Yaşlı pasiyentin dərmanlarının nəzərdən keçirilməsi

Əsaslar

• Dərman preparatlarının nəzərdən keçirilməsi yaşlı pasiyentin fiziki və əqli funksional qabiliyyətinə dəstək üçün aparılan kompleks reabilitasiyanın başlangıc nöqtəsidir.
• Yaşlı pasiyentlər aydın diaqnozu və həkimin dərman qəbuluna başlamazdan və ya dozasını azaltmazdan öncə pasiyenti dinləməsi və problemi müzakirə etməsi yanaşmasını çox dəyərləndirirlər. Bunlar həm də xəstənin uyumunu yaxşılaşdıracaq. Yaşlı pasiyentlərə təyin olunmuş dərmanların məqsədi pasiyentin yaxşılaşdırılmış yaşam keyfiyyəti kimi önə alınmalıdır. 
• Rast gəlinən problemlərə həm çox zaman hipodiaqnostika ilə əlaqədar olaraq dərmanlardan kifayət qədər istifadə olunmama (məs, yaddaş xəstəlikləri, ürək xəstəliyi, xəstəlik profilaktikası, ağrı), həm də uyğun olmayan dərmanlar (aydın göstərişi olmayan dərman, və ya klinik faydasından çox xoşagəlməz hal riski daha çox olan dərman preparatı) aid edilir.
• Nəzərə alınmalıdır ki, pasiyentin bəzi simptomları xəstəlik səbəbindən deyil, dərman preparatının mənfi təsirindən ola bilər. 
• Bəzi dərmanlar və ya dərman kombinasiyaları çox zaman yaşlı pasiyentlərdə mənfi təsirlərə səbəb olur (məs., uzun müddət təsir göstərən benzodiazepinlər, antipsixotik dərmanlar, antikolinergik dərmanlar, oral antidiabetik dərmanlar və iltihab əleyhinə analgeziklər).
• Susuzlaşdırma və az və ya pis bəslənmə (qidalanma) ehtimalının olması ev və yaşlılara baxım müəssisələrinin hər ikisində yaşayan yaşlılar üçün yadda saxlanılmalıdır. Qidadan gələn yetərli protein qəbulu dərman metabolizmi üçün xüsusilə vacibdir. Yaşlı adamlarda protein çatışmazlığı və vitamin defisitləri asanlıqla, gizli şəkildə və zərər bəlli etmədən irəliləyir. Nəzərə alın ki, əgər pəhrizi həddindən artıq balanslaşdırılmamış olubsa, artıq çəkili şəxs belə pis bəslənmiş ola bilər.

Hazırda qəbul olunan dərmanların qiymətləndirilməsi

• Pasiyentdən hazırda qəbul etdiyi hər hansı reseptli və ya reseptsiz dərman barədə soruşun (qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar (QSİƏP),dermatoloji məhsullar, vitaminlər, təbii əlaclar və göz damcıları daxil olmaqla). Lazim gələrsə, məlumat ailə üzvündən və ya qayğı göstərən şəxsdən alına bilər.
• Pasiyentdən hər bir dərmanı qəbul edə bilib-bilmədiyini, və ya qəbul etməli olduğunu xatırlayıb-xatırlamadığını soruşun. 
• Pasiyentin evdə saxladığı dərmanların qiymətləndirilməsinin də aparılacağı daxil olmaqla, ev ziyarəti vəziyyətə aydınlıq gətirə bilər.
• Xəstənin dərmanların qəbul etməyinə pis uyması polipraqmaziya, mənfi təsirlər, dərmanın çətinliyi (gün ərzində bir neçə dozalar, qəbulun müxtəlif metodları), zəif görmə, yaddaşın pozulması və ya dərman qablarını açmaq üçün lazım olan çevikliyin olmaması səbəbindən ola bilər. 

