Tip 2 diabetdə müalicə və nəzarət

Qısa Referans

Əsaslar 

• Əsas məqsəd, arterial xəstəliklərin, retinopatiyanın, nefropatiyanın, neyropatiyanın və non-alkoqolik steatohepatit (NASH) kimi tanınan kəskin qaraciyər xəstəliyinin inkişafının və ya ağırlaşmasının düzəldilməsinə yönəlik bir müalicə strategiyası vasitəsiylə qarşısının alınmasıdır
  • hiperqlikemiya
  • dislipidemiya
  • hipertenziya
  • artıq çəki və fiziki məşqlərin məhdudluğu
  • qan laxtalanmasının artması
  • siqaret çəkmək.
• Farmakoloji müalicədə  hipoqlikemiya epizodunun olmaması halında HbA_1c hədəfi, < 53 mmol/mol-dur (7.0%), qeyri - farmakoloji müalicə zamanı isə normal HbA_1c (20 - 42 mmol/mol, 4 - 6%)-dur.
  • Daha aşağı hədəfləri əldə etmək, aşağıdakı xəstələr üçün uyğun ola bilər
    • təkrarlanan kəskin xarakterli hipoqlikemiya keçmişi olan 
    • məhdud ömrə sahib olan
    • ağır damar xəstəliklərinə malik olan
    • ağır komorbid (yanaşı) xəstəlikləri olan.
• Hipertenziyanın müalicəsi, sərt müdaxilə ilə aparılmalıdır (hədəf səviyyə, 140/90 mmHg).
• Lipidlər üçün hədəflənmiş hədd: HDL xolesterol kişilərdə > 1, qadınlarda > 1.3, triqliseridlər < 1.7, LDL xolesterol < 2.5 mmol/l (əgər xəstə arterial xəstəliyə malikdirsə < 1.8 mmol/l )
• Arterial xəstəliyi olan 50 yaşdan yuxarı kişilər və 60 yaşdan yuxarı qadınlara, əgər onlar diabet xəstəliyi ilə yanaşı ən azı bir risk faktoruna malikdilərsə ( 50 yaşdan aşağı hər hansı bir qohumunda ürəyin işemik xəstəliyi, siqaret çəkmə, hipertenziya, dislipidemiya, albuminuriya diaqnozu qoyulubsa) və  ASA-ya qarşı heç bir əks göstərişə malik deyillərsə, asetilsalisil turşusu (ASA 100 mg) təyin edin. Daha cavan xəstələrə asetilsalisili (ASA), əgər onlar tip 2 diabetlə yanaşı ən azı iki kardiovaskulyar risk faktoruna malikdirlərsə təyin edin.
• Hətta çəkidə müşahidə edilən cüzi bir azalma, risk faktorlarının idarə olunmasını asanlaşdırır.
• Siqaret istifadəçilərini siqareti buraxmaq yönündə həvəsləndirin.

