Yaşlılarda delirium

Əsaslar

• Delirium və ya kəskin çaşqınlıq mərhələsi, orqanik səbəbdən beyinin sürətlə inkişaf edən, ekstensiv pozqunluğudur.
• Deliriumu müəyyən etmək çətindir (yarıdan çox hallar müəyyən edilməmiş qalır) və proqnozu ümidverici deyildir.

Yayılması və proqnozu

• Delirium, yaşlıların 10-40%-də xəstəxanada aparılan müayinələr zamanı ortaya çıxır.
• Xəstənin, bir neçə həftə ərzində davam edən deliriumdan belə sağalma imkanı mövcuddur.
• Ölüm hallarına, 25% hallarda təsadüf edilir, ahıl yaşlı şəxslər arasında isə 40%-ə qədər xəstələrin həyatı baxım evlərində sonlanır.
• Uzunmüddətli yardım haqqında qərar, deliriumun etiologiyasının müəyyən edilməsinə və tamamilə müalicə edilib vəziyyətin tam stabilləşməsinə qədər qəbul edilməməlidir.

Simptomlar

• Delirium və ya kəskin çaşqınlıq mərhələsi, orqanik səbəbdən beynin sürətlə inkişaf edən ekstensiv pozğunluğudur. Deliriumu müəyyən etmək çətindir (yarıdan çox hallar müəyyən edilməmiş qalır) və proqnozu ümidverici deyildir .
• Delirium, diqqət və qavrama pozğunluğu (diqqət pozğunluğu) və dağınıq məntiqi təfəkkürlə özünü biruzə verir. Şüur dumanlı olur və idrak funksiyaları qəfil pozulur. Vəziyyət adətən hallüsinasiya və anormal düşüncələr, yatmaq - durmaq qrafikində pozğunluqlar, psixomator aktivliyin dəyişməsi, disorientasiya, yaddaşın pozulması və əhvalda dalğalanma ilə əlaqəli olur.
• Klinik xüsusiyyətlər, qısa müddət ərzində inkişaf edir və gün ərzində dalğalanmalara meyilli olur.

Təşviqedici faktorlar

• İrəli yaş, pozulmuş funksiyalar
• Yaddaş xəstəlikləri
• Ağır somatik xəstəliklər (məs, xərçəng)
• Eyni zamanda bir neçə dərman preparatından istifadə (əsasən də antixolinergik dərman preparatları və opioidlər)
• Görmənin və eşitmənin pozulması, yuxusuzluq, yad mühit, fiziki məhdudiyyətlər
• Cərrahiyyə

Tətikləyici amillər

• Deliriumun yaranmasına müxtəlif altda yatan səbəblər şərait yarada bilər.
• Dərman prepatarları
  • Antixolinergik xüsusiyyətli dərman preparatları (trisiklik antidepresantlar, fenotiazinlər, hidroksizin, biperiden), levadopa, sedativlər, litium, bromokriptin, opioidlər, steroidlər, bir çox antibiotiklər (quinolonlar və klindamisin kimi)
  • Müntəzəm olaraq istifadə edilən anksiolitiklərin və ya spirtli içkilərin qəbulunun qəfil dayandırılması (delirium tremens)
• İnfeksiyalar
  • Müxtəlif səviyyəli sidik yolu infeksiyaları, pnevmoniya (yaşlılarda adətən qızdırmasız), septisemiya, erisipelas, meningit, ensefalit
• Ürək - damar xəstəlikləri
  • Miokart infarktı, aritmiyalar, pulmonar emboliya, hipotenziya və s.
• Serebrovaskulyar xəstəliklər
  • Serebral infarkt, TİA (müvəqqəti işemik hücum), beyindaxili qanaxma, subaraxnoidal qanaxma
• Metobalik və endokrinoloji pozğunluqlar
  • Turşu - qələvi balansında pozğunluqlar, su və elektrolit balansında pozğunluqlar, hipoalbuminemiya, hipofosfatemiya, qaraciyər, böyrək və ya ağciyər çatmazlığı, hipo- və ya hiperqlisemiya, hipo- və ya hipertiroidizm, kalsium balansında pozğunluqlar, müxtəlif növ B - vitamin çatışmazlığı, anemiya, digər endokrinoloji pozğunluqlar və s.
• Digərləri
  • Travmalar (kəllə - beyin travması, subdural hematoma, yanıqlar, bud - çanaq oynağının sınıqları və s.)
  • Epilepsiya, tutmadan sonrakı dövr
  • Şişlər (intraserebral (beyindaxili), pulmonar (ağciyər)), mieloma
  • Zəhərlənmələr (məs, rəqəmsal intoksikasiya)
  • Çoxkomponentli (ekstensiv) həyat stressi (xüsusilə də demensiyalı xəstələrlə)

