Oral antidiabetik dərman preparatları və GLP-1 analoqları

Təcili Rəy

• Antidiabetik dərman preparatlarının tip 2 şəkərli diabet xəstəliyinin müalicəsində istifadə olunan dərman preparatlarının yalnız bir aspekti olduğu nəzərə alınmalıdır (qlükoza kontrolu, lipidlər, hipertoniya, kauqolyasiya: nəzər salın).

Əsas məqamlar

• Oral dərman preparatları erkən mərhələdə tətbiq olunmalıdır. Əks təsirlərin müşahidə edilmədiyi hallarda dərman preparatlarının tətbiqinə yalnız HbA_1c konsentrasiyasının qeyri-farmakoloji müdaxilələrə baxmayaraq 48-53 mmol/mol (6.5-7.0%) həddini keçməsi halında başlanıla bilər.
• Metformin ilk seçim dərman preparatıdır.
• Əgər antidiabetik dərman preparatlarından biri HbA_1c dəyərini 53 mmol/mol (7.0%)-dan aşağı salmırsa, əks təsirlərin müşahidə edilmədiyi hala qədər digər və hətta lazım gəldikdə üçüncü antidiabetik dərman preparatının da terapiyaya əlavə edilməsi mümkün ola bilər.
• İnsulin terapiyasına ən son halda, oral antidiabetik dərman preparatlarının və ya inyeksiya edilə bilən GLP-1 analoqlarının qəbuluna baxmayaraq HbA_1c -in səviyyəsinin 7.0%-dən yüksək həddə qaldığı hallarda başlanılmalıdır.

Oral antidiabetik dərman preparatlarının xülasəsi

• Cədvələ nəzər yetirin

Oral antidiabetik dərman preparatları

Preparat	Doza (minimum-maksimum)	Gündəlik doza miqdarı	HbA1c1) -də azalma	Çəkidə dəyişiklik2)	Hipoqlikemiya riski	Zülallara bağlanma qabiliyyəti	Aktiv metabolitlər (qaraciyər)
1) Müxtəlif sınaqlarda orta azalma; baza səviyyədə HbA1c 8.0% (64 mmol / mol) 2) SGLT2 inqibitorları istisna olmaqla, bütün dərman preparatları üçün xarakterik olan hiperqlikemiyanın tənzimlənməsi nəticəsində baş verən çəki artımını nəzərə almayan çəki dəyişikliyi.
Qaraciyərdə qlükoza istehsalının inqibitorları
Metformin	2 000 mq	2	1.5%	dəyişməyib	Yox	Yox	Yox
İnsulin ifrazının gücləndiriciləri
Sulfonil sidik cövhəri
Qlimepirid	4–6 mq	1	1.0–1.5%	+	+	>98 %	Var
Qlibenklamid	10.5–14 mq	2	1.0–1.5%	+	+	> 98%	Var
Qlipizid	10–15 mq	2	1.0%	+	+	> 98%	Var
Qlinidlər (fenilalanin törəmələri)
Nateqlinid	360 mq	3	0.4%	+	+	>98%	Var
Repaqlinid	12 mq	3	1.0%	+	+	> 98%	Var
DPP-IV inqibitorları
Aloqliptin	25 mq	1	0.6%	Yox	Yox
Linaqliptin	5 mq	1	0.6%	Yox	Yox
Saxaqliptin	5 mq	1	0.6%	Yox	Yox	Yox	Yox
Sitaqliptin	100 mq	1	0.6%		Yox	Yox	Yox
Vildaqliptin	50 mq	2	0.6%	Yox	Yox
İnsulin sensibilizatorları
Qlitazonlar"?>
Pioqlitazon	15–45 mq	1	1.0–1.5%	++	Yox	> 98%	Bilinmir
Qlükozanın geri sorulmasının inqibitorları
Empaqliflozin	10–25 mq	1	0.7%	Azalır
Dapaqliflozin	10 mq	1	0.6 %	Azalır	Yox	Var	Yox
Karbohidrat absorbsiyasına təsir edən dərman preparatları
Quar saqqızı	5–15 qram	3	0.5%	Yox	Yox	Yox	Yox