Hiperqlikemiyanın müalicəsi

• Hiperqlikemiyanın müalicəsi əsasən mikrovaskulyar ağırlaşmalara və simptomların inkişafına təsir göstərir.
• Risk faktorlarına, həyat tərzini dəyişməklə təsir göstərmək olar. Pəhrizlə əlaqəli müalicədə ümumi kalorinin miqdarı azaldılmalı və doymuş yağ turşularının qəbulundan və sürətli təsirə malik karbohidratlardan (məs, şəkərli spirtsiz içkilər, şirniyyat, şirin desertlər) uzaq durulmalıdır. Fiziki fəaliyyətə dair tövsiyələr fərdi olur: ortalama olaraq həftənin 5 günü olmaqla yarım saatlıq orta gərginlikli məşqlər məsləhət görülür.
• Mikrovaskulyar ağırlaşmaları məhdudlaşdıran dərman preparatlarına metformin, sulfonilurea və insulini aid etmək olar. Həmin dərmanlar, yenicə diaqnozu qoyulmuş tip 2 diabetlərdə kardiovaskulyar xəstəlik riskini azaldır. Empaqliflozin, nefropatiyanın yaranmasının  və daha da irəliləməsinin qarşısını alır.
• Əvvəlcədən  kardiovaskulyar xəstəliklərə, xüsusilə də ürək çatışmazlığına sahib olan xəstələrdə empaqliflozinin kardiovaskulyar problemləri azaltdığı görülmüşdür. İnsult keçirmiş və TİA-ya sahib olan xəstələrdə pioqlitazonun, kardiovaskulyar problemləri (miokard infarktı və ya insult) azaltdığı görülmüşdür. Liraqlutid, kardiovaskulyar xəstəliklərin artmış riskinə sahib xəstələrdə kardiovaskulyar problemləri azaldır.
• Bariatrik cərrahiyyə həm ürək - damar xəstəliklərini, həm də mikrovaskulyar ağırlaşmaları azaldır.
• Tip 2 diabetlərdə hiperqlikemiya simptomları, adətən yavaş sürətlə inkişaf edir və xəstə, onların mövcudluğundan xəbərsiz ola bilər (yorğunluq, yatmaq istəyi, depressiya, zəiflik). Bu simptomlar, klassik simptomlarla yanaşı inkişaf edə bilər (qərəzsiz çəki itirmək, sidiyə getmə tezliyinin artması, susuzluq). Tip 2 diabetin diaqnozunun qoyulması, əksər hallarda simptomların miqdarının diaqnozun qoyulması üçün kifayət etməməsi səbəbindən gecikdirilə bilər.
• Çəki itirmək, yorğunluq və depressiya, xəstənin motivasiyasını və keyfiyyətli həyat tərzi haqqında məlumatları əldə etmək qabiliyyətini aşağı salır və buna görə də dərman terapiyası həmişə hiperqlikemiyanın ağır və mürəkkəb simptomlara səbəb olması hallarında təyin edilməlidir. Dərman terapiyası, həyat tərzi haqqındakı tədrisi əvəzləməməlidir və tədrisin uğurlu olması halında dərman terapiyasının dayandırılması nəzərdən keçirilməlidir.

Hiperqlikemiyanın müalicə pinsipləri

• Xəstəyə, qalıcı həyat tərzi dəyişiklikləri vasitəsiylə tip 2 diabetdən xilas olmağın mümkünlüyü haqqında məlumatlar verilməlidir. Patoloji piylənməsi olan xəstələrdə (BMI > 40 kg/m²) tip 2 diabetə həyat tərzi dəyişiklikləri heç bir təsir etmədiyi təqdirdə, bariatrik cərrahiyyə ehtimalı haqqında düşünmək üçün əlavə bir səbəbdir. Ən vacib məqsəd HbA_1c-in hədəflənmiş səviyyəsini əldə etməkdir (əsaslara nəzər yetirin). Qanda qlükozanın səviyyəsini aşağı salan bütün dərman preparatları, istər tək istərsə kombinə bir şəkildə, əks təsirlərin olmadığı halda hiperqlikemiyanın müalicəsində tətbiq edilə bilərlər.
• HbA_1c < 53 mmol/mol (7.0%) diaqnoz zamanı
  • 6 ay ərzində həyat tərzi təlimi. Əgər bu uğursuz nəticə verərsə, bir oral antidiabetik dərman preparatı təyin edin: metformin və ya metformin uyğun olmadıqda, sulfanilurea). Əgər sulfanilurea uyğun deyilsə qliptinə və ya SGLT2 inhibitoruna başlayın.
• HbA_1c 54 - 75 mmol/mol (7.1 - 9.0%) diaqnoz zamanı
  • Əgər həyat tərzi təlimi və bir oral antidiabetik dərman preparatı vasitəsiylə HbA_1c ,  6 ay ərzində  64 mmol/mol (8%)-dən aşağı həddə düşmürsə, digər oral antidiabetik dərman preparatını təyin edin.
• HbA_1c 76–108 mmol/mol (9.1 - 12%) diaqnoz zamanı
  • Həyat tərzi təlimi və 2 oral antidiabetik dərman preparatı
• HbA_1c > 108 mmol/mol (12%) diaqnoz zamanı
  • Həyat tərzi təlimi və 2 oral antidiabetik dərman preparatı, məs, metformin və sulfonilurea birlikdə olmaqla gündə bir dəfə (yatmazdan öncə) insulin və ya GLP-1 analoqu və onların kombinasiyası.
  • Yemək vaxtı insulin qəbulu, çəkinin artmasına və tip 2 diabetə sahib tipik artıq çəkili xəstələrdə hipoqlikemiya episodlarının tezliyininin artmasına səbəb olur.
• Bir dəfə təyin edilmiş antihiperqlikemik müalicənin davamlı olması mütləq deyildir. O, azaldıla və ya dayandırıla bilər. Eynilə həyat tərzi təliminin uğurlu olması halında oral dərmanları da azaltmaq və ya istifadəsini dayandırmaq olar.
• Glitazonlar, qaraciyərin yağ tutumunu azaldır və NASH (non-alkaqol steatohepatit)-də faydalı effektə malik olur.
• SGLT2 inhibitorları, bədəndən qlükozanı, suyu və natriumu sidiyə ötürür.

