İlkin Şeqren sindromu

Əsas məqamlar

• İlkin Şeqren sindromu gözyaşı və ağız suyu vəzilərinin sekresiyasının azalması (kisəcik kompleksi) ilə səciyyələnən və qlandulyar hipofunksiyası və selikli qişanın quruluğu ilə nəticələnən xroniki iltihablı və autoimmun pozğunluqdur.
• Xəstəliyin ilkin əlamətləri zamanı gözdə quruluq (quru keratokonyunktivit) və ağızda quruluq (kserostomiya) müşahidə oluna bilər.
• Autoanticisimlərin  (RF, ANAAb, ENAAb) olması xəstəlik üçün səciyyəvi xarakter daşıyır. Gözdə quruluq və ağızda quruluqdan əziyyət çəkən xəstələrdə həmin autoanticisimlərin olmaması ciddi şəkildə diaqnozun əleyhinə çıxış edir.
• Yüngül keçən Şeqren sindromunun müalicəsi əsasən simptomatik xarakter daşıyır. Ağır və mürəkkəb hallarda xüsusi səhiyyə müəssisələrində qlqkokortikoidlər və  immundepresant dərmanlarla müalicə olunur.
• Sekondər Şeqren sindromu digər autoimmun xəstəliklərə tutulmuş xəstələrdə baş verir.
• Ekzorin vəzlərin funksiyasının azaldılması adətən ilk növbədə gözdə quruluq (quru keratokonyunktivit) və ağızda quruluq (kserostomiya) kimi özünü göstərir. Reduced function of exocrine glands is usually first manifested as dryness of the eyes (keratoconjunctivitis sicca) and mouth (xerostomia). Şeqren sindromu həm primer, həm də sekonder olaraq iki qrupa ayrılır. Əsas xəstəlik yoxdursa primer, başqa xəstəliklə birlikdədirsə (xüsusilə RA VƏ SLE) sekonder adlanır. 10–revmatoidli artritə yoluxmuş xəstələrin 15%-i quruluq simpromlarından əziyyət çəkir. Autoanticisimlərin olması Şeqren sindromunda səciyyəvi haldır. Gözdə quruluq və ağızda quruluqdan əziyyət çəkən xəstələrdə həmin autoanticisimlərin olmaması ciddi şəkildə diaqnozun əleyhinə çıxış edir.

Xəstəliyin yayılma səviyyəsi

• Ciddi diaqnostik meyarları tətbiq etməklə, yaşlı əhali arasında Şeqren sindromunun yayılma sıviyyəsi təxminənböyüklərdəki təxminən 0.1% təşkil edir.
• Xəstəliyin yüngül və subklinik formasının yayılması səviyyəsi dəqiq bilinmir, lakin ciddi meyarlara cavab verən xıstıliyə bir çox hallarda rast gəlinir.
• Menopauzadan sonrakı dövrdə qadınlar arasında yayılma səviyyəsi 1–2% ola bilər.
• Xəstəliyin ilk əlamətlərinə əsasən 30-50 yaşlarında təsadüf olunur. Xəstələrin əksəriyyətini (> 90%-ni) qadınlar təşkil edir.
• lk simptomlardan (ümumiyyətlə gözlərdə quruluq, ağızda qurulur və dövri parotit) diaqnozun qoyulmasına qədər orta müddət 7 ildir.
• Digər autoimmun xəstəliklərə tutulmuş xəstələrdə ekzorin vəzlərin hipofunksiyasının müxtılif dərəcələri də özünü göstərir. Xəstəliyin sekondər (ikincili Şeqren sindromu) formasında quruluq simptomları xəstəliyin primer formasında olan simptomlara nisbətən daha yüngül xarakterizə olunur.