Hansı dərmanın lazım olduğunu necə qiymətləndirməli

• Yaşlı pasiyent dəqiq qoyulmuş diaqnozdan bir halda faydalanacaq ki, ehtimal olunan xəstəlik elədir ki, onun kurativ müalicəsi və ya pasiyentin vəziyyətini yaxşılaşdıran müalicəsi mövcuddur.  Əksər hallarda, simptomlar qoca yaşlılıq səbəbindən deyillər. Lakin, pasiyent anlayacaq ki, bütün şikayətləri müalicə etmək mümkün deyil.
• Simptomların əhəmiyyəti dəyərləndirilməlidir, yəni, dərman və onun mümkün mənfi təsirləri simptomların özlərindən daha çox narahatlıq yaradır?
• Yaddaş, uyumluluq/əməl etmə, qohumlar və evdə göstərilən qayğı personelindən dəstək, dərmanlardan asılılıq, pəhriz vərdişləri və qidalanma vəziyyəti, maye qəbulu, malabsorbsiya, qara ciyər və böyrək funksiyası, hərəkətlilik, əzələ gücü və balansı daxil olmaqla dərmanla əlaqəli bütün aspektlər gərək nəzərə alınsın.
• Yaşlı adam üçün doza orta yaşlı adam üçün olan dozanın adətən yarısıdır. Bu qayda xüsusilə psixiatrik dərmanlara aid edilir.
• Dərman qəbulu həmişə mümkün ən aşağı doza ilə başlanmalıdır, və pasiyent, dərmanın fəaliyyəti və hər hansı mənfi nəticələrinin hər ikisinə görə nəzarətdə olmalıdır. Bütün doza artımları tədricən olmalıdır. Yeni əlamətlər və simptomlar, başqa cür göstərilməyincə, mümkün mənfi təsir kimi nəzərə alınmalıdır. 
• Pasiyentin dərmanları bütöv kimi və müxtəlif dərmanlar arasında qarşılıqlı əlaqələri nəzərə almaqla idarə olunmalıdır. Həmçinin, pasiyentin pəhrizinə və mümkün gizli alkohol qəbuluna da diqqət yetirin. 
• Yaşlı adamlarda ikincil profilaktika çox vacibdir. Həmçinin, birincil profilaktikanın ən azından qidalanma, vitamin D, hipertoniya üçün farmakoterapiya, peyvəndlər və fiziki aktivlik ilə bağlı faydaları haqqında tədqiqi sübütlar mövcuddur. 
  • Proqnostik araşdırmaları dəyərləndirərkən nəzərə alınmalıdır ki, metodoloji səbəblərə görə komorbidliyi olan yaşlı adamlar arasında tədqiqat aparmaq əksər vaxt çox çətindir. Tədqiqat sübutlarının olmaması mütləq deyil ki, faydanın yoxluğu anlamına gəlir.

Polipraqmaziyanı necə azaltmalı 

• Pasiyent və/və ya ailə üzvü və ya qayğı göstərən şəxs bütün mümkün mənfi təsirlər barədə məlumatlandırılmalıdırlar. 
• Pasiyentdən bəzi dərmanın qəbulunu dayandırmağın problem yarada biləcəyini düşünüb-düşünmədiyini soruşun. Pasiyentin dərmandan necə asılı (fiziki və ya psixoloji olaraq) olduğunu müzakirə edin.
• Əgər dərmanın azaldılması barədə razılaşılıbsa, pasiyentin təhlükəsizlik hissini artırmaq üçün sonrakı ziyarət (telefon zəngi) üçün görüş təyin edilməlidir.
• Əgər pasiyentdə ciddi simptomlar varsa və ya durum birbaşa aydın deyilsə, polipraqmaziyanı azaltmaq xəstəxanada da icra edilə bilər.
• Təcrübədə, halbuki, yaşlı pasiyentin mövcud dərmanını azaltmaq çətindir və dərman azaltmasının uğurlu olması sübutları azdır. Dərmanların nəzərdən keçirilməsinin ölüm hallarına təsiri göstərilməyib, amma o, təcili yardımla əlaqələri azalda bilər. 