Əgər xəstə həmçinin ürək - damar xəstəliklərinə sahibdirsə bu, qeydə alınmalıdır.

• Təzəlikcə aparılmış bir araşdırmada empaqliflozin və liraqlutidinin, artmış kardiovaskulyar riskə sahib xəstələrdə ürək - damar xəstəliklərinə faydalı təsir göstərmələri sübut olunmuşdur.
• Glitazonlar, ürək çatışmazlığına sahib xəstələrə tətbiq edilməməlidir.

Hipertenziyanın müalicəsi

• Hipertenziyanın effektiv bir şəkildə müalicə edilməsi, diaabetlə yanaşı gedən həm makrovaskulyar, həm də mikrovaskulyar ağırlaşmaların əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına səbəb olur.
• Hədəflənmiş qan təzyiqi, 140/90 mmHg-dir.
• Bütün diaabet xəstələri, qeyri - farmakoloji müalicənin prinsipləri barəsində məlumatlandırılmalıdırlar (çəki itirmək, duz qəbulunu məhdudlaşdırmaq, fiziki məşqlə məşqul olmaq).
• Sistolik təzyiq > 140 və ya diastolik təzyiq > 90 mmHg olduqda, dərman müalicəsinə başlanılır.
• Damar hadisələrinin aşağıda göstərilənlərlə qarşısının alınması qeyd edilmişdir
  • ACE inhibitoru (və ya ACE inhibitoru uyğun olmadıqda, angiotenzin reseptor blokatorları  [ARB] )
  • aşağı dozalı diuretiklər (12.5 - 25 mg hidroxlorotiazid)
  • kalsium kanalı blokatorları
  • selektiv beta - blokatorlar.
• Hipertenziyanın effektiv bir şəkildə müalicə edilməsi adətən birdən çox dərman preparatının istifadəsi zamanı mümkün olur.
• Xəstədə yanaşı gedən xəstəliyin növü, hipertenziyanın müalicəsi üçün seçilən dərman preparatının növünə təsir edir.
  • Ürəyin işemik xəstəliyi
    • Selektiv beta - blokatorlar
    • ACE inhibitoru (və ya ARB)
  • Aşağı ətrafların mütəmadi qıcolmaları, xroniki bronxit və ya astma:
    • ACE inhibitoru (və ya ARB)
    • Diuretiklər
  • İmpotensiya (cinsi iqtidarsızlıq)
    • ACE inhibitoru (və ya ARB)
  • Metabolik sindrom və aşkar dislipidemiya
    • ACE inhibitoru (və ya ARB)
  • Diabetik nefropatiya
    • ACE inhibitoru (və ya ARB)

Nefropatiyası olmayan xəstələrdə hipertenziyanın müalicəsi

1. Həyat tərzinin modifikasiyası
   • Artıqçəkili xəstələrdə çəki itirmək, duz qəbulunu və həddsiz alkaqol tükətimini məhdudlaşdırmaq, tərəvəz, giləmeyvə və meyvə porsiyasını artırmaq, müntəzəm şəkildə fiziki aktivliklə məşqul olmaq, siqareti tərgitmək
   • Əgər BMI, 35 kg/m²-ı keçərsə diabet, bariatrik cərrahiyyə üçün xüsusi göstəriş hesab olunur.
2. Dərman seçərkən digər xəstəliklər və dərman preparatlarının əks təsirləri nəzərə alınmalıdır.
3. Zəruri hallarda digər dərman preparatları da müalicəyə əlavə edilməlidir, məs, aşağı dozalı diuretiklər və ya kalsium kanalı blokatorları.
4. Zəruri hallarda, üçüncü dərman preparatını da əlavə edin, məs, diuretik + ACE inhibitoru +uzun təsirli dihidropiridin qrupu kalsium kanalı blokatorları və ya diuretik + selektiv beta - blokatoru + kalsium kanalı blokatoru.

