Sistemli qırmızı qurd eşənəyi (QQE)

Ümumi məlumat

• Sistemli qırmızı qurd eşənəyi ilk növbədə qadınlarda meydana gələn sistemli avtoimmun xəstəlikdir və kliniki müxtəlifliyi ilə xarakterizə olunur və immunoloji anormallıqlar, xüsusən hüceyrə nüvəsinin quruluşuna qarşı istiqamətlənmiş avtoanticismlərin inkişafıdır. 
• SQE xəstəliyinin müəyyənləşdirilməsi son illərdə, erkən diaqnozun nəticəsi olaraq inkişaf etmişdir və adıçəkilən xəstəlik və onun komplikasiyaların müalicəsi  inkişaf etmişdir. 
• Yüngül SQE olan xəstələrdə yorğunluq, oynaq və əzələ simptomları, dəridə səpkilər, plevrit və qanda yüngül dəyişikliklər olur və prednizon, hidroksiklorokin və metotreksat ilə müalicə edilir. 
• Xəstəliyin ağır forması qlomerulonefrit, mərkəzi sinir sisteminin, ürək və ağciyərlərin komplikasiyaları, həmçinin qanda ciddi dəyişikliklər ilə xarakterizə olunur. Prednizondan əlavə olaraq, farmakoloji müalicəyə azatioprin, siklosporin, mikofenolat, siklofosfamid və xüsusi hallarda bioloji dərmanlar daxil edilir.
• Əsas xəstəliyi müalicə etməklə yanaşı, infeksiya, osteoporoz və ürək-damar xəstəlikləri kimi bu xəstəliyin proqnozuna və həyat keyfiyyətinə mənfi təsir göstərən əlaqəli xəstəlikləri, eləcə də onların risk faktorlarını aktiv şəkildə müalicə etmək də vacibdir.

Epidemiologiya

•  SQE dünyadan hər 100000 şəxsdən 4-250 şəxsdə yayılmışdır. Xəstələrin 90%-i qadınlardır və xəstələrin 50%-dən azında xəstəlik diaqnoz 30 yaşdan daha tez qoyulur. 
• Təxminən bu halların 15%-ində uşaqlarda xəstəlik yaranır və əsasən 12 -14 yaş arasında meydana gəlir. 
• Eyni yumurta əkizlərinin 30-60% və fərqli yumurta əkizlərinin isə 2-5%-də eyni xəstəlik yarana bilər. 