Yaşlılar üçün uyğun və təsiri olmayan dərman preparatları

• 1997 və 2003-cü ildə, ABŞ ekspertlər paneli yaşlılar üçün potensial olaraq uyğun olmayan dərmanlar siyahısı hazırladılar"?> ABŞ və Avropa arasında səhiyyə sistemləri və dərman bazarlarındakı fərqləri nəzərdə tutaraq müvafiq Avropa siyahıları da nəşr olunub"?>
• Trisislik antidepressantları (amitriptilin, doksepin): əhəmiyyətli dərəcədə antiklolinerjik xüsusiyyətləri, çaşqınlıq, yaddaş pozulması, sidik ləngiməsi, qəbizlik və qlaukomanın pisləşməsinə səbəb ola bilər.
• Fluoksetin:  qarşılıqlı təsir riskinə görə uyğunsuz SƏTSİ preparat 
• Uzun təsir müddətli benzodiazepinlər (yarımparçalanma dövrü 20 saatdan çox), məs., diazepam (yarımparçalanma dövrü 20-100 saat, yaşlı adamlarda hətta daha çox) yaşlılarda istifadəyə heç tövsiyyə olunmur. Onlar orta təsir müddətli benzodiazepinlərlə əvəzlənə bilər.
• Orta təsir müddətli benzodiazepinlər (yarımparçalanma dövrü 5-20 saat): yaşlılarda doza normal dozanın yarısından az olmalıdır. 
  • Temazepam üçün sutkalıq maksimal doza 15 mq, lorazepam üçün 3 mq, oksazepam üçün 60 mq və alprazolam üçün 3 mq-dır. Triazolam yaşlılar üçün istifadəyə daha tövsiyyə olunmur, və apteklərdə mövcudluğu da məhduddur. 
• Ultra qısa təsirli hiptoniklər: tövsiyyə olunan maksimum gündəlik doza  zopiklon üçün 3.75-7.5 mq və zolpidem üçün  5 mq-dır. Zolpidem yaddaş xəstəliyi olan pasiyentlər üçün tövsiyyə olunmur.
• Köhnə antipsixotiklərin (levomepromazin, perfenazin) ikinci nəsil antipsixotiklərdən daha çox antiklolinergik və ekstrapiramidal təsirləri var. Hər ikisi, halbuki, hər səbəbli ölüm, həmçinin, pnevmaniya, serebrovaskulyar hadisə və kardiovaskulyar ölüm riskini artırır. 
• Dekstropropoksifen: dar terapevtik indeks diapazonu
• İndometasin: başqa QSİƏP-lə müqayisədə mərkəzi sinir sistemi və mədə-bağırsaq sisteminə daha yüksək mənfi təsirlər riski 
• Meprobamat:
• sedasiyaya səbəb olur və dərman asılılığı riski ilə əlaqələndirilir."?>
  • Dizopiramid: əhəmiyyətli antikolinerjik xüsusiyyətlər 
  • Diqoksin: ehtiyac yenidən dəyərləndirilməlidir. Dozası 0.125 mq-dan çox olmalı deyil. 
  • Hidroksizin, mədə-bağırsaq antispazmodikləri: əhəmiyyətli antikolinergik xüsusiyyətləri, və çox zaman sedasiyaya səbəb olur.
  • Erqotamin törəmələri: effektivliyi təsdiq olunmayıb
  • Yaşlı pasiyent üçün lazım olan dərman bəzən daha az mənfi təsiri olan başqa bir dərmanla əvəz oluna bilər. Məsələn: 
    • uzun təsir müddətli benzodiazepinin orta təsir müddətli biri ilə, məs., oksazepam, əvəz olunması 
    • bir QSİƏP-ı parasetamol ilə
    • antiklolinerjik trisiklik antidepressantı yeni bir tip antidepressant ilə 
    • sərtlik yaradan aşağı dozalı neyroleptiki atipik antipsixotik dərmanla 
  • Dərmanın mənfi təsirləri digər dərmanla müalicə olunmalı deyil, məsələn, antipsixotik dərmanlar tərəfindən təhrik olunan əzələ sərtliyi və tremor antiparkinson preparatları ilə müalicə olunmalı deyil.  
    • Yaşlı pasiyentlərdə başgicəllənmə üçün simptomatik dərmanlardan istifadə etməyin.

Dərmanlardan yetərincə istifadə olunmama

• Qoca yaş təklikdə mümkün faydalı müalicə üçün heç vaxt əks göstəriş olmalı deyil - çox zaman əksi doğrudur! 
• Təkmilləşdirmə üçün potensial sahələrin nümunələri:
  • Koroner ürək xəstəliyinin müalicəsinə və myokard infarktından sonrakı idarəetməyə statinlər kimi profilaktik, dəlilə əsaslanan dərman daxil edilməlidir. Həddindən çox vaxt, yaşlı pasiyentdə koroner ürək xəstəliyi yalnız simptomatik dərmanla (nitratlar) müalicə olunur. 
  • Ağrı çox vaxt az dəyərləndirilir, və nəticədə xroniki ağrı və xərçəng ağrısı əksərən adekvat olaraq idarə olunmur .
  • Depressiya üçün farmakoterapiya irəliləyiş edib, amma yaşlı adamlara, xüsusilə onların yalnızlığını yüngülləşdirmək üçün dəstəkləyici müalicələr və dəstək qrupları üçün ehtiyac böyükdür.
  • Vitamin D əzələ gücünü artırır və tarazlığı və sümük gücünü yaxşılaşdırır, amma əgər həkim bu məsələni fəallıqla qaldırmırsa, o asanlıqla unudulur.
  • Osteoporoz diaqnoz və müalicə olunmalıdır. 
  • Yaddaş xəstəliklərinin diaqnostikası əksər vaxt yüksək standartlara cavab verir, lakin araşdırmalara qəbuldakı gecikmələr diaqnozun təsdiqindəki gecikmələrə gətirib çıxara bilər. Qeyri-adekvat sonrakı müayinə həm də uyğun olmayan dərmana aparıb çıxara bilər.

