Revmatoid artrit

Ümumi məlumat

•  Revmatoid artrit(RA) olduğundan çübhələndikdə, xəstə gecikmədən ambulator müayinəyə göndərilməlidir. 
  • İmmunoloji xəstəlik olaraq başlayan RA-da simptomlar bir neçə il sonra meydan gələ bilər, bu da xüsusi olmur və buna görə də, onu digər növ artritlərdən ayırmaq mümkün olmur. 
  •  Müxtəlif, xüsusilə kiçik oynaqlarda iltihab və revamtoid faktoru/və ya qanda sitrulinli peptid anticism olduqda, xəstədə böyük ehtimalla RA var. Lakin, xəstələrin üçdə birində yuxarıdakı test nəticələri normal olur. RA üzrə təsnifat meyarı üçün Hazır Xidmət qaydalarına baxın. 
  • EÇS və CRZ normal ola bilər. 
  • Sistemli glukokortikoidlər diaqnoza mane olur və buna gprə də ilkin səhiyyə xidməti zamanı ona başlamamaq lazımdır, lakin qlukokortikoid iltihablı oynaqlrda ilkin yardım üçün istifadə edilə bilər. 
  •  Artrit simptomları olan yeni xəstələr ilkin səhiyyə xidməti zamanı diaqnoz qoyulmazsa və əsasən podarqa və ya reaktiv artritdə olduğu kimi, müalicə təmin edilməzsə revmatoloqa müraciət etməlidirlər. 
• RA davam edən, zəiflədən bir xəstəlikdir, lakin erkən başlanan təsirli dərman altı ay ərzində yeni diaqnoz qoyulan xəstələrin yarısından çoxunda simptomların yoxa çıxmasına səbəb ola bilər.  
• Əsas dərman metotreksat, sulfasalazin və hidroksiklorokinin birləşməsindən ibarətdir. Ən az bir neçə ay ərzində aşağı qlükokortikoid dozaları rejimə əlavə edilməlidir.
• İltihablı oynaqları glukokortikoid iynələri ilə müalicə etmək lazımdır.
• Dərman terapiyasına cavab verməyən RA bioloji vasitələrlə müalicə edilməlidir. 
•  Fiziki hərəkətlər xəstələrin fəaliyyət qabiliyiiətini yaxşılaşdırıb qan-damar xəstəlikləri riskini azlaır. 
• Məqsəd tez diaqnoz qoymaq və xəstəlik gedişini dəyişdirən anti-revmatik dərmanların (XDARD) vaxtında tətbiqi ilə erkən klinik remissiya yaratmaqdır. Diaqnoz ilk növbədə tarixçə və oynaqların müayinəsinə əsaslanır. İltihabla bağlı laboratoriya göstəriciləri (CRZ və EÇS) normal ola bilər. Anti-siklik sitrulinli peptid (anti-SSP) anticismlərinin olması revmatoid amilinin mövcudluğundan daha çox revmatoid artritə (RA) xas əlamətdir. RA ilə bağlı güclü şübhə varsa (poliartrit), xəstə gecikmədən mütəxəssis yanına göndərilməlidir. Bir neçə dərman birləşməsi monoterapiyadan daha təsirli olur. Erkən RA olan xəstələrin yarısından çoxu kombinasiyalı terapiya (metotreksat + sulfasalazine + hidroksiklorokin + aşağı dozalı prednizolon) ilə simptomlardan azad olur. Yuxarıda göstərilən terapiya ilə kifayət qədər nəticə əldə edilməzsə , bioloji vasitələrlə müalicəyə başlanılır. Glukokortikoidlər ilkin tibbi yardımda başlamamalıdır, çünki diaqnozu gecikdirə bilər və xəstəliyin şiddətini müəyyənləşdirməyə mane ola bilər.

Epidemiologiya

• İl ərzidə hər 100000 nəfərdən təxminən 45-də RA yaranır. 
• Xəstəlik normalda 65-70 yaşda başlayır, lakin xəstəlik yaranan şəxslərin üçdə ikisinin yaşı 65-dən aşağıdır. 
• Xəstələrin üçdə ikisi qadınlardır. 
• Bəzi şəxslərdə RA genetik olur. 
• Siqaret çəkmək xəstəlik riskini ikiqat artırır. 
• Dünyada illik hər 10000 nəfərdən 3-ü bu xəstəliyə tutulur. Son illərdə xəstəliyin başlama yaşı artmışdır, lakin bu xstəlik olan şəxslərinin üçdə ikisi işləyən əhalidir. Qadınlardan yayılma kişilərdən daha çoxdur. Hamiləlik dövründə xəstəlik aktivliyi tez-tez azalır və hamiləlikdən sonra yaranma / xəstəlik başlanğıcı baş verə bilər. RA riski yaxın qohumlarda dəfələrlə artıq olur. Risk faktorları çox məlum deyil; siqaret çəkmək RA yaranma  riskini artırır. RA, həddindən artıq çox sayda ölümlə nəticələnir, əksər hallarda ürək-damar xəstəlikləri və infeksiyalar səbəb olur. Limfoma və leykoz yaranma ehtimalı daha çox olur. 