Diaqnoz

• Anamnez: Xəstə axırıncı dəfə özünü nə zaman normal hiss edib? Simptomların gedişatı? Xəstəlikdən əvvəl koqnitiv vəziyyət? Dərman preparatlarından istifadə? Alkoqol istifadəsi?
• Hərtərəfli aparılmış dəqiq fiziki müayinə
• CRP, (ESR), trombosit sayı ilə qanın ümumi analizi, plazmada natrium, kalium, kreatinin, qanda qlükoza, TnT, sidiyin kimyəvi analizi, ECG
• Lazım gəldikdə: qlütamil - transferaza, alkalin f- osfataza, TSH, sərbəst T₄, ionlaşmış kalsium, vitamin B₁₂, eritrosit folat və arterial qanda qaz analizi
• Döş qəfəsinin rentgenoloji müayinəsi
• Baş - onurğa beyin (serebrospinal) mayesinin analizi, beynin kompüter tomoqrafiyası (CT), lazım gəldikdə EEG (elektroensefalografiya)
• Digər analizlər, ehtiyac olduqda aparılır. Əksər hallarda araşdırmaların dəqiq aparılması zamanı, altda yatan səbəbləri müəyyən etmək olur.

Diferensial diaqnostika

• Yaddaş xəstəlikləri
  • Gizli başlanğıc və yavaş gediş, adətən simptomların intensivliyində gündəlik dəyişikliklər olmadan
  • Şüur səviyyəsi normal olaraq qalır və diqqət pozğunluğuna son mərhələyə qədər təsadüf edilmir
• Psixotik pozğunluqlar
  • Şüur səviyyəsi normal olaraq qalır, koqnitiv funksiyalarda dərin pozğunluqlar müşahidə edilmir. Nitqin tamamilə qeyri - səlis olması halı müşahidə edilmir. Həmçinin xəstənin psixiatrik anamnezi də fərqli olur.
  • Psixozlarda eşitmə hallüsinasiyalarına, deliriumda isə vizual hallüsinasiyalara daha çox rast gəlinir.
• Demensiya və deliriuma, adətən eyni xəstədə təsadüf edilir.
• "Confusion Assessment Method" (CAM), əlverişli differensial diaqnostika vasitəsidir. Bu metodun istifadəsi rahatdır və uğurlu bir vasitə olması, bir sıra xəstə qruplarında  təstiqlənmişdir.

Yayılma və proqnoz. Hospitalizasiya olunmuş yaşlılar arasında deliriumun yayılma tezliyi və proqnozu, birlikdə 10–40% təşkil edir. Həkimlər onların yalnız 30–50% -ni müəyyən edə bilirlər. Xəstənin, bir neçə həftə ərzində davam edən deliriumdan sağalma imkanı mövcuddur. Ölüm hallarına, 25% hallarda təsadüf edilir. Ahıl yaşlı şəxslər arasında, 40%-ə qədər xəstənin həyatı, baxım evlərində sonlanır. Mümkün uzunmüddətli institusionalizasiya ilə əlaqəli qərarlar, deliriumun diaqnozunun qoyulmasına, onun müalicə edilməsinə və xəstənin vəziyyətinin stabilləşməsinə qədər təxirə salınmalıdır. 