• Əgər seçilmiş dərman preparatından heç birindən nəticə əldə edilməyibsə, onun istifadəsi dayandırılmalı və fərqli qrupdan digər dərman preparatı təyin edilməlidir.
• Yeni dərman preparatının təyin edilməsindən öncə onun xəstəyə uyğunluğu və indiyə qədər qəbul etdiyi dərmanların dozaları nəzərdən keçirilməlidir.
• Dərman istifadəsinə başladıqdan sonra aşağıdakı parametrlər nəzərdən keçirilməlidir (həmçinin nəzər yetirin):
  • ACE inhibitorları və ARB-lər: müalicənin başlanmasından 1 - 2 həftə sonra plazma kreatinini və kalium yoxlanılmalıdır. Duz tükətimindən uzaq durmaq, effekti artırır.
  • Tiazidlər: plazmada natrium, kalium, urat yoxlanılmalıdır.

Nefropatiyalı xəstələrdə hipertenziyanın müalicəsi

• Nefropatiyanın erkən əlaməti mikroalbuminuriyadır: 24 saat ərzində albumin ekskresiyası 30 - 300 µg və ya albumin/kreatinin nisbəti (mg/mmol) 2.5 - 25 kişilərdə, 3.5 - 35 qadınlarda və ya sidikdə bir gecədə albumin ekskresiyası 20 - 200 µg/dəq olur. Makroalbuminuriyada 24 saat ərzində sidikdə zülal ekskresiyası > 300 mg və proteinuriya > 1 olur.
• Hədəf 130/80 mmHg ( sidikdə protein ekskresiyası, 1 g/24saatı keçərsə, 125/75 mmHg olur)

1. ACE inhibitoru (kreatininin qalxması halında dozanı azaldın) və ya ARB, 1 - 2 həftədən sonra plazma kreatinin və kaliumun ölçülməsi. İlk 2 ay ərzində plazma kreatinin konsentrasiyası başlanğıc həddən 30 % -dan daha çox miqdarda qalxıbsa və ya xəstədə hiperkalemiya inkişaf edibsə (plazmada kalium > 5.6 mmol/l), ACE inhibitoru və ya ARB istifadəsi dayandırılmalıdır. Bu vəziyyətdə mütəxxəssis konsultasiyasına zərurət yaranır.
2. Zəruri hallarda tiazid diuretikinin kiçik dozasını əlavə edin: Əgər eGFR < 30 ml/dəq/1.73 m² və ya plazma kreatinin konsentrasiyası > 150 µmol/l olarsa, tiazid diuretikini ilgək diuretiki ilə (məs, furosemid) əvəz edin.
3. Zəruri hallarda digər qrupdan olan antihipertenziv dərman preparatını müalicəyə əlavə edin, məs, kalsium - kanal blokatoru.

• Qlükozanın uğurlu bir şəkildə nəzarət altında saxlanılması, nefropatiyanın yaranmasının qarşısını alır.

Dislipidemiyanın müalicəsi

Hədəf səviyyəsi

• Tip 2 diabet xəstələri, damar ağırlaşmalarının elə bir yüksək risk qrupuna aid edilirlər ki, hətta xəstəyə, hər hansı bir arterial xəstəliyin diaqnozu qoyulmayıbsa belə hədəflənmiş dəyəri əldə etmək məqsədiylə hiperlipidemiya halı üçün nəzərdə tutulmuş dərman terapiyasına başlamaq, əksər hallarda zəruri bir hal kimi qəbul edilir.
• Lipidlər üçün hədəflənmiş səviyyələr, cədvəldə göstərilmişdir.

Diabet xəstələrində lipid konsentrasiyasının hədəflənmiş səviyyəsi

Lipid	Hədəf səviyyəsi
Plazmada HDL  xolesterolu	Kişilər > 1.0 Qadınlar > 1.3 mmol/l
Plazma triqliseridləri	< 1.7 mmol/l
Plazmada LDL xolesterolu	< 2.5 mmol/l < 1.8 mmol/l, əgər xəstə arterial xəstəliyə malikdirsə