Ssimptomlar

• RA başlanğıcı gizli olur. 
• Səhər rigidliyi, zəiflik və oynaqların şişməsi adi haldır.
• Proksimal falanqarası və əl darağı falanqası  oynaqları, biləklər, ayaqlarda olan top şəklində olan hissəyə daha çox təsir göstərir lakin hər hasnı bir oynaq da iltihablana bilər. 
• Yorğunluq, halsızlıq və yüngül qızdırma kimi sistemli simptomlar meydana gələ bilər. 
• RA-nın başlanğıcı ümumiyyətlə gizli olur, lakin kəskin də ola bilər. Səhər sərtliyi,zəiflik, rigidlik və şişkinlik hissi müşahidə edilir.erkən mərhələlərdə İstirahət zamanı ağrı olmur. İltihab nə qədər aktiv olursa, səhər sərtliyi o qədər uzanır; adətən ən azı bir saat davam edir, osteoartritdə səhər sərtliyi yalnız 10 dəqiqə davam edir. Tez-tez biləklərdə, barmaq oynaqlarında və ya ayaqların toplarında başlayır, ancaq hər hansı bir oynaq da təsirlənə bilər. Ayaqların toplarında səhər meydana gələn ağrı ilk simptom ola bilər. Tipik olaraq simmetrik poliartrit (oynaq nahiyələri) olur. Şişkinlik olan kiçik oynaqlar nə qədər çox olarsa, RA diaqnozu da bir o qədər yüksək olar. Oynaq simptomları ilə yanaşı xəstədə yorğunluq, iştahsızlıq və qızdırma kimi sistemli simptomlar da ola bilər. RA təsnifat meyarları əsasən tədqiqat istifadəsi üçün nəzərdə tutulsa da, klinik təcrübədə də faydalı ola bilər. Yeni təsnifat meyarları (ACR / EULAR 2010) erkən RA diaqnozu üçün əvvəlki meyarlara nisbətən daha həssasdır 

İlkin səhiyyə xidməti zamanı araşdırma

• Oynaq iltihablı xəstələrin ilkin səhiyyə xidmətində kliniki müayinəsi məqaləsinə baxın
• Oynaq simptomları olan xəstədə artrit olub-olmadiğını palpasiya ilə müəyyən etmək olar. 
• İltihablı oynaq yumşaq şişkinlik, zəiflik, hərəkət zamanı ağrı və məhdud hərəkət aralöğı ilə xarakterizə olunur.
  • Kiçik barmaq oynaqlarının iltihabı olan və ya fleksor tenosinoviti olan xəstələr çox vaxt yumruqlarını sıxa bilmirlər. 
  • Ayaq buğumlarının və ya toplarının yanal sıxılmasına meyllilik artritin yaranacağını göstərir.
  • Artriti artrozdan ayırmaq çətin ola bilər. Barmaqlarda artroz distal və ya proksimal falanqalararası oynaqlarda, proksimal falanqalararası və əl darağı falnaqsı oynaqlarındada isə RA meydana gəlir.
• Laboratoriya testləri: EÇS, CRZ, trombositli qan miqdari, RF, anti-SSP anticismləri
  • Reaktiv artriti diaqnoz etmək üçün ALAT, ALP, kreatinin, sidik Borrelya anticismləri, sidiyin kimyəvi müayinəsi, anticismlər yoxlanılır (baxın).
• İntra-artikulyar iynələr istifadə edilərsə, maye  aspirasiya edilə bilərsə müayinə üçün eyni vaxtda bir sinovial maye nümunəsi götürülməlidir (sinovial maye leykositləri + sinovial mayenin diferensial sayı, bakterial kultura); məqaləyə baxın.
  •  Artritli xəstələrdə sinovial maye bulanıq olur, leykosit sayı isə 2 000 × 10⁶/l-dən artıq olur
  • Çox bulanıq olan sinovial maye bakterial artrit, xüsusilə də monoartrit olduğunu göstərir. 
•  Artritli xəstənin müayinəsi revmatoloji ambulator mərkəzdə həyata keçirilməlidir. 
• Oynaq iltihablı xəstələrin ilkin səhiyyə xidmətində kliniki müayinəsi məqaləsinə baxın.  Oynaqların ətraflı kliniki müayinəsi (müayinə və palpasiya) diaqnoz üçün qan testlərindən daha vacibdir. İltihablı oynaq şişir, adətən isti olur və toxunduqda və ya hərəkət etdikdə adətən ağrı olur. Sağlam oynaq palpasiya zamanı yumşaq olmur. Laboratoriya müayinələri: EÇS, CRZ, trombositlərlə əsas qan miqdarı, ALAT, sidik kulturası, revmatoid faktor və anti-SSP anticism analizləri. Serum TSH, kreatinin və antinüvə anticismlər də nəzərdən keçirilə bilər (birləşdirici toxumanın sistemli xəstəliklərinin əlamətləri varsa: ağ barmaqlar, günəş işığına həssaslıq, leykopeniya və ya trombositopeniya). Mütəmadi laboratoriya testləri erkən mərhələlərdə xəstələrin üçdə birində normal ola bilər. RA yeni başlayan xəstələrin 60-70 %-də revmatoid faktoru və 60%-də isə anti-SSP anticismləri( RA-ın 90%-də adi simptomlar olur) nəticəsi müsbət olur. RA-dan başqa hallarda nadir halda anti-SSP anticismləri olur. EÇS və CRZ səviyyəsi xəstəliyin fəaliyyətini göstərir, lakin onlar artmır. Sinovial mayenin analizi, oynaq iltihabın etiologiyası məlum deyilsə, sinovial mayenin həcminin aspirasiya üçün kifayət olması şərti ilə, həyata keçirilir. Maye çirkli olduqda, hüceyrə sayı + diferensial sayı və kristal Bakterial ləkə və kulturası , Ağ hüceyrə sayı 2 000 × 106 / l-dən çox olduqda isə Sinovial maye iltihablıdır  və bunlar RA və ya başqa iltihablı bir xəstəlik olduğunu göstərir. Tomoqrafiyada, əl və ayaqların düz rentgen şüaları zəruri hesab olunur və yerli protokollara əsasən göstərilibsə, oynaq şişkinliyini və bursiti,  tendinit və tenosinovit aşkar etmək üçün ultrasonoqrafiya istifadə edilə bilər.