Simptomlar

• Kliniki əlamətlər olduqca fərqlidir. İlkin simptomlar qəfil və ya yavaş inkişaf edə bilər, kliniki fəaliyyət davamlı ola bilər və ya dəyişə bilər və ya vəziyyət tamamilə dəyişə bilər, fərqli fəaliyyəti və kəskinliyi olan iltihablı proseslər hər hansı bir orqana və fərqli orqanlara təsir göstərə bilər.
• Kliniki xəstəlik gizli, yüngül, ağır və hərəkətsiz olaraq təsnif edilə bilər.
• Adi ilkin simptomlar arasında artralgiya, oynaqların şişməsi, mialgiya, səpkilər, plevrit, perikardit və ümumi simptomlar, məsələn qızdırma, halsızlıq və çəki itkisi olur.
•  Artralgiya və oynaqların şişməsi demək olar ki, bütün xəstələrdə müşahidə edilir. Oynaq deformasiyaları isə nadir hallarda meydana gəlir. 
•  Miyalgiya da geniş yayılmışdır, lakin miozit də nadir halda olur. 
• Dəridəki ümumi dəyişiklikləri yanaqda səpgi ( kəpənək formasında olur;şəkil), fotohəssaslıq, diskoud qırmızı qurd eşənəyi (şəkil) və saç tökülməsi ( şəkil) daxildir. Nadir hallarda rast gəlinən hallara isə kiçik damar vaskuliti (şəkil), yarımkəskin dəri qurdları (lezyonlar ya dairəvi ya da sızanaqşləkilli olur; şəkil) ayaq xoraları və digər səpgilər daxildir. 
• Xəstəliyin kəskin dövründə, xəstələrin 20%-də selikli qışa xoraları müşahidə edilir (şəkil). 
•  Raynaud sindorumunun yüngül forması olur. 
• Xəstələrin təxminən 30-50% -də xəstəliyin kliniki göstəricisinin yüngül proteynuriya və  hemeturiyadan nefrotik sindrom və kəskin böyrək çatışmazlığına keçdiyi mərhələlərdə nefrit yaranır.
• Xəstələrin 20-40 %-də plevrit yaranır. Kəskin pnevmonit, diffuz alveolyar hemorragiya və xroniki  interstisial ağciyər xəstəliyi isə nadir hallarda yaranır. 
• Perikardit plevritdən bir qədər az yayılmışdır. Digər ürək komplikasiyalarına endokardit (Libman-Saks), miyokardit və koronar ürək xəstəliyi daxildir. Yüksək təzyiq xüsusilə nefritdə çox yayılmışdır. EKQ-də T dalğa dəyişiklikləri adi hal kimi qəbul edilir.
• Nevropsixiatrik simptomların xəstələrin 30-40%-ə təsir edir. 
  • Ən geniş yayılmış nevroloji simptom baş ağrısıdır. Xəstədə ümumiləşdirilmiş və ya fokal epileptik tutmalar ola bilər və xəstələrin təxminən 10% -də kranial və ya periferik sinirlərin iltihabı meydana gəlir.
  • Çaşqınlıq, aldanma və şüur pozğunluğu kimi psixiatrik simptomlar nadir hallarda olur. Əqli funksiyanın yüngül pozuntuları (yaddaş, öyrənmə) xüsusilə xəstəliyin aktiv mərhələsində müşahidə edilir. Əhval-ruhiyyənin dəyişməsi isə adi bir haldır.
• SQE xəstələrinin təxminən 10%-də venoz tromboz olur və bu halların ən azı yarısı antifosfolipid anticismləlrə bağlıdır. Serebral tromboz riski və TİH xüsusilə yaşlı xəstələrdə artır. 
• Xüsusilə də, xəstəliyin kəskin mərhələsində, limfa düyünləri genişlənə bilər. 
•  Abdominal aörılar, ürəkbulanması və artan aminotransferaz səviyyəsi ümumi mədə bağırsaq simptom və əlamətləridir. Askit, lupoid hepatit və pankreatit nadi hallarda olur. 
• Hamiləlikdə yaşanan komplikasiyalar sağlam qadınlarda olandan 2-3 dəfə daha çox olur: aşağıda baxın: SQE və hamiləlik

Laboratoriya nəticələri

• EÇS səviyyəsi orta dərəcədə artır, lakin CRZ səviyyəsi adətən normal olur. 
• Yüngül və orta şiddətdə xroniki xəstləkin anemiyası. Hemolitik anemiya nadir hallarda olur. 
• Leykositopeniya (xüsusilə limfositopeniya ) və yüngül dərəcəli trombositopeniya 
• Antinüvə anticismlərinin immunofluoresan analizinin nəticəsi xəstələrin 95% -də müsbət olur.
• Xəstələrin 50-60%də DNT-ə qarşı anticism olur. 
• Antinüvə anticismlərinin(çıxarıla bilən nüvə antigenləri) daha ətraflı təhlili anti-Sm (10%), anti-SS-A (30%) və anti-RNP (30%) anticismlərini aşkar edə bilər.
• Poliklonal hiperqammaqlobulinemiya
•  Xəstələrin təxminən 60%-də komplement( C3 və C4) çatışmazlığı olur
• Xəstələrin 20 %-də antifosfolipid anticismləri (qurd eşənəyi antikoaqulyantı anticismi, antikardiolipin anticismi vəanti-beta-2-qlikoprotein I anticismi) olur.
• Nefritdə: proteinuriya, mikroskopik hematuriya, artan kreatinin səviyyəsi və azalan kreatinin klirensi