Müalicə strategiyası

1. Əgər LDL xolesterolunun (proqram) konsentrasiyasını 2.5 mmol/l-dən aşağı salırsa, həyat tərzi dəyişiklikləri kifayət edir.
   • Çəkini azaltmaq, pəhrizə (kifayət qədər təmiz yağdan təşkil olunmuş orta yağ tərkibli məhsulların tükətimi vacibdir) əməl etmək, fiziki məşqləri artırmaq və siqareti buraxmaq.
2. Diabetə nəzarətin yaxşılaşdırılması
   • Hiperqlikemiyanın korreksiyası triqliseridlərin konsentrasiyasının azalmasına səbəb olur: buna baxmayaraq, LDL xolesterolunun konsentrasiyası adətən dəyişilmir.
3. Dərman terapiyası
   • Digər müalicə vasitələrinin, LDL xolesterolunun (proqram) konsentrasiyasını 2.5 mmol/l-dən aşağı salmadığı və xəstənin mikroalbuminuriyaya sahib olduğu təqdirdə dərman terapiyasına başlanılmalıdır.
   • Əgər xəstə arterial xəstəliyə sahibdirsə (işemik, serebral və ya periferik arterial xəstəlik və ya aterosklerotik aortik aneurizm), hədəflənmiş LDL xolesterolunun konsentrasiyası, mümkün qədər aşağı, ən azı, 1.8 mmol/l olmalıdır. Praktikada LDL xolesterolunun konsentrasiyasının aşağı limiti mövcud deyildir. Statinlər, onların istifadəsinə əks göstərişin olmadığı təqdirdə, digər xolesterolların dəyərlərindən asılı olmayaraq istifadə edilə bilər.
   • Tipik yüksək plazma triqliserid konsentrasiyasına (adətən 1.7 - 5.0 mmol/l) və aşağı LDL xolesterol konsentrasiyasına malik dislipidemiyalı diabetlərdə statin üstünlük verilən dərman preparatlarından sayılır.
   • Ağır diabetik dislipidemiyada, fenofibratın statin terapiyasına əlavə edilməsi mümkün ola bilər. Bu kimi hallarda adətən mütəxəssis məsləhətinə ehtiyac duyulur.
   • Müxtəlif statinlərin effektivliklərinin müqayisəsi: atorvastatin 10 mg = rozuvastatin 5 mg = lovastatin 40 mg = fluvastatin 80 mg

Antitrombotik terapiya

• ASA (100 mg) təyin edin
  • arterial xəstəliklərə sahib bütün xəstələrə
  • diabetlə yanaşı gedən ən azı bir risk faktoruna malikdirlərsə (hər hansı qohumundan birinə  50 yaşdan tez ürəyin işemik xəstəliyi diaqnozu qoyulubsa, siqaret çəkirsə, hipertenziyalıdırsa, dislipidemiya, albuminuriya müşahidə edilirsə) və ASA-dan istifadə etmək üçün heç bir əks göstəriş mövcud deyildirsə 50 yaşdan yuxarı bütün kişilərə və 60 yaşdan yuxarı bütün qadınlara
    • Cavan xəstələrdə ASA, xəstənin ən azı 2 kardiovaskulyar risk faktoruna sahib olması halında təyin edilir.
• Arterial xəstəliyə və ASA-ya qarşı allergiyaya sahib xəstələr: klopidoqrel 75 mg/gün
• Birincili profilaktikada xəstə güclü qanaxma riskinə malik olduqda ASA dərmanlarının qəbuluna  fasilə vermək hər zaman mümkündür, məsələn, böyük əməliyyatlar zamanı.