Diaqnostika mərhələləri

Güclü RA şübhəsi (əsasən kiçik orqanların iştirakı olan poliartrit)varsa gecikmədən mütəxəssis yanına göndərilməlidir. Xəstədən soruşmazdan əvvəl oral glukokortikoidlər ilkin tibbi yardımda başlamamalıdır. Oynaq iltihabı və ya şişkinlik yalnız izolasiya edilmiş oynaqlara təsir edərsə, ilkin səhiyyə xidməti həkimi müalicə və xəstəliyin izlənilməsinə dair məsuliyyətiöz üzərinə götürə bilər. Hətta bu hallarda, podaqra, reaktiv artrit və ya digər oynaq iltihabının mümkünlüyü nəzərə alınmalı və müvafiq müalicə (iltiham əleyhinə dərmanlar və intra-artikulyar glukokortikoid iynələr) tətbiq edilməlidir.

Dərman müalicəsinin əsasları

• RA müəyyən edilməlidir və müalicə isə revmatoloji ambulator şəraitdə başlamalıdır.
• Diaqnozun qoyulması və XDARD terapiyasının başlanması  revmatoloqun qərarı əsasında olur. İlkin səhiyyə xidmətinin vəzifələrinə yeni xəstələrin erkən diaqnozu, müalicənin təhlükəsiz aparılması (cədvəl) və dərman vasitələri faydalı olmayan xəstələrin müəyyənləşdirilməsi daxildir. Müalicənin məqsədi remissiya, yəni dərmanla əlaqəli simptomların olmamasıdır. Düzgün seçilmiş dərmanlar oynaq eroziyasının qarşısını alır, həm əlilliyi, həm də  cərrahiyyə ehtiyacını azaldır, həm də həyat keyfiyyətini və fəaliyyət qabiliyyətini yaxşılaşdırır. Xəstəliyin başlanğıc mərhələsində hər bir fərdi hal üçün xəstəliyin gedişatını proqnozlaşdırmaq mümkün olmadığından, XDARD terapiyası diaqnoz təsdiqləndikdən sonra bütün xəstələrə mütəmadi olaraq təyin olunmalıdır. Erkən müalicə, oynaqda başlayan problemləri gecikmədən həll etmək məqsədi daşıyır. Dərman terapiyasının başlanması üçün revmatoid artrit üçün beynəlxalq təsnifat meyarlarına (ACR / EULAR 2010) ehtiyac yoxdur (kalkulyator). Anti-SSP anticismləri və / və ya revmatoid faktor nəticəsinin müsbət olması daha pis bir proqnoz olduğunu göstərir və beləliklə mümkün qədər ciddi dərman müalicəsinin bir əlamətdir. Müalicə üsulu aktiv və dinamikdir: əvvəldən ciddi bir dərman rejimi tətbiq olunmalıdır; məsələn, poliartritdə çoxsaylı dərman müalicəsi. Başlanğıcda müalicəni optimallaşdırmaq üçün tez-tez yoxlanışlar (hər 1-3 ayda) həyata keçirilir.  Bir dərman müalicəsinin effektivliyini ümumiyyətlə ən geci 3 aydan sonra qiymətləndirmək mümkündür. Bu dövrdən sonra təsirsiz  dərman başqa bir dərmanla əvəzlənir və ya birləşdirilir. Adi XDARD terapiyasına cavab verməyən bir xəstəlik olduqda (metotreksat və dərman birləşmələri də daxil olmaqla) bioloji vasitələrlə müalicə olunur.

Müalicənin başlanması

• RA üçün əsas dərman, əksi göstərilmədikcə, metotreksat, sulfasalazin və hidroksiklorokinin birləşməsindən ibarətdir. Metotreksat ən təsirli komponentdir.
•  Aşağı glukokortikoid dozaları (5-7.5 mq prednizolon və ya ekvivalenti) bunlarla birləşdirilməlidir.
  • 7,5 mq-dan çox olan dozalar əks təsirlərin riskini artırır (osteoporoz, katarakt, diabet, adrenokortikal təzyiq).
• Metotreksat həftədə bir dəfə qəbul edilməlidir. İynə yolu ilə qəbul edildikdə daha yaxşı olur və  təsirli olur. Həftədə 15 mq dozadan çox olduqda ağız yolu ilə qəbul edilən dozaların biouyğunluğu  artmır.
• Birləşdirilmiş terapiya və metotreksat tətbiq edilməzsə, leflunomid və ya azatiyoprin istifadə edilə bilər, lakin monoterapiya daha az təsilri olur.
  • Hamilə qalmağı planlaşdırarkən və ya hamiləlikdə və ya ana südü ilə qidalanma zamanı qadınlar metotreksat və ya leflunomid istifadə etməməlidirlər.
• İltihablı oynaqlar glukokortikoid iynələrlə müalicə edilməlidir. 
•  İynə ilə vurulan qızıl, kiklosporin, mikofenolat və ya kiklofosfamidə nadir hallarda ehtiyac olur. 
• Dərman müalicəsi ilə bağlı qərər xəstə ilə bir yerdə verilməlidir. 
  •  Xəstəni müalicəyə razı salmaq üçün inandırıcı danışıq çox vacibdir. 