Diaqnostika

• Tək bir əlamət və ya simptom SQE diaqnozunun qoyulmasına səbəb ola bilməz.
  • İlkin səhiyyə xidməti zamanı SQE şübhəsi olarsa, EÇS, CRZ, sadə qan miqdarı, platelet miqdarı, anti nüvə anticismləri və kimyəvi sidik analizləri kimi ilkin müayinə testləri həyata keçirilməlidir. 
  • SQE şübhəsi olan xəstə diaqnozun təsdiqlənməsi və müalicənin müəyyənləşdirilməsi üçün mütəxəssis yanına göndərilməlidir. 
  • Diagnosis is based on characteristic symptoms, clinical findings and the results of laboratory tests.  Diaqnoz ona xas olan simptomlar, klini nəticələr və laboratoriya nəticələri əsasında müəyyən edilir. Diaqnozun qoyulmasına kömək edən təsnifat meyarı cədvəli 2012-ci ildən etibarən istifadə edilir (cədvəl).
  • Təcrübədə, SQE diaqnozu anticismlər olmadan müəyyən edilə bilməz. 
  • SQE şübhəsi olan xəstə diaqnozun təsdiqlənməsi və müalicənin müəyyənləşdirilməsi üçün ixtisaslaşmış səhiyyə xidmətinə müraciət etməlidir.

  SQE təsnifat meyarı (2012)

  Meyar
  Xəstəyə aşağıdakı hallarda SQE diaqnozu qoyulur. ƏGƏR: 4 criteria out of the 1717 meydardan4-ü varsa və 4-dən ən azı biri kliniki biri isə immunolji meyardırsa və ya  Xəstənin SQE və ANA və ya anti-ds DNT anticismləri ilə bağlı nefriti olduğunu göstərən biopsiya nəticəsi olarsa Mənbə: Petri M, Orbai AM, Alarcón GS ym.  Sistemli qırmızı qurd eşənəyinə dair Sistemli Qurd eşənəyi üzrə əməkdaşlıq edən Beynəlxalq Klinikaların təsnifat meyarı. Artrit Revm 2012;64(8):2677-86.
  Kliniki meyar
  1. Kəskin dəri qurd eşənəyi
  2. Xroniki dəri qurd eşənəyi
  3. Saç tökülməsi (yara izi olmadan)
  4. Ağız və burunda xoralar
  5. İki və ya daha çox oynağı əhatə edən sinovit
  6. Serozit (plevrit və ya perikardit)
  7. Nefrit (proteynuriya > 500 mq/24 s və ya qırmızı qan hüceyrəsi qalıqları)
  8. Nevroloji nəticələr (tutmalar, psixoz, çoxsaylı mononevrit, miyelit, periferik və ya kraniyal nevropatiya, və ya kəskin çaşqınlıq halı)
  9. Hemolitik anemiya
  10. Leykopeniya (< 4 × 10 9/l) ən azı bir dəfə və ya limfopeniya (< 1 × 109/l) ən azı bir dəfə
  11. Trombositopeniya (< 100 × 109/l) ən azı bir dəfə
  İmmunoloji meyar
  12. Anti-ds DNT anticismləri
  13. Anti-Sm anticismləri
  14. Antifosfolipid anticismləri (nəticəsi səhvən müsbət olan SPR testi , qurd eşənəyiantikoaqulyantı, antikardiyolipin [orta və ya yüksək ] və yaanti-beta-2-qlikoproteyin I)
  15.Aşağı komplement(C3, C4 və ya CH50)
  16. Hemolitik anemiya olmadıqda birbaşa Kumbs Testi
  17. ANA