Əlamətləri və nəticələri

• Gündəlik quruluq, xarici cisim və ya işığa həssaslıqla gözlərdə qıcıqlanma hissi
• Yeməyi və danışmağı çətinləşdirən və yuxunu pozan, ağızda gündəlik quruluq p
• Tüpürcək vəzlərinin təkrarlanan və ya daimi şişkinləşməsi
• Kariyes dərəcəsinin artması və diş boşluğunun meydana gəlməsi
• Dad və qoxu hissinin zəifləməsi. Ağızın künclərində xora yaraları əmələ gələ bilər.
• Tənəffüs simptomları, məsələn, quru qıcıqlandırıcı öskürək, ağırlaşma və tənəffüs yollarının infeksiyaları. Pleurit və interstisial sətəlcəm - pnevmoniya nadir hallarda baş verir.
• Dəri qurudur. Aşağı ətraflarda purpura ola bilər (leykositoklastik, vaskulit). Raynaud fenomeni yüngül keçir. Bəzi xəstələrdə dərinin günəş işığına qarşı qeyri-normal reaksiyaları olur.
• Vulva və vajinanın quruluğu, disparuniya.
• Yorğunluq, yuxu pozğunluğu, mialgiya və oynaqlarda ağrılarla xarakterizə edilir. Yüngül keçən artritə rast gəlinir.
• Nadir hallarda kəskin pankreatit, aralıq nefrit və böyrək borusu asidozu, qlomurulonefrit və aralıq sistit.
• Polineyropatiya, mononeyropatiya və mərkəzi sinir sisteminin simptomlarına nadir hallarda rast gəlinir.
• Bəzi xəstələrdə orqanaxas spesifik autoimmun xəstəliklər var. Autoimmun hipotireoz və (10%) mədə-bağırsaq xəstəliyi (10%) də yayılıb. Eyni zamanda, atrofik qastrit, xroniki aktiv hepatit və ya ilkin biliyer siroz nadir hallarda rast gəlinir.
• Limfomaya tutulma riski artıb. Limfoma, parotit vəzlərinin sürətli böyüməsi və ya biopsiya təmin edən genişlənmiş limfa düyünlərinin görünüşü ilə təklif oluna bilər. Limfomanın yayılma sıviyyəsi əhali arasında aşağı olduğu üçün, artan riskə (40 qat daha çox) baxmayaraq, ilkin Şeqren sindromlu xəstələrdə limfoma nadir hallarda olur.

Laborator müayinələr

• ESR-in səviyyəsi adətən artır, CRP isə normal qalır.
• Xroniki xəstəliklə əlaqəli anemiya yüngül olur, leykosit (limfopeniya) və trombosit səviyyəsi aşağı ola bilər.
• İmmunoflüoresensiya (ANAAb) tərəfindən təsbit edilən nüvə anticisimləri xəstələrin 80%-dən çoxunda meydana gəlir və təxminən 50% -i müsbət Revmatoid faktorlardır.
• Antinüvə anticisimlərinin qruplaşdırılması anti-SS-A (70-90%) və anti-SS-B anticisimlərini (50-70%) əks etdirir.
• Poliklonal hiperqammaqlobulinemiya (S-Prot-Fr)
• Tamamlayıcı C3 və C4 səviyyələri aşağı ola bilər. Kroqlobulinemiya xəstələrin təxminən 10%-də müşahidə edilir.
• Sidiyin kimyəvi müayinəsi yüngül proteinuriya göstərə bilər.
• Autoanticisim testləri və digər laborator müayinələr hər hansı bir əlaqəli orqanaxas spesifik autoimmun xəstəliklərin əlamətlərini göstərir.
  • Bütün xəstələr mədə-bağırsaq öxəstəliyi üçün müayinə olunmalı və qalxanabənzər vəz testindən (TPOAb) keçməlidir. Əgər bunlar müsbət olarsa, barmaq biopsiyası və ya TSH və T4v müayinələri aparılmalıdır.
  • ALT və ALP daim artırsa, qaraciyərin digər testlərinə əlavə olaraq hamar əzələ və mitokondrial anticisim (MitoAb) üçün müayinələr aparılmalıdır.
  • Böyrək borular asidozu (kreatin, kalium, venoz qanın turşu-qələvi balansı, sidik pH)