Metformin

• Metformin, əks təsirinin müşahidə edilmədiyi hallarda ilk seçilən dərman preparatı sayılır. Metformin həmçinin digər istənilən antidiabetik dərman preparatları ilə yanaşı istifadə edilə bilər. Uzun müddətli istifadəsi zamanı metformin kardiovaskulyar ölüm hallarınının azalmasına səbəb olur.
• Metformin qaraciyərdə qlükoza istehsalını inqibisiya edərək qanda qlükozanın səviyyəsini aşağı salır. Metformin hipoqlikemiyaya səbəb olmur.
• Effektli təsir yaratmaq üçün doza, kifayət qədər yüksək olmalıdır (2-2.5 g/gün).  Müalicə məsələn, 500 mq/gün doza ilə başlanılıb, sonradan 500 mq/həftə artırılaraq maksimum dozaya - 2-2.5 q/gün çatdırılmalıdır.
• Abdominal (qarın bölgəsi) ağrı metformin müalicəsinin təqribən 10% xəstələrdə dayandırılmasına səbəb ola bilən ən narahatedici əkstəsir hesab edilir. Laktik asidoz riskinin azaldılması məqsədilə metformin aşağıdakı xəstələrdə istifadə edilməməlidir
  • qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələrdə
  • böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə
    • Plazmada kreatinin konsentrasiyasının 150 µmol/l və ya eGFR < 60 ml/dəq -dən yüksək olması halında (davam edən proteinuriya, növbəti araşdırmaların aparılmasına zəmin yaradır)
  • ifrat dərəcədə alkoqol qəbulu (alkoqola aludəçilik)
  • aşkar ürək-damar çatışmazlığı və ya hipoksiyaya səbəb olan digər hallarda
• Ahıl yaş metforminin istifadəsinə əks göstəriş deyildir; buna baxmayaraq bu yaş qrupu insanlarda kreatinin konsentrasiyası müalicədən əvvəl və müalicə dövründə həmişə normal səviyyədə olmalıdır.
• Metformin müalicəsi, kəskin infeksiyalar, müəyyən cərrahi əməliyyatlar və travmalar zamanı dayandırılmalıdır. Əgər xəstədə intravenoz kontrast maddənin tətbiqi ilə bağlı bir prosedurun həyata keçirilməsi planlaşdırılırsa, prosedurdan əvvəl böyrəklərin funksiyasının normal olduğun əmin olmaq lazımdır.

İnsulin ifrazının gücləndiriciləri

Sulfonil sidik cövhəri

• Sulfonil sidik cəvhəri qrupuna aid preparatlar insulin ekskresiyasını artıraraq qanda qlükozanın səviyyəsini aşağı salır və onun uzun müddətli istifadəsi mikrovaskulyar və müəyyən hallarda makrovaskulyar dəyişikliklərin azalmasına səbəb olur.
• Başlanğıc doza kiçik ola bilər, lakin doza çox qısa bir müddət ərzində maksimum həddə çatdırılmalıdır (qlimepiridinin gündəlik dozası 6mq, qlibenklamidin 10-14 mq, qlipizidinin 15 mq -- bu dozalarla HbA_1c  səviyyəsinin 1.5-2.0% azalması gözlənilə bilər). Əgər HbA_1c konsentrasiyası 86 mmol/mol (10%)-dan yuxarıdırsa, diabeti yalnız bir oral antidiabetik dərman preparatının qəbulu ilə nəzarət altına almaq mümkün olmayacaqdır.
• Yan təsirlərə kifayət qədər nadir hallarda rast gəlinir. Uzun müddətli hipoqlikemiya xüsusilə yaşlılarda müşahidə edilir. Qlimepirid adətən gündə bir dəfə, qlibenklamid gündə iki dəfə və qlipizid gündə üç dəfə təyin edilir. Qlipizid qlibenklamiddən daha qısamüddətli təsirə malikdir. Hipoqlikemiyanın müşahidə edildiyi hallarda, uzunmüddətli təsirə malik qlibenklamiddən istifadə edilməməsi məsləhət görülür.
• Sulfonil sidik cövhəri preparatlarının istifadəsi zamanı qlükozuriyanın azalması səbəbilə qanda qlükozanın səviyyəsinin tənzimlənməsi nəticəsində bədən çəkisi xətti korrelyasiya ilə artır.
• Kəskin böyrək çatışmazlığı sulfonil sidik cövhəri terapiyasının tətbiqinə əks göstəriş sayılır.
• Bir neçə dərman preparatının bir birilə qarşılıqlı əlaqəsi mövcuddur.