Müalicə

• Müalicə simptomların azaldılmasına, aktiv xəstəlik mərhələsinin nəzarət edilməsinə, həmçinin də həyat keyfiyyəti və proqnozu artırmağa yönəlir. 
• Xəstəliyin polimorfik xüsusiyyətinə görə, müalicə üsulu fərdidir, xəstəyə görə dəyişir. 
• SQE-ni ağırlaşdıran xarici amillər, o cümlədən günəş işığı, yorğunluq və sulfanilamiddən uzaq durmaq lazımdır. 
• Gizli və ya natamam xəstəlikdə xəstədə SQE-ni göstərən bəzi klinik simptomlar, əlamətlər və ya laborator müayinə nəticələri olur, lakin dəqiq diaqnoz qoyula bilmir. Müalicə simptomlara uyğun aparılır və arabir yoxlanışlar həyata keçirmək lazım olur. 
• Yüngül SQE oynaq simptomları, səpgi, plevrit\perikardit, ümumi simptomlar və qanda kiçik dəyişikliklrlə xarekterizə olunur. 
  • Dərman terapiyası seçimlərinə analgetiklər, qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar  (QSİƏPlər), hidroksikloroquin (adətən 300 mq/gün), glukokortikoid (5–10 mq prednizon/gün) və metotreksat (10–25 mq həftədə bir dəfə) daxildir.
• Plevrit və perikarditdə,  Müalicəyə yüksək dozalı glukokortikoid (prednizon 20–40 mq/gün) ilə başlanılır.
•  Adıçəkilən vəziyyət dərman müalicəsi aldığına görə xroniki xəstəlik anemiyası dəyişəcək və qan hüceyrəsindəki yüngül dəyişikliklər üçün dərman istifadəsinə ehtiyac qalmayacaq. 
• Kəskin SQE nefrit, pnevonit, kardit və əsas sinir sistemi xəstəlikləri simptomları və qandakı dəyişikliklər ilə xarakterizə edilir. 
  • Dərman müalicəsi seçimlərinə aşağıdakılar daxilidir:
    • glukokortikoid, lazım gələrsə yüksək dozada, kəskin xəstəliklərdə ilkin doza adətən ən azı 40-60 mq prednizon/gün  olur, bəzi hallarda venadaxili həddən artıq yüksək dozalar qəbul edilə bilər. 
    • azatioprin 2–2.5 mq/kq/gün ( yüngül/orta SQE, yüngül nefrit, müalicənin davam edilməsi, glukokortikoid-məhsulu)
    • kiklosporin 2–4 mq/kq/gün (yüngül/orta SQE, qişa qlomerulonefriti)
    • mickofenolat1 500–3 000 mq/gün ( kəskin və ya diffuz qlomerulonefrit, müalicənin davam edilməsi,glukokortikoid-məhsulu)
    • kiklofosfamid 1–2 mq/kq/gün və ya müxtəlif hallara uyğun olaraq venadaxili (kəskin və ya diffuz qlomerulonefrit,digər kəskin və ölüm təhlükəsi yaradan komplikasiyalr zamanı)
    • hidroksixloroqin kəskin SQE-də də istifadə edilir(qanda lipid səviyyəzinin azaldır və damar tıxanıqlarının qarşısını alır).
    •  Kəskin SQE halarında dərmanlar effektsiz və ya uyğun olmadığı hallarda, rituksimab və ya belimumab nəzərə alına bilər. 
•  Fəal olmayan SQE zamanı xəstədə aktiv xəstəliyin olduğunu göstərən simptom, əlamət və ya laboratoriya nəticələri olmur və dərman istifadə etmir (diaqnoz qoyulan halların 15-20%-də xəstəlik qeyri-fəal olur)
•  İnfeksiya xəstəlik fəaliyyətindən fəqrləndirmək zəruridir. 
• Qan-damar xəstəlikləri riskinə dair faktorların (qan təzyiqi, diabet, lipid dəyərlər, siqaret çəkmək) müalicəsi 
• Kəskin SQE və glukokortikodlərin istifadəsi zamanı xüsusilə də çoxsaylı komorbidləri olan yaşlı xəstələrdə osteyopozun qarşısının alınması və müalicəsi. 
• Antifosfolipid anticismlər: aşağı baxın