Müalicə monitorinqi

• Dərman terapiyasının fərdi effektivliyini və dözümlülüyünü proqnozlaşdırmaq mümkün olmadığından xəstələr laboratoriya müayinələri ilə yoxlanılmalıdır (təhlükəsizlik monitorinq cədvəllərinə baxın) və klinikada 1-3 ay aralıqlarlarında müayinə edilməlidir. Dərmanın effektivliyi 3-6 aydan sonra qiymətləndirilməlidir və effektiv olmayan dərmanlar dəyişdirilməli və ya digər dərmanlarla birləşdirilməlidir.
• Antirevmatik dərmanların təhlükəsizliyinin monitorinqi ilə bağlı tövsiyələr müxtəlif sahələrdə müəyyən dərəcədə dəyişir.

Antirevmatik dərman müalicəsi üçün təhlükəsizlik monitorinqi testləri. Dərman dozasının artmasından sonra təhlükəsizlik monitorinqi testləri 2 həftə aralığında iki dəfə aparılmalıdır. EÇS və CRZ səviyyəsi həkimə gəldikdə yoxlanılmalı və lazım olduğu təqdirdə başqa bir şəkildə yoxlanılmalıdır.

Dərman vasitəsi	Təhlükəsizlik monitorinqi testləri
Metotreksat
İlk olaraq iki ayda iki həftədən bir, sonradan isə hər 3-6 ayda	Trombositli adi qan sayı + differensial say, ALAT
Hər 6 ay	Kreatinin
Hidroksikloroqin
Laboratoriya monitorunquna ehtiyac yoxdur. İstifadə edildikdən 5 il sonra oftalmoloq müayinəsi həyata keçirilir.
Sulfasalazin
İlk olaraq iki ayda iki həftədən bir, sonradan isə hər 3-6 ayda	Trombositli adi qan sayı + differensial say, ALAT
Leflunomide
3 ay boyunca 2 həftədən bir, 3 ay boyunca hər ay və daha sonra isə 3 aydan bir	Trombositli adi qan sayı + differensial say, ALAT, ALP, qan təzyiqiALP, blood pressure
Qeyd etmək lazımdır ki, uzun müddət bioloji vasitənin istifadəsi zamanı kəskin əks təsirlər meydana gələ bilər, bu zaman müalicə dayandırılmalıdır və dərman bədəndən atılmalıdır (xolestiramin və ya tibbi kömür).
Azatiyoprin
iki ay boyunca hər iki həftədən bir, daha sonra isə 2-3 aydan bir	trombositli adi qan sayı + differensial say, ALAT, ALP
İynə ilə vurula bilən qızıl
iki ay boyunca hər iki həftədən bir	trombositli adi qan sayı + differensial say
Hər iynədən əvvəl	Sidikdə zülal
Hər üçüncü iynədən əvvəl	trombositli qan sayı
Mikofenolat
1 ay boyunca hər həftə, daha sonra 3 ay boyunca 2 həftədən bir və daha sonra hər iki aydan bir	trombositli qan sayı+ differentsiyal say, ALAT
Kiklosporin
iki ay boyunca hər iki həftədən bir, daha sonra isə 2-3 aydan bir	Kreatinin, qan təzyiqi
Bioloji vasitələr
Fərdi olaraq təyin edilir. Əsasən eyni monitorinq protokolunu tətbiq edərək, metotreksat ilə eyni vaxtda istifadə olunur.

Təhlükəsizlik monitorinqi testlərinin nəticələrinin şərhi

Təhlükəsizlik monitorinq testləri	Dəyət normaları və prosedur
Qan analizi	Leykosit	Neytrofil	Limfosit	Trombosit	ALAT
	> 3	> 1.0	> 0.5	> 100	< 2–3 × istinad dəyər
	Qan hüceyrələrinin sayı istinad aralıqdan aşağı olarsa və ya ALAT nəticəsi yüksək olarsa, dərman vasitələri azaldırlmalıdır. Lakin metotreksat və azatioprin istifadəsi ilə əlaqədar olaraq yüngül limfopeniya və makrokitoz yara bilər, metroksat istifadəsi zamanı isə ALAT səviyyəsiz az miqdarda arta bilər və bu hallarda müalicəni dəyişdirmək lazım deyil. Laboratoriya testlərinin nəticəsi cədvəldə göstərilən aralıqdan çox fərqli olarsa, dərman istifadəsi dayandırılmalı və testlər 1-2 həftə ərzində təkrar həyata keçirilməlidir. Lazım olduqda, revmatoloqdan məsləhət alınmalıdır. Aqranulokitoz yaranarsa, xəstə hospitala getməlidir.
Sidik analizi	Sidik zülalı testinin nəricəsi müsbət olarsa, sidiyin kimyəvi müayinəsi həyata keçirilməlidir. Nəticə yenə da müsbət olarsa, 24 saatlıq sidik zülalı testi (nəticə > 0.5 q, olarsa, mütəxəssisə müraciət edin) keçirilməlidir.

Bioloji vasitələr

• Qarışıq dərman müalicəsinə cavab verməyən RA, bioloji maddələrlə müalicə olunmalı, müalicəsi revmatoloq tərəfindən başlanmışdır.
  • Müalicəyə başlamazdan əvvəl vərəm kimi xəstəliklər və ayrı-ayrı hallarda viral hepatit kimi xəstəliklər olmamalı, diş müayinəsi aparılmalı və pnevmokok peyvəndi də daxil olmaqla müvafiq peyvəndlərin vurulduğu təsdiqlənməlidir.
• Daha az təsirli olan anakinra istisna olmaqla, müxtəlif bioloji vasitələrin effektivliyində fərq yoxdur.
• Aşağıdakılardan hər hansı birini ilk bioloji vasitə kimi qəbul etmək olar: TNF-alfa inhibitorları (infliksimab və onun biobənzəri, etanersept, adalimumab, sertolizumab peqol və qolimumab), abatasept və ya tosilizumab.
  • Rituksimabın xüsusi bir təsir bölgəsi var. 
• Bioloji maddələr adətən monoterapiya ilə müqayisədə metotreksatla birlikdə daha təsirli olur.
• Etanersept istisna olmaqla, effektivliyini azalda bilən TNF-alfa inhibitorlarına qarşı anticismlər yarana bilər.
  • Metotreksat anticismin formalaşmasını zəiflədir.
  • Dərman qəbulu zamanı lazımsız fasilələrdən uzaq durmaq lazımdır, çünki aşağı dərman səviyyəsi anticismin yaranma riskini artırır. 