Diaqnoz

• Diaqnoz xüsusi tibbi müayinədə edilməlidir və aşağıdakı kriteriyalardan dördünün yerinə yetirilməsini tələb edir. İstisna meyarlarına limfoma, HİV infeksiyası, sarkoidoz və bağırsaq xəstəliyi daxildir.
  • Gözdə müşahidə olunan simptomlar: 3 aydan çox müddət ərzində gözlərdə quruluq və ya gözdə xarici bir cisim hiss etmə və ya gündə bir neçə dəfə süni göz yaşından istifadə etməsi
  • Ağızda müşahidə olunan simptomlar: 3 aydan çox müddət ərzində ağızda quruluq və ya daim şişkin parotit vəzləri və ya quru qidanın udulmasına kömək etmək üçün tez-tez mayelərdən istifadə olunması.
  • Gözdə quruluğun nəticələri: Şirmer testində kağız zolağı qeyri-normal "Rose-Bengal" rəngləmədə 5 dəqiqə (testi yerinə yetirmək üçün bax.)içərisində 5 mm-dən az nəmləndirilir.
  • Aşağı dodaqdan labial tüpürcək vəzi biopsiyası: fokal sialadenit (patoloq fokus hesabını təyin etməlidir, bu da 1-dən böyük olmalıdır)
  • Tüpürcək vəzilərindəki dəyişikliklər: istirahət zamanı azalan tüpürcək sekresiyası (ölçü üçün baxın) və ya ultrasəs müayinəsi ilə aşkar edilən anormal vəzi quruluşu və ya sialektaziya (sialoqrafiya və ya sintiqrafiya hal-hazırda nadir hallarda həyata keçirilir).
  • Autoanticisimlər: anti-SS-A, anti-SS-B or anti-nüvə anticisimləri və ya revmatoid amili
• Şeqren sindromunun yekun diaqnozu tüpürcək vəzi biopsiyasında qeyri-normal  nəticə və ya müsbət SS anticisimlərini tələb edir.
• İnvaziv diaqnostik müayinələrdən (tüpürcək vəzi biopsiyası və sialoqrafiya) mümkün qədər yayınmaq lazımdır.
• Kliniki diaqnoz ümumiyyətlə autoanticisimlər və quruluq simptomları əsasında edilə bilər və belə olduğu halda, tələb olunan bütün meyarların yerinə yetirilməməsi lazımdır. Şirmer testi və stimullaşdırılmış tüpürcək axını nisbətinin müayinəsi həkim kabinetində asanlıqla həyata keçirilə bilər.
• Sekondər Şeqren sindromu olan xəstələrdə yuxarıda göstərilən diaqnostik meyarlara əlavə olaraq sistemli (məsələn, revmatoidli artrit, SLE) və ya qeyri-müəyyən (məsələn, MS, 1 diabet) digər autoimmun xəstəliklərə də rast gəlinir.

Diferensial diaqnoz

• Gözlərdə quruluğun digər səbəbləri: qocalma, menopauza, müxtəlif dərmanlardan istifadə, bir çox dəri xəstəlikləri, allergiya, hipotireoz
• Ağızda quruluğun digər səbəbləri: qocalma, müxtəlif dərmanlardan istifadə, menopauza, tüpürcək vəzilərinin radioterapiyası, anoreksiya, depressiya, qeyri-stabil diabet
• Təcrübədə gözdə və ya ağızda quruluqdan şikayətlənən xəstələrdə (ESR, əsas qan miqdarı, trombositlər, hiperqammaqlobulinemiya) autoanticisimlərin və digər laborator müayinələrin normal nəticələrinin olmaması ilkin Şeqren sindromunu istisna edir.
• Qulaqyanı vəzin şişməsi müşahidə olunan xəstələrdə, xüsusən də birtərəfli olduqda, IgG4 ilə əlaqəli bir xəstəlik və bakterial infeksiya ehtimalı nəzərə alınmalıdır.