Təhlükəsiz dərmanı necə təşviq etməli 

• Əgər pasiyent evdə müstəqil yaşayırsa, ildə bir dəfə dərmanların nəzərdən keçirilməsi aparılmalıdır. Qayğı müəssisələrində dərman tabloları hər üç aydan bir nəzərdən keçirilməlidir. Xüsusilə antipsixotiklər, analgeziklər, mədə qoruyucu preparatlar və hipnotiklər pasiyentin tablosunda vəziyyəti düzələndən çox sonra da qalmaqda davam edirlər. Proton nasosun inhibitorları, uzun müddət zəif yaşlı pasiyentlərdə "hər ehtimala qarşı" istifadə olunarsa, bakterial ishala səbəb ola bilər. 
• Qlomerulyar filtrasiya sürəti (QFS) kalkulyatoru və dərman vasitələrinin qarşılıqlı əlaqəsi məlumat bazalarından istifadə etməyə tərəddüd etməyin.
• Təkrar yıxılmaların səbəbi yıxılma riskini artıran dərman preparatı (antipsixotiklər, benzodiazepinlər, ayaqüstü hipotoniyaya səbəb olan damar genişləndiricilər) ola bilər, nəinki Parkinson, demensiya, yuxu pozğunluqları kimi hər hansı bir xəstəlik. Pəhriz defisitləti də əzələ atrofiyasına gətirib çıxara bilər və buna görə də yıxılma riskini artırır. 
• Həb orqanayzerlərindən/qutularından istifadə həvəsləndirilməlidir və effektivliyi güzəştə gedilsə belə, doza intervalı mümkün qədər uzun olmalıdır. 
• Yazılı dərman siyahısı təkcə pasiyent üçün deyil, həm də ailə üzvləri və səhiyyə xidməti işçiləri üçün yararlıdır.
• Lazım gəlsə, dərmanların faktiki istifadəsi və onların mümkün mənfi təsirləri barədə sahə tibb bacıları, baxıcılar və ailə üzvlərinin fikirləri öyrənilə bilər. 
• Bəzi hallarda sahə tibb bacılarının dərmanları özlərində saxlamaqları daha münasib ola bilər. Halbuki, pasiyentin müstəqilliyini pozmamaq vacibdir. 
• Heriatrist və farmasevtin də daxil olduğu çox peşəkar komanda yaşlı adamın dərmanlarının kompleks nəzərdən keçirməsi üçün effektli forumdur."?>.

Müvafiq resurslar

• Ədəbiyyat

Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med 1997 Jul 28;157(14):1531-6. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003 Dec 8-22;163(22):2716-24. Laroche ML, Charmes JP, Merle L. Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. Eur J Clin Pharmacol 2007 Aug;63(8):725-31. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008 Feb;46(2):72-83. "?>Kaur S, Mitchell G, Vitetta L et al. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging 2009;26(12):1013-28. By the American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel.. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2015;63(11):2227-46. Jyväkorpi S. Nutrition of older people and the effect of nutritional interventions on nutrient intake, diet quality and quality of life. Academic dissertation 2016, University of Helsinki .

Hill-Taylor B, Walsh KA, Stewart S et al. Effectiveness of the STOPP/START (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) criteria: systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies. J Clin Pharm Ther 2016;41(2):158-69. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2015;44(2):213-8. Chen Y, Zhu LL, Zhou Q. Effects of drug pharmacokinetic/pharmacodynamic properties, characteristics of medication use, and relevant pharmacological interventions on fall risk in elderly patients. Ther Clin Risk Manag 2014;10():437-48.