Antirevmatik dərman istifadəsi ilə bağlı xəbərdarlıqlar

İnfeksiya riski

• İmmunosupressiv antirevmatik dərmanlar (metotreksat, leflunomid, azatioprin və kiklosporin və doza səviyyəsindən asılı olaraq, glukokortikoidlər) infeksiya riskini artırır.
• Bütün bioloji vasitələr, vasitədən asılı olaraq infeksiya riskinə sahibdir. 
  • Vərəm və ya herpes kimi  infeksiya risklərii xüsusilə TNF-alfa inhibitorlarını istifadə edərkən daha da artır.

Hamiləlik və uşaq əmizdirmə

• XDARD-ların çoxunun istifadəsi hamiləlik planından əvvəl dayandırılmalıdır. 
  • Hamiləliyi planlaşdıran bir xəstə ilə əlaqədar olaraq, döl üçün ən təhlükəsiz olan terapiya seçmək üçün mütəxəssis bir klinikaya müraciət etmək lazımdır. Yerli və milli qaydalara və kliniki qaydalarına əməl etmək lazımdır. 
  • Xəstəyə RA müalicəsi üçün istifadə olunan dərmanların teratogenliyi haqqında yenilənmiş məlumat verilməlidir. İnternetdə mövcud olan dərman məlumat bazalarına da baxmaq lazımdır.
• Finlandiya Revmatologiya cəmiyyətinin rəsmi internet saytında, hamiləlik və uşaq əmizdirərəkən antirevmatik dərmanların istifadəsinə dair təlimatlat (fin dilində) var, baxın, see www.reumatologinenyhdistys.fi ; Ohjeet. Teratologiya Məlumat Xidmətində mövzularla bağlı məlumatlar var, www.hus.fi/en ; Tibbi qayğı; Tibbi xidmətlər ; Teratologiay Məlumat Xidməti və GRAVBASE məlumat bazasında.

Analgetiklər

• İltihab əleyhinə analgetiklərin istifadəsi yalnız lazım olduqda tövsiyə edilir. 
  •  Effektivlik və əks təsirlərdə fərdi fərqliliklər var. 
  • Proton pompası inhibitorlarından istifadə etməklə mədə-bağırsaqda yaranan əks təsirlərin riski azaldıla bilər.
  • RA-li xəstələrdə qan-damar əks təsirləri riski var. 
• Məqaləyə baxın: Qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatların (QSİƏPlər) təhlükəsiz istifadəsi.

Komorbidlər

• Revmatik iltihab ateroskleroz üçün risk faktorudur. 
  • Effective inhibition of inflammation is the most important means of preventing atherosclerosis. İltihabın effektli şəkildə müalicə edilməsi aterosklerozun qarşısını almaq üçün vacib üsuldur. 
  • Qan-damar xəstəlikləri riskini müəyyən etmək üçün kəskin iltihab azaldıqdan sonra, yəni 3 aylıq antirevmatik dərman istifadəsindən sonra,lipid testləri həyata keçirilməlidir. 
  • Hədəflənən lipid səviyyəsi digər yüksək riskli xəstələrdə olduğu kimidir.
  • Siqaretin tərgidilməsi RA müalicəsinin nəticələrinə müsbət təsir göstərə bilər. 
• Yüksək dozalı glukokortikoid qəbulu qlukoz toleranslığını pozur. 
• Revmatik iltihab, azalan fəaliyyət qabiliyyəti və yüksək dozalı glukokortikoidlər xəstələrin osteoporoz olmasına səbəb ola bilər. 
  • Əlavə olaraq, glukokortikoid sınıq riskini artırır. 
  • Osteoporoz profilaksis üçün bütün xəstələrə gündəlik  1 q kalsium + 800 IU D vitamini təyin edilməlidir.   
  • 7.5 mq-dan çox olan prednizolonun dozasında sümük densitometriyası və osteoporoz dərmanlarına ehtiyac ola bilər.
  • Məqaləyə baxın: Osteoporoz .
•  Hər üç xəstədən birində ikinci Sjögren sindromu yaranır.
• Glukokortikoid katarakt yarada bilər.

 