Müalicəsi

• Gözlərdə yaranan quruluğun müalicəsi üçün bax
• Ağızda yaranan quruluğun müalicəsi üçün bax
• Ağızda yaranan quruluğun müalicəsində pilokarpindən istifadə edilmişdir. Gündə dörd dəfə olmaqla 5 mq həcmində qəbul etmək lazımdır. Lakin dərman bir çox əks təsirləri də var və dərman geri qaytarıla bilməz.
• Yüngül keçən sistemli simptomların, oynaq və dəri xəstəlikləri əlamətlərinin müalicəsində ilkin olaraq hidroksiklorokin (gündə adətən bir dəfə olmaqla 300 mq həcmində qəbul edilməlidir) istifadə olunur. Aşağı dozalı prednizon da (gündə bir dəfə olmaqla 5-7.5 mq həcmində)  müalicəyə əlavə oluna bilər.
• Endokrin vəzilərinin xaricindəki daha ciddi sistematik təzahürlər süsusi səhiyyə müəssisələrində qlükokortikoidlər və immunosdepresant dərmanlarla (azatioprin-imuran, metotreksat, siklosporin, mikopenolat və siklofosfamid) müalicə edilə bilər.
• Xəstəliyin müalicəsində bioloji dərmanlardan istifadə müəyyən edilməmişdir. Xüsusi hallarda rituksimabdan istifadə edilmişdir.

Sonrakı mərhələ

• Yüngül keçən ilkin Şeqren sindromu: 1-2 ildən bir olmaqla ilkin yardım gösətərn səhiyyə müəssisələrində yoxlanmaq lazımdır.
  • İlkin simptomlar və məqsədyönlü kliniki müayinə, qan təzyiqinə nəzarət
  • ESR, CRP, trombosit sayı ilə əsas qan miqdarı, kreatin, ALT, sidiyin kimyəvi müayinəsi, TSH və T4V (TPOAb müsbət olduqda hər 2-3 ildən bir qalxanabənzər vəzinin müayinəsi)
• Xəstəlik kəskin əlamətlərlə özünü biruzə verdikdə və ya ağırlaşdıqda xüsusi səhiyyə müəssisəsində müalicəyə nəzarət edilməlidir.

Hamiləlik

• Hamiləliyin ağırlaşması riskini (uşağın düıməsi, erkən doğuş, dölün çəkisinin aşağı olması, priklampsiya) artırmır; antifosfolipid anticisimlərə çox nadir hallarda rast gəlinir.
• Anti-SS-A anticisimləri müsbət və 2-4% həcmində olduqda, həm anti-SS-A, həm də anti-SS-B anticisimlərinin səviyyəsi yüksək olduqda ürəyin anadangəlmə atrioventrikulyar bloku riski 1-2% təşkil edir.
• Əgər dünyaya gələn birinci uşaqda ürəyin atrioventrikulyar bloku varsa, növbəti uşaqda eyni xəstəliyin olması riski 16–20% təşkil edir.
• Hidroksiklorokin ürəyin atrioventrikulyar bloku riskini azaldır. Erkən hamiləlikdə riskləri nəzərə alaraq, dərman müalicəsinə başlanan zaman hamilə xəstə ilə müzakirə edilməlidir.
• Daha sonra isə, qadın və uşaq klinikasında, sağlamlıq mərkəzində və ya universitet xəstəxanasında müalicəyə nəzarət edilməlidir.