Mikroalbuminuriyanın təfsiri və müalicəsi

• Təfsir: gecə boyu sidikdə albumin ekskresiyası 20 - 200 µg/dəq, 24 saat ərzində albumin ekskresiyası 30 - 300 mg və ya albumin/kreatinin nisbəti kişilərdə 2.5 - 25, qadınlarda 3.5 - 35
• Retinopatiya ilə yanaşı gedən mikroalbuminuriya başlayan nefropatiyanın əlaməti ola bilər.
• Əgər xəstədə retinopatiya yoxdursa bu halda mikroalbuminuriyanın mövcudluğu, yüksək riskli kardiovaskulyar xəstəliyi əks etdirə bilər. Mikroalbimunuriyalı xəstə həm normal, həm də yüksəlmiş qan təzyiqinə sahib ola bilər.
• Mikroalbuminuriya, diabetik nefropatiyadan başqa səbəbin nəticəsi kimi də yarana bilər.
• Müalicə
  1. Qan təzyiqinin əsaslı kontrolu ( məhdudlaşdırılmış duz qəbulu və antihipertenziv dərman preparatlarından istifadə; hədəf < 130/80 mmHg, mikroalbuminuriyalı xəstələrdə < 125/75 mmHg) 
  2. Siqareti tərgitmək
  3. Qan təzyiqinin əsaslı kontrolu
  4. Dislipidemiyanın müalicəsi
• Əgər plazma kreatinini  ≥ 150 µmol/l (eGFR < 30 ml/dəq/1.73 m² )-sə, bu o deməkdir ki, böyrək funksiyasının 50 %-i itirilmişdir, yaşlı xəstələrdə isə bu göstərici daha yüksək olur.
• Əgər 24 saat ərzində protein ekskresiyası, 1.5 g-ı keçərsə xəstə, daxili xəstəliklər şöbəsindən mütəxəssis yardımına yönləndirilməlidir.

Ürəyin işemik xəstəliklərinin diaqnozu

• Tip 2 diabetli xəstələrin müntəzəm şəkildə izlənilməsi tədbirlərinə 1 il interval ilə EKG analizi daxil edilir.
• Əgər xəstə aşağıdakılara sahibdirsə klinik müayinə testlərinin aparılması nəzərdən keçirilməlidir
  • simptomlar (səciyyəvi və ya qeyri - səciyyəvi klinik tablo)
  • sakit vəziyyətdə çəkilmiş EKG (elektrokardioqramma)
  • digər arterial xəstəliklər
  • bir neçə risk faktoru.

Mütəmadi səfərlər zamanı aparılan müayinələr

• Ziyarətlərin tezliyi fərdi xarakter daşıyır; bütün xəstələr ildə bir dəfə müayinə olunur.

Hər ziyarətdə

• Simptomlar 
  • Fiziki performans: ürəyin işemik xəstəliyi/aşağı ərtafların mütəmadi qıcolmaları ? 
  • Yorğunluq və müalicə göstərilən zəif uyumluluq da həmçinin qlükozanın zəif kontrolu nəticəsində yarana bilər.
  • Hipoqlikemiya epizodları (artıqçəkili xəstələrdə nadir hallarda)
• Müayinələr
  • Çəki və hündürlük; BMİ-nin hesablanması
  • Qan təzyiqi (hədəf 140/90 mmHg, nefropatiyalı xəstələrdə isə 130/80 mmHg)
  • Əgər xəstə necə deyərlər "riskli ayaqlara" sahibdirsə, ayaqlar da müayinə edilir.
    • Keçmişdə yaşanmış zədələnmə və ya amputasiya
    • Periferik neyropatiya (monofilament toxunuş hissiyyatının defisiti, vibrasiya hissiyyatı və ya axilles vətər refleksi; nəzər yetirin)
    • Aşağı ətrafların aterosklerozu (aşağı ətraflarda qıcolmalar, nəbzin olmaması, dəri yaraları)
    • Anormal pozisiyalar və döyənək
  • HbA_1c
    • Farmakoloji müalicədə hədəf < 53 mmol/mol (7.0%) -dir.
  • Ac qarına qanda qlükoza (zəruri deyildir; evdə aparılan müntəzəm ölçmələr daha etibarlı bir tablo yaradır)
    • Dərman və pəhriz müalicəsində hədəf, < 6.7 mmol/l, yatmazdan öncə insulin müalicəsi ilə  HbA_1c -nin hədəflənmiş səviyyəsi 53 mmol/mol (7.0%) olmaq şərti ilə, 4.0 - 5.5 mmol/l-dir.
• Xəstəni, sağlam həyat tərzinə sahib olmağa və onu saxlamağa həvəsləndirin.
• Dərman preparatı
  • Dərmanın dozası ( qan təzyiqi/qlükoza/lipidlər )
  • ASA (100 mg) təyin edilibmi?