Xəstəlik sonrası izlənilmə

• Müalicə və müşahidə əsasən ixtisaslaşmış xidmət mərkəzlərində aparılır. 
•  Yüngül SQE ilkin səhiyyə xidməti zamanı yoxlanıla və müalicə edilə bilər. 
•  İzlənilmə hər 3-12  ay arası aparılır:
  • Əsas simptomlar və müəyyən edilən fiziki müayinə, qan təzyiqi
  • EÇS, CRZ, miqdarı ilə birlikdəümumi qan miqdarı , kimyəvi sidik analizi
  • Patients with known nephritis should also have the following tests: creatinine, estimated glomerular filtration rate (eGFR), 24-hour urine collection for protein or urine albumin/creatinine ratio and, if considered necessary, anti-DNA (native) antibodies and complement C3 levels. Nefriti olan xəstələrdə aşağıdakı testlər də həyata keçirilməlidir: kreatinin, təxmin edilən qlomerular filtrasiya dərəcəsi (eGFR), protein və ya sidik albumin / kreatinin nisbəti üçün 24 saat yığılan sidik və lazım olduqda DNT əleyhinə anticism  və komplement  C3 səviyyəsi.
• İmmunosupressiv terapiya alan xəstələrdə laboratoriya müayinələri daha tez-tez aparılmalıdır (revmatoid artritin dərman müalicəsi zamanı laboratoriya müayinələrinə baxın).
• Yüksək riskili xəstələrdə acqarına qan şəkəri və ya hemoqlobin A_1c, ümumi xolesterol, YSL-xolesterol, ASL-xolesterol, triqlikerid və sümük sıxlıqları mütəmadi olaraq yoxlanılmalıdı. 

Antifosfolipid anticismlər

• Antifosfolipid anticismi sindorumun diaqnostik meyarına aşağıdakı kliniki nəticələrdən ən azı biri və üçn laboratoriya testi dəyərlərindən ən azı daxil olmalıdır. 
  • Kliniki nəticələr
    • Arteriyal və ya venoz tromboz
    • Ən azı 3 dəfə uşaq salınması(< 10 həftə)
    • Preklamspiya və ya plasenta çatımazlığı ilə bağlı erkən doğuş (< 34 həftə)
    • Döl ölümü (> 10 həftə)
  • arteriyal və ya venoz tromboz, əvvəl uşaq salınması və ya vaxtından əvvəl doğuş (34 həftə) o cümlədən döl ölümü (10 həftə)
    • Laboratoriya testləri (3 aylıq aralıqda iki dəfə həyata keçiirlir)
      • Qurd eşənəyi antikoaqulantı
      • Yüksək/orta anti-beta-2-qlikoprotein I anticismləri səviyyəsi
      • Yüksək/orta antikardiolipin anticismləri səviyyəsi
    • 3 aylıq aralıqda iki dəfə əldə edilən müsbət qurd eşənəyi antikoaqulantı və ya anti-beta-2-qlikoprotein I anticismlər və ya orta yüngül antikardiolipin anticismləri
  • İlkin antifosfolipid anticism sindromu: əks halda xəstədə simptomlar olmur
  • İkinci antifosfolipid anticism sindromu:  xəstədə adıçəkilən xəstəlik, adəən SQE olur. 
  • Yüksək riskli xəstələr: müsbət qurd eşənəyi antikoaqulantı, müxtəlif üsullarla ölçülən yüksək anticism səviyyəsi, SQE 
  • Arteriyal və venoz trombozun müalicəsi 
    •  Lazım gələrsə, yüksək riskli xəstələrdə profilaksis tövsiyə edilir (100 mq gündə bir dəfə)
    • Venoz tromboz: Müxtəlif test üsulları ilə müəyyən edilən anticism səviyyələrinin yüksək olması və trmoboz mühim risk faktorları olmadan yarandığı halda uzun müddət davam edən müalicə(INR 2.0–3.0) üçün antikoaqulyant terapiyası 
    • Arteriyal tıxanma: antikoaqulyant terapiyası (INR 3.0–4.0) və ya antikoaqulyant terapiyası (INR 2.0–3.0 + aspirin (100 mq/gün) və ya sadəcə aspirin (100–250 mq/gün)
    • Təkrarlan testlərdə anti-beta-2-qlikoproteyin İ anticismlərində və ya antikardiolipin anticismlərində aşağı səviyyə aşkarlanarla və ya antifosfolipid anticismləri cəmi bir dəfə aşkarlanarla, tromboz adi xəstələrdə olduğu kimi müalicə edilir. 
    • Arteriyal tıxanma və ya yendiən meydana gələn tıxanmalar: antikoaqulyant terapiya
      • Qan-damar və digər trombotik risk faktorlarına nəzarət
      • Birbaşa ağız vasitəsilə qəbul edilən antikoaqulantların istifadəsi ilə bağlı çox təcrübə yoxdur. 