Gözdə işığa qarşı olan həssaslıq, gözlərdə yorğunluq, udma zamanı ağrı verən ağız boşluğunun selikli qişasında yaranan quruluq. Kariogenezin artması və diş nahiyəsində boşluqlar əmələ gəlməsi, dil və dodaqlarda çatların yaranması, dad və iybilmə qabiliyyətinin zəifləməsi, qulaqyanı vəzilərdə şişlərin əmələ gəlməsi kimi hallar ortaya çıxa bilər. Burnun selikli qişasında qabıqlarn əmələ gəlməsi,  quru öskürək, tənəffüs yollarının dövri infeksiyası, dəridə quruluq, tiroidit kimi digər autoimmun xəstəliklər, vulva və vaginada quruluq, disparenia, yorğunluq, mialgiya, oynaq ağrısı və Raynaud fenomeni ümumi təzahürlərdir. Kəskin pankreatit, hepatomegael, aralıq nefrit, aralıq sistit, polineyropatiyalar, mərkəzi sinir sisteminin simptomları nadir hallarda müşahidə edilir. Atrofik qastrit, mədə-bağırsaq xəstəliyi və ya ilkin öd sirroza baş verə bilər, lakin bu təzahürlərə nadir hallarda rast gəlinir. Eritrositlərin çökmə sürəti əksər hallarda artır. Limfomanın artması riski vardər. Limfoma, parotit vəzlərinin sürətli böyüməsi və ya biopsiya təmin edən genişlənmiş limfa düyünlərinin görünüşü ilə təklif oluna bilər. Çünki, limfomanın yayılma sıviyyəsi əhali arasında aşağı olduğu üçün, artan riskə (40 qat daha çox) baxmayaraq, ilkin Şeqren sindromlu xəstələrdə limfoma nadir hallarda olur. "?>

Diaqnoz xüsusi tibbi müayinədə edilməlidir və aşağıdakı kriteriyalardan dördünün yerinə yetirilməsini tələb edir. İstisna meyarlarına limfoma, HİV infeksiyası, sarkoidoz və bağırsaq xəstəliyi daxildir. Göz simptomları: 3 aydan çox müddət ərzində gözlərdə quruluq və ya gözdə xarici bir cisim hiss etmə və ya gündə bir neçə dəfə süni göz yaşından istifadə etməsi. Ağız simptomları: 3 aydan çox müddət ərzində ağızda quruluq və ya daim şişkin parotit vəzləri və ya quru qidanın udulmasına kömək etmək üçün tez-tez mayelərdən istifadə olunması. Gözdə quruluğun nəticələri: Şirmer testində kağız zolağı qeyri-normal "Rose-Bengal" rəngləmədə 5 dəqiqə (testi yerinə yetirmək üçün bax.)içərisində 5 mm-dən az nəmləndirilir. Aşağı dodaqdan labial tüpürcək vəzi biopsiyası: fokal sialadenit (patoloq fokus hesabını təyin etməlidir, bu da 1-dən böyük olmalıdır). Tüpürcək vəzilərindəki dəyişikliklər: istirahət zamanı azalan tüpürcək sekresiyası (ölçü üçün baxın) və ya ultrasəs müayinəsi ilə aşkar edilən anormal vəzi quruluşu və ya sialektaziya (sialoqrafiya və ya sintiqrafiya hal-hazırda nadir hallarda həyata keçirilir). Autoanticisimlər: anti-SS-A, anti-SS-B or anti-nüvə anticisimləri və ya revmatoid amili.Şeqren sindromunun yekun diaqnozu tüpürcək vəzi biopsiyasında qeyri-normal  nəticə və ya müsbət SS anticisimlərini tələb edir. Yaşlılarda selikli qişalar tez-tez quruyur və bu da əlavə diaqnozlara səbəb ola bilər. Daha aktiv xəstəlik əlamətləri varsa (məsələn, ESR artması) terapiya, süni göz yaşları, ağızda quruluğun müalicəsi üçün hidroksiklorokindən istifadə, ekzokrin vəzlərinin xaricində təzahürlər olduqda isə (məsələn, vaskulit) tövsiyə olunur Preniso və ya digər immunodepresant dərmanlar vasitələrindən istifadə tövsiyə olunur. "?>

Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Stone JH et al. Treatment of primary Sjögren syndrome: a systematic review. JAMA 2010;304(4):452-60. Brito-Zerón P, Izmirly PM, Ramos-Casals M et al. The clinical spectrum of autoimmune congenital heart block. Nat Rev Rheumatol 2015;11(5):301-12. Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Stone JH et al. Treatment of primary Sjögren syndrome: a systematic review. JAMA 2010;304(4):452-60.