İdarəetmə

• Deliriumu tətikləyən əsas amillərə nəzarət
• Ümumi vəziyyətin idarə edilməsi: maye və oksigen balansı, sidik yollarının obstruksiyasının profilaktikası, bağırsaq peristaltikasının idarə olunması, lazımsız dərman preparatlarının istifadəsinin dayandırılması, travmaların və yataq yaralarının qarşısının alınması, reabilitasiya, müvafiq işıqlandırmanın təmin edilməsi, tanış əşyalardan istifadə.
• Rahatlığın təmin olunması
  • Tiamin (B1 vitamini) 250 mg, gündə bir dəfə vena daxili, 3 - 5 gün ərzində. "Wernick"-dən şübhələndikdə, tiamin 250 mg gündə 3 dəfə vena daxili, hətta həftələr ərzində tətbiq edilə bilər.
  • Yaranan narahatlığın və hallüsinasiyanın kontroluna ehtiyac duyulduqda, ikinci nəsil antipsixotik dərman maddələrindən istifadə edilə bilər; məsələn, risperidon 0.25-0.5 mg × 1 - 2 və ya (əsasən xəstə, ekstrapiramidal simptomlara malik olduqda) quetipin 12.5-25 mg. Əlavə olaraq, lorazepam 1 - 2 mg oral yolla (və ya 1 mg əzələ daxili) və ya alternativ olaraq oksazepam 7.5 - 15 mg × 1 - 2 oral yolla xəstənin həyəcanını aradan qaldırmaq üçün müvəqqəti olaraq istifadə edilə bilər.
  • Şiddətli həyəcan zamanı, haloperidol 0.5-2.5 mg əzələ daxili. Xəstəliyin nəzarət altına alınmasına qədər bu prosedur, ehtiyac duyulduqca təkrarlana bilər. Haloperidol, ekstrapiramidal yan təsirləri asanlıqla təşviq etdiyi üçün demensiyalı xəstələrdə xüsusi ehtiyatla tətbiq edilməlidir .
  • Fenotiazin antipsixotiklər (məs, levomepromazin), istifadə olunmamalıdır .
  • Bəzən müvəqqəti olaraq yuxu dərmanlarına ehtiyac duyula bilər ( məs, zopiklon 3.75 mg, axşamlar).
  • Alkoqol deliriumunda birinci sıra müalicə vasitəsi, anksiolitiklərdir: diazepam 10-20 mg oral, 30 dəqiqə intervalı ilə, xəstə yatana qədər.
  • Sakit, yaxşı işıqlandırılmış otaq, xəstəyə qayğılı yanaşma və informativ söhbət vəziyyətə yardımçı ola bilər.
  • Deliriumdan sağaldıqdan sonra xəstə, əksər hallarda yaşadığı təcrübənin təsirindən özünü narahat hiss edir. Epizodu yaşamış olmaq, bərpa prosesi üçün faydalı ola bilər.

Profilaktika

• Effektiv maye terapiyası, ağrının nəzarət altına alınması, oksigen təminatı, qidalanma, optimal dərman terapiyası, yuxu ritminin normallaşdırılması və oriyentasiyanın saxlanılması hospitalizasiya olunmuş xəstələrin 40%-də delirium riskini azaldır.
• Əməliyyat öncəsi (preoperativ) haloperidol (1.5 mg/gün) qəbulunun, aparılan tədqiqatların birində, bud-çanaq oynağı əməliyyatı keçirtmiş xəstələrdə deliriumun şiddətinin və davametmə müddətinin azalmasına səbəb olması sübut edilmişdir.
• Yaşlı xəstələrə yönəlmiş  geniş profilli qrup idarəçiliyi, delirium riskinin azaldılmasında effektiv ola bilər .

Əlaqəli mənbələr

• Koxreyn baxış-icmallar
• Digər sübutların icmalı
• Ədəbiyyat

Ədəbiyyat

1. Rea RS, Battistone S, Fong JJ et al. Atypical antipsychotics versus haloperidol for treatment of delirium in acutely ill patients. Pharmacotherapy 2007;27(4):588-94.
2. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, Cooney LM Jr. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999 Mar 4;340(9):669-76.
3. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001 May;49(5):516-22.
4. Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, Vreeswijk R, Egberts TC, Burger BJ, Eikelenboom P, van Gool WA. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 2005 Oct;53(10):1658-66.
5. Stahlmann R, Lode H. Safety considerations of fluoroquinolones in the elderly: an update. Drugs Aging 2010 Mar 1;27(3):193-209.
6. Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age Ageing 2006;35(4):350-64.
7. Griffiths RD, Jones C. Delirium, cognitive dysfunction and posttraumatic stress disorder. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20(2):124-9.
8. Shi Q, Warren L, Saposnik G et al. Confusion assessment method: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. Neuropsychiatr Dis Treat 2013;9():1359-1370.
9. Neufeld KJ, Yue J, Robinson TN et al. Antipsychotic Medication for Prevention and Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Geriatr Soc 2016;64(4):705-14.