SQE və hamiləlik

• Komplikasiya riski sağlam qadınlarda olanlardan 2-3 dəfə dah çox olur (uşaq salınması, erkən doğuş, preklempsiya, uşağın az çəkidə doğulması) 
  •  Aktiv xəstəlik, nefrit və artan antifosfolipid anticismi səviyyəsi ilə bağlıdır 
•  SQE hamiləliyin başalnamasından əvvəl 6 ay müddətində qeyri-fəal olarsa, glukokortikoid dozası prednoz dozasından 10 mq az olarsa, qan təzyiqi normal olarsa, eGFR> 60 ml/dəq olarsa, proteyinuriya < 1 q/gün  və antifosfolipid anticismlərinin nəticəsi mənfi olarsa və ya aşağı olarsa hamiləlik ehtimalı yaxşıdır. 
• Anti-SS-A / SS-B anticismləri yüksəldilsə, ilk hamiləlikdə uşağın anadangəlmə atrioventrikulyar blok riski 1-2% -dir.
• Hamiləliyi planlaşdıran xəstələr bir revmatoloq / mama həkiminə müraciət edilməlidir.  
• Hamiləlik ilkin səhiyyə xidmətində prenatal klinikada və ikinci və ya üçüncü dərəcəli xəstəxanada izlənilməlidir.
• Antifosfolipid anticismlər və hamiləlik.
  • İlk hamiləlik və ya əvvəllər ən azı normal bir hamiləlik olan qadınlarda: hamiləliyin əvvəlcədən diqqətlə izlənməsi + hamiləlikdən əvvəl aspirin ( 100 mq/gün) və ya heç bir qəbul etməmək
  • RTromboz olmadan xəstəlik tarixçəsində təkrarlanan erkən doğuşlar (<10 həftə): hamiləlikdən əvvəl aspirin (100 mq / gün) + hamiləlik müəyyən edildikdə profilaktik dozada aşağı molekulyar çəkili heparin (AMÇH)
  • Döl ölümü, xəstəlik tarixçəsində preklampsi və ya plasenta çatışmazlığı: hamiləlikdən əvvəl aspirin (100 mq / gün) + hamiləlik müəyyən edildikdə profilaktik dozada AMÇH
  • Xəstəlik tarixçəsində trmboz olarsa : hamiləlikdən əvvəl aspirin (100 mq / gün) + hamiləlik müəyyən edildikdə profilaktik dozada AMÇH
  • Hamiləlikdən sonra 1-6 həftə müddətində profilaktik dozalı AMÇH qəbulu tövsiyyə edilir. 
• Təkrarlanan uşaq salınması və antifosfolipid anticismləri: hamilə qalmaq istədikdə aspirin (100 mq / gün) və fetusun həyat əlamətləri olduqda aşağı molekulyar çəkili heparin (dalteparin və ya enoksaparin).

 

Müvafiq mənbələr

 

• Koxran icmalı
• Digər elmi xülasələr
• Digər internet mənbələri
• Ədəbiyyat

Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P, Doménech I, Aydintug AO, Jedryka-Góral A, de Ramón E. Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. The European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus. Medicine (Baltimore) 1993 Mar;72(2):113-24. Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. JAMA 2006 Mar 1;295(9):1050-7. Tuthill JI, Khamashta MA. Management of antiphospholipid syndrome. J Autoimmun 2009;33(2):92-8. "?>Petri M, Orbai AM, Alarcón GS et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012;64(8):2677-86. Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis 2008;67(2):195-205. Espinosa G, Cervera R. Current treatment of antiphospholipid syndrome: lights and shadows. Nat Rev Rheumatol 2015;11(10):586-96. Buyon JP, Kim MY, Guerra MM et al. Predictors of Pregnancy Outcomes in Patients With Lupus: A Cohort Study. Ann Intern Med 2015;163(3):153-63. Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N et al. EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2017;76(3):476-485. Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis 2012;71(11):1771-82.