İnsulin ekskresiyasının (ifrazının) digər gücləndiriciləri

• Nateqlinid və repaqlinid insulin sekresiyasını artıran və yeməkdən əvvəl qəbul edilməsi lazım olan qısa müddətli təsirə malik fenilalanin törəmələridir.
• Köhnə solfonil sidik cövhəri preparatları ilə müqayisədə elə də fərqli bir faydalı təsirə malik deyildir.
• Qlibenklamidin (10 mq) istifadəsi nəticəsində əldə edilən effekti  gündə 3 dəfə 120 mq nateqlinid və ya gündə 3 dəfə 4 mq repaqlinidin istifadəsi zamanı əldə etmək mümkündür.
• Xüsusilə qanda qlükoza səviyyəsi yemək qəbulundan sonra əsaslı dərəcədə, ac qarına isə həfif şəkildə artması müşahidə edilən xəstələr üçün əlverişli hesab edilir."?> Repaqlinid əsasən öd kisəsi ilə ekskresiya olunur, bu da o mənaya gəlir ki, ondan orta dərəcəli böyrək çatışmazlığının müşahidə edildiyi hallarda istifadə etmək mümkündür."?>

DPP-IV inqibitorları (qliptinlər) və GLP-1 analoqları

• Qliptinlərə  sitaqliptin, vildaqliptin, saxaqliptin, linaqliptin və aloqliptin aid edilir. Bu dərman preparatları insulin sekresiyasını stimulasiya edən və qlükaqon sekresiyasını isə inqibisiya edən GLP-1 hormonunun parçalanmasına əngəl olur. GLP-1 qanda qlükozanın konsentrasiyası artdıqda nazik bağırsağın L-hüceyrələrində sekresiya olunur.  Sulfonil sidik cövhəri preparatlarından fərqli olaraq qliptinlər monoterapiya şəklində istifadə edildikdə hipoqlikemiyaya səbəb olmur və onların bədən çəkisinə təsiri neytral xarakter daşıyır. Bununla bərabər hiperqlikemiyaya bağlı məhdud təsiri zəif tərəfidir (əlverişsizdir) (HbA1c-nin baza səviyyəsi 8.0%  [64 mmol/mol] olan xəstələrdə, preparatın qəbulu HbA1c səviyyəsi təxminən 0,6% azalır)
  • İstənilən digər antidiabetik dərman preparatları ilə birlikdə istifadə edilə bilər.
    • böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə tətbiqi zamanı, Linoqliptinin dozasının dəyişdirilməsinə ehtiyac duyulmur.
  • Bu dərman preparatları ilə əlaqədar heç bir ciddi əks təsirlər qeydə alınmamışdır.
  • DPP-IV inhibitorlarının ürək-damar proseslərinə göstərdiyi təsir haqqında hələlik bir məlumat mövcud deyildir."?>
• Eksenatid, liraqlutide, liksisenatid və dulaqlutid  adətən gündə bir və ya iki dəfə və yaxud da həftədə bir dəfə dərialtı inyeksiya formasında təyin edilən GLP-1 analoqları sayılır.
  • İnyeksiya olunan preparatın təsir mexanizmi qliptinlərlə eynidir. Lakin, GLP-1 aqonistləri GLP-1-yə daha güclü təsirə malikdir və bunun nəticəsində HbA_1c -nin səviyyəsini əsaslı dərəcədə aşağı salır. Həmçinin mədənin boşalma sürətini də ləngidir. Onun bu təsiri bədən çəkisində müşahidə edilən azalmanı izah edir, lakin, bununla yanaşı ürəkbulanmaya da səbəb olur (təqribən 40% xəstələrdə). Dərman preparatı həmçinin mərkəzi sinir sisteminin müvafiq bölmələrinə təsir göstərərək iştahanın azalmasına da səbəb olur.
  • GLP-1 analoqları ilə terapiya çəkinin əhəmiyyətli dərəcədə aşağı düşməsinə səbəb olur.
  • Oral dərman preparatları ilə aparılan müalicəyə rəğmən, xəstələrdə HbA_1c konsentrasiyası 53 mmol/mol (7.0%)-dan yüksək olan hallarda GLP-1 analoqları insulinin əvəzinə istifadə edilə bilərlər. Bu preparatlar həm sulfonil sidik cövhəri preparatı və ya metforminlə, habelə onların kombinasiyası və ya insulinlə terapiyası ilə birgə istifadə edilə bilər. Əgər dərman preparatının istifadəsinə artıq insulin terapiyası alan xəstədə başlanılması planlaşdırılırsa, hipoqlikemiyadan qaçınmaq məqsədilə insulinin dozası azaldılmalıdır.
  • GLP-1 analoqlarından liraqlutidin ürək-damar hadisələrini azaldır.

