirofosfat kristallarını göstərir .
- Pirofosfat artropatiyası kəskin simptomatik poliartrit kimi özünü göstərə bilər.
- Müalicə simptomlara uyğun aparılır; xüsusi müalicə üsulu yoxdur.
Oynaq virusu (septik artrit)
- Adətən septik qızdırma ilə kəskin şəkildə başlayır. Ancaq qızdırma və digər iltihab əlamətləri yaşlı insanlarda, immunosupressant terapiya alan və protez oynaqlarında infeksiyala olan xəstələrdə görülməyə bilər.
- Qızdırma olan kəskin monoartrit, əksi sübut olunmayana qədər mənşəli bakteriya kimi qəbul edilməlidir. Oliqoartrit də septik ola bilər
- CRZ və / və ya ESÇ ümumiyyətlə nəzərəçarpacaq dərəcədə yüksəlir, lakin leykositoz olmaya bilər.
- Kristalların səbəb olduğu artrit də şişola bilər və septik artritə bənzəyir (kristalların yoxlanılmasını təmin etmək üçün sinovial mayenin analizini tələb etməyi unutmayın!).
Viruslu artrit
- Viruslu artrit adətən özünü ya kəskin, lakin mülayim poli və ya oliqoartrit kimi göstərir və adətən öz-özünə yox olur.
- Oynaq iltihabı, xüsusən də onlara məxsus səpkilər ilə müəyyən edilə bilən məxmərək, arbovirus artriti və eritema infeksiyası (beşinci xəstəlik) ilə əlaqələndirilir.
- Arbovirus artriti: baxın . Səpki qaşıntılı olur.
- Parvovirus uşaqlarda eritema infeksiyasına səbəb olur və yaşlılarda əsasən oynaq iltihabına səbəb olur.
- Viruslu artritdə ESÇ və CRZ cüzi miqdarda yüksək olur və sinovial maye hüceyrələrinin sayı ümumiyyətlə (lakin həmişə deyil) təknüvəli hüceyrələrin üstünlük təşkil etdiyini göstərir.
Laym xəstəliyi
- Gənə dişləməsi ilə yayılan Borrelia burgdorferi spiroxertlərinin səbəb olduğu xəstəlik növüdür.
- Kəskinləşdiyi dövrdə, adətən, gənənin dişlədiyi yerdə miqrasiya edən eritema adlanan səpgi görünür. Borreliya artritini olan xəstələrin çoxunda heç bir səpgi olmur. Xəstəliyin başlanğıcında xəstədə ümumiyyətlə qızdırma, baş ağrısı, miyalgia və limfadenopatiya olur.
- Xəstəliyin sonrakı əlamətləri arasında oynaq iltihabı, nevroloji simptomlar və kardit var.
- Oynaq iltihabında ümumiyyətlə bir və ya bir neçə oynaqda təkrarlanan şişkinlik olur.
- Daha yaxçı nəticələr əldə etmək üçün ilkin diaqnoz əhəmiyyətli hesab edilir.
Revmatik qızdırma
- Mümkün sinovitdən əlavə, uzun sümüklərin periostiti və yığılması paraneoplastik bir fenomendir.
- Hipertrofik osteoartropatiya şübhəsi varsa, xəstə xüsusi müalicəyə göndərilir.
QİÇS virusu
- QİÇS virusu olan şəxslərdə reaktiv artrit və artralgiya yaranma ehtimalı çoxdur.
- Xəstə erkən oynaq travmasını unutmuş ola bilər, bu da müayinə işini çətinləşdirə bilər. Nəzərə almaq lazımdır ki, psoriatik artrit əsasən travmadan sonra yaranır (Qeyd: Köbner fenomeni).
Lopez-Hoyos M, Ruiz de Alegria C, Blanco R et al. Clinical utility of anti-CCP antibodies in the differential diagnosis of elderly-onset rheumatoid arthritis and polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford) 2004;43(5):655-7. Möttönen T, Paimela L, Leirisalo-Repo M et al. Only high disease activity and positive rheumatoid factor indicate poor prognosis in patients with early rheumatoid arthritis treated with "sawtooth" strategy. Ann Rheum Dis 1998;57(9):533-9. Sieper J, van der Heijde D, Landewé R et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis 2009;68(6):784-8. Khan MA, Khan MK. Diagnostic value of HLA-B27 testing ankylosing spondylitis and Reiter's syndrome. Ann Intern Med 1982;96(1):70-6. Healey LA. Long-term follow-up of polymyalgia rheumatica: evidence for synovitis. Semin Arthritis Rheum 1984;13(4):322-8. Myklebust G, Gran JT. A prospective study of 287 patients with polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: clinical and laboratory manifestations at onset of disease and at the time of diagnosis. Br J Rheumatol 1996;35(11):1161-8. Schlapbach P, Ambord C, Blöchlinger AM et al. Bacterial arthritis: are fever, rigors, leucocytosis and blood cultures of diagnostic value? Clin Rheumatol 1990;9(1):69-72. Fawaz-Estrup F. Human parvovirus infection: rheumatic manifestations, angioedema, C1 esterase inhibitor deficiency, ANA positivity, and possible onset of systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1996;23(7):1180-5. Franssila R, Hedman K. Infection and musculoskeletal conditions: Viral causes of arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20(6):1139-57. Turunen M, Kuusisto P, Uggeldahl PE et al. Pogosta disease: clinical observations during an outbreak in the province of North Karelia, Finland. Br J Rheumatol 1998;37(11):1177-80. Berglund J, Blomberg I, Hansen BU. Lyme borreliosis in rheumatological practice: identification of Lyme arthritis and diagnostic aspects in a Swedish county with high endemicity. Br J Rheumatol 1996;35(9):853-60.