İllik müayinələr

• EKG; əgər xəstə ürəyin işemik simptomlarına sahibdirsə stress test məşqləri, tərəddüdsüz yerinə yetirilməlidir.
• 1 - 3 il intervalı ilə çəkilmiş göz dibinin fotoşəkili (genişlənmiş gözbəbəyi). Əgər qlükoza kontrolu qaydasında gedirsə (HbA_1c < 58 mmol/mol [7.5%]) və gözdibi müayinələri normaldırsa fotoşəkil, hər 3 ildən bir çəkilə bilər.
• Qan təzyiqi ( hədəf - 140/90 mmHg, nefropatiyalı xəstələrdə isə - 130/80 mmHg)
• Ayaqların müayinəsi: temperatur, barmaqlararası boşluqlar, nəbz, yaralar, monofilament testi
• İnsulin müalicəsində olan xəstələrdə inyeksiya yerlərinin müayinəsi
• LDL xolesterol, HDL xolesterol və triqliseridlər
• Əgər xəstə hipertenziyalıdırsa, plazmada natrium və kalium 
• Plazmada ALT və AST
• Təmiz sidik, plazma kreatinini, eGFR, sidikdə albumin ekskresiyası: ya gecə boyunca ifraz olunan bir neçə nümunə. ya da tək bir nümunə şəklində (albumin/kreatinin nisbəti) və yaxud da 24 saat ərzində albumin ekskresiyası şəklində; makroalbuminuriyalı xəstələrdə həmçinin 24 saat ərzində protein ekskresiyası şəklində

Mütəxəssis yardımına nə zaman müraciət edilməli?

• Konsultasiyaya göstərişlərin təyin edilməsi, adətən region üzrə razılaşdırılır. Konsultasiyanı düşündürən hallar, aşağıda qeyd olunmuşdur.
  • Refraktor hiperqlikemiya (bir neçə oral dərman preparatlarının kombinasiyasından ibarət maksimal dərman qəbuluna baxmayaraq HbA_1c > 86 mmol/mol [10%] olduqda və ya hipertenziya və yaxud da dislipidemiya (statin terapiyasına baxmayaraq LDL xolesterol > 2.5 mmol/l, antihiperqlikemiyaya baxmayaraq triqliserid > 5 mmol/l, statin və fibrat dərman preparatları) və ya ASA dərmanlarına baxmayaraq, trombotik tendensiya. Artıqçəkili xəstələrdə bariatrik cərrahiyyə ehtimalını nəzərdə saxlayın.
  • Ürəyin işemik xəstəliyindən və ya digər arterial xəstəlikdən şübhələnmək
  • Xəstə, oftolmoloq müayinəsinə yönləndirilməlidir və əgər xəstə okulyar və ya vizual simptomlara malikdirsə və ya simptomsuz xəstələrdə periodik olaraq qeydə alınmış fotoşəkillər vasitəsiylə göz dibində dəyişiklik müşahidə edilirsə, xəstə müalicə edilməlidir.
    • makulopatiya, xüsusilə də makulyar ödem (lipid eksudatları)
    • ağır fonlu retinopatiya
    • proliferativ retinopatiya və ya bu haldan qaynaqlanan dəyişikliklər (şüşəyəbənzər cismin hemorragiyası və ya torlu qişanın qopması)
  • Əgər göz dibini nümayiş etdirən fotoşəkillərin xəstənin öz həkimi tərəfindən qiymətləndirilməsi zamanı, fotoşəkillərdə yüngül retinopatiyaya işarə edən əlamətlərdən daha ağır əlamətlər və həmçinin fotoşəkillərdə qeyri - şəffaflıq və ya  göz bəbəyinin düzgün qiymətləndirilməsinə mane olan göz dibi problemləri nümayiş etdirilirsə, oftolmoloq konsultasiyası məsləhət görülür.
  • Ayaqlarda müşahidə olunan orta və ya ağır dərəcəli infeksiyalar, aşağı ətrafların kəskin işemiyası, ciddi işemiya, müalicəyə davamlı ayaq yaraları, "Charcot" atrofiyası, müalicə tələb edən ayaq deformasiyaları, osteomielitlər (nəzər yetirin)
  • Diabetik nefropatiya  (eGFR < 30 ml/dəq/1.73 m² ), ciddi proteinuriya (24 saat ərzində protein ekskresiyası  > 3.5 g) və ya artmış albuminuriya və yaxud da intensiv müalicəyə rəğmən eGFR-in azalması
  • Şübhəli NASH