Qlitazonlar

• Pioqlitazon xüsusilə qaraciyərdə insulin həssaslığını artırır.
• Qaraciyərin piy toxuması həcmini və insulinə olan ehtiyacı azaldır.
• Ürək-damar hadisələrinin azaldılmasına potensial əlverişli təsiri ilə bilinir.
• Hiperqlikemiyanın müalicəsində monoterapiya şəklində və ya digər antidiabetik dərman preparatları ilə kombinasiyada istifadə edilir.
• Geniş bel dairəsinə və qaraciyər piylənməsinə sahib xəstələrdə xüsusilə effektiv təsirə malik olur.
• Müalicəyə başlanıldıqda xəstə heç bir ürək-damar çatışmazlığı simptomuna malik olmamalıdır, çünki, pioqlitazon, mayenin bədəndə saxlanılmasına və ürək-damar çatışmazlığına səbəb ola bilər.
• Mayenin saxlanılması (ödem) xəstələrin 5%-də  müşahidə edilir. Klinik əhəmiyyətə malik olmayan hemoqlobin azalması (5-10 q/l) əksər xəstələrdə müşahidə edilir.
• Qlitazonlar sümüyün qırılma riskini artırır.
• Pioqlitazon miokard infarktı riskini və əvvəllər insult keçirmiş xəstələrdə insult və ya TIA riskini azaldır.

Qlükoza nəqlinin zülal inqibitorları

• Natrium-qlükoza daşıyıcısı-2 (SGLT2) inqibitorları qlükoza və natriumun böyrəklərdən reabsorbsiyasının mediatoru sayılan SLGT2 -nin selektiv inqibitorlarıdır. Onlar qlükozuriyanı artıraraq qanda qlükozanın konsentrasiyasını azaldırlar. Dərman preparatları həmçinin natriurezə, diurezin artmasına və nəticədə qan təzyiqinin azalmasına səbəb olurlar.
• Empaqliflozin və dapaqliflozin SGLT2 -nin inhibitorlarıdır.
• Empaqliflozinin (10 və 25 mq, hər ikisi eyni dərəcəli təsirə malikdir) ürək-damar problemlərinin, xüsusilə də tip 2 şəkərli diabet xəstələrində ürək çatışmazlığından və artmış kardiovalkulyar riskdən yaranan ölüm hallarının azalmasında rol oynadığı müşahidə edilmişdir. Empaqliflozin, həmçinin müalicənin başlanğıcında GFR-sinin > 30 ml/dəq/1.73 m² olan tip 2 şəkərli diabet xəstələrində böyrək çatışmazlığının yaranma riskini və onun inkişafını da azaldır.
• Dapaqliflozinin diabetlə bağlı orqan dəyişikliklərinə təsiri məlum deyildir ."?>
• Bu dərman preparatları, digər antidiabetik dərman preparatları və həmçinin tip 2 şəkərli diabet xəstələrində insulinlə birlikdə istifadə edilə bilərlər.
• Baza səviyyədən (64 mmol/mol və ya 8.0%) HbA_1c -nin ortalama təqribən 0.7% -ni azalır"?>.
• Həm orta dərəcəli böyrək çatışmazlığında, həm də kəskin qaraciyər çatışmazlığında istifadə edilməsi məsləhət görülmür.
• Bu dərman preparatları cinsiyyət orqanlarında infeksiya riskini artırır (məsələn, vulvovaginit və balanit).
• Xəstədə piolonefrit və ya urosepsis inkişaf edərsə və yaxud xəstə hipotenziv olarsa, dərman qəbulu dayandırılmalıdır."?>

Quar saqqızı

• Quar saqqızı gel-formalı lifli məhsuldur. Yemək zamanı qəbul edildikdə o, yeməklə qəbul edilən karbohidratın sorulmasını zəiflədərək qanda qlükozanın konsentrasiyasını həfif dərəcədə aşağı salır.
• Köp, qarın nahiyyənin şişməsi və ishal ən əhəmiyyətli əkstəsirlərinə aid edilir. Bu əks təsirlərin meydana gəlməsinin qarşısının alınması üçün müalicəyə kiçik dozalarla başlanılmalı, yəni gündə 2.5 q və tədricən 15 q/gün-ə çatdırılmalıdır.

Müvafiq resurslar

• "Koxran" icmalları
• Elmi sübutlar olan digər icmallar
• Ədəbiyyat