RA-nın dərman müalicəsi zamanı Laboratoriya monitorinqi Dərman Laboratoriya testləri Metotreksat 2 ay boyunca 2 həftədə bir dəfə, daha sonra isə 2-3 ay aralıqla Hb, ağ hüceyrə sayı + differensiyal say, trombositlər, ALAT 6 ay aralıqla kreatinin (lazım gələrsə, kreatinin klirensi və ya digər qlomerular filtrasiya testləri ) Sulfasalazin 2 ay boyunca 2 həftədən bir, daha sonra isə 2-3 ay aralıqla Hb, ağ hüceyrə sayı + differensiyal say, trombositlər, ALAT Leflunomid 2 ay boyunca 2 həftədən bir, daha sonra isə 2-3 ay aralıqla Hb, ağ hüceyrə sayı + differensiyal say, trombositlər, ALAT qan təzyiqi Kiklosporin 2 ay boyunca 2 həftədən bir, daha sonra isə 2-3 ay aralıqla Kreatinin, qan təzyiqi Azatioprin 2 ay boyunca 2 həftədə bir dəfə, daha sonra isə 3 ay aralıqla Hb, ağ hüceyrə sayı + differensiyal say, trombositlər, ALAT İynə ilə vurula bilən qızıl 2 ay boyunca 2 həftədə bir dəfə, daha sonra isə 3 ay aralıqla Hb, ağ hüceyrə sayı + differensiyal say, trombositlər, sidik zülalı hər iynədən əvvəl sidik zülalı hər 3-cü iynədən əvvəl Hb, ağ hüceyrə sayı, trombositlər Qızıl preparatları 3 ay boyunca ayda bir dəfə, daha sonra 3 ay aralığında Hb, ağ hüceyrə sayı + differensiyal say, trombositlər, sidik zülal Kİklofosfamid 2 ay boyunca 2 həftədə bir dəfə, daha sonra isə 2-3 ay aralıqla Hb, ağ hüceyrə sayı + differensiyal say, trombositlər, ALAT, sidik analizi Xlorambukil 2 ay boyunca 2 həftədə bir dəfə, daha sonra isə 2-3 ay aralıqla Hb, ağ hüceyrə sayı + differensiyal say, trombositlər, ALAT Bioloji vasitələr Adətən eyni monitorinq protokolunu tətbiq edən metotreksat ilə eyni vaxtda istifadə olunur: 2 ay boyunca 2 həftədə bir dəfə, daha sonra isə 2-3 ay aralıqla Hb, ağ hüceyrə sayı + differensiyal say, trombositlər, ALAT 6 ay aralıqla kreatinin (lazım gələrsə, kreatinin klirensi və ya digər qlomerular filtrasiya testləri ). Laboratoriya monitorinq testləri üçün normalar:  Ağ hüceyrə sayı, Neytrofil Trombositlər ALAT > 3 > 1.0> 100< 2 × istinad dəyər. Dəyər normaları nəzərə alınmalıdır! Dərman dozasının artmasından sonra 2 həftəlik fasilələrlə 3 dəfə laboratoriya müayinəsi aparılır.Nəticələr norma dəyərlərindən kənara çıxırsa, dərmanı dayandırmaq  və 1-2 həftədən sonra testləri təkrarlamaq lazımdır. Aqranulositoz inkişaf edərsə xəstə xəstəxanaya göndərilməlidir. ALAT > 2 × istinad dəyəri olduqda, mütəxəssisə müraciət etmək lazımdır. Sidik testləri: sidik zülalı testinin nəticəsi müsbət olduqda, sidik zülalı və çöküntüsü testləri təkrarlanmalıdır; sidik zülalı testinin nəticəsi yenə də müsbət olarsa, 24 saatlıq sidik zülalı testi həyata keçirilməlidir ( nəticə > 0.5 q olarsa həkimə müraciət edilir). Xəstəliyin izlənilməsi ilə bağlı əlavə təlimatlar:  Müalicənin başlanğıcında, 4 həftəlik fasilələrlə iki dəfə EÇS və CRZ , bundan sonra is hər 2-3 ayda bir digər testlərlə birlikdə yoxlanılır. Ən azı müalicənin başlanğıc mərhələsində müntəzəm ağ hüceyrə sayından əlavə differensiyal say yoxlanılır.

Dərman seçimi

Dərmankliniki müayinə əsasında müəyyən edilir. Lakin xəstə üçün hansı dərmanın yaxşı olacağını müəyyən etmək mümkün deyil. Məqsəd sadəcə mümkün qədər tez effektiv dərman vasitəsinin istifadəsidir ; adətən bu zaman, müxtəlif dərman birləşmələrindən istifadə edilir.  

Kliniki təcrübədə antirevmatik dərmanlar

Kliniki təcrübədə XDARDlar

Metotreksat Sulfasalazin Xloroquin preparatları Leflunomid Kiklosporin Azatioprin Parenteral qızıl (aurotiomalat) Ağız vasitəsilə qəbul edilən qızıl (auranofin) Kiklofosfamid Xlorambucil [D-penisillamin ] Şiş nekrozu faktorları (TNF) inhibitorları (adalimumab , etanersept , qolimumab , infliksimab və sertolitzumab peqol ) və digər kimyəvi vasitələr (abatasept , anakinra , rituksimab , tosilizumab )

Antirevmatik dərmanların seçilməsi qaydaları

XDARD dərmanları içərisində ən yaxşı birləşmiş effektivlik və sağlamlıəa malik dərman vasitəsi Metotreksatdır. Birləşdirilmiş terapiya (metotreksat, sulfasalazin, hidroksiklorokin və az dozalı prednizolon) erkən RA olan xəstələrin yarısından çoxunda remissiya yaradır. Monoterapiya yüngül xəstəlikdə istifadə edilə bilər. Adi XDARD-lər effektiv olsalar, müalicə illərlə davam etdiril bilər. Xəstədə simptomlar azalarsa, xəstəliyin gedişatını izləyərkən fərdi bir dərman dozasını və ya birləşmiş terapiyada istifadə olunan dərman sayını azaltmaq mümkündür.