Evdə monitorinq

• Çəki
• Qan təzyiqi ( xəstənin şəxsi alətinin olması məsləhət görülür)
• Qanda qlükozanın miqdarına xəstə tərəfindən nəzarət edilməsi. Monitorinqin məqsədi müalicə növündən asılı olaraq dəyişir.
  • Pəhriz müalicəsində olan xəstələr, gündəlik həyatda qanda qlükozanın səviyyəsinə təsir edən faktorları müəyyən etmək qabiliyyətinə malik olurlar.
  • Farmakoloji müalicə qəbul edən xəstələrdə əgər xəstənin qəbul etdiyi dərman preparatları (metformin, qliptinlər, GLP-1 analoqları, SGLT2 inhibitorları və qlitazonlar, hipoqlikemiyaya səbəb olmurlar) hipoqlikemiya hallarına səbəb olursa, bu halın sənədləşdirilməsinin aparılması əlavə bir məqsədə sahib olur.
  • İnsulin müalicəsində olan xəstələr, özünə nəzarətin öyrədilməsi gərəkən ən vacib xəstə qruplarını formalaşdırırlar. Ən əsas məqsəd, insulin dozasının şəxsən xəstə tərəfindən tənzimlənməsinin öyrədilməsidir; aşağıya nəzər yetirin (həmçinin nəzər salın). Xəstəyə bazal insulin təyin edilibsə, ac qarına qan şəkərinin səviyyəsinin təyin edilməsi kifayət edir.

Yatmadan öncə insulin tətbiqinin sadə başlanğıcı

• Əgər oral dərman preparatları vasitəsiylə hədəflənmiş HbA_1c dəyəri əldə edilməyibsə, yatmazdan əvvəl insulin müalicəsinə başlanılır.
• Yatmazdan əvvəl insulin müalicəsinin tətbiq edilməsinin istər kiçik, istərsə də böyük damarlarla əlaqəli xəstəliklərin yaranmasının qarşısını almasını söyləyərək xəstəni motivə edin və insulin müalicəsi səbəbiylə fiziki məşqlərdə və pəhrizdə hər hansı bir dəyişikliklərin aparılmasına ehtiyac duyulmadığını məlumat verin.
• Yatmazdan öncə qəbul edilən insulini dərman preparatlarına əlavə edin. Bütün xəstələr üçün başlanğıc doza 10 vahiddir (gündə bir dəfə bazal insulin, həmçinin hər gün eyni vaxtda tətbiq edilməklə yatmazdan əvvəldən başqa bir vaxtda da təyin edilə bilər). Doza təlimatları, reseptdə qeyd edilmişdir məs, "özü-tənzimləmə metoduna əsaslanaraq gün ərzində 10 - 200 vahid dəri altına"
• Özü - tənzimləmə metodunun təlimatları
  • Xəstə ac qarına qanda qlükozanın səviyyəsini hər səhər ölçür.
  • Əgər ac qarına qanda qlükozanın miqdarı, 3 ardıcıl səhərlərdə aparılmış ölçmələr zamanı  6.0 mmol/l həddini keçibsə doza 2 vahid artırılır.
  • Əgər xəstə bir oral dərman preparatı qəbul edirsə insulinə olan ortalama ehtiyac 70 vahid olur, məs, metformin və əgər xəstə 2 oral preparat qəbul edirsə 50 vahid, məs, metformin və sulfonilurea.

 

Müvafiq resurslar

 

• Digər elmi sübutların xülasələri
• Klinik təlimatlar
• Digər internet mənbələri

Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al. Tip 2 diyabetdə intensiv qlükoza kontrolunun 10 illik izlənimi. N Engl J Med 2008;359(15):1577-89. Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al. Empaqliflozin, Kardiovaskulyar Xəstəliklər və Tip 2 Diyabetdə ölüm halları. N Engl J Med 2015;373(22):2117-28. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P et al. Bariatik əməliyyatın tip 2 diyabetin uzun müddətli remissiyası və mikrovaskulyar və makrovaskulyar ağırlaşmalarla əlaqəsi. JAMA 2014;311(22):2297-304. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM et al.Empaqliflozin və  tip 2 diyabetdə Böyrək Xəstəliklərinin proqressivləşməsi. N Engl J Med 2016;375(4):323-34. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL et al.İşemik İnsult və ya Tranzitor İşemik hücumdan sonra Pioqlitazon. N Engl J Med 2016;374(14):1321-31. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al.Liraqlutid və Tip 2 Diyabetdə Kardiovaskulyar Xəstəliklər N Engl J Med 2016;375(4):311-22.