Bioloji vasitələr

Adi XDARD terapiyasına cavab yeterli olmadıqda, ilk seçim TNF inhibitorudur. Xəstəliyi iki TNF inhibitoruna kifayət qədər cavab verə bilməyən xəstələr, xəstəxana şəraitində (abatacept, rituximab və ya tocilizumab) infuziya edilməli olan dərmanlar qəbul edə bilərlər. Anakinra artıq geniş istifadə edilmir. Bioloji terapiyanın effektivliyinin ən yaxşı sübutu RA-nın radioqrafik inkişafı ilə əlaqədardır. Şərti XDARD-lərin birləşməsi əvəzinə bioloji vasitələrin birinci sıra dərmanlar kimi istifadə edilməsinin faydaları barədə kifayət qədər elmi sübut yoxdur. Müalicə zamanı canlı virus peyvəndi vurulmamalıdır. Prednizon və ya prednizolon iltihablı simptomları tez yaxşılaşdırır. Mənfi təsirləri minimuma endirmək üçün ən aşağı təsirli doza istifadə edilməlidir. Glukokortikoidlərin oynaq eroziyasının inkişafının qarşısını ala biləcəyinə dair sübutlar var. Glukokortikoidlərin kiçik dozaları (məsələn, prednizon 5-7.5 mq), XDARD-lərlə birlikdə antirevmatik dərman təsir göstərməzdən əvvəl ara müalicə olaraq istifadə olunur. Sistemli simptomları olan RA, çox dozalı qlükokortikoidlərin istifadəsinin olacağını göstərir. Bir neçə il davam edən glukokortikoid terapiyası ciddi mənfi nəticələrə səbəb ola bilər. Bütün xəstələrə osteoporoz profilaktikası üçün gündəlik 1 q kalsium  + 800 IU D vitamini  təyin edilir. Gündəlik dozası 7.5 mq və ya daha çox olan xəstələrdə osteoporoz riski  nəzərə alınmalıdır: sümük sıxlığı testini və ilk növbədə ağız yolu ilə bifosfonatlardan istifadə edərək osteoporoz dərmanı təyini düşünülə bilər. Aktiv RA və / və ya əhəmiyyətli dərəcədə osteoporoz, xüsusən də qırıqlarla əlaqəli olduqda, parenteral müalicə ola bilər (bifosfonat, denosumab və ya teriparatid). Aktiv RA-da və postmenopozal qadınlarda dərman qəbuluna sümük sıxlığını ölçmədən də başlamaq olar. Bir çox XDARD qəbulunu hamiləlik planlaşdırılmadan əvəvl dayandırmaq lazımdır. Hamiləliyi planlaşdıran bir xəstə, döl üçün də ən təhlükəsiz olan terapiya seçmək üçün mütəxəssisəmüraciət edilməlidir. Xəstəyə RA müalicəsi üçün istifadə olunan dərmanların teratogenliyi haqqında son məlumatlar verilməlidir.

İnfeksiya meydana gəldikdə dərman qəbulunun dayandırılması

• Antimikrob müalicə tələb edən hər hansı bir infeksiya müddətində adi immunosupressiv antirematik dərmanların (metotreksat, leflunomid, azatioprin və kiklosporin) qəbulu dayandırılmalıdır.
•  Bioloji vasitələrin istifadəsi infeksiya azalan və ciddi olmadığı təsdiqlənən qədər ümumiləşdirilmiş infeksiya müddətində dayandırılmalıdır. 
  • Uzunmüddətli bakteriyal infeksiyalarda, bioloji vasitələrin istifadəsi aktiv infeksiya azalan kimi, antimikrob müalicəsi boyunca davam etdirilə bilər. 
  • Qızdırma olmayan yuxarı tənəffüs yollarının yüngül infeksiyalarında, bioloji vasitələrin istifadəsinin dayandırılmasına ehtiyac yoxdur. 
• VACİB: Tocilizumab ciddi infeksiya ilə əlaqəli simptomları və nəticələri gizləyə bilər və CRZ səviyyəsinin yüksəlməsinin qarşısını alır.

Prosedurlarla bağlı dərman istifadəsinin dayandırılması

• Test nəticələri bir-biri ilə zidd olsa da, əməliyyat üçün bioloji vasitələrin istifadəsinin dayandırılması  tövsiyə olunur, yəni vasitələrin əməliyyatdan ən az 1-2 həftə əvvəl dayandırılması lazımdır.
  • Dərmanlar fərqli xüsusiyyətlərə malikdir.
• Endoskopik mədə-bağırsaq və ginekoloji prosedurlar və digər kiçik prosedurlar, məsələn, naevus rezeksiyası zamanı dərmanların dayandırılmasına ehtiyac yoxdur.
• Komplikasiyasız əməliyyat prosedurlarından sonra, yara yeri sağaldıqda bioloji dərman vasitələrinin istifadəsi başladıla bilər. 
• Diş boşluqlarının doldurulması üçün bioloji vasitələrin istifadəsinin dayandırılmasına ehtiyac yoxdur.
  • Diş prosesi kimi, bakteremiyaya səbəb olan prosedurlarla bağlı müvafiq qaydalar yoxdur. Prosedur dərman vasitəsinin qəbul edilmə aralığında həyata keçirilə bilər. 
  • Daha dərin diş əməliyyatları və ya kök müalicəsi zamanı, dərman vasitəsinin dayandırılması digər əməliyyat prosseslərində olan təlimatlara uyğun həyata keçirilir.

Rehabilitasiya

• Fiziki fəaliyyətlərlə bağlı  övsiyələr RA müalicəsinin vacib hissəsidir. Fiziki hərəkətlər fəaliyyət qabiliyyətə ən yaxşı təsir göstərən üsuldur.
  •  Xəstələr həkim görüşünə gedərkən, onları fiziki hərəkətlər etməyə təşviq etmək lazımdır.
  •  Lazım olduqda, məşqlər fizioterapevt ilə birlikdə həyata keçirilə bilər. 
• Sağlamlığı yaxşılaşdıran fiziki fəaliyyətlərlə bağlı tövsiyyələr bir çox hallarda verilə bilər. 
  • həftədə ən azı 2 saat yarım aerobik hərəkətlər
  • həftədə ən azı iki dəfə güc məşqləri
  • Bu hərəkətlərin xəstəlik fəaliyyətinə, ağrıya və ya radioloji olaraq müayinə edilən oynaq zədələrinə heç bir əks təsiri yoxdur. 

Yardımlar

• Oynaq zədələnmələri artarsa, xəstənin fəaliyyət qabiliyyəti müalicə yerinin təmin etdiyi yardım vasitələrinin istifadəsi ilə yaxşılaşdırıla bilər. 
  • Bilər sarğısı
  • Əlavə ayaqqabı içi
  • Servikal ortoz
  • Hərəkət yardımları
• Peşə və fizioterapevtlərin təcrübəsindən yardım və cihazlarla əlaqəli məsələlərdə istifadə edilə bilər.

Əməliyyat

• Yaxşı farmakoloji müalicə ilə, əməliyyat müalicəsi ehtiyacı ciddi dərəcədə azalır. 
• Uzunmüddət davam edən xəstəlikdən əziyyət çəkən xəstələrdə oynaq fuziyası və ya oynaq dəyişdirilməsi lazım ola bilər. 
•  Revmatoid artroz servikal onurğada baş verən dəyişikliklər bağlı ola bilər. Ümumi anesteziya tətbiq edərkən nəzər alınmalı olan atlanto-aksiyal subluksasiya servikal onurğanın radioqrafiyası zamanı görülə bilər. 
  •  Nevroloji simpomlarla əlaqəli olan, subluksiya 10 mm-dən böyük olduqda cərrahi əməliyyat lazım ola bilər. 
• Narahatedici revmatik düyünlər və bursa əməliyyat edilə bilər. 

RA-da peyvənd

•  Revmatik xəstəliyi olan böyüklərə peyvənd vurulması ilə bağlı milli qaydalara baxın. 
•  İmmunosupresiv müalicə zamanı peyvəndlər vurulmamalıdır. 

Xidmətin davamı

• Remissiyanın sabitliyi iki il ərzində revmatoloji mərkəzdə təsdiq edilməlidir. 
  • Müalicəyə cavab verməyən xəstəliyi olan xəstələr revmatoloji ambulator klinikada mütəmadi olaraq yoxlanılmalıdır. 
• Antirevmatik müalicən illərlə hətta onillərlə davam etməsi normal haldır, çünki RA simptomları müalicə dayandırılarsa yenidən meydana gəl bilər. 
  • Lakin, uzun müddət simptomlar aşkarlanmazsa, vəziyyətin yoxlanılması zamanı dərman qəbulunu azaltmaq olar. 
  • Uzunmüddətli glukokortikoid müalicəsi adrenokortikal təzyiqə səbəb ola bilər; baxın .
  • RA xəstələrinin 10-15%də əlavə müalicəyə ehtiyac olmadan uzun-müddətli remissiya ola bilər, lakin bu xəstələrin əvvəlcədən müəyyənləşdirilməsi çətindir. 
• Müalicə azaldıqdan sonra xəstəlik yenidən fəaliyyətə başlayarsa, əvvəl müsbət nəticə verən müalicə davam edilməlidir. 

İlkin səhiyyə xidmətində izlənilmə

•  Revmatologiya ambulator xidməti və ilkin səhiyyə xidməti mərkəzləri arasında əməkdaşlıq olmalıdır. 
• RA olan xəstələr ildə bir dəfə həkim tərəfindən yoxlanılmalıdır- xəstəliyin müalicəsi sahəsində ixtisaslaşmış şəxs olması tövsiyə edilir. 
• İzlənilmə müddətində, RA aktivliyi aşağıdakı göstəricilər əsasında müəyyən edilməlidir. 
  • Xəstənin RA fəaliyyətinin ümumi dəyərləndirilməsi (VAS)
  • Ağrı(VAS)
  • Fəaliyyət qabiliyyəti (HAQ)
  • Simptomlu oynaqlar
  • Analgetik ehtiyacı
  • EÇS, CRZ
  • Oynaq vəziyyəti: şişmiş və zəif oynaqları, oynaq hərəkəti
• RA fəaliyyətə başladıqda nə etmək lazımdır:
  •  Fərdi iltihablı oynaqlara glukokortikoid iynələr
  • Yüksək dozalı antirevmatik dərmanlar
  • Aşağı dozalı (5–10 mq/gün) sistemli glukokortikoid, daha sonra doza daha da azaldılır
  •  İltihaba nəzarət edildiyini təsdiqləmək üçün izlənilmələr
  • Yuxarıda qeyd edilən tədbirlər xəstənin vəziyyətini yaxşılaşdırmazsa, revmatoloqla məsləhətləşmək

Müvafiq mənbələr

• Koxran icmalları
• Digər elmi icmallar
• Kliniki qaydalar
• Digər internet mənbələri
•  
•  
•  
•  
• Ədəbiyyat
•  

 

Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69(9):1580-8. de Hair MJ, Lehmann KA, van de Sande MG et al. The clinical picture of rheumatoid arthritis according to the 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism criteria: is this still the same disease? Arthritis Rheum 2012;64(2):389-93. Leirisalo-Repo M, Kautiainen H, Laasonen L et al. Infliximab for 6 months added on combination therapy in early rheumatoid arthritis: 2-year results from an investigator-initiated, randomised, double-blind, placebo-controlled study (the NEO-RACo Study). Ann Rheum Dis 2012 Jun 30. [Epub ahead